CAPÍTULO

2
Papel da Cognição no
Transtorno Bipolar e seu
Tratamento

Um modelo abrangente de transtorno bipolar ainda

continua indefinível. Contudo, avanços recentes na teo-
ria e na pesquisa de uma série de quadrantes convergiram
para propiciar à área um entendimento claro do papel da
cognição no desenvolvimento e curso dos episódios bi-
polares. As pesquisas atuais sobre o transtorno bipolar
concentram-se em fatores cognitivos tais como estilos de
atribuição (Alloy et al., 1999); perfeccionismo, ddijj_j-i
reção de problemas e elevações na sociotropia e auto-
nomia (Lam et aI., 2000; Scott, no prelo); vieses de tomada
de decisão (Leah y, 1999); esquemas mal-adaptativos A. T.
Beck et ai.. 1990; J. E. Young, 1994, 1999);e 'modos', ou
redes integradas de funcionamento cognitivo-afetivo-
cornportamental (A.T. Beck, 1996). Esses fatores cognitivos
parecem ser variáveis significativas no círculo vicioso de
funcionamento problemático do paciente bipolar, incluin-
do interações com:
• Anormalidades na química cerebral.
• Mudanças perniciosas no comportamento (desde o
vegetativo até o impulsivo).
• Reações aos estressores psicossociais e criação des-
tes (por exemplo, eventos importantes da vida e
problemas interpessoais).
• Interrupções no funcionamento cronobiolúgico ideal
e na responsividade e adesão às medicações.
cG
cJ.
Esses fatores disparatados parecem se agravar mutua-
mente de maneiras ainda não totalmente entendidas,
embora nossa análise de sua interação direcione a área à
o aplicação de programas de tratamento mais abrangentes,
incluindo a terapia cognitiva.

24 a Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
Neste capítulo, objetiva-se descrever corno os fatores cognitivos no transtorno
bipolar representam áreas especialmente férteis para a avaliação e a intervenção.
Entender e usar esses fatores pode ajudar pacientes e clínicos a interromperem os
círculos que, de outra forma, poderiam resultar em sintomas afetivos extremos e
com curso deteriorante (consultar Rasco, 2000; A.T. Beck, 1996; Leahy e Beck, 1986;
Lam et al., 1999; Scott, 1996a, 1996b, no prelo). Primeiro, explica-se como o mode-
lo de tratamento com a terapia cognitiva pode ser apresentado aos pacientes e,
depois, examina-se a situação atual elas pesquisas e da teoria nesse campo comple-
xo e em evolução.
APRESENTAÇÃO DO MODELO
DE TRATAMENTO AOS PACIENTES
O terapeuta não deve presumir que os pacientes que iniciam a terapia cognitiva
já entendem o modelo cognitivo ou o papel que o entendimento da cognição pode
ter para ajudá-los a lidar com seu transtorno. Ao contrário, é aconselhado ao 'à
terapeuta orientar Os pacientes no trabalho da terapia cognitiva, esclarecendo,
assim, mal-entendidos desde o começo e ajudando os pacientes a tornarem-se
participantes ativos e eficazes em seu próprio tratamento (Rasco e Rush, 1996).
NATUREZA "DIÁTESE-ESTRESSE" DO TRANSTORNO BIPOLAR
O terapeuta pode começar por reconhecer que o transtorno bipolar envolve
um problema na química do cérebro", noção com a qual muitos pacientes estão
geralmente familiarizados. Também se pode explicar que a depressão pflíaCaé
um tranUjQe já1ee-âi resse" isso , siguLlkaquj_pj:ohfena.hipJAgicoflã.O
está sozinho; ele interage com o estresse. Embora estresse seja um termo amplo
e vago, os terapeutas cognitivos devem concentrar sua alenção na noção de que
este se baseia essencial meitte na percepção subjetiva. Em outras palavras, parte
do grau de estresse dos pacientes envolve o jpacto psicológico de suas perce-
ções sobre si mesmos, os eventos em sua vida e seu futuro - a conhecida "tríade
LA. Beck, 1976). O terapeuta pode ressaltar ao paciente. que se ele
aprender as habilidades para avaliar e modificar suas interpretações subjetivas
atuais (dessas três áreas importantes da vida), ele obterá eficácia ao lidar com sua
doença bipolar de diferentes maneiras, como, por exemplo, por:
1. Uso de habilidades cognitivas para comparar as ondas emocionais e impul-
sos conmportamentaiS.
2. Aprimoramento cia esperança para reduzir o risco de suicídio.
3. Exame dos prós e contras das decisões importantes da vida de maneira mais
metódica e com maior objetividade.
4. Modificação das percepções sobre as interações conjugais e familiares.
5. Redução da sensação prejudicial de estigma e vergonha que muitas vezes
está associada à doença bipolar.
Papei da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento ii 25
Ensinar essas habilidades é um benefício significativo para .o tratamento g er al
dijiacientes bipolares e caminha em direcão À melhora na qualidade de suas
vid, a imucnção desse livro ao trazer uma tecnologia eficaz
(cf. Dobson, 1989) e o toque humano da terapia cognitiva para o tratamento da-
qtm elcom transtorno bipolar.
Em geral, as sessões iniciais de terapia envolvem um processo educativo mú-
tuo entre pacientes e terapeutas, no qual os pacientes (como parte de sua avaliação
diagnóstica inicial) fornecem informações sobre sua história pessoal e o curso de
sua doença. Os terapeutas, por sua vez, dão informações sobre o transtorno bipolar
e sobre o propósito e a aplicação da terapia cognitiva para esse transtorno, inclu-
sive o que os pacientes podem esperar. Isso pode ter a forma de uma descrição
verbal que inclui os cinco pontos mencionados anteriormente ou tima apostila
escrita formal (para excelentes exemplos (tc panfletos educativos para o paciente.
(li consultar Kahn et al., 2000; Lam et aI., 1999). A identificação dos princípios da
te ra pia cognitiva, incluindo sua estrutura, a colaboração, a eficácia do tempo e o
u.n_ tareI capa pode semJeitaj_priipeira sessão, co ,mjflctições para
enfatizará_medidaqeteriajjgdir. Essas áreas serão descritas a segui!.
COLABORAÇÃO, ESTRUTURA E EFICÁCIA DO TEMPO
Pacientes em terapia cognitiva aprendem com rapidez que seu tratamento não
é uni processo passivo. Que a terapia cognitiva é uma forma de terapia con-
versacional" e não significa que envolve bate-papo ocioso ou verbalização do diálogo
interior. Ao contrário, a terapia cogniuva é uma colaboração ativa entre paciente e
terapeuta. Ambas as partes devem ser cuidadosas ao discutir questões de alta prio-
ridacle, com a intençãe tomar alguma atitude, e não apenas discuti-las.
L bastante útil crias estrutura nas sessões de terapia para os pacientes bipolares,
especialmente para aqueles com problemas de concentração e que apresentem
distratibilidade. O terapeuta pode estabelecer rotinas flexíveis na sessão, como
fazer uma programação, avaliar os estados de humor do paciente durante a sema-
19 na, revisar as tarefas, discutir tópicos por ordem de importância, usar perguntas
abertas para facilitar maneiras alternativas de pensar sobre as situações, pedir
feectback e passar nova tarefa de casa. Além dos benefícios que a estrutura traz
para as sessões de terapia em si, esses métodos organizacionais servem como
modelos excelentes para os pacientes usarem durante a semana, à medirIa q,1c
e manter-se focalizados nas prioridades.
O terapeuta deve deixar claro (por meio da instrução verbal e do exemplo) que
a terapia funciona melhor quando ambas as partes têm oartiçiaçigmal_O trans-
torno bipolar é um adversário terrível e lidar sozinho com ele pode não ser fácil.
São necessários times "duplos" ou "triplos", com "defensores" que incluem o pro-
fissional, talvez membros da família, e o paciente. Podem ser usadas mais duas
analogias para descrever os benefícios da colaboração entre terapeuta e paciente.
Primeiro, lidar com o transtorno bipolar é como mover um piano. lIma pessoa
sozinha provavelmente não conseguirá tirá-lo do lugar, mas duas ou mais pessoas
treinadas e coordenadas conseguem movê-lo. Da mesma forma, pode-se explicar
a terapia comparando-a com o conceito de "união de fundos" da filantropia, no

26 a Pape! da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
qual um único grande contribuinte pala urna causa compromete-Se a igualar as
doações dadas por contribuintes individuais. Quanto mais um latia doa, mais o
outro trabalha intensamente. isso é semelhante à terapia; quanto mais o terapeuta
trabalha para ajudar o paciente mais o paciente deve se esforçar para chegar ao
fim sem fraquejar. Quanto mais os pacientes fizerem para ajudar a si mesmos,
mais provavelmente o terapeuta terá liberdade para realizar terapia cognitiva mais
avançada (em vez de despender tempo com o controle de crises).
O tempo é precioso na terapia, assim como na vida e, portanto deve ser bem
utilizado. A terapia cognitiva é preparada para controlar o tempo de modo eficiente,
e isso é feito pela incorporação de urna programação que molda cada sessão, identi-
ficação de um conjunto de habilidades a serem aprendidas e praticadas e focalização
em métodos para melhorar a memória (por exemplo, anotações, elaboração de afir-
mações rcstnnidas, gravação de fitas das sessões para posterior revisão). Com essas
técnicas, os pacientes acumulam conhecimento e desenvolvem planos para usar o
que foi aprendido entre as sessões, por meio da tarefa de casa.
9
TAREFAS DE CASA NA TERAPIA
A terapia funciona melhor quando vai além do apoio social e das revelações
isoladas e inclui o aprendizado de habilidades psicológicas que podem ser usadas
a qualquer momento - na sessão e fora dela-, durante o curso da terapia e muito
tempo depois de a terapia formal ter terminado (Newman e llaaga, 1995). Embora
seja concebível que essas habilidades possam ser aprendidas dentro do espaço do
consultório do terapeuta em uma ou duas horas por semana, há um grande risco
de a manutenção dessas habilidades ser mínima. Isso é semelhante a urna pessoa
que faz aulas de violino, mas só toca o instrumento durante as aulas. E possível que
o aluno aprenda algumas habilidades básicas, mas não será capaz de progredir
sem praticar. O aluno de violino inativo não pode aprender técnicas avançadas,
ser exposto a um repertório interessante ou adquirir noção de eficácia ao tocar o
instrumento. O interesse pelo violino acabará. Da mesma forma, estudantes tini-
versitários que não fazem anotações e os trabalhos do semestre ou não estudam
para as provas finais, não podem ter domínio sobre o assunto. Eles podem ver a
aula como urna forma de entretenimento, uma experiência agradável, mas não
aprendem muito. De forma semelhante, a terapia deve ser mais do que apenas
uma experiência válida e agradável (não que haja algo de errado nisso!); deve tam-
bém proporcionar uma experiência de aprendizado duradouro para os pacientes.
Isso exige tarefa de casa, um dos ingredientes essenciais da terapia cognitiva (A. T.
Beck et ai., 1979).
Embora não seja absolutamente necessário que os pacientes façam a tarefa
de casa para se beneficiar da terapia cognitiva, praticar as habilidades da terapia
cognitiva entre as sessões somente os beneficiará. Por exemplo, há evidências
(como Burns e Auerbach, 1992; Burns e Nolcn-Hoeksema, 1991; Neimever e
Faixas, 1990; Persons et ai., 1988; l'rimakoff et al., 1989) de que os pacientes
depressivos unipolares que fazem tarefa de casa respondam mais rapidamente
ao tratamento e apresentem melhor manutenção dos ganhos terapêuticos cio
que aqueles que a evitam.
Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento • 27
Estes são dados predominantemente correlacionais. Pode ser que a tarefa de
casa não seja a causa do resultado positivo. Na verdade, talvez uma terceira variá-
vel, como a motivação para a mudança, seja a causa ianto da adesão à tareia de
casa quanto da responsividade geral ao tratamento. No entanto, a ligação entre
tarefa de casa e bom resultado tem apelo intuitivo, podendo ser ainda mais im-
portante com pacientes bipolares do que com pacientes depressivos unipolares.
Problemas clínicos corno a mania, que envolve instabilidade emocional e
impulsividade cq amentai, podem exigirc spaçienapp_dam de for-
ma intensa novas habilidades cognitivo-çrn rta
aplicá-las automaticamente mesmo sob coacão ernociorial. diante da tlrgçn~r
ag sem inibiçõ p , Claramente, aprender algo de maneira intensa exige muita prá-
tica e repetição o que não 5,, Çr,r-,i , çr,m tarefas entre as sessões.
4) e'AQt'
Automonitoração 2) 9-.j cos
Talvez a tarefa mais comum, simples, direta, eficaz e com vários propósitos
seja a automonitoração. Um dos objetivos da terapia cognitiva é ajudar os pacien-
tes a se tornarem observadores mais objetivos de seu próprio funcionamento, e a
autornonitoração é urna técnica indispensável para ser usada entre as sessões de
terapia. Q.spci.enW so iq . jiídos a manterem um registro escrito, como um
diário
diárias (Progpaçãp de'iidjiJ.eCk,
Mais pertinente ao transtorno bipolar em si é qualquer urna das várias formas
cIa automonitoração desenvolvidas especificamente para aumentara cQItS ,çjn-
dos pa enigs bipi e
gresso.._Os pacientes que usam o Quadro de Estados de Hum (Sachs, 1996),
por exemplo, monitoram as mudanças de humor depressivo e maníaco, as horas
dormidas, o uso de medicações e os estressores diários. Com o tempo, eles conse-
guem visualizar padrões em seu funcionamento, e percebem sua relação corrifatores
corno sazonalidade, eventos cotidianos e ciclos menstruais. Da mesma forma, os
Registros Cronológicos (V rotvBaer,1991) envolvem a auto-avaliação diária
(ou duas vezes ao dia) sobre estados de hurrior, nadrões.5 .Qflo edii e
dncdliisarnbient 115 pu iohle.sJjpipi seguindo a mesma linha,
os pacientes podem nionimorar seus sintomas proclrôrnicos. Adaptada do trabalho
de Srnith e Tarrier (1992), a tarefa de escolha de cartão dos Primeiip..jaisl-
vertência (Palmar eWllliamns, 1997) permite aos pacientes identificar seus 'pdtós
dejâjda" individuais. Ao mesmo tempo, a tarefa proporciona um envolvimento
intelectual namaneira de aprenclersobie as normas para os diversos sintomas, con-
forme experimentados por aqueles que são maníacos, depressivos e eutírnicos.
Resolução Avançada de Problemas
Outro tópico importante para as atividades que envolvem a tarefa de casa é o
planejamento, a prevenção e a resolução de problemas. Por exemplo, pode-se pedir

28 • Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
aos pacientes como tarefa de casa para preverem eventos futuros cia vicia que
testarão suas habilidades de enfrentamento. Para diminuir o risco de desenca-
dear uni episódio sintomático, os pacientes podem:
• Imaginar a situação problemática.
• Ensaiar cognitiVafliente como teriam de conversar consigo mesmos para
manter suas reações emocionais dentro dos limites normais.
• Pensar e pesar os prós e os contras de diversos cursos de ação que poderiam
tomar.
• Escolher unia ou duas entre as melhores opções.
• Ensaiar de maneira comportamental suas reações, talvez por meio da
dramatização (ou role-playing).
Naturalmente, o terapeuta ajuda a treinar e orientar seus pacientes sobre como
entender, desenvolver, praticar e confirmar esses tipos de habilidades avançadas
de enfrentamento, fazendo isso com energia entusiasmo, apoio emocional e, às
vezes, com uma pitada de humor.
Corno Aumentar a Adesão às Tarefas
As estratégias para aperfeiçoar as tarefas de casa incluem o seguinte:
1. Peça aos pacientes para classificarem seu grau de confiança de que não
fraquejarão na atividade. Se disserem 0%, aborde sua desesperança—se dis-
serem 100 170, peça-lhes para pensarem nos fatores que poderiam esfriar seu
entusiasmo ao sair do consultório e como eles os combateriam. Se respon-
derem com qualquer número entre O e 100%, peça-lhes para enunciar as
Partes de seu pensamento que estão confiantes e as que não estão.
2. Sugira algumas tarefas possíveis e deixe-as à escolha dos pacientes. Faça da
seleção da tarefa de casa uma experiência colaborativa. Peça aos pacientes
sugestões e crie uma atividade que atenda suas necessidades.
3. Para aqueles pacientes que fazem associações negativas como trabalho esco-
lar, dê um nome diferente de tarefa de casa" à tarefa a ser desempenhada
entre as sessões. Se o paciente estiver envolvido em esportes organizados,
dê o nome de prática. Se for um músico OU ator, chame de ensaio. Se for um
cientista, chame de experimento pessoal. Busque nomes que não carreguem
um sentido negativo.
4. Converse sobre os prós e contras de desempenhar atividades entre as ses-
sões e os prós e contras de não fazer nenhuma atividade da tarefa de casa
Consultar a Tabela 2.1 para um dos exemplos de 'l'rent). Isso não somente
produz urna análise interessante do custo /benefício da tarefa de casa tera-
pêutica, mas também suscita outras questões clinicamente relevantes, tais
como a baixa confiança em si mesmo, o medo de enfrentar as questões, a
competição com o terapeuta a desesperança e outros tópicos que são mate-
riais essenciais para uma sessão de terapia.
S. Certifique-se de que as instruções são claras. Se ajudar, sugira um dia, hora e
lugar específicos em que o paciente possa estar mais propenso a concluir a
atividade programada.
Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento • 29
6. Disponha-se a dar um rápido telefonema ao paciente durante a semana,
corno um lembrete para que ele faça a atividade proposta (se o paciente não
considerar tal aiiiude muito intrusiva ou paternalista).
7. Engaje-se em ensaio cognitivo na sessão, planejando como os pacientes
podem chegar ao fim sem fraquejar e discutindo os passos que podem dar.
Em um role-playing, o terapeuta pode fazer o papel do advogado do diabo,
dizendo ao paciente por que ele não consegue ou não deve fazer a tarefa de
casa terapêutica, enquanto o paciente faz o papel do responsivo racional
em favor da tarefa.
8. Como em qualquer intervenção na terapia cogniliva, peça fèedback ao paciente.
É importante que o terapeuta não desanime quando o paciente, por muitas
vezes, escolher por deixar a tarefa de casa de lado. Muitos terapeutas ficam tenta-
dos a abandonar a prática de passar a tarefa de casa a pacientes não receptivos.
Isso é compreensível, mas não ideal do ponto de vista terapêutico. O terapeuta
não pode permitir que a não-responsividade do paciente à tarefa de casa prejudi-
que seu comportamento apropriado de passar as atividades (Newman, 1994). Ao
invés disso, ao continuar passando tarefas, ele pode mostrar como elas são iiii-
portantes entre as sessões, mesmo mediante a não-adesão do paciente. Ele pode
continuar a abordar as questões de evitação, desesperança, falta de confiança, e
assim por diante. Além disso, pode dizer: "Eu acredito na tarefa de casa, portanto
vou continuar passando-a. Quando você decidir que está disposto a tentar, ela
estará lá esperando por você".
Até aqui, essa discussão representa os fundamentos da terapia cognitiva, muitos
dos quais podem ser usados com uma ampla variedade de populações clínicas.
TABELA 2.1 -Análise de Trent dos prós e contras de fazer e não fazer tarefa de
casa terapêutica
Prós Contras
Fazer a tarefa de casa
1. Meu terapeuta vai parar de ficar me 1. É maçante; é chato de fazer.
lembrando disso. 2. Vou me sentir incompetente.
2. Vou ganhar mais na minha terapia. 3. Vai ser constran gedor mostrá-la a meu
terapeuta.
3. Vou melhorar rapidamente.
4. Vou me lembrar das coisas importantes da 4. Consome muno tempo.
terapia. 5. Vou ter de pensar em coisas que me
IT S. Vou ter a sensação de dever cumprido, aborrecem.
Não fazer a tarefa de casa
1. Posso fingir que sei mais do que meu 1. Limitarei o que posso tirar da terapia.
c'J
terapeuta sabe, 2. Mais urna vez, minha preguiça vai atrapalhar
tn 2. Posso adiar, o que é minha especialidade, a minha vida.
CO
terei ninguém para culpar, a não ser
3. Em vez de fazer, posso relaxar. 3. Não
a mim mesmo, se eu não entender as
habilidades de auto-ajuda.
& Meu terapeuta perderá a confiança em mim.

30 a Papel da Ccgniço no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
No Capítulo 3, o leitor encontrará revisões mais abrangentes das estratégias de
intervenção para hipomania e mania, e no Capítulo 4, sobre depressão e tendên-
cia suicida no contexto do transtorno bipolar. Agora, deve-se voltar a atenção para
algumas das pesquisas e teorias relacionadas a essa abordagem de tratamento.
TESTES EMPÍRICOS DO MODELO DE TRATAMENTO
Vários estudos que utilizam modelos de tratamento intimamente relaciona-
dos com um dos apresentados neste livro comprovaram a eficácia da terapia
cognitiva para o transtorno bipolar, tanto na modalidade de grupo como indivi-
dual. Em um pequeno estudo-piloto aberto no Reino Unido, por exemplo Palmer
et ai. (1995) usaram um desenho de medidas repetidas para estudar os benefícios
de uma terapia cognitiva cm grupo adjuvante durante 17 sessões para seis pa-
cientes bipolares. Os quatro pacientes que concluíram o tratamento com êxito
foram avaliados quanto às mudanças nos sintomas maníacos e depressivos, as-
sim como sua adaptação social geral. Embora o padrão de mudança não tenha
sido uniforme para todos OS pacientes, houve mudança terapêutica geral signifi-
cativa nas variáveis. Urna intervenção mais recente em grupo foi avaliada por meio
de um estudo randômico e controlado no Hospital Geral de Massachusetts
(Hirshfeld et ai., 1998). O grupo submetido à terapia cognitivo-comportarnental
adjuvante durante 11 sessões apresentou períodos significativamente mais longos
de cutimia e menos novos episódios afetivos do que os pacientes cio grupo-con-
trole tratados apenas com farmacoterapia padrão. Esse achado foi mantido
também no acompanhamento.
Em um estudo randômico e controlado da terapia cognitiva individual para o
transtorno bipolar. Scott et al. (no prelo) estudaram a resposta de 29 pacientes
(dos 33 admitidos no programa) que concluíram o tratamento do protocolo de
seis meses. Os autores relataram vários achados animadores. De modo geral, os
pacientes tinham uma visão muito favorável da terapia cognitiva; 26 deles indica-
ram que a viam como uma forma 'altamente aceitável" de terapia e 23 afirmaram
que recomendariam o tratamento a outras pessoas com transtorno bipolar. Além
disso, durante o curso das auto-avaliações periódicas, os índices de não-adesão à
medicação caíram de 48 pala 21%. Em comparação com os pacientes que recebe-
ram tratamento parirão, aqueles que receberam a terapia cognitiva adicional
demonstraram melhoras no funcionamento adaptativo global, e também em vá-
rios de seus sintomas relatados - especialmente os depressivos. Scott et ai. também
observaram que é preciso trabalho adicional para melhorar o tratamento, de modo
que os pacientes compareçam à maioria das sessões, demonstrem melhoras nos
sintomas maníacos que rivalizam com suas melhoras nos sintomas depressivos e
apresentem melhor manutenção de seus ganhos no acompanhamento a longo
prazo. Em razão da natureza cíclica do transtorno bipolar, este último critério é es-
pecialmente importante.
Perry ei ai. (1999) usaram uma intervenção breve de terapia cognitiva (até 12
sessões) com urna grande amostra de pacientes bipolares, concentrando-se prin-
cipalmnente em ajudá-los a captar os pr i m eiros sinais indicativos de rec^aícLa_^_^L--
estudo de t'erry et ai. conseguiu
Papel da cognição no Transtorno íl,0n!ar e seu Tratamento 0 31
prolongar os intervalos entre os episódios dos pacientes e diminuir as internações
hospitalares para episódios maníacos. Lam et ai. (2000) conduziram um estudo
semelhante usando um período de tratamento mais longo (até 20 sessões du-
rante seis meses). O grupo-alvo consistia em pacientes bipolares que passavam
por recaídas, mesmo estando em tratamento com estabilizadores de humor.
Enquanto os pacientes no grupo controle receberam tratamento padrão, o grupo
experimental recebeu terapia cognitiva, com grande ênfase na prevenção da re-
caída. Os dados de Lam et ai. são muito animadores, já que o grupo em terapia
cognitiva foi avaliado de forma independente corno tendo menos episódios sin-
tomáticos, melhores habilidades de enfrentamento em resposta aos primeiros
sinais indicativos de recaída, menos desesperança e melhor adesão à medicação
do que o grupo-controle. Além disso, ao final cio tratamento, o grupo em terapia
cognitiva demonstrou funcionamnenio social geral signifi cal ivaniente melhor
e menos necessidade de medicação neuroléptica do que o grupo-controle.
DIREÇÕES ATUAIS DA CONSTRUÇÃO DE UM MODELO
COGNITIVO DO TRANSTORNO BIPOLAR
O desenvolvimento de um modelo cognitivo para o transtorno bipolar envol-
ve reconciliar várias complicações. Por exemplo, os pesquisadores descobriram
que vieses cognitivos semelhantes subjazem tanto na depressão unipolar ComO
no transtorno bipolar (por exemplo, atribuições internas para a causalidade, pen-ido'Q°
sarnento do tipo "tudo ou nada", sensibilidade aos sinais de fracasso pessoal e 'c°'
ID 1
rejeição interpessoal; cf. Aliov et ai., 1999; 1-loilon et ai., 1986; Lam et à., 2000; Reiliy-
Harrington et ai., 1999; Scan, no prelo). Ao contrário dos pacientes com depressão J
.m.misnlar,opacicntes bipolares são capazes de demonstrar mudnçôs ij
valor no conteúdo de seu pensamento. Uru indivíduo bipolar pode, por
mo valor
exemplo, acreditar ser um fracasso total quando está depressivo e o maior gênio
do mundo quando está em urna fase maníaca (l.eahy, 1999). Assim, um modelo
cognitivo precisa considerar a observação de que os pacientes bipolares demons-
tram orocessos de pensamento que parecem tanto traços (isto é, predisposições
arraigadas) como estados (respostas aos desencacltes ambientais e ativação
biológica). O modelo cognitivo também tem de explicar por que alguns pacientes
bipolares respondem ao estresse desenvolvendo sintomas depressivos enquanto
outros se tornam maníacos. Da mesma forma, o modelo precisa explicar por que
se descobriu que apenas determinados tipos de eventos positivos - a saber, aque-
les que envolvem atividades dirigidas a objetivo - predizem a mania, enquanto
eventos positivos de modo geral não (Johnson et ai., 999).
Um modelo cognitivo também deve considerar os processos biológicos que
são inerentes nas mudanças comportamentais e de humor extremas observadas
nas pessoas que sofrem com o transtorno bipolar. tJrna questão é se os extremos
de pensamentos, o julgamento erróneo e as dificuldades de tomar decisões dos
pacientes resultam apenas de processos biocomportamentais autônomos, são
parte de um dado causal de feedbuck ou se talvez estejam fundamentalmente
ligados como perspectivas diferentes do mesmo processo mente-corpo. As im-

32 o Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
plicações dessa questão são de vital importância. —se a
os fatores cognitivos não seatn simplesmente siiiais periTëicos secundários cio
transtorno bipolar, mas sim constituam suas próprias diáteses para o desenvolvi-
mento de sintomas (consultar Allov et ai., 1999), sendo tinia parte integrante do
cicio causal de fatores (consultar Busco, 2000). Se essa conceituação for verdadei-
ra - como foi postulado para outros problemas psicológicos tais como os
transtornos da personalidade (consultar A. L Beck et ai., 1990; Lavdcn et ai., 1993) -,
deve ser possível planejar intervenções cognitivas poderosas que tenham um efeito
terapêutico no curso biocomportainental da doença.
Outro tópico importante a ser abordado em um modelo cognitivo é o PaPC1
(los eventos da vida e dos estressores ambientais cujas ligações com a depressão
unipolar e o transtorno bipolar (junto com outros transtornos de diátese-estresse)
já foram bem documentadas (por exemplo, Ehlicott et ai., 1990; l-lamrnen et ai.,
1989 e 1992; Johnson e MilIer, 1997; Johnson e Roherts, 1995; Rcillv-llarrington et
ai., 1999). Em suma, um bom modelo cognitivo operante do transtorno bipolar
precisa oferecer urna ponte conceitual entre biologia, crenças e comportamentos,
entre desencadeantes ambientais e interpretações particulares dos pacientes des-
ses eventos e entre os "traços" cognitivos e os "estados" cognitivos. Isso impõe um
desafio empolgante. É esperado que se dê noção da construção desse modelo na
revisão a seguir.
TRAÇOS COGNITIVOS: CRENÇAS, ESQUEMAS E MODOS
Nosso modelo de transtorno bipolar propõe que os sistemas de crenças, ou
esquemas, dos pacientes interajam com suas percepções espontâneas dos even-
tos ativadores atuais (por exemplo, eventos significativos da vida ou outras
situações)'. O resultado é uma experiência subjetiva poderosa que interage com o
estado biológico dos pacientes para determinar seu afeto e seu comportamento.
Quando ativados, os esquemas arraigados (traços cognitivos) influenciam o
processamento de informações direcionando o indivíduo para as informações
compatíveis com o esquema e supervalorizando essas informações. Assim, um
estemacom valência negativa é ativado durante a fase depressiva. Ele direciona -se
a memória para eventos de perda e rejeição e focaliza a atenção atual na possibi-
lidade de fracasso. Na fase maníaca, um esquema com valência positiva é ativado,
provavelmente ocasiona a tomada de decisão problemática ao ignorar de forma 4.
seletiva a necessidade de cautela e inibição apropriada. A irritabilidade, em geral
observada em pacientes maníacos, pode indicar sua batalha simultânea comas
Termos freqüentes como erro ças, crenças GerO rais, pressupostos, esque/nas. esquemas mal-adaptativos
precoces e outros tCrn sido usados de inajicira variada na literatura sobre terapia cognitiva, provocando
assim alguma cunfusiio.lbdos esses termos refletem o processanlutttO cognitivo e o conteúdo cognitivo
que estilo "abaixo" rio nível de pensamentos automáticos superficiais espontâneos. Nosso ponto de
vista é que o termo asquentaé útil para descrever crenças negativas centrais fundamentais que, de ma-
neira implícita, orientam o processamento cognitivo dospacientes (e, portanto, suas reações afetivas,
fisiológicas e comportamentais). iunbém se utilizam os termos crenças e pressupostos alternada-
mente para refletir pontos de vista gerais que os pacientes tõu, por meio das srtoações.
Papel da cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento o 33
impJkções do pólo oposto do esquema com valência negpja. Essa irritabilidade
e a consciência dos esquemas tanto com valência positiva como negativa podem
se pronunciar, em especial, nos estados mistos.
Quando se compreendem as questões diagnósticas pertinentes a um deter-
minado paciente, pressupostos gerais importantes sobre o curso de tratamento
necessário podem ser feitos. Mas apenas o diagnóstico não indica o que á preciso
saber para oferecer tratamento individualizado a este paciente. É neste momento
que urna conceituação de caso cognitivo se faz necessária. Uma compreensão
sç)lida dos prup!ose esqpas_cognitivos que encerram as percepções do
paciente de si mesmo, de seu mundo e de seu futuro — a tríade cognitiva ajuda
oierapeuta a demonstrar empatiaprecisa pelas ep,É. ências dos pacientes. Além
disso, o conhecimento da tríade cognitiva cio indivíduo ajuda o terapeuta a afinar
pressupostos e esquemas provoquem maior angústia e disfunç. ão Ademais,
esse conhecimento pode servir como um mapa mental para predizer como os
pacientes mudariam - para melhor nu para pior - se variassem seus esquemas
de diversas maneiras.
ao ter, puta entender a feno cnçga_çjjh p9jinQL como els
vêem o mundo através das lentes de seus esquemas). criar etnpatia (te maneira
precisa, identificar os problemas a serem
r- ciasnegativas não intencionais forjadas j)orscusesquias)efazeVeviSõessore
Ln
o funcionamento futuro dos pacientes razão das mudanastgj,apjçs.
Características Etiológicas e Descritivas dos Esquemas
Logo cedo, as pessoas começam a dar sentido a seu inundo tirando certas con-
clusões sobre si mesmos e os outros e sobre seu relacionamento corri o mundo
(por exemplo, Rosco, 1988). Isso forma as duas prime&ras partes da tríade cognitiva;
os conceitos das crianças sobre o futuro (a terceira pari: e da tríacle) vêm depois, à
medida que começam a fazer abstrações sobre as coisas que não podem ver dite-
tatilente ou que não são concretas. Essas conclusões, como, por exemplo, "sou
uma pessoa amada e se importam comigo" e "posso fazer algumas coisas sozi-
nho", desenvolvem-se em pressupostos gerais que as crianças em desenvolvimento
mantêm como parte de seu processamento cognitivo geral continuo. Essas com-
preensões são tão básicas e fundamentais que não são percebidas por aqueles
que as possuem - elas são apenas as "verdades" subjacentes a partir das quais
outras conclusões a respeito de experiências da vida serão formadas.
Os exemplos anteriores são pressupostos positivos, supostamente com base
em um ambiente seguro com apegos protegidos. Estes formam a base de uma
visão de si niesmo e do mundo que pode isolar as crianças da ansiedade e da
disforia indevidas à mediria que crescem e amadurecem. Infelizmente, as primei-
ras experiências de muitas crianças não são seguras. Inúmeros eventos da vida,
tanto agudos como crônicos, pode levar as crianças a tirar conclusões desfavorá-
veis sobre si mesmas, seus cuidadores e o mundo. Quando se vêem diante desses
eventos problemáticos, as crianças correm o risco de desenvolver o que J. E.Young
(1994) chamou de "esquemas mal-adaptativos precoces", aos quais nos referimos
 34 m Papel da cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
simplesmente como esquemas. As experiências que moldam a formação dos es-
quemas são muitas e variadas. O que se segue são apenas alguns exemplos (os
esquemas hipotéticos estão em itálico):
Perda prematura de um OU de ambos os pais, ocasionando urna sensação
de abandono.
Negligência emocional ou física, levando à privação emoc io I.
Doença física no início da vida, causando excesso de indulgência dos pais,
dependência exageraria e uma sensação de posse.
Críticas duras e freqüentes por parte de cuidadores infelizes e não empá-
ticos, gerando autocrítica excessiva e sentimento de ser incompetente ou
defi'ctivo. \JO
Rejeição por parte rios cuidadores, corno quando urna criança passa de um
o'
lar adotivo para outro e chega à conclusão de que não é dig na de amor.
Abuso por parte cios cuidadores ou outras pessoas em quem a criança depo-
\ 1 sitou sua confiança, gerando fortes sentimentos desçpjfl_a ri ça.
Medo de um rios pais dependente químico enfurecido, resultando em expe-
A plo, antes de seu primeiro episódio maníaco, os pacientes podem ter sido
riências contínuas cio subjação. desconfiança e medo de ser abandonada. .
Negação ou invalidação das próprias experiências e coerção para adotar o
papel do político" da família pelo bem da aparência pública, levando a uma
aus, jde esquema de individuo ção.
Esse último esquema é observado geralmente nas crianças de famílias muito
enredadas e pode prevalecer em famílias que demonstram alta emoção expressa
e afeto negativo.
Os exemplos anteriores, que podem parecer triviais ou simplistas, são somente
para fins ilustrativos. O desenvolvimento de esquemas raramente esta tão atrela-
do a eventos específicos ria vida'. Algumas crianças sofrem traumas, mas contam
com recursos e apoio suficientes para prevenir o desenvolvimento de esquemas
problemáticos. Outras experimentam estressores que não são diferentes do tu-
multo normal da infância e adolescência, moas mesmo assim desenvolvem
múltiplos esquemas mal-adaptativos. Alguns pacientes com transtorno bipolar
desenvolvem mais esquemas mal-adaptativos e outros desenvolvem menos. O
objetivo é ilustrar os fatores etiológicos razoáveis que terapeutas e clientes podem
discutir como parte de sua tentativa de dar sentido às vulnerabilidades cognitivas
(e, portanto, emocionais) dos pacientes.
O fato de o transtorno bipolar ter origem nas famílias aumenta as chances
de as crianças geneticamente em risco de desenvolver transtorno bipolar cres-
cerem ern um lar com pais ou irmãos que sofram de transtornos afetivos, talvez
com sérios transtornos co-mórbidos. Isso potencializa as chances de essas crian-
ças em risco passarem por experiências que possam deixá-las mais vulneráveis
a episódios bipolares no futuro. O desenvolvimento de esquemas e modos, ou de
reranto, observa-se que hú atnplas evidoicias de que aativnçâo de esquemas e modoS relacio-
nados de funcionamento esteia relacionada, em geral, a eventos especideos da vida.
Papel da Co g nição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento m 35
agrupamentos de esquemas, é visto como um fator especialmente importante
de vulnerabilidade para transtornos emocionais.
A medida que as crianças se desenvolvem e se tornam adolescentes e jovens
adultos, seus esquemas podem não somente provocar angústia emocional indevida
e desproporcional com a situação, mas também podem criar seus próprios círculos
viciosos auto-sustentáveis. Em outras palavras,
tribuem para que as utilizern
vezes chamadas de estratégias_compçp rçji' J. S. Beck, 1995) qLie.sefoIçfinLi
perpetuam os problemas que sustentaram, em orimeirol itri formação dos
esquemas. Isso é coloquialmente conhecido como "ptofeciaat -realizadora" e é
um fenómeno clínico comum observado em pacientes com sérios transtornos
afetivos, de ansiedade, cia personalidade e outros problemas psiquiátricos.
Embora pareça, clinicamente, que esquemas mal-adaptativos desenvolvidos
no início cia infância tenham conseqüências mais devastadoras na idade adulta,
os sistemas de crenças desenvolvidos na adolescência ou idade adulta também
podem ser prejudiciais à auto-estima e à esperança de pacientes bipolares que
assistem seu funcionamento psicológico declinar ou tornar-se errático. Por exem-
autoconfiantes e inrerpessoalmente bem-sucedidos e, então, vêem sua auto-ima-
gem terrivelmente abalada pelas conseqüências do comportamento imprudente.
Eles agora podem acreditar que "meus melhores dias já se foram" e "serei um in-
válido emocional para o resto da vida'. Essas crenças desenvolvidas mais adiante
na vida podem não ser tão centrais" ou difusas quanto um esquema cIo "imper c
feição" que emerge na infância. Contudo, tais crenças podem ter efeitos perniciosos
na disposição dos pacientes de investir no difícil trabalho de terapia e de tolerar
os efeitos colaterais das medicações. Se puderem ajudar os pacientes a modificar
as crenças autocondenatórias e clesesperançadas. os terapeutas cognitivos aumen-
tarão as chances de os pacientes serem mais ativos na busca de um curso de
tratamento bem concebido.
o
Modos
co
Quando os pacientes bipolares estão sofrendo as dores de um episódio sinto-
mático sério, seus padrões de funcionamento parecem cerceados e, portanto,
implorando por uma descrição do fenômeno que vai além de somente esquemas-
0 conceito de modos (A. T. Beck, 1996) é um desenvolvimento conceitual impor-
tante na conceiluação cognitiva dos transtornos psiquiátricos. Os modos são
definidos como redes cognitivo-afetivo-comportamentais integradas (por exem-
p1rnhinaçspsalezisas de esquemas. hábitos çmportamentais aprelltkL1.
meifismoplernentar
são ativados por evenios da vida disripçôes crono-
biológicas ou por outros fatores, os''traços' tendenciosos dos pacientes bi'peres
wsnarn:$Q g çpTeSSqs como um "estado', evidenciado pelos extremos no funcio-
nattento emocional e comporiamental.

36 a Papel da Cognição no Transtorno Bipo/ar e seu Tratamento
Embora tais estados (sejam eles depressivos, maníacos ou mistos) sejam limi-
tados pelo tempo e, portanto, possam mudar, os traços subjacentes permanecem
inalterados, a menos que sejam abordados com intervenções poderosas. Por exem-
pio, as intervenções psicofurmacológicas podem ativar ou inibir OS modos e,
portanto, influenciar os estados dos pacientes (A. T. Beck, 1996). Tanto a terapia
cognitiva como o tratamento farmacológico podem acarretar melhoras no fun-
cionamento dos pacientes, mas não são vistos como equivalentes em ação. Nosso
ponto de vista é que medicação pode descarregar OU inibir um modo disfuncjal,
induzindo auin estado mental melhorado, mas não écapaz de produzir mudan-
ças duradouras nas estruturas de significados cïue opacientcflfjbp .e.jyt ai
mesmos, a seus mundose a seu futuro. Portanto, mesmo medicado, o paciente
com transtorno bipolar retém traços cognitivos, os quais pernianecein como fa-
tores de vulnerabilidade para ativação futura de episódios sintomáticos (cf. Scolt
et ai.). Alterar esses traços é uni objetivo importante da intervenção cognitiva. Ao
fazer isso, supôe-se que se podem alterar terapeu tiCaTti ente modos mais cerceais
de funcionamento de maneira permanente.
Intensidade da Carga
A ativação dos esquemas e modos não ocorre com a mesma intensidade para
todos os pacientes ou para um determinado paciente cm todas as situações. A
intensidade da "carga" determina ,1 força da ativação (A. '1'. Beck, 1996). Uma ativa-
ção muito intensa, carregada negativa ou positivamente, pode acontecer quando
os esquemas foram desenvolvidos em uma idade mais precoce e quando o pa-
ciente se depara com urna situação da vida que proporciona urna "combinação" ?
especialmente apropriada ao esquema. Essa ativação intensa provavelmente é
agravada por fatores biológicos, os quais são intensificados se o paciente ex-
perienciar início precoce dos sintomas sem tratamento pronto ou adequado. Dito
de outra maneira, a carga de um esquema ou modo é uma função combinada das
experiências históricas do paciente quanto à etiologia e manutenção dos traços
cognitivos, à evidência dos estressores situacionais em um determinado momento
e ao extremismo da desregulação biológica do paciente.
Bidirecional/da de na Expressão dos Esquemas
É importante avaliar os esquemas dos pacientes independentemente dos sin-
tomas que apresentam. O paciente que apresenta grandiosidade maníaca pode
ter os mesmos esquemas mal-adaptativos de "não ser digno de amor" ou de "in-
competência" que uni paciente depressivo, mas apresentados de maneira inversa.
Os pacientes bipolares parecem manter esquemas mal-adaptativos consistentes
que simplesmente mudam de polaridade (isto é, em um novo estado) junto com
seus estados de humor. Portanto, quando um indivíduo com um esquema de não
ser digno de amor (cf. L.ayden et ai., 1993; 1. E. Young, 1999) está sofrendo as dores
cio desespero profundo, pode pensar que é odiado por toda a humanidade, mas
quando se torna maníaco, pode passar a acreditar que é venerado universalmente.
Posteriormente, em conseqüência da terapia cognitiva bem-sucedida, que mo-
Papei da cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
n 37
dula o esquema de não ser digno de amor, espera-se uma redução na amplitude
dessa oscilação cognitiva e emocional, pois ambos os pólos seriam moderados.
Avaliar e conceituaros padrões individuais de esquemas do paciente (e os even-
tos históricos relacionados com ele) é responsabilidade do terapeuta cognitivo.
Isso possibilita que tanto terapeuta como paciente comecem a prever quando o
paciente corre maior risco de mudanças significativas nos modos de funciona-
mento. Após serem identificados, os esquemas podem ser modificados e, à medida
que a amplitude das oscilações disfuncionais no funcionamento dos pacientes
bipolares é reduzida, realiza-se o progresso terapêutico.
cc
AVALIAÇÃO DOS ESQUEMAS: OBJETIVAR VULNERABILIDADES
C0GNITIvAS ARRAIGADAS
Os esquemas mal-adaptativos estão associados com o forte afeto negativo cm
urna grande variedade de situações, assim corno corri as dificuldades na mudança
terapêutica. 11á evidências, pelo menos em pacientes com depressão unipoiar, de
que as mudanças nas crenças negativas mais profundas possam reduzira proba-
bilidade de recaídas sintomáticas no futuro (Evans et ai., 1992; Holion et ai., 1992).
Com os pacientes bipolares, supõe-se que a modificação dos esquemas ajude a
retardar o início de novos episódios e reduza sua duração e gravidade.
Um inventário planejado para mensurar crenças - algumas mal-adaptativas,
outras não é a Escala de Atitudes Disfuncionais (Weissman e Beck, 1973). fisse
inventário de auto-relato com 40 itens destina-se a detectar os sistemas de cren-
ças disfuncionais que aumentam a vulnerabilidade dos pacientes a transtornos
afetivos. Solicita-se aos participantes que concordem ou discordem de cada cren-
ça em unia escala Likert de sete pontos. Os clínico, ,; podem examinar as crenças
mal-adaptativas endossadas pelos pacientes e as crenças adaptativas das quais
fortemente discordam e procurar padrões que possam sugerir a existência de es-
quemnas problemáticos. Os exemplos incluem: "Se eu falhar parcialmente, será tão
ruim quanto ser um fracasso total", "Não sou nada se uma pessoa que amo não
me amar" e "Se quiser realmente ser uma pessoa de valor, tenho de ser excelente
pelo menos em um campo importante". Quando os pacientes concordam com
uma crença ou duas (no máximo) isoladamente, isso não é de forma absoluta um
indicador convincente de esquemas. Da mesma forma, quando os pacientes con-
cordam com grupos de crenças, mas com moderação, também é um fraco
indicativo de esquemas. Entretanto, quando os pacientes concordam com grupos
de crenças disfuncionais, isso é um forte indicativo da existência de esquemas
mal-adaptativos.
Na última década, foram elaborados questionários para avaliar os esquemas
comumente associados aos transtornos da personalidade. Dois deles são o Ques-
tionário de Esquemas (J. E. Young, 1994) e o Questionário de Crenças Pessoais
(A. T. Beck et al., mio prelo). O primeiro examina qual o peso que os pacientes dão a
determinadas categorias de esquemas predefinidos, tais como não ser digno de
amor, desconfiança, abandono e incompetência; já o segundo procura padrões
nas crenças que formam a hipótese para mapear entre os diversos transtornos da

38 • Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Tratamento
personalidade. Considerados juntos, esses inventários de auto-relato podem cons-
cientizar os terapeutas dos padrões arraigados na compreensão fundamental dos
pacientes sobre si mesmos e seu mundo. Assim, os terapeutas podem identificar
áreas de vulnerabilidade e delinear os planos de tratamento para modificar essas
crenças problemáticas.
Independentemente do instrumento psicométrico ou técnica de entrevista usada,
os terapeutas cognitivos avaliam o extremismo e a força do endosso dos sistemas de
crenças dos pacientes. Uma das estratégias centrais da terapia cognitiva é moderar
as crenças dos pacientes, de modo que eles adquiram uma perspectiva mais ampla,
reduzam a magnitude do afeto (por exemplo, disforia, raiva) e melhorem sua capa-
cidade de lidar construtivamente com os estressores. À medida que os pacientes
bipolares realizam esses objetivos gerais, seu nível de estresse observado diminui.
Conforme praticam as habilidades psicológicas que aprendem corri o tempo, por
meio da tarefa de casa da terapia, os pacientes tornam-se menos vulneráveis aos
episódios afetivos no futuro, mesmo quando ocorrem estressores significativos.
c
EVENTOS DA VIDA E SUAS INTERAÇÕES COM OS FATORES COGNITIVOS
Quais são os fatores psicossociais que contribuem para a ativação dos sinto-
mas bipolares, incluindo o surpreendente pensamento polarizado? 1-lá dados
convincentes de que os eventos cia vida, como aqueles que trazem dificuldades
ou grandes mudanças na vida, estejam ligados a um início aumentado de episó-
dios afetivos no transtorno bipolar (Elhcott et ai., 1990; Harrimen e Gitlin, 1997;
Johnson e MilIer, 1997; Johnson e Roberts, 1995). Entretanto, parece que os estilos
cognitivos rios pacientes tèm um papei interativo importante (Aiioy et ai., 1999;
Reillv-llarrington et ai., 1999). Por exemplo, em combinação com os eventos ne-
gativos da vicia, as pessoas com estilos de pensamento mal-adaptativos estão mais
propensas a desenvolver sintomas afetivos, incluindo episódios tanto maníacos
como depressivos.
O achado de que os eventos negativos da vicia podem desencadear a mania - e
não somente os episódios depressivos— é mais intrigante (Johnson e Roberts, 1995;
Reillv-l-larrington et ai., 1999).pssoas maníaco-depressivas em particular podem
vida, principalmente se mantiverem
eqemas problemáticos dlUC sirvam para ampliar as implicações negativas desses
..tj.e,sencadeantes. Ela s j5dern resiicíer a esses eventõs negativos da vída tirando
conclusões excessivamente desagradáveis sobre si mesmas e interpretações
desesperançadas para seu futuro. O estresse resultante poderia então gerar uma
combinação de reações biológicas perniciosas, juntamente com comportamentos
que podem sobrecarregar seu bem-estar físico (por exemplo, perda de sono,
abandono, permitir que os problemas se acumulem). O resultado desse processo
pane muiio bem ser expresso no tipo de desregulaçâo biológica que resulta cm
sintomas inaníacos ainda que os desci) cadeantes ambientais tenham sido nega-
tivos. Um mecanismo hipotético é que os eventos problemáticos ria vicia que
desencadeiaiii a interrupção do sono são mais capazes de levar à mania do
que aqueles que não desencadeiam (Maikoff-Schwartz cd ai., 1998). Ë de extrema
importância para os terapeutas cognitivos ensinar seus Pacientes bipolares a icien-
Papel da Cognição no Transtorno aipo/ar e seu Tratamento a 39
tificar e reagir de maneira adaptativa aos estressores e identificar prontamente os
sinais de advertência de sintomas. Com rápida intervenção, é possível que res-
postas maníacas possam ser evitadas, ou pelo menos, atenuadas.
Estilos Atributivos
A pesquisa da teoria de atribuição encontrou apoio empírico para uma liga-
ção mediadora entre os eventos da vida, os fatores de predisposição e a ativação
dos sintomas bipolares (sejam eles depressivos ou maníacos). Essa relação é mais
evidente nos pacientes bipolares que tendem a fazer atribuições internas globais
aos eventos significativos da vida (Aliov et ai., 1999; Leahy, 1999; Reilly-Harriiigton
et ai., 1999). Isso pode fazer com que pessoas com depressão maníaca ase vejam
em maior controle dos eventos importantes da vicia (e sejam mais responsáveis
por eles) do que a avaliação objetiva garantiria. Unia implicação clínica Uess
achados é que ajudar os pacientes a entender que algumas situações da vida estão
fora de seu controle direto enão refletem seu caráter épptcncialmente corretivo.
Quando contrabalançados com uma avaliação precisa de suas habilidades de re-
solução de problemas, essas atribuições externas específicas podem ajudar osj.
pacientes a enfrentar situações 'sem dificuldades" e a manter-se mais calmos. Isso
impede as oscilações indevidas de humor.
Oíutttress ante é que há alg uni a s evidênc ias e nega t iv os
p_cuis.^ini£nto enipAçieiites corri depressão uni ou bipolar são bastante sernelhan-
(Ailoy et ai., 1999;
Reiliv-Harrington et ai., 1999). Portanto, quando passam da fase depressiva para a
maníaca, os pacientes bipolares ainda mantêm os estilos atributivos negativos que
apresentavam na fase depressiva. Alloy et ai. (1999) escreveram que 'esses acha-
dos são compatíveis com as formulações psicodinàrnicas tradicionais que indicam
que os períodos hipomaniacos OU maníacos dos inlivduos bipolares ou ciclo-
tíinicos são urna 'defesa', ou contra-ataque, a tendências depressivas subjacentes...
(p. 36). Também é enfatizada a importância de ensinar os pacientes a serem objetivos
ao máximo possível na avaliação das situações de suas vidas, de modo que seus
estilos cognitivos não ampliem de forma indevida seus níveis de afeto corri os
quais já é tão difícil lidar no contexto da doença bipolar.
Outra pergunta clínica e investigativa interessante de ser feita é: 'na ausência
de estressores normativos óbvios, os estilos cognitivos mal-adaptativos dos pa-
cientes criam a equivalência subjetiva de mudanças significativas da vida?" Em
outras palavras, é possível que o início dos episódios depressivos e maníacos pos-
sa parecer espontâneo - como no caso de recaídas no meio ou em um momento
avançado do curso ria doença - e ainda ser pelo menos atribuível de maneira par-
cial ao estresse auto-induzido perceberão encarar as situações cotidianas corno
desesperançadas, catastróficas, exigindo "100% de esforço concentrado" ou algo
semelhante? Se houver suporte, essa hipótese tem possíveis implicações na hipó-
t else rio transtorno bipolar, em que a natureza fisiológica aparentemente
'autônorna'as recaïdiis sintomáticas posteriores pode ser adiada, silenciada ou
se

40 • Papel da Cognição no Transtorno Ripo/are seu Tratamento
que criem estresse auto-induzido, pode-se diminuir a probabilidade (e amplitude)
dos problemas de humor.
Dimensões da Sociotro pia - Autonomia
Uma outra área de possível convergência de pesquisas sobre características de
personalidade esquemas e eventos estressantes da vida dos pacientes é o estudo
do continuutn sociotropia - autonomia, utilizando a escala que leva seu nome
(Escala de Sociotropia - Autonomia; A. T. Beck et ai., 1983). Pacientes com altos
graus de sociotropia estão, em hipótese, vulneráveis aos transtornos afetivos quan-
do são confrontados com dificuldades interpessoais e perdas, ao passo que aqueles
com um alto grau de autonomia estão mais vulneráveis quando sua sensação de
liberdade e conquista é frustrada. l-larnrnen et ai. (1989) encontraram apoio para
esse pressuposto teórico em uma amostra de pacientes depressivos unipolares,
mas encontraram também resultados ambíguos em urna amostra menor de pa-
cientes bipolares que haviam se tomado sintomáticos no decorrer do estudo. Os
autores argumentam que pode desenvolver-se um quadro mais claro apenas cio
um período mais longo, quando mais pacientes bipolares experimentarem
recorrências. Fingerhul (1999) acompanhou essa linha de pesquisa e descobriu
que os pacientes bipolares com um alto grau de sociotropia exigiam estresse
interpessoal mínimo para influenciar seu tempo para recaída. Ao contrário, os
pacientes com baixa sociotropia não demonstravam essa vulnerabilidade. Em vez
disso, somente altos graus de estresse interpessoal influenciaram o curso de sua
doença. Em geral, quando os pacientes com graus altos ou baixos de sociotropia
foram comparados, o tempo mediano para recaída dos participantes com eventos
interpessoais da vida era mais de quatro meses menor do que para os participan-
tes sem eventos interpessoais da vida. Embora do ponto de vista estatístico não
sejam significantes, esses achados representam uma tendência estatística de sus-
tentar a hipótese geral de que os estressores inlerpessoais da vida possam
influenciar a recaida afetiva. Lam ei. ai . (2000) relataram que os pacientes bipolares
demonstravam uma interação de suas crenças perfeccionistas sobre a conquista
e a autonomia com os eventos da vida nos quais se viam obrigados a trabalhar
duro para compensar fracassos anteriores. O resultado foi comportamento exces-
sivamente dirigido que arriscou acelerar novos episódios sintomáticos, inclusive
a mania.
Os construtos de sociotropia e autonomia não são ortogonais, e os pacientes
podem dar mais peso a um deles ou a ambos, como demonstraram os pacientes bi-
polares no estudo de Scott et ai. (2000) (eles se mantiveram em tini um nível elevado
tanto na necessidade de aprovação social como no perfeccionismo). A tendência
a um alto grau de sociOtrOpia pode estar associada com os esquemas de não ser
digno de amor, de abandono e de dependência. Portanto, espera-se que os pa-
cientes com urna necessidade incomum alta de afiliação interpessoal estejam
especialmente vulneráveis à rejeição, de modo que possam experimentar situa-
ções que envolvam discórdia interpessoal e perda como representantes de
catástrofes pessoais. O resultado pode ser o surgimento de sintomas afetivos que,
em hipótese, estão associados com a sensação de não ser amado, de ser solitário
Papel da Cogniç)o no Transtorno Bipolar e seu Tratamento a 41
e desamparado. Por representar unia área de estresse subjetivo especialmente alto
para indivíduos marcantemente sociotrópicos, era esperado que isso ocasionasse
a recaída nesse tipo de paciente bipolar.
Da mesma maneira, a tendência a um alto grau de autonomia pode estar
associada com esquemas de incompetência, imperfeição e, talvez também, des-
confiança. Por exemplo, quando um paciente bipolar altamente autônomo vê seu
negócio criado durante sua fase maníaca fracassar e falir, ele pode experimentar
mais do que simplesmente o estresse que acompanha a perda financeira. Ele pode
ficar propenso a sentir-se incompetente ao extremo, e sua sensação pessoal de fra-
casso pode ser mais um desencadeante de sintomas afetivos significativos, como
uma depressão profunda. Além disso, pacienles que acreditam que seus parentes
e terapeutas estão desencorajando-os, sem necessidade, de seguir sua fuga de
idéias e objetivos, podem reagir corri mim nível esquemático de desconfiança. Em
outras palavras, eles pocleni não entender isso como uma preocupação por eles;
pelo contrário, podem interpretar os comentários cautelosos dos outros como
originrios da inveja e uma tentativa deliberada de sabotar seu sucesso. A raiva e a
frustração resultantes podem tornar-se estressores emocionais que aceleram ou
intensificam os sintomas maníacos, especialmente a irritabilidade característica.
TOMADA DE DECISÃO E DIRECIONAMENTO A OBJETIVOS
Uma das maneiras mais óbvias e evidentes pelas quais os pacientes bipolares
demonstram OS contrastes entre seus modos com vieses positivo e negativo de pen-
sarnento, seu afeto e seu comportamento é a tomada de decisões. Lcah\' (1997, 1999,
2000) expôs um modelo de controle de risco para ressaltar essas diferenças. Ao fazer
unia analogia com o plano financeiro (cf. Bodie et ai., B1996), l.eahy demonstrou
como o pensamento depressivo caracteriza-se por uma aversão extrema ao risco, a
ponto de OS pacientes evitarem oportunidades de melhorar seu investimento, mesmo
se isso implicar em aceitar uma situação desfavorável. Uni paciente profi.mndarnente
disfórico pode relutar em tomar uma atitude para melhorar sua situação, temendo
"9 agravá-la se fizer mudanças. Esses pacientes se apresentam como desamparados,
não vêem motivação para fazer a tarefa de casa da terapia e não comparecem às
sessões que em sua percepção não servem pata nada, além de remexer nos proble-
mas. No outro extremo, há indivíduos maníacos que anseiam por emoção e, portanto,
minimizam ou negam a existência do risco em urna tentativa desvairada de obter e
usar todas as oportunidades possíveis de ganho. Esses pacientes sentem-se tão
controladores de stmas vicias que fazer terapia lhes parece supérfluo. interpretando
as tentativas de seus terapeutas de colaborar na resolução de problemas como exer-
cícios tediosos, sem criatividade e medíocres.
Certamente, a situação seria difícil o bastante se os pacientes bipolares perma-
necessem em apenas um desses estados extremos e tendenciosos mia tomada de
decisões. Por exemplo, indivíduos depressivos unipolares podem ficar "presos" em
antigos modos de autopreservação que, embora lhes dêem pouco prazer, sejam
previsíveis. Indivíduos maníacos podem dar vazão à destruição em suas vidas, mas
pelo menos experimentam a emoção do momento e o viés tardio de pensamento
de que o divertimento fez tudo valer a pena, apesar dos problemas. Infelizmente,
 Papel da Cognição no Transtorno Bipolar e seu Trata,nento Q 43
42 m Papel da Cogniçio no Transtorno Bipolar e seu Tratamento

a mudança do modo depressivo para o modo maníaco de tomada de decisões é CONCLUSÃO

ainda mais problemática. Os fatores cognitivos representam uma parte significativa do círculo vicioso
São conhecidas narrativas sobre pacientes bipolares que se queixam de que de variáveis interarivas que englobam a síndrome do transtorno bipolar; outros
quando experienciam um nível elevado, sentem-se pressionados a recuperar o fatores incluem a desregulação neurobioquimica, os extremos comportamentais
tempo perdido - tempo desperdiçado em estados depressivos inertes, deixando e os estressores psicossociais (tanto causais como resultantes). As variáveis
suas vidas estagnadas (cf. Lam et ai., 2000, para achados semelhantes). Isso simples- cognitivas foram descritas de várias maneiras na literatura, desde estilos atributivos
mente aguça as emoções e prolonga ainda mais seus extremos de tomada de risco. e esquemas até modos cerceadores do funcionamento que são ativados sob de-
Da mesma forma, pacientes no estado depressivo já se lamentaram dizendo que terminadas condições. Independentemente de como os fatores cognitivos são
amaldiçoam os dias em que fizeram suas escolhas com base na mania, enquanto apresentados, sua avaliação e modificação podem servir como fortes breques
agora tentam se manter naquilo que l)OUCO se parece com recursos e ordem que terapêuticos para atenuar o processo bipolar geral, em especial se os pacientes
continuam em suas vidas. Em outras palavras, os indivíduos maníaco-depressivos aprenderem a implementar as habilidades cognitivas de auto-ajuda aos primei-
nem mesmo têm o "luxo" de se manter em suas antigas maneiras disfuncionais de ros sinais de início dos sintomas.
enfremamenro familiares. Cada mudança de humor carrega seu próprio conjunto O modelo de tratamento com a terapia cognitiva é mais eficaz quando os pa-
de processos mal-adaptativos de tomada de decisões que vão contra a natureza do cientes participam totalmente do processo. Isso é conseguido quando os terapeutas
estado de espírito anterior. Eles não conseguem 'se estabelecer". Uma paciente se educam os pacientes sobre a natureza diátese-estresse do transtorno bipolar e a
comparava a Sísifo, para sempre fadado a empurrar o rochedo morro acima e deixá-lo estrutura das sessões de unia maneira temporalmente eficaz, socializam os pa-
rolar morro abaixo, empurrá-lo novamente morro acima e vê-lo de novo rolar cientes com o modelo de terapia cognitiva e colaboram na elaboração de tarefas
morro abaixo, repeticlamente, o tempo todo. Claramente, nossas intervenções de casa que aumentem sua sensação de habilidade e autonomia. Cada vez mais
cognitivas devem visar os extremos de tomada de decisões que sustentem esse estudos de resultado estão apontando evidências da eficácia da terapia cognitiva
processo desmoralizante e devem oferecer uma tecnologia de resolução de pro- na melhora significativa da condição dos pacientes bipolares acima e além do tra-
blemas que faça a distinção entre a negação e a aversão do risco. tamento convencional.
19 Uma avaliação e compreensão das crenças e esquemas (por exemplo, usar in-
O transtorno bipolar às vezes é caracterizado em termos da desregulação do
sistema afetivo, mais precisamente o sistema hedonista, que desempenha um ventários como a Escala de Atitudes Disfuncionais, a Escala de Sociotropia -
papel importante na iniciação, manutenção e inibição do comportamento. Algu- Autonomia, o Questionário de Crenças Pessoais e o Questionário de Esquemas)
mas pesquisas intrigantes e importantes relativas ao anteriormente dizem respeito co podem ajudar a desenvolver a conceituação de caso cognitivo individualizado dos
ao papel do "sistema de ativação comportamentai" (Depue e lacono, 1989; Gray, terapeutas, ajudando-os na identificação dos traços cognitivos que compreendem
1990; johnson, Sandrow et ai., 1999; Meyer et ai., 1999) no transtorno bipolar. O as áreas de vulnerabilidade pessoal nos pacientes bipolares.
sistema de ativação comportamemal é um sistema neurocomportameritai hipo- j
rético que é ligado às vias dopaminérgicas na área tegmentarventral (Depue et ai.,
1996). A ciesregulação do sistema de ativação coniportamentai, especificamente a
atividade excessiva, pode estar associada com o fato de a pessoa tornar-se focali-
zada demais nos incentivos e atividades dirigidas a objetivo. Assim, pacientes que
sofrem as dores cio estado maníaco dificilmente conseguem abrir mão da oportu-
nidade de lutar pela conquista e pelo prazer, mesmo à custa de sua saúde, situação
financeira e reputação social. [)e fato, o paciente maníaco não perceberia esses
riscos como significativos, e nesse ponto está uma grande parte do problema.
Portanto, o papel cio terapeuta cognitivo aqui é ajudar os pacientes hiponianíacos
(e mesmo maníacos) a fazer avaliações mais normativas dos custos e benefícios
de perseguir seus objetivos ambiciosos identificados. A intenção é proporcionar
aos pacientes "breques" cognitivos para desacelerar seus sistemas comportamental
e hedonista excessivamente responsivos, talvez apenas o suficiente para protelar
maiores conseqüências da vida que poderiam gelar mais estresse e sintomas exa-
cerbados. Como o processa11e!1to cognitivo é parte do hipotético círculo vicioso
de fatures que conduzem a depressão maníaca, os terapeutas cognitivos constan-
temente buscam maneiras de romper esse círculo por meio de uma ampla gama
de intervenções padronizadas e especializadas (consultar Caps. 3 e 4).