Programa Multicêntrico de Qualificação em Atenção Domiciliar a Distância

Módulo Introdução a Atenção Domiciliar

Unidade 2 Etapas para implantação de um Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) municipal:
reflexões para gestores e equipes

Vimos que a Atenção Domiciliar é um ponto de atenção que se articula e se integra com toda a
rede de cuidados em saúde. Constitui-se em uma modalidade de atenção substitutiva (aos
leitos hospitalares de baixa e média complexidades) ou complementar (ao que a Atenção
básica já faz, monitorando seus frágeis restritos ao leito e ao lar) às já existentes.
Caracteriza-se por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de
doenças e reabilitação prestadas em domicílio.

Na AD, o ambiente domiciliar e as relações familiares instituídas enriquecem a relação entre

equipe de saúde e o usuário, o que tende a humanizar o cuidado, (re)colocando o usuário no
lugar mais de sujeito do processo e menos de objeto de intervenção.

Observação
“O atributo de articular as ações curativas, preventivas, promocionais,
assistenciais e educativas não é exclusivo da assistência domiciliar, pode e deve
ocorrer em todos os espaços de assistência à saúde. No entanto, as produções
científicas têm ressaltado o domicílio com maior potência para promover essa
operacionalização” (KERBER; KIRCHHOF; CEZAR-VAZ, 2008).

Assim, a AD possibilita a desinstitucionalização de pacientes que se encontram internados nos

serviços hospitalares, além de evitar hospitalizações desnecessárias a partir de serviços de
pronto atendimento, e de apoiar as Equipes de Atenção Básica no cuidado àqueles pacientes
que necessitam (e se beneficiam) de atenção à saúde prestada no domicílio, de acordo com os
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial, acesso, acolhimento e
humanização.

O Modelo de atenção em transição:

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A atenção domiciliar, em sua essência, é um grande marcador do real trabalho em rede de um
município. A partir dos lares e das necessidades de saúde dos usuários em AD, vislumbramos
de forma muito mais ampla e fidedigna as fragilidades de uma rede.

Pode-se perceber a efetividade dos fluxos e a qualidade da assistência em todos os pontos de

atenção, como um verdadeiro observatório da integralidade pretendida no SUS. Assim, uma
rede minimamente organizada e articulada é imprescindível para a consolidação da Atenção
Domiciliar.

Para compreender o lugar da Atenção Domiciliar no que denominamos RAS (Rede de Atenção
à Saúde) no SUS hoje, é de suma importância resgatar sua definição conforme Portaria
MS/GM 2527/2011:

Observação
Pode-se afirmar, ainda, que coexistem duas vertentes não excludentes que
mobilizam o gestor na decisão político-institucional em relação à atenção
domiciliar: uma racionalizadora, na qual a AD visa reduzir custos por meio da
substituição ou abreviação da internação hospitalar; e uma que intenciona a
reorientação do modelo tecnoassistencial, tendo a AD como espaço potente na
criação de novas formas de cuidar (SILVA et al., 2010).

O conceito de AD demarcado pela Portaria MS/GM nº 2.527/2011 traz elementos muito

importantes e, por isso, serão discutidos neste tópico:

Características da Atenção Domiciliar

Modalidade de atenção “substitutiva ou complementar”: pode tanto substituir o cuidado

prestado em outro ponto da Rede de Atenção à Saúde, a exemplo do hospital, como
complementar os cuidados iniciados em qualquer um dos pontos, a exemplo das Unidades
Básicas de Saúde, as Urgências e do próprio hospital. Assim, “a atenção domiciliar pode ser
trabalhada como um dispositivo para a produção de desinstitucionalização do cuidado e novos
arranjos tecnológicos do trabalho em saúde” (MEHRY; FEUERWERKER, 2008);

Ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação em saúde: traz um escopo

amplo de objetos e finalidades para as equipes que cuidam dos pacientes no domicílio, não
focando somente na assistência, mas também em aspectos de prevenção, promoção e
reabilitação. Para isso, são utilizadas estratégias para a educação em saúde e tendo como
uma das finalidades o aumento no grau de autonomia do paciente, de seu cuidador e
familiares;

Continuidade do cuidado: a atenção domiciliar possibilita que não existam rupturas no

cuidado prestado ao paciente, potencializando a construção de “pontes” entre os pontos de
atenção e a pessoa em seu próprio domicílio;

Integrada às Redes de Atenção à Saúde: a AD potencializa a transversalidade da atenção ao

colocar o usuário e suas necessidades no centro, devendo estar integrada à rede de atenção à
saúde. Para isso, o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) deve estabelecer e pactuar fluxos e
protocolos com o conjunto dos pontos de atenção dessa rede.

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 Uma pergunta que não quer calar:
O Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) veio para substituir as Equipes de
Atenção Básica?

O SAD veio para apoiar a atenção básica quando a intensidade do cuidado é

maior do que é possível ser feito pelas Equipes de Atenção Básica, integrando e
cooperando.

JAMAIS SUBSTITUÍ-LAS!

A AD tem a intenção de substituir e também complementar o cuidado hospitalar de baixa e

média complexidade, otimizando o uso dos leitos hospitalares e humanizando a atenção.

Seu principal objetivo deve ser disponibilizar para a população um conjunto de atividades
prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção ao paciente com quadro clínico que exija
frequência e especificidade de cuidados e tecnologias intermediários entre os oferecidos pelas
equipes de Atenção Básica e o Hospital.

Então, quais as principais diferenças entre as modalidades AD2 e AD3 e a AD1, segundo
a Portaria MS/GM 2.527/2011?

Perfil do paciente: O SAD tem o papel de acolher o paciente em períodos de doenças agudas
ou crônicas agudizadas, com instabilidade inicial que, se não revertida, levará o mesmo à
hospitalização (Modalidade AD2), ou a pessoa com um problema crônico e complexo de saúde
(Modalidade AD3, ventilação mecânica, por exemplo).

É papel das equipes de atenção básica o cuidado à pessoa com um problema crônico de
saúde, restrito ao leito ou do lar, estável clinicamente e que não demande visitas médicas
frequentes (Modalidade AD1).

Além disso
Há ainda diferenças quanto à estrutura: O SAD deve contar com
retaguarda de transporte mais ágil. A retaguarda em procedimento
eletivo para insumos e medicações, bem como exames de média
complexidade e especialidades médicas é semelhante a da rede básica.
Quando se configura uma urgência, a retaguarda do SAD é feita pela
UPA e demais portas de urgência do município.

Para compreender melhor quando um município brasileiro pode aderir ao Programa Melhor em
Casa e receber incentivo federal, alguns requisitos devem ser considerados.

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 Saiba mais
Leia a Portaria MS/GM nº 1.533 (clique aqui), de 16 de Julho de 2012
que altera e acresce dispositivos à Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de
outubro de 2011 e confira os requisitos no Art. 7º.

O Art. 7º da Portaria MS/GM nº 1.533 aponta que os requisitos para que os Municípios tenham
SAD são:

1. apresentar população igual ou superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes, com base na
população estimada pelo ultimo censo oficial do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE);

2. estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel local de atenção às urgências; e

3. possuir hospital de referência no Município ou região que o integra.

Pode ser que o seu município não tenha os requisitos mínimos citados para aderir ao Melhor
em Casa, ou seja, não se enquadra nos critérios para custeio federal de equipes especificas
(EMAD e EMAP) para atuarem nas modalidades AD2 e AD3.

Assim, cabe ao gestor municipal organizar sua Redes de Atenção à Saúde (RAS) para cumprir
os requisitos mínimos necessários – no caso de inadequação da estrutura da rede. Caso não
se enquadre no critério populacional, deve, como gestor pleno, adequar sua rede de atenção
para o atendimento das pessoas com demanda de AD, contando, inclusive, com a atenção
básica (dentro da capacidade técnica da equipe e capacidade instalada da rede).

Observação
A organização da atenção domiciliar na modalidade AD1, para
responder às necessidades da população e atuar com integralidade,
será apresentada no Módulo “A Atenção Domiciliar na Atenção Básica”
desde curso. Aguarde!

Mas suponhamos que o município em questão tenha os requisitos para

a implantação do SAD. Precisamos, neste momento, nos fazer um
decisivo questionamento:

- Necessitamos implantar um SAD?

- Será um SAD uma boa maneira de ajudar a resolver as

necessidades de saúde de minha população?

De acordo com a legislação, e considerando as ações propostas que devem ser oferecidas
pelas equipes de atenção domiciliar, há necessidade de se evidenciar ao máximo a população
elegível - ou seja, aquela que terá melhores resultados em seus índices de saúde quando
cuidadas em domicilio.

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 Observação
Antes de passar para a principal atividade desta unidade, reflita: O que
é, e como se elabora um diagnóstico situacional?

Realizando o diagnóstico situacional de um Município

Para nortear a necessidade de Atenção Domiciliar, é fundamental conhecer o perfil de
dependência desta população. Este questionamento pode ser feito na Unidade Básica de
Saúde (UBS), na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) ou Pronto-Socorro e no Hospital, para
se ter noção da prevalência de incapacidades para as atividades de vida diária na população.
Isso balizaria substancialmente a implantação de qualquer política de Atenção Domiciliar e
atenção ao idoso.

Observação
Não só os idosos são portadores de dependências, mas vários outros
grupos populacionais, como os jovens vitimas de violência urbana por
exemplo.

Dados Secundários
Podem-se conhecer as características de um município – como o que você vive ou trabalha -
através de dados já consolidados:

1. As estruturas e equipamentos de Saúde disponíveis na rede e como estes funcionam

podem ser encontrados nos CADERNOS DATASUS.

2. Outro instrumento muito útil é o PLANO MUNICIPAL DE SAUDE, obrigatório por norma
federal para todos os municípios, que descreve bem o contexto do SUS local, incluindo
informações como o transporte sanitário, integração da RAS e dados demográficos.

3. Além dos dados gerais do município, são importantes os indicadores de saúde da

população. Algumas dimensões de indicadores são mais significativos para analisar as
necessidades da AD, tais como pirâmide etária, morbi-mortalidade (com ênfase nas
doenças crônicas), recursos humanos e cobertura pelos programas federais. Estes
dados podem ser acessados na Sala de Apoio à Gestão Estratégica do Ministério da
Saúde/ SAGE.

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 Dados Primários
Além destes dados, pode-se realizar o levantamento da população potencialmente
elegível para AD antes de se fazer todo planejamento em Saúde.

1. Na UBS podem-se coletar dados da população restrita ao leito e ao lar em todo o

território - quantos são? Quais os principais diagnósticos? Recebem visitas regulares
das ACS e equipe da UBS?

2. Na UPA ou pronto socorro é possível observar:

• O que é mais prevalente neste Serviço, porque as pessoas o procuram mais?
• Recebem alta no mesmo dia ou ficam aguardando vagas hospitalares para
internação?
• Estas vagas saem rápido? De quanto tempo médio é a espera?
• Quantas pessoas poderiam ser beneficiadas?

3. No hospital de referência, é importante saber: um Serviço de Atenção Domiciliar

poderia receber casos que não necessitam exatamente de um hospital? Em média,
qual proporção de pacientes internados não necessita estritamente de cuidado
hospitalar? O tratamento domiciliar seria uma opção interessante?

Realizando o diagnóstico situacional de um Município

De posse de todos estes dados, alguém que deseje implantar um Serviço de Atenção
Domiciliar estaria apto a elaborar um diagnóstico situacional e as conclusões a respeito.

Um texto que seja conciso e objetivo pode ser o ponto de partida para a elaboração de um bom
projeto, procurando responder as seguintes questões:

1. Como o SUS do município está estruturado? Com quais equipamentos de saúde a população
pode contar e como eles funcionam?

2. Qual o perfil de necessidades da população? Quais são as principais demandas para as

unidades básicas, as UPA e o Hospital? É possível constatar qual contingente populacional é
dependente de cuidados de terceiros?

3. O que falta? Quais são os encaminhamentos para melhoria ou aprimoramento das condições
constatadas?

A partir dos conhecimentos sobre a realidade de um município, é fundamental entender o papel

de um SAD dentro da RAS. O SAD funciona com um tripé de atuação fundamental.

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Atividades de Fixação
Estamos finalizando a Unidade 2 - Etapas para implantação de um SAD no seu
município: reflexões para gestores e equipes - deste módulo. Além das telas
apresentadas e da atividade realizada por você, ainda está disponível a atividade
de fixação. Aproveite!

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.533, de 16 de julho de 2012.

Altera e acresce dispositivos à Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de
2011, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Diário Oficial da União, Brasília-DF, Seção 1, 17 jul. 2012.
______. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 2.527 de 27 de outubro de
2011. Redefine a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, v. 1, n. 208, 28 out. 2011. Seção 1.
p. 44.
FEUERWERKER, L. C. M.; MERHY, E. E. A contribuição da atenção domiciliar
para a configuração de redes substitutivas de saúde: desinstitucionalização e
transformação de práticas. Rev. Panam. Salud Publica, Washington, v. 24, n. 3,
p. 180-188, 2008.
KERBER, N. P. C.; KIRCHHOF, A. L. C; CEZAR-VAZ, M. R. Considerações
sobre a atenção domiciliária e suas aproximações com o mundo do trabalho na
saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, mar. 2008.
SILVA, K. L. et al. Atenção domiciliar como mudança do modelo
tecnoassistencial. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 44, n. 1, p. 166-176, 2010.