e-SUS

FICHA DE VISITA DOMICILIAR

Ateno Bsica
N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL*

CBO*

Cd. CNES UNIDADE*

DIGITADO POR:

DATA:

CONFERIDO POR:

FOLHA N:

Cd. EQUIPE (INE)*

DATA:*

TURNO

M T

2
N

M T

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N

M T

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N

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N PRONTURIO

N CARTO SUS

Data de nascimento*

Dia / ms
Ano

Sexo*

Visita compartilhada com outro profissional

Cadastramento / Atualizao

Busca Ativa

Consulta
Exame
Vacina
Condicionalidades do Bolsa Famlia
Gestante

Acompanhamento

Motivo da Visita*

Visita Peridica

Purpera
Recm-nascido
Criana
Pessoa com Desnutrio
Pessoa em reabilitao ou com deficincia
Pessoa com Hipertenso
Pessoa com Diabetes

10

11

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22

23

Pessoa com Asma

Pessoa com DPOC/Enfisema
Pessoa com Cncer

Acompanhamento

Motivo da Visita*

Pessoa com outras Doenas Crnicas

Pessoa com Hansenase
Pessoa com Tuberculose
Sintomticos Respiratrios
Tabagista
Domiciliados / Acamados
Condies de Vulnerabilidade Social
Condicionalidades do Bolsa Famlia
Sade Mental
Usurio de lcool
Usurio de outras drogas
Egresso de Internao
Controle de Ambientes / Vetores
Convite Atividades Coletivas / Campanha de Sade
Orientao / Preveno
Desfecho*

Outros
Visita Realizada
Visita Recusada
Ausente

Legenda:

Opo Mltipla de Escolha

Opo nica de Escolha (Marcar X na opo desejada)

* Campo Obrigatrio

VD/e-SUS AB v.1.3.0