Importância
Diabetes na Gestação • Elevada morbi-
Profa. Camila Toffoli Ribeiro
Conceito
Síndrome crônica, evolutiva,
caracterizada por aumento da
glicemia de jejum e/ou pós-prandial,
devido à deficiência da efetividade
ou diminuição da quantidade de
insulina
Conceito
• Diabetes Mellitus Gestacional:
INTOLERÂNCIA À GLICOSE DE GRAUS
VARIÁVEIS DE GRAVIDADE COM
INÍCIO OU PRIMEIRO
RECONHECIMENTO NA GRAVIDEZ
mortalidade materna e
perinatal
• Antes da insulina: 30%
(materna) e 60%
(neonatal)
• Atualmente: < 1%
(materna) e < 20%
(perinatal)
Classificação
• Diabetes pré-gestacional:
- DM tipo 1
- DM tipo 2
• Diabetes Gestacional
Conceito/ Prevalência
• A glicemia geralmente retorna ao normal no
puerpério tardio (entre 6 e 12 semanas pós-
parto)
• Diagnóstico no primeiro trimestre = diabetes
prévio (não diagnosticado)
• Prevalência = 3 a 12%
• Brasil (Ministério da Saúde, 2000) = 7,6%
1
 Classificação de Risco – Classes Fisiopatologia
de White Feto

Necessidade
contínua de
glicose e
aminoácidos
Drenagem
90% dos casos Preferencial

Fisiopatologia Gestação Inicial Gestação Tardia

(1o. e 2o. Trimestres) (3o. Trimestre)

Glicose
Fase Anabólica Fase Catabólica
• conservação de glicose • ↓ glicogênio hepático
• ↑ tecido gorduroso • ↑ resistência à insulina
Mãe Difusão
facilitada
Feto • ↑ glicogênio • ↑ gliconeogênese
• ↑ insulina • hidrólise de triglicérides
70 – 80 mg% 50 – 70 mg%
ATENÇÃO: A GLICOSE ATRAVESSA A
PLACENTA, MAS INSULINA E GLUCAGON
NÃO

Alterações Metabólicas – Gravidez

Gravidez – Fase Catabólica
Objetivo = manter disponibilidade de glicose à
demanda crescente do feto
Hormônios Envolvidos:
• hormônio lactogênio placentário (hLP)
• prolactina (PRL)
• cortisol
• hormônio do crescimento (GH)
↑ resistência periférica à ação da insulina
Normal
• Glicemia de jejum:
- valores normais ou pouco mais
baixos no início da gestação
- progridem para valores mais baixos
ao final da gravidez
- presença de corpos cetônicos é
normal em jejum
- a secreção de insulina dobra no
terceiro trimestre

2
 Alterações Metabólicas – Gravidez
Normal
• Glicemia Pós-prandial: Não grávidas
Grávidas diabéticas

Grávidas normais
- elevação com a progressão da
gravidez

- clareamento da glicose: aumentado

no início; diminui progressivamente
Grávidas diabéticas

- glucagon: não sofre alterações Grávidas normais

Não grávidas

- glicosúria: normal em níveis discretos

Resistência periférica à insulina

Hipersinsulinemia

Tolerância ↓ à glicose Hiperglicemia materna

↑ Disfunção da célula β Hiperglicemia fetal

↓ Secreção de insulina Hiperinsulinemia fetal

DM 2 ou DMG Efeitos tróficos

sobre o feto

Rastreamento
• Objetivo = identificar quais gestantes tem maior
probabilidade de desenvolver DMG

• Deve ser feito no início do pré-natal e depois

novamente entre 24 e 28 semanas

3
 Fatores de Risco para DMG
• Idade > 35 anos
RASTREIO
• História familiar
• DMG anterior
• RN anterior com malformações ou distúrbios
metabólicos
• Obesidade
História Glicemia de
• Hipertensão Clínica Jejum
• História de natimortalidade
• Macrossomia
• Ganho excessivo de peso
• Polidrâmio

• Se a paciente tem rastreio clínico Diagnóstico

positivo....
• Glicemia de jejum:
- 2 medidas ≥ 126 mg%
JÁ TEM INDICAÇÃO DE
•Teste de sobrecarga com 75g de glc (TOTG 75g)
REALIZAR TESTE DIAGNÓSTICO.
Positivo = 1 valor ADA Estudo HAPO

E quanto às demais?
alterado (≥)

Quem devemos Jejum 95 92

diagnosticar? 60 min 180 180
120 min 155 153

Diagnóstico
• GTT 75g – simplificado (OMS):
- é denominado GTT simplificado
- inclui apenas duas dosagens
- glicemia de jejum e após sobrecarga
- considerado + se:

Jejum ≥ 126 mg%

2 horas após sobrecarga ≥ 140 mg%
* Apenas 1 valor alterado fecha o diagnóstico

4
 Ministério da Saúde – Manual
Alto Risco 2012

Ministério da Saúde – Manual

Alto Risco 2012

Quem Diagnosticar?

O teste
diagnóstico
deverá ser
UNIVERSAL

5
 Classificação do Diabetes Influência da Gravidez sobre o DM
Tipos Nomenclatura
NDDG (1986) ADA e NIH
(1997) • Gravidez:
I IDDM Tipo 1 - descompensação progressiva
(Dm insulino - uso de doses crescentes de insulina
dependente) • Parto:
II NIDDM Tipo 2 - descompensação aguda
(diabetes não-insulino- • Puerpério:
dependente)
- oscilação
III Gestacional ou Gestacional ou
intolerância a intolerância a - estabilização lenta
carboidratos carboidratos - quantidades progressivamente menores de insulina
IV Diabetes Diabetes - as DMG geralmente param de depender de
insulina rapidamente
secundário secundário

Influência do Diabetes sobre a

Influência da Gravidez sobre o DM
gestação
• Vasculopatia Para a Gestante:
• Função renal não se alteram
• Bacteriúria
• Alterações retinianas
assintomática (15 –
19%)
• Alterações cardíacas: • Pielonefrite (20 –
- ↓ ajuste hemodinâmico (cardiomiopatia e 40% das acima)
neuropatia autonômica)
- ↓ débito cardíaco
- ↓ fluxo útero-placentário

Riscos para a mãe - DHEG Riscos para a mãe - Vulvovaginites

• Principalmente nas diabéticas prévias com • Candidíase
vasculopatia e nefropatia

• Piora de prognóstico feto

6
 Riscos para a mãe - Mortalidade
materna
• Atualmente = 0,5%
• Causas:
- Cetoacidose
- Complicações cirúrgicas
- Complicações infecciosas
- Complicações anestésicas
Influência do DM para o feto/RN
• Abortamento: mais freqüente quando há:
- vasculopatia prévia
- pobre controle do DM no início da
gestação
- hemoglobina glicosilada > 12%
• Taxas semelhantes quando bem controladas

Riscos para o feto - prematuridade Riscos para o feto – polidrâmnio

• Pode chegar a 25% • Polidrâmnio:
- ocorre em 20% das gestantes diabéticas
• Fatores de risco: - pode associar-se a controle inadequado
- cetoacidose - causa: diurese osmótica fetal (poliúria por DM
mal controlado)
- infecções
- polidrâmnio
- rotura prematura de
membranas
- parto prematuro terapêutico

Riscos para o feto - Macrossomia Riscos para o feto - Macrossomia

• Fetos com
peso ≥ 4000g
• Ocorre em até
25%
• Reflete controle
inadequado/tar
dio
• Decorre dos
efeitos tróficos
da insulina fetal
e IGF – 1

7
 Riscos para o feto – anomalias
Riscos para o feto - malformações
congênitas
• Ocorrem em 5 a 10%

• Prevalência diretamente relacionada aos níveis

de HbA1c (> 9,5%)

• Síndrome da regressão caudal = 600 vezes

mais freqüente (agenesia de sacro)

• Malformações cardíacas = 4 vezes mais

frequentes

Riscos para o feto – malformações Riscos para o feto – malformações

Macrognatia
Agenesia de sacro
Apêndices
Pé torto congênito pré-
auriculares
Palato em
ogiva
Fronte ampla
e saliente

Riscos para o feto – desconforto

Riscos para o feto - malformações
respiratório
• Ocorre em 7%
Hipoplasia de • Devido à prematuridade e aos efeitos do
perna direita diabetes em si
Ausência de 2º.
Hiperinsulinismo fetal
artelho Direito
3º. Artelho Competição com cortisol
bífido nos receptores pulmonares

↓ síntese de surfactantes
Sd. Desconforto
respiratório

8
 Riscos para o feto – transtornos
metabólicos
• Hipoglicemia fetal (< 40mg%)

• Hipocalcemia (hiperglicemia → albumina

glicosilada → ↑ cálcio livre → ↓ PTH fetal
→ hipocalcemia)

• Hiperbilirrubinemia (prematuridade,
poliglobulia)

Diabetes na gestação - Assistência Pré - Natal

Controle Glicêmico

Diagnóstico precoce e
tratamento de afecções
associadas

Pré-Natal Pré-natal
• Exame Clínico: controle do peso, PA, • Dieta:
reflexos, fundo de olho 50% carboidratos

Calorias 30% gorduras + fibras

• Exames bioquímicos: EAS, uroculturas
periódicas, glicemias de jejum, perfil 20% proteínas
glicêmico semanal, perfil lipídico, ECG

• Orientações: aconselhamento quanto

seguimento, sintomas de
hipo/hiperglicemia, atividade física

9
 Pré-natal Insulina
»Dieta • Quando iniciar?
- fracionada (de 3/3 horas) - se com dieta e exercício mantiver:
- 30 kcal/kg/dia nas não-
obesas jejum ≥ 105mg%
- 25 kcal/kg/dia nas obesas pós-prandial (2h) ≥ 130 mg%
O seguimento de dieta
balanceada é MUITO
importante para o
controle glicêmico

Controle Glicêmico - Insulina Pré-natal – exercício físico

• 0,2 a 0,5 UI/kg de peso • Adjuvante ao tratamento
• Iniciar com a NPH humana
• Ajustar a dose conforme perfil glicêmico • Não tem repercussões
negativas na ausência
• Associação de insulina regular conforme de vasculopatia
necessidades individuais
• São geralmente necessárias quantidades • Caminhada diária de 30
crescentes min/dia no plano após
refeição suave é
• Diminuição da dose = DECLÍNIO DA FUNÇÃO adequada
PLACENTÁRIA

Parto - Controle Puerpério

• Reduzir a insulina para 50% da dose do dia • Retornar à dose de insulina pré-gestacional na
anterior paciente com diabetes prévio

• Manter infusão contínua de soro glicosado a • Na diabética gestacional: reduzir a insulina para
10%
50% da dose

• Controle horário da glicosimetria

• Correções com insulina regular conforme

necessidade (manter glicemia em torno de 145
mg%)

10
Exercícios

TEGO 2003 TEGO 2004

V
F
V
F

TEGO 2005 TEGO 2005

TEGO 2005 TEGO 2005

11
FIM!!!!

12