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cadernos

Saúde Coletiva

NESC • UFRJ
Catalogação na fonte – Biblioteca do CCS / UFRJ

Cadernos Saúde Coletiva / Universidade Federal do Rio de Janeiro,


Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, v.XIV, n.3 (Jul . set 2006).

Rio de Janeiro: UFRJ/NESC, 1987-.

Trimestral

ISSN 1414-462X

1.Saúde Pública - Periódicos. I I.Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva/UFRJ.


SAÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E
NÓS CRÍTICOS

An inter-ministerial view of workers´ health: Legal competencies and


critical knots
Raphael Guimarães1, Fabíola Penna2, Kamile Siqueira3, Renata Baptista4,
Sergio Santos5, Lise Barros6

RESUMO
A Saúde do Trabalhador, em consonância com as emblemáticas lutas do setor saúde
e do Sistema Único de Saúde (SUS) nas últimas décadas, demanda ações que
ultrapassam os limites de uma concepção stricto sensu da saúde, em particular questões
sobre a intersetorialidade. A atenção ao trabalhador, no entanto, está organizada em
competências distintas em diferentes aparelhos estatais, como os Ministérios da Saúde,
da Previdência e Assistência Social, do Trabalho e do Emprego e do Meio Ambiente,
cada qual com seus mecanismos operacionais e reguladores. Os objetivos deste estudo
são discutir a visão interministerial sobre a saúde do trabalhador e analisar a estratégia
da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) para a
viabilidade de uma política de saúde do trabalhador interdisciplinar. Neste texto, são
apresentados: a descrição dos aparelhos estatais configurados nos ministérios no que
concerne às ações em saúde do trabalhador, uma discussão sobre a necessidade de
articulação mais consistente da saúde do trabalhador com a saúde ambiental; e o
delineamento da RENAST como uma nova proposta de política em processo de
implementação em cenário nacional.

PALAVRAS-CHAVE
Saúde do trabalhador, política de saúde do trabalhador, atenção à saúde do trabalhador

ABSTRACT
Workers´ health, on the basis of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único
de Saúde – SUS) claims from last decades, demands actions that conquer a stricto
sensu concept of health, particularly concerning questions on intersectoring. Attention
to workers, however, is organized by distinct competencies from distinct areas, such
as the Ministries of Health, Work and Job, Environment and Social Development.

1
Mestrando em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de
Saúde do Rio de Janeiro – e-mails: pstrab@saude.rj.gov.br – raphaelscoletiva@gmail.com
2
Especialista em Enfermagem do Trabalho. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado
de Saúde do Rio de Janeiro.
3
Doutora em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do
Rio de Janeiro.
4
Mestre em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro.
5
Mestre em Saúde Coletiva. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro.
6
Mestre em Vigilância Sanitária. Programa de Saúde do Trabalhador/Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro.

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RAPHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA,
RENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS

The objectives of this study are to discuss inter-ministerial views of workers´ health,
and to analyze the National Network for Comprehensive Workers’ Health Care (Rede
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST) as a possible
workers´ health policy with an inter-disciplinary view. This paper includes a brief
description of state structures concerning workers´ health, a discussion on the need for
a more consistent articulation between occupational and environmental health; and
designing RENAST as a new policy proposal in process of implementation on the
national scene.

KEY WORDS
Occupational health, occupational health policy, occupational health services

1. INTRODUÇÃO
A Saúde do Trabalhador é, por natureza, um campo interdisciplinar e
multiprofissional. As análises dos processos de trabalho, pela sua complexidade,
tornam a interdisciplinaridade uma exigência intrínseca que necessita “ao mesmo
tempo, preservar a autonomia e a profundidade da pesquisa em cada área envolvida e de articular
os fragmentos de conhecimento, ultrapassando e ampliando a compreensão pluridimensional dos
objetos” (Minayo, 1991, p. 71). Enquanto questão vinculada às políticas mais
gerais, de caráter econômico e social, a saúde do trabalhador implica em desafios
das mais diversas ordens.

“Em síntese, por Saúde do Trabalhador compreende-se um corpo de práticas teóricas


interdisciplinares __ técnicas, sociais, humanas __ e interinstitucionais, desenvolvidas por
diversos atores situados em lugares sociais distintos e informados por uma perspectiva
comum. Essa perspectiva é resultante de todo um patrimônio acumulado no âmbito da
Saúde Coletiva, com raízes no movimento da Medicina Social Latino-americana e
influenciado significativamente pela experiência italiana”. (Minayo & Thedim, 1997, p. 25)

As ações de proteção à saúde dos trabalhadores perpassam, atualmente, nos


três ministérios – Saúde, Trabalho e Previdência. No entanto, cada um age em
seu campo específico, sem uma unidade de atuação e sem diretrizes partilhadas.
As ações são fragmentadas, gerando, muitas vezes, conflitos. O primeiro deles diz
respeito ao parâmetro utilizado por cada ministério para o bojo de suas ações.
Isto perpassa pelos conceitos de ocupação, trabalho e emprego.
Ocupação abrange as pessoas que trabalham com ou sem vínculo empregatício,
as que trabalham por conta própria, as que são proprietárias de estabelecimentos
e aquelas que trabalham sem remuneração. Ou seja, ocupação engloba as
atividades que a pessoa realiza, mas que não são, necessariamente, compatíveis
com sua profissão. Já emprego é o vínculo que uma pessoa tem com alguém ou
com alguma instituição, em que ela é paga para exercer determinada função.

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SAÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS

Além disso, é preciso diferenciar o termo emprego de trabalho, pois um indivíduo


que não tem emprego não é, necessariamente, um desempregado. Ele pode ser
um profissional liberal (que trabalha por conta própria) ou até mesmo um
empresário, ou seja, sócio ou proprietário de um empreendimento (IBGE, MTE).
A conformação do campo da Saúde do Trabalhador (ST) é concomitante à
formulação do modelo explicativo da determinação social do processo saúde –
doença pela Saúde Coletiva (Lacaz, 1996). A explicitação do papel exercido pelo
trabalho nessa determinação contribuiu para aumentar os questionamentos dos
modelos tradicionais adotados pela Medicina do Trabalho e pela Saúde
Ocupacional, vistos a partir daí como incompletos e inadequados, passando a ser
denunciados pelos movimentos de trabalhadores por não responderem às neces-
sidades de saúde das classes trabalhadoras (Mendes & Dias, 1991).
Por outro lado, na área do Trabalho e da Previdência Social prevalece a
centralização administrativa e a atuação mediante delegação de atribuições que
emanam do nível federal às Delegacias Regionais do Trabalho (DRTs) e Postos
do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), numa lógica que contraria o
princípio da descentralização e da autonomia em nível local. (Berlinguer et al., 1988).
A gestão da Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador (PNSST)
é conduzida pelo Grupo Executivo Interministerial de Segurança e Saúde do
Trabalhador – GEISAT, integrado, no mínimo, por representantes do MTE, MS
e MPAS. Cabe ao GEISAT elaborar o Plano de Ação de Segurança e Saúde
do Trabalhador, assim como coordenar a implementação de suas ações. Os
integrantes do GEISAT serão designados por portaria interministerial, dentre
os ocupantes de cargos em comissão na esfera federal. Já a formulação de Normas
e Regulamentos, na área de SST, seguirá as metodologias próprias de cada unidade
e serão levadas ao GEISAT, para a informação e discussão de possíveis conflitos
de interesses ou superposição de áreas, antes de sua publicação.
A proposta de construção de uma Política Nacional de Saúde e Segurança
do Trabalhador (PNSST) nasceu da necessidade de garantir que o trabalho, base
da organização social e direito humano fundamental, seja realizado em condições
que contribuam para a melhoria da qualidade de vida, a realização pessoal e
social dos trabalhadores o que inclui a garantia de sua saúde e integridade
física e mental.
Essa política tem como objetivo a promoção da melhoria da qualidade de
vida e da saúde do trabalhador, mediante a articulação e integração, de forma
contínua, das ações de Governo no campo das relações de produção, consumo,
ambiente e saúde (Brasil, 2004a).
É preciso que a PNSST se estabeleça de modo integrado, ocupando um
espaço nas ações do Estado, que hoje se encontram fragmentadas e desarticuladas

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RENATA BAPTISTA, SERGIO SANTOS, LISE BARROS

nas áreas: trabalho, saúde, previdência social e meio ambiente. Nesse sentido, ela
propõe uma harmonia das normas e a articulação das ações de promoção e
recuperação da saúde do trabalhador, o que seria possível com a criação de um
plano nacional de segurança e saúde, pactuado entre os diversos órgãos do
governo e da sociedade afetados.
A PNSST, além de estar diretamente relacionada com as políticas dos setores
Trabalho, Previdência Social, Meio Ambiente e Saúde, apresenta interfaces com as
políticas econômicas, de Indústria e Comércio, Agricultura, Ciência e Tecnologia,
Educação e Justiça, em uma perspectiva intersetorial e de transversalidade.
Do ponto de vista técnico, a PNSST consagra a atuação multiprofissional e
multidisciplinar, capaz de contemplar a complexidade das relações de produção
-consumo-ambiente e saúde.
Face a isto, os objetivos deste estudo são discutir a visão interministerial sobre
a saúde do trabalhador e analisar a estratégia da Rede Nacional de Atenção
Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) para a viabilidade de uma política
de saúde do trabalhador interdisciplinar
Para contemplar o objetivo traçado, parte-se da premissa de Foucault acerca
da construção histórica. Foucault cita que toda sociedade, como construção
histórica, tem seu suporte em práticas discursivas que a atravessam, criando assim
as possibilidades para que surja através de uma formação discursiva própria,
porém inter-relacionada com o macrocontexto (Foucault, 1996).

2. MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS)


No Brasil, o sistema público de saúde vem atendendo os trabalhadores ao
longo de toda sua existência. Porém, uma prática diferenciada do setor, que
considere os impactos do trabalho sobre o processo saúde/doença, surgiu apenas
no decorrer dos anos 80, passando a ser ação do Sistema Único de Saúde quando
a Constituição Brasileira de 1988, na seção que regula o Direito à Saúde, a
incluiu no seu artigo 200.

“Artigo 200 – Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos
termos da lei: (...) II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como
as de saúde do trabalhador; (...)”. (Brasil, 2001)

A Lei Orgânica da Saúde – LOS (Lei n.º 8.080/90), que regulamentou o


SUS e suas competências no campo da Saúde do Trabalhador, considerou o
trabalho como importante fator determinante/condicionante da saúde. O artigo
6º da LOS determina que a realização das ações de saúde do trabalhador siga os
princípios gerais do SUS e recomenda, especificamente, a assistência ao trabalhador

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SAÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS

vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional ou do trabalho;


a realização de estudos, pesquisa, avaliação e controle dos riscos e agravos
existentes no processo de trabalho; a informação ao trabalhador, sindicatos e
empresas sobre riscos de acidentes bem como resultados de fiscalizações, avaliações
ambientais, exames admissionais, periódicos e demissionais, respeitada a ética.
Nesse mesmo artigo, a Saúde do Trabalhador encontra-se definida como um

“(...) conjunto de atividades que se destina, através de ações de vigilância epidemiológica e


sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação
e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das
condições de trabalho”. (Brasil, 2001)

No seu conjunto (serviços básicos, rede de referência secundária, terciária


e os serviços contratados/conveniados), a rede assistencial, se organizada
para a Saúde do Trabalhador, a exemplo do que já acontece com outras
modalidades assistenciais como a Saúde da Criança, da Mulher, etc., por
meio da capacitação de recursos humanos e da definição das atribuições das
diversas instâncias prestadoras de serviços, poderá reverter sua histórica
omissão neste campo.
Os últimos anos foram férteis na produção de experiências – centros de
referências, programas municipais, programas em hospitais universitários e
ações sindicais – em diversos pontos do país e em encontros de profissionais/
trabalhadores ou técnicos para a produção das normas necessárias à
operacionalização das ações de saúde do trabalhador pela rede de serviços
em ambulatórios e/ou vigilância.

3. MINISTÉRIO DO TRABALHO E DO EMPREGO (MTE)


O MTE tem o papel, entre outros, de realizar a inspeção e a fiscalização das
condições e dos ambientes de trabalho em todo o território nacional. Para dar
cumprimento a essa atribuição, apóia-se fundamentalmente no Capítulo V da
Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), que trata das condições de Segurança
e Medicina do Trabalho. O referido capítulo foi regulamentado pela Portaria n.º
3.214/78, que criou as chamadas Normas Regulamentadoras (NRs) e, em 1988,
as Normas Regulamentadoras Rurais (NRRs). Essas normas, atualmente em
número de 29, vêm sendo continuamente atualizadas, e constituem-se nas mais
importantes ferramentas de trabalho desse ministério, no sentido de vistoriar e
fiscalizar as condições e ambientes de trabalho, visando garantir a saúde e a
segurança dos trabalhadores. O Anexo VIII apresenta a relação completa das
mesmas. Nos estados da Federação, o Ministério do Trabalho e Emprego é

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representado pelas Delegacias Regionais do Trabalho e Emprego – DRTE, que


possuem um setor responsável pela operacionalização da fiscalização dos ambientes
de trabalho, no nível regional.

4. MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL (MPAS)


Apesar das inúmeras mudanças em curso na Previdência Social, o Instituto
Nacional do Seguro Social – INSS, ainda é o responsável pela perícia médica,
reabilitação profissional e pagamento de benefícios. Deve-se destacar que só
os trabalhadores assalariados, com carteira de trabalho assinada, inseridos no
chamado mercado formal de trabalho, terão direito ao conjunto de benefícios
acidentários garantidos pelo MPAS/INSS, o que corresponde, atualmente,
a cerca de 22 milhões de trabalhadores. Portanto, os trabalhadores autônomos,
mesmo contribuintes do INSS, não têm os mesmos direitos quando comparados
com os assalariados celetistas. Ao sofrer um acidente ou uma doença do trabalho, que gere
incapacidade para a realização das atividades laborativas, o trabalhador celetista, conse-
qüentemente segurado do INSS, deverá ser afastado de suas funções, ficando
“coberto” pela instituição durante todo o período necessário ao seu tratamento.
Porém, só deverá ser encaminhado à Perícia Médica do INSS quando o
problema de saúde apresentado necessitar de um afastamento do trabalho
por período superior a 15 (quinze dias). O pagamento dos primeiros 15
dias de afastamento é de responsabilidade do empregador. Para o INSS, o
instrumento de notificação de acidente ou doença relacionada ao trabalho
é a Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), que deverá ser emitida
pela empresa até o primeiro dia útil seguinte ao do acidente. Em caso de morte,
a comunicação deve ser feita imediatamente; em caso de doença, considera-se
o dia do diagnóstico como sendo o dia inicial do evento. Caso a empresa se
negue a emitir a CAT, poderão fazê-lo o próprio acidentado, seus depen-
dentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer
autoridade pública.
Naturalmente, nesses casos não prevalecem os prazos acima citados. A CAT
deve ser sempre emitida, independentemente da gravidade do acidente ou doença.
Ou seja, mesmo nas situações nas quais não se observa a necessidade de afastamento
do trabalho por período superior a 15 dias, para efeito de vigilância epidemiológica
e sanitária o agravo deve ser devidamente registrado. Finalmente, é importante
ressaltar que o trabalhador segurado que teve de se afastar de suas funções devido
a um acidente ou doença relacionada ao trabalho tem garantido, pelo prazo de
um ano, a manutenção de seu contrato de trabalho na empresa.
O Quadro 1 lista as atribuições de cada um dos ministérios segundo a Política
Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador (Brasil, 2004a; Brasil, 2004b).

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Quadro 1
Atribuições dos Ministérios da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho e Emprego na Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador.
SAÚDE

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Adaptado de Brasil (2004a e 2004b).
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SAÚDE AMBIENTAL: UM NÓ CRÍTICO PARA A ARTICULAÇÃO


Uma Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, por definição,
deve ser desenvolvida de modo articulado com diversos atores, com vistas a
garantir que o trabalho, base da organização social e direito humano fundamental,
seja realizado em condições que contribuam para a melhoria da qualidade de
vida, a realização pessoal e social dos trabalhadores e sem prejuízo para sua
saúde, integridade física e mental. A PNSST define as diretrizes, responsabilidades
institucionais e mecanismos de financiamento, gestão, acompanhamento e controle
social, que deverão orientar os planos de trabalho e ações intra e intersetoriais.
Além de estar diretamente relacionada com as políticas dos setores Trabalho,
Previdência Social, Meio Ambiente e Saúde, a PNSST apresenta interfaces com
as políticas econômicas, de Indústria e Comércio, Agricultura, Ciência e
Tecnologia, Educação e Justiça, em uma perspectiva intersetorial e de
transversalidade. Uma estratégia para a articulação destas políticas está a CIST –
Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador.
O papel fundamental da CIST, de instância assessora do Conselho Nacional
de Saúde, é ser responsável pela articulação de políticas e programas na área de
saúde do trabalhador. O Plano de Trabalho da Comissão Intersetorial de Saúde
do Trabalhador __ CIST, do Conselho Nacional de Saúde para 1996 inclui:

“(...) participar da elaboração do Plano de Trabalho das áreas executivas do Ministério da


Saúde relativas à Saúde do Trabalhador; analisar a estrutura das áreas de Saúde do
Trabalhador do Ministério da Saúde e formular propostas de reestruturação; analisar os
sistemas de informações em Saúde do Trabalhador e suas interfaces com outros sistemas de
informação e formular propostas; analisar as estruturas estaduais e municipais de Saúde
do Trabalhador no Sistema Único de Saúde - SUS e formular propostas; analisar o
conteúdo da Legislação em Saúde do Trabalhador relacionado ao SUS e formular propostas
de regulamentação; reunir com a Consultoria Jurídica para discutir bases legais da
assistência direta ao trabalhador e a Vigilância Sanitária dos Ambientes e as condições de
trabalho; elaborar relatório de atividades semestrais para apresentar ao Conselho Nacional
de Saúde; calendário previsto de reuniões da CIST: 25 e 26/06/96, 30 e 31/07/96,
27 e 28/08/96, 24 e 25/09/96, 29 e 30/10/96 e 26 e 27/11/96”.
(Brasil, 2004b)

Em sua constituição legal, a PNSST e a CIST incluem o meio ambiente; no


entanto, regulamenta com maior clareza as questões referentes à Previdência
Social, à Saúde (na concepção do Sistema Único de Saúde) e do Trabalho e
Emprego. Ou seja, o alicerce jurídico para a efetiva integração da saúde do
trabalhador e do ambiente ainda é frágil, e talvez seja a razão de este ser o ponto

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SAÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS

crítico da constituição da área, especialmente na sua aplicabilidade no SUS. Por


conta disso merece uma discussão mais aprofundada.
A relação entre o ambiente e o padrão de saúde de uma população define
um campo de conhecimento referido como “Saúde Ambiental” ou “Saúde e
Ambiente”. Segundo a Organização Mundial da Saúde esta relação incorpora
todos os elementos e fatores que potencialmente afetam a saúde, incluindo, entre
outros, desde a exposição a fatores específicos como substâncias químicas,
elementos biológicos ou situações que interferem no estado psíquico do indivíduo,
até aqueles relacionados com aspectos negativos do desenvolvimento social e
econômico dos países (OPAS, 1990).
Segundo Tambellini e Câmara (1998), do ponto de vista institucional, as
questões ambientais tradicionalmente relacionadas à saúde foram durante muitos
anos, neste século, uma preocupação quase que exclusiva de instituições voltadas
ao saneamento básico no Brasil.
O estreitamento da relação entre saúde e ambiente começa a se dar no final
da década de 70, caminhando por toda a década de 80 até ter um importante
marco em 1992, com a realização da Conferência das Nações Unidas sobre o
Meio Ambiente e Desenvolvimento (UNCED) em 1992, no Rio de Janeiro, a Rio
92. Houve um crescimento de movimentos ecológicos, demonstrando a demanda
da sociedade civil em discutir problemas de saúde e do ambiente.
Tambellini e Câmara (1998) defendem que a reincorporação de uma
“nova Saúde Ambiental”, como elemento integrante do campo da Saúde Coletiva,
torna-se possível a partir do momento em que, já estabelecida como disciplina
constituinte deste campo, a Saúde do Trabalhador aponta e se declara peça de
uma relação mais ampla que abrange a produção, o ambiente e a saúde. A
discussão científica e técnica de problemas contidos nesta relação vinha sendo
abordada, pelo menos de forma superficial, ao longo dos anos, sob diferentes
rótulos e visões teórico-ideológicas.

“Gradativamente, foi crescendo a consciência da importância da relação do trabalho


com a saúde da população não-trabalhadora, uma vez que são os profissionais da área
de Saúde do Trabalhador e afins que detêm o conhecimento das metodologias e tecnologias
para a avaliação e controle dos riscos originados a partir dos ambientes de trabalho.
Esta é outra das razões que levou grupos de instituições de pesquisa e ensino a
definirem seu campo de atuação de forma mais abrangente, sob a denominação de
“Produção/Ambiente/Saúde”; “Trabalho, Ambiente e Saúde”; “Saúde e Trabalho”,
e que vem fortalecendo o desenvolvimento, ainda incipiente, de uma área técnica de
intervenção nos serviços públicos sob a denominação de Saúde Ambiental dentro do
Ministério da Saúde. (...) Este enfoque das relações Produção/Ambiente/Saúde

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propicia, facilita e legitima determinados encontros disciplinares produtivos, criando


novos enfoques teóricos e pontes metodológicas para uma mesma questão, no plano da
saúde” (Tambellini & Câmara, 1998, p. 50).

Este movimento pela ampliação da relação entre produção e saúde não é


ainda hoje compartilhado por parcela significativa dos profissionais da área de
Saúde do Trabalhador, que relatam, informalmente e em discussões em reuniões
científicas, que este crescimento da população alvo é inoportuno e poderia
diminuir esforços na luta pela saúde dos trabalhadores que estão diretamente
expostos a adoecer devido a determinadas condições do próprio trabalho. Utilizam
como argumentos as condições ainda insalubres encontradas nos ambientes
ocupacionais em nosso país e o momento de crescimento do campo da Saúde do
Trabalhador, o que é verdadeiro. Entretanto, pecam ao afirmarem a necessidade
de se construir uma nova “caixinha”, ora chamada de Vigilância da Saúde do
Trabalhador, o que efetivamente pode ser um erro. Ao se buscar uma interface
da saúde do trabalhador com a saúde ambiental, com a epidemiologia e com a
Vigilância Sanitária, em tese, procura-se estabelecer ações que se aproximem da
transversalidade, e ter uma nova forma de vigilância iria destacar a saúde do
trabalhador das demais, o que parece ser um equívoco histórico.
Ora, a gênese dos problemas ambientais e ocupacionais está no processo de
produção e consumo. Estes apresentam características comuns, inerentes aos
processos civilizatórios, e assume aspectos particulares nos distintos grupos sociais
(Leff, 1998).

“Certamente, os processos produtivos e os padrões de consumo são geradores de pressão


sobre o ambiente e estes devem ser compreendidos como nucleadores da organização
social, que é produtora de desigualdades e de iniqüidades, tanto relacionadas ao acesso
como à distribuição de riscos”. (Augusto et al., 2003, p. 89).

Considerando, portanto, o ambiente como condição necessária a certas


interações naturais e sociais, e tendo ainda em vista que a saúde do trabalhador
reflete uma tensão social determinada por relações de poder entre homens e
entre homens e ambiente, compreende-se então que não faz qualquer sentido
desarticular a saúde do trabalhador e a saúde ambiental, e por isso reforçamos a
urgência em se estabelecer mais concretamente políticas de saúde ambiental que
contemplem demandas da saúde do trabalhador.
A Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO)
criou um grupo temático de saúde e ambiente, que sugere certas Recomendações
para a construção de uma política na área, destacadas no Quadro 2.

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SAÚDE DO TRABALHADOR EM UMA VISÃO INTERMINISTERIAL: COMPETÊNCIAS LEGAIS E NÓS CRÍTICOS

Quadro 2
Recomendações para a construção de uma política na área de saúde ambiental.

• trabalhar com o espaço criado pelo Conselho Nacional de Meio Ambiente-CONAMA, Conselho
Nacional de Saúde-CNS e suas comissões: Comissão Intersetorial de Saúde, Saneamento e
Ambiente- CISAMA, a Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador-CIST e a Comissão de
Segurança Química-COPASQ;
• pensar a aproximação da política ao nível de Estado e município, com a participação dos
Conselhos de Saúde Estaduais e Municipais. Um exemplo disto é a inclusão da avaliação de
impacto na saúde nos processos de licenciamento ambiental;
• desenvolver instrumentos de comunicação dentro de uma Política de Informação;
• desenvolver uma estratégia de capacitação e estímulo à produção de conhecimento;
• aproximar a Secretaria de Desenvolvimento Urbano, que está desenvolvendo um sistema de
informação em saneamento, até o momento desintegrado e não articulado com os setores de
saúde e de ambiente;
• debater o tema saúde e ambiente em todos os setores de governo, considerando ser ele
um transversal;
• criar um Conselho Consultivo, junto à Comissão de Saúde Ambiental do Ministério da Saúde,
que possa agregar a Organização Panamericana de Saúde-OPAS, Associação Brasileira de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva-ABRASCO, Conselho Nacional de Saúde-CNS, Conselho Nacional
dos Secretários de Estado de Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde,
Conselho Nacional de Meio Ambiente-CONAMA, Fundação Oswaldo Cruz-FIOCRUZ,
Universidades e outros órgãos relacionados ao SUS;
• realizar um evento, no final de 2002, que integre os diversos níveis de governo e a sociedade na
discussão da saúde em sua relação com o ambiente.

Adaptado de Augusto et al. (2003).

Por definição, a saúde ambiental está intimamente ligada com a filosofia da


vigilância, e menos com a filosofia da assistência e da intervenção. Sendo assim, é
pertinente pensar na Vigilância em Saúde Ambiental. Augusto et al. (2003) citam
que a vigilância ambiental tem especificidades próprias e, ao mesmo tempo, dife-
rentes interfaces com a vigilância sanitária, a vigilância epidemiológica e a saúde
do trabalhador, como, por exemplo, áreas de intervenção organizadas no âmbito do
Ministério da Saúde. E que ainda pressupõe padrões de intervenção os quais não
podem ser operacionalizados de forma isolados, sendo pertinentes à discussão sobre
os métodos, principalmente relacionados à interdisciplinaridade e à complexidade.
Certas modificações ambientais e comportamentais no ambiente e na
organização do processo de trabalho vem ocorrendo de forma insidiosa, com
repercussões inevitáveis sobre a saúde. Uma abordagem integrada dos problemas
de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador exige, portanto, estudos
epidemiológicos, ecológicos e toxicológicos que propiciem a análise dos efeitos
à saúde das populações nas localidades onde os riscos estejam atuando; e
ainda mecanismos voltados a construir alternativas de soluções e implementar

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RAPHAEL GUIMARÃES, FABÍOLA PENNA, KAMILE SIQUEIRA,
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ações, o que pode ser garantido por boas estratégias em gestão de problemas
ambientais. Neste aspecto, a vigilância ambiental em saúde procura dar conta de
certos fenômenos. Dado isto, pensa-se que a articulação da Vigilância Ambiental
e a Saúde do Trabalhador dar-se-á através de métodos e elementos próprios,
como a Epidemiologia Ambiental, a Avaliação e Gerenciamento de Risco, os
Indicadores de Saúde e Ambiente, o Sistemas de Informação de Vigilância
Ambiental em Saúde (SINVAS), e a mobilização pela Justiça Ambiental pelo
Controle Social.

5. INTERSETORIALIDADE E O PAPEL DA REDE NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL


À SAÚDE DO TRABALHADOR - RENAST

A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST)


foi instituída através da Portaria nº 1.679/GM de 19 de Setembro de 2002,
(Brasil, 2002) a partir da necessidade de articulação, no âmbito do SUS, de ações
de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos trabalhadores urbanos e
rurais independente de vínculo empregatício e tipo de inserção no mercado de
trabalho. Faz parte de um esforço para a construção de uma política efetiva para
a área de saúde do trabalhador, envolvendo técnicos, especialistas inseridos em
serviços públicos, instituições de ensino e pesquisa e movimentos sindicais. A
RENAST configura-se como um avanço, na medida em que se propõe a ser um
instrumento de gestão para a introdução das ações de Saúde do Trabalhador em
todos os níveis de atenção do SUS (básico, especializado e hospitalar). Esta proposta
atende a reivindicações antigas, como reconhecimento das unidades que prestam
atendimento à saúde do trabalhador, bem como financiamento para os municípios
que atuam neste sentido.
De acordo com Dias (1994), o movimento da Saúde do Trabalhador, no
Brasil, toma forma no final dos anos 70, tendo como eixos: a defesa do direito ao
trabalho digno e saudável; a participação dos trabalhadores nas decisões sobre a
organização e gestão dos processos produtivos e a busca da garantia de atenção
integral à saúde. Desde então, a implementação de ações de assistência e de
vigilância da saúde para os trabalhadores, pela rede pública de serviços de saúde,
vem contribuindo para a instituição da Saúde do Trabalhador no país.
Nos anos 90, a Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da
Saúde (COSAT) concentrou esforços em um amplo processo de capacitação
técnica, para as ações de Vigilância e na Atenção Básica da Saúde; a elaboração
de protocolos, normas e diretrizes, entre as quais, a Norma Operacional de Saúde
do Trabalhador (NOST); a Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho e o Manual
de Procedimentos para orientar as ações de Saúde do Trabalhador na rede de
serviços de saúde, publicado em 2001; o desenvolvimento de indicadores de

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saúde do trabalhador para os Sistemas de Informação em Saúde, em especial a


Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) e uma proposta de
Política Nacional de Saúde do Trabalhador, colocada em consulta na sociedade,
em 2001 (Hoefel et al., 2005).
No final do ano de 2002, uma oportunidade política, surgida no âmbito da
Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, permitiu a criação da
Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), pela
portaria 1.679 de 19 de setembro de 2002. Apesar das críticas e dos desencontros
institucionais observados no processo de elaboração desse instrumento, em
particular à ênfase nas ações assistenciais, a portaria foi apoiada pelos profissionais e
técnicos dos CRST e setores do movimento dos trabalhadores, que reconheceram
na iniciativa uma oportunidade de institucionalização e fortalecimento da
Saúde do Trabalhador, no SUS. Pela primeira vez, seria possível contar com
um financiamento extra-teto das ações, vinculado à operacionalização de um
Plano de Trabalho de Saúde do Trabalhador, em nível estadual e municipal
(Hoefel et al., 2005).
A partir de 2003, a coordenação da Área Técnica de Saúde do Trabalhador
do Ministério da Saúde priorizou a implementação da RENAST como a principal
estratégia da Política Nacional de Saúde do Trabalhador (PNST) para o SUS
(MS, 2004). Para isto, foi organizado um suporte técnico regionalizado para
assessorar o processo de implementação da RENAST, prioritariamente nas regiões
Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Também, buscou-se ampliar e consolidar a
articulação intra-setorial, no âmbito do Ministério da Saúde, em particular com a
Atenção Básica; retomar o processo de discussão técnico-político de definição de
uma Política de Saúde do Trabalhador para o SUS e de uma Política Nacional de
Saúde do Trabalhador, de caráter intersetorial, envolvendo os Ministérios do
Trabalho e Emprego e Previdência. Outra frente de atuação envolve a
implementação de um amplo processo de capacitação, nos estados e municípios,
de modo articulado com a Secretaria de Gestão do Trabalho em Saúde (SGETES)
e a participação dos pólos de educação permanente, de universidades e instituições
de ensino. Nesse sentido, está sendo organizada uma rede de centros colaboradores
em Saúde do Trabalhador no SUS, para apoiar essa capacitação, fornecer
assessoria técnica e produzir conhecimentos e material de apoio necessários ao
pleno desenvolvimento das atividades (Hoefel et al., 2005).
Em seu arcabouço teórico, a RENAST é uma rede nacional de informação e
práticas de saúde, organizada com o propósito de programar ações assistenciais, de
vigilância e de promoção da saúde, no SUS, na perspectiva da Saúde do Traba-
lhador. A compreensão do processo saúde-doença dos trabalhadores, que norteia
a RENAST, está baseada no enfoque das relações Trabalho-Saúde-Doença e

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da centralidade do trabalho na vida das pessoas, desenvolvido pela epidemiologia


social. A RENAST integra e articula as linhas de cuidado da atenção básica, da
média e alta complexidade ambulatorial, pré-hospitalar e hospitalar, sob o
controle social, nos três níveis de gestão: nacional, estadual e municipal, tendo
como eixo os CRSTs. Estes deixam de ser porta de entrada do Sistema e
assumem o papel de suporte técnico e científico e de núcleos irradiadores da
cultura da centralidade do trabalho e da produção social das doenças no SUS.
Além disso, são o lócus privilegiado de articulação e pactuação das ações de
saúde, intra - e intersetorialmente, no seu território de abrangência, que pode ser
a capital, áreas metropolitanas, municípios pólos de assistência das regiões e
microrregiões de saúde. Os princípios e diretrizes que norteiam a RENAST são
coerentes com a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e podem ser
resumidos em: I) atenção integral à Saúde dos Trabalhadores; II) articulação
intra - e intersetoriais; III) informações em Saúde do Trabalhador; IV) apoio
ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; V) capacitação permanente em
Saúde do Trabalhador e VI) participação da comunidade na gestão das ações
em Saúde do Trabalhador (Brasil, 2004a).
A articulação intra-setorial envolve todas as instâncias do SUS. No Ministério da
Saúde, a Área Técnica de Saúde do Trabalhador é o ponto focal dessa articulação
e abrange, no campo da assistência, a Atenção Básica, a Média e Alta Complexidade
e os programas e ações direcionadas a grupos populacionais específicos, entre eles:
as mulheres, os idosos; criança e adolescente; portadores de necessidades especiais.
Também é estratégica a articulação das ações das Secretarias de Vigilância em
Saúde, em especial com a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM);
de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde; de Gestão Participativa; de
Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos; além da Anvisa e Funasa.
Entre os fóruns estratégicos para a pactuação intra-setorial estão: o Conselho
Nacional de Saúde (CNS); a Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador
(CIST); o Colegiado de Secretários do Ministério da Saúde; a Comissão Permanente
de Saúde, Ambiente, Produção e Desenvolvimento Sustentável (Copesa); o
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A articulação inter-setorial tem como
interlocutores privilegiados os Ministérios do Trabalho e Emprego, Previdência
Social e Meio Ambiente e está sob a responsabilidade direta do Grupo Executivo
Interministerial em Saúde do Trabalhador (GEISAT). Outros fóruns de articulação
intersetorial são: o Fórum Permanente de Erradicação do Trabalho Infantil;
Conselho Nacional de Segurança Química (Conasq); Conselho Nacional de Direitos
Humanos; Comissão Nacional de Biossegurança (CTNBIO) e os Movimentos
Sociais e Organizações Sindicais de trabalhadores. Considerando a importância

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da produção de conhecimento para o desenvolvimento da atenção à Saúde do


Trabalhador, particularmente nesse cenário de mudanças assinalado anterior-
mente, ela deve estar orientada por critérios epidemiológicos, relevância social e
capacidade das instituições de pesquisa e envolver todos os equipamentos da rede
de serviços do SUS, em particular os CRST. A capacitação dos profissionais, outra
prioridade para a implementação da RENAST, deve contemplar a diversidade e
especificidades regionais, incorporar os princípios do trabalho cooperativo,
interdisciplinar e em equipe multiprofissional e a experiência acumulada pelos
estados e municípios (Hoefel et al., 2005).
Emblematicamente, as ações de Saúde do Trabalhador compreendem a
assistência aos agravos, a vigilância dos ambientes e condições de trabalho
(Vigilância Sanitária), da situação de saúde dos trabalhadores (Vigilância
Epidemiológica) e da situação ambiental (Vigilância Ambiental). Propõe-se articular,
desta forma, o ciclo de atenção integral à saúde dos trabalhadores, que incluem
ainda, procedimentos de Promoção da Saúde definidos e implementados no âmbito
do sistema de saúde e fora dele, pelo setor Trabalho, Previdência Social, Meio
Ambiente e setores de governo responsáveis pelas políticas de desenvolvimento
econômico e social.

DISCUSSÃO
O presente trabalho foi realizado segundo uma perspectiva qualitativa, e valeu-se
de uma discussão a luz da construção histórica segundo Foucault. Sendo assim, partiu
da prermissa de que as atuais políticas de saúde do trabalhador são reflexo de
uma intensa transformação do campo do trabalho nas últimas décadas. Entretanto,
cada esfera de responsabilidade passou por um processo diferente e acompanhou
a intensa discussão sobre a saúde do trabalhador sob perspectivas bastante variadas.
No caso particular do Brasil, tradicionalmente o atendimento da saúde dos
trabalhadores e de seus dependentes é feito pelo Ministério do Trabalho e pelo
Ministério da Previdência Social, sem qualquer participação do Ministério da
Saúde; este, por sua vez, atende a rede geral de saúde sem qualquer preocupação
especial com a saúde dos trabalhadores e de seus dependentes.
No Sistema de Saúde, a organização das ações e serviços voltados para a
atenção da saúde dos trabalhadores, no início dos anos 80, estava baseada numa
estratégia de incorporá-la na rede de serviços de Saúde Pública, isto é, os Centros
de Saúde e Ambulatórios de Especialidade, como parte da atribuição do médico
clínico geral (Freitas et al., 1985), porque objetivamente era o que acontecia – e o
que ainda acontece: ainda que não se configurem, juridicamente, como acidentes
ou doenças ocupacionais, é na rede de saúde onde estes problemas são absorvidos.
A implementação de Centros Regionais de Saúde do Trabalhador e os Centros

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de Referência Estaduais para absorver as demandas de maior complexidade e a


possibilidade de uma integração à rede básica para que esta seja a porta de
entrada e absorva e resolva os casos de baixa e média complexidade parece ser
uma estratégia interessante do ponto de vista da regulação da demanda e aumento
da oferta e da resolutividade dos problemas de saúde do trabalhador.
Já no MTbE a questão da saúde dos trabalhadores é tratada no sentido de
credenciar empresas e profissionais da área da medicina do trabalho e engenharia
de segurança, os quais vão atuar na elaboração dos chamados PCMSOs e PPRAs,
dando a falsa impressão de uma melhor, mais competente e mais abrangente
cobertura, frise-se, somente aos trabalhadores com vínculo empregatício, portanto
incluídos no mercado formal de trabalho, os quais nos dias de hoje já são a
minoria dentro da População Economicamente Ativa (PEA), dada a precarização
das relações e vínculos de trabalho.
Por outro lado, a Previdência Social (PS) que nunca atuou como uma efetiva
seguradora, na medida em que pouco se interessa pela prevenção e controle dos
acidentes e doenças do trabalho, agindo apenas na “reparação” dos danos após a
sua ocorrência, mesmo assim numa lógica que dá prioridade ao corte de benefícios,
acena agora com a perspectiva de privatização do Seguro de Acidentes do
Trabalho (SAT), como parte da Reforma da Previdência Social. Para tal apresenta
a proposta de recriar as mútuas que seriam geridas por parcerias entre empresários
e trabalhadores retirando-se, assim, o Estado dessa atribuição, o que abre espaço
para que potentes grupos seguradores privados assumam o controle de um
mercado que envolve bilhões de dólares (Schubert, 1996).
Além disso há que se pensar a questão ambiental, intrinsecamente ligada às
questões da saúde do trabalhador e que hoje, dentre os três eixos ministeriais
“não-saúde” comparados (Trabalho e Emprego, Meio Ambiente, Previdência Social)
talvez seja o que tenha mais dificuldade de articulação, pela própria incipiência
das discussões coletivas que hoje se vêem mais contundentes; ou ainda por não
terem um passado de disputas com o setor saúde, como é o caso do MPAS ou do
MTbE. Neste sentido, é um novo campo de negociações que paulatinamente
vem se abrindo e que não pode mais ser negligenciado.
Atualmente, a saúde do trabalhador ganha contornos mais definidos no que
se refere à legislação, por outro, quanto à sua implantação dentro do avanço do
SUS, isto foi dificultado ou mesmo inviabilizado pelo acirramento das propostas
contra-reformistas decorrentes do projeto neoliberal e da difícil conjuntura de
crise econômica e social. Tais dificuldades se materializam na instalação do caos
dentro do sistema de seguridade social brasileiro e na contradição para “sintonizar”
o sistema de saúde com o projeto neoliberal em curso (Lacaz, 2001; Vianna,
1999). Ou seja, põe-se à mesa, com mesmo objeto de ação, projetos em antítese

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no que diz respeito à filosofia de intervenção estatal. Nesse contexto, muitos


problemas para a prestação de uma atenção à saúde dos trabalhadores na rede
pública de serviços estão colocados, os quais dizem respeito à estratégia assistencial,
à intersetorialidade, ao acesso à informação, ao controle social, podendo ser
destacados os seguintes pontos:

“(...) a persistência do modelo assistencial centrado na consulta médica individual em


detrimento das ações coletivas; - a insuficiência ou inexistência quantitativa e qualitativa
das ações de promoção e proteção da saúde, (mesmo restritas à vigilância da saúde); - a
indefinição e/ou duplicidade de atribuições, tanto no interior do SUS e entre as instituições
governamentais, particularmente com o MTb, reflexo da falta de políticas institucionais
bem estabelecidas; - a carência e despreparo dos recursos humanos para abordagem das
questões de saúde dos trabalhadores; - informações insuficientes, inacessíveis ou pouco
ágeis; - as dificuldades para a implementação de uma real e efetiva participação dos
trabalhadores”. (Dias, 1994, p. 97).

Nenhuma disciplina isolada consegue contemplar a abrangência da relação


processo trabalho-saúde em suas múltiplas e imbricadas dimensões: desde as
razões sócio-históricas que lhe dão origem à forma como se concretizam nos
espaços de trabalho. Trata-se, portanto, de construir uma cultura que, sob o
imperativo do diálogo, da interação, do questionamento recíproco, permita,
numa aproximação à filosofia do agir comunicativo (Habermas, 1988), a fluidez
entre as diferentes linguagens.
A superação deste “conjunto de coisas” é central para o avanço de políticas
eficientes e eficazes na área da saúde do trabalhador. A isso se soma a necessidade
de também se superar a fragilidade operacional do SUS, que como proposta
estratégica é correta, mas que padece de vontade política, ao lado de encontrar
sérias resistências conservadoras e dos interesses privados à sua concretização.
Parece hoje que a RENAST, como proposta diferenciada de articulação em
busca da saúde do trabalhador, pode ser uma tendência promissora neste sentido.
Cabe, neste momento histórico, fazer desta política um corpus medular para que
diferentes setores possam conversar nesta arena, outrora tão negligenciada.

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de pesquisas em andamento; máximo de 5 páginas); Opiniões (opiniões sobre temas
ligados à área da Saúde Coletiva, de responsabilidade dos autores, não necessariamente
refletindo a opinião dos editores; máximo 5 páginas); Cartas (curtas, com críticas a artigos
publicados em números anteriores; máximo de 2 páginas); Resenhas (resenhas críticas de
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de Mestrado, Doutorado ou Livre-Docência, defendidos nos últimos dois anos; com nome
do orientador, instituição, ano de conclusão, palavras-chave, título em inglês, abstract e
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Seguem exemplos de, respectivamente, artigo de revista científica impressa e veicula-
do via internet, livro, tese, capítulo de livro e trabalho publicado em anais de congresso
(em casos omissos ou dúvidas, referir-se ao documento original da Norma adotada):

ESCOSTEGUY, C. C.; MEDRONHO, R. A.; PORTELA, M. C. Avaliação da letalidade hospitalar do


infarto agudo de miocárdio do Estado do Rio de Janeiro através do uso do Sistema de Informa-
ções Hospitalares/SUS. Cadernos Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.7, n.1, p. 39-59, jan./jul. 1999.

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