CEFAL�IAS PRIM�RIAS:

TEORIA E PR�TICA

T�picos Seletos

Wilson Farias da Silva

Prof. Titular e Docente Livre de Neurologia da UFPE

Este livro resume toda uma vida, condensa o que aprendi em 50 anos ouvindo,
examinando, medicando e acompanhando milhares de pacientes. Quando
relembro o passado me ufano do quanto aprendi mas quando tento antever o
futuro me angustio ao perceber o quanto ainda tenho que aprender.
�NDICE

1-Introdu��o
2-Import�ncia da anamnese
3-Migr�nea

3.1. Pr�dromos
3.2. Aura Migranosa
3.3. Pulsatilidade e Lateralidade
3.4. Sintomas Auton�micos
3.5. V�mitos como indutor de melhora das crises
3.6. Fatores desencadeantes
3.7. Sono como fator resolutivo ou indutor de crises
3.8. Influ�ncia dos horm�nios sexuais femininos
3.8.1. Menarca
3.8.2. S�ndrome de tens�o pr�-menstrual
3.8.3. Uso de anticoncepcional oral
3.8.4. Gesta��o
3.8.5. Menopausa
3.8.6. Reposi��o hormonal
3.9. V�mitos c�clicos
3.10. Vertigem parox�stica benigna da inf�ncia
3.11. Migr�nea abdominal
3.12. Migr�nea hemipl�gica
3.13. Migr�nea e epilepsia
4 - Cefal�ia do tipo tensional epis�dica
5- Cefal�ia cr�nica di�ria
5.1. Migr�nea cr�nica
5.2. Cefal�ia do tipo tensional cr�nica
5.3. Hemicrania cont�nua
5.4. Cefal�ia persistente e di�ria desde o in�cio (CPDI)
6 � Cefal�ia em Salvas
6.1. Idade de in�cio
6.2. Sintomas iniciais
6.3. Lateralidade da dor
6.4. Localiza��o dos sintomas auton�micos
6.5. Dura��o das salvas
6.6. Hor�rio das crises
6.7. Influ�ncia do �lcool
6.8. Influ�ncia dos horm�nios femininos
6.9. Formas cl�nicas e hist�ria natural
7- Cefal�ia trovoada prim�ria
8 � Cefal�ia em facada
8.1. Idiop�tica
8.2. Secund�ria
9 � Cefal�ia ligada � atividade sexual
10 � Cefal�ia prim�ria da tosse. Cefal�ia prim�ria do esfor�o
11 � Particularidade da terap�utica
11.1. Migr�nea menstrual
11.2. S�ndrome de Tens�o pr�-menstrual
11.3. Migr�nea cr�nica
11.4. Cefal�ia tenso-vascular
11.5. Uso dos beta-bloqueadores
11.6. Uso dos anticonvulsivantes
11.7. Os triptanos
11.8. Inibidores seletivos da recapta��o da serotonina
12 - Ep�logo
13. Refer�ncias
1- INTRODU��O
Indiscutivelmente a elabora��o de uma Classifica��o das Cefal�ias,
internacionalmente aceita, foi de extrema import�ncia para uniformizar os
diagn�sticos
dando maior homogeneidade aos trabalhos oriundos dos mais diversos centros de
estudo das
cefal�ias. Contudo, se ela � excelente para excluir torna-se falha quando o que
est� em jogo
� a inclus�o.

N�o contestamos a validade e, at� mesmo, a praticabilidade de sua utiliza��o, o que

advogamos � maior racionalidade no seu uso. Os par�metros para diagn�stico nela

exarados
n�o podem ser aceitos como �dogmas de f� mesmo porque as cefal�ias prim�rias, em
suas
diversas modalidades, mormente a migr�nea, n�o s�o uniformes nas suas
exterioriza��es
cl�nicas o que permitiu a Heyck , na d�cada de sessenta do s�culo passado, dizer:

�Enxaqueca se apresenta sob a forma de sintomas muito diversos, nenhum deles,

nem sequer a dor de cabe�a, � constante, nem permite, por si s� um diagn�stico
seguro�.

N�o aceitar a exist�ncia de nuances cl�nicas seguramente resultar� na rejei��o

diagn�stica a quadros cl�nicos que em realidade constituem varia��es
sintomatol�gicas de
cefal�ias prim�rias sobejamente reconhecidas mas que n�o foram enquadradas p�r n�o
preencherem rigorosamente os crit�rios diagn�sticos propostos.

Prefaciando o livro Enxaqueca (1992), de Sacks, Gooddy foi extremamente feliz ao

escrever:

�Alguns dos sintomas que a acompanham, como o v�mito e os dist�rbios visuais, s�o
amplamente reconhecidos, �s vezes a tal ponto que um diagn�stico de enxaqueca ser�
feito
apenas quando um padr�o espec�fico de dist�rbio visual, dor de cabe�a e v�mitos
ocorrer em
ordem regular�.

Gooddy se reportava � migr�nea por�m se mudarmos os sintomas a assertiva

seguramente servir� para outras modalidade de cefal�ias prim�rias.

A supervaloriza��o de um detalhe pode modificar substancialmente as conclus�es de

um estudo. Green, em 1977, estudando a preval�ncia de migr�nea, na Inglaterra,
entrevistou

15.000 pessoas diagnosticando migr�nea em 10% dos homens e 16% das mulheres quando
considerava apenas dores unilaterais, como preceitua a Sociedade Internacional de
Cefal�ia,
os percentuais ascendendo para, respectivamente, 20% e 26% quando dores bilaterais
eram
incluidas. Fato similar pode ser visto em pesquisa de Henry e col. (1962),
realizada na
Fran�a; os autores assinalaram, para migr�nea, preval�ncia de 4% entre os homens e
de
11,9% entre as mulheres, ressaltando que haveria acr�scimo para, respectivamente,
6,1% e
17,6%, se os crit�rios utilizados fossem menos r�gidos do que os exigidos pela
Sociedade
Internacional de Cefal�ia.
Devemos considerar ainda o por vezes longo intervalo de tempo transcorrido entre as

descri��es e o reconhecimento de subtipos de cefal�ias. Mais de cinco d�cadas se

passaram
para que a modalidade de cefal�ia descrita por Waggoner e Bagchi com a denomina��o
de
�Variantes Parox�sticas de Manifesta��es Convulsivas� fosse incluida na
classifica��o de
2003 da Sociedade Internacional de Cafal�ia rotulando-as como Cefal�ia Epil�ptica o

mesmo podendo ser dito em rela��o a Migr�nea Abdominal e as formas n�o familiares
da
Migr�nea Hemipl�gica que vinham sendo relatadas h� d�cadas e s� recentemente, na
�ltima
vers�o da classifica��o, passaram a ser aceitas. Menor intervalo de tempo, contudo,
foi
preciso para se reconhecer as formas epis�dica e cr�nica da Cefal�ia em Salvas e
para
aceitar n�o somente que elas podem ocorrer em mulheres mas, tamb�m, que a chamada
Hemicr�nia Parox�stica Cr�nica (ou Epis�dica) n�o � exclusiva do sexo feminino.
Dito de
outra maneira, se n�o houvesse tanta rigidez possivelmente estes quadros cl�nicos
teriam
sido mais precocemente reconhecidos.

Mister se faz, todavia, admitir que o fator tempo foi imprescind�vel para a
caracteriza��o cl�nica de cefal�ias de baixa incid�ncia tais como a hemicrania
parox�stica
epis�dica e cr�nica, as formas cl�nicas da cefal�ia em salvas, hemicr�nia cont�nua
e algumas
outras cefal�ia prim�rias catalogadas no Grupo 4 da Classifica��o das Cefal�ias:
Cefal�ia
prim�ria em facada; Cefal�ia prim�ria da tosse; Cefal�ia prim�ria associada com a
atividade
sexual (Subtipos: Pr�-org�stica e org�stica); Cefal�ia h�pnica; Cefal�ia trovoada
prim�ria;
Cefal�ia persistente e di�ria desde o in�cio .

P�r outro lado, n�o podemos ser p�r demais permiss�vos. Devemos ser bastante
cuidadosos e analizar criteriosa e minuciosamente os elementos que p�r acaso se
queira
anexar, antes de aceit�-los como pertinentes.

Consideramos como simplesmente inaceit�vel por, em sua maioria, n�o terem

qualquer explica��o cient�fica, listagens que s�o difundidas na literatura
enumerando
prov�veis fatores desencadeantes de crises de migr�nea.

Um outro aspecto critic�vel ocorreu quando se agrupou cefal�ias de evolu��o cr�nica

que t�m em comum apenas o evoluirem com dores di�rias, dentro de um r�tulo �nico,
�Cefal�ia Cr�nica Di�ria� o que levou a alguns a abordarem o assunto como se fosse
um
diagn�stico nosol�gico quando na realidade � apenas um registro de temporalidade.

As considera��oes acima encontram respaldo em praticamente cinco d�cadas de

efetivo exerc�cio da medicina, examinando doentes e coletando casos cl�nicos,
muitos dos
quais j� relatados em trabalhos e livros anteriormente publicados.

Nossas constata��es e contesta��es ser�o apoiadas em casos cl�nicos. Como optamos

pelo estudo em t�picos selecionados, e alguns dos aspectos escolhidos n�o s�o t�o
freq�entes, � poss�vel que o caso cl�nico de um mesmo paciente seja descrito em
mais que
um t�tulo. P�r outro lado, o inverso pode ocorrer, isto �, aspectos n�o t�o raros
s�o
ressaltados nos t�picos a eles destinados mas podem ser tamb�m encontrados, e n�o
foram
salientados, em casos descritos para chamar � aten��o para um aspecto espec�fico.

A experi�ncia pessoal � de transcedental import�ncia, cada paciente tem suas

peculiaridades, tem algo que � s� dele e que temos que aprender a reconhecer. Ela
permite,
ademais, n�o apenas que nos capacitemos a reconhecer as diversas modalidades de dor
de
cabe�a mas, tamb�m, a trat�-las, a utilizar de modo racional medicamentos
dispon�veis quer
para tratamento abortivo quer para tratamento profil�tico.N�s, como outros que
lidam com
cefal�ia, temos nossas prefer�ncias n�o apenas p�r medicamentos mas, tamb�m, para
doses
e esquemas terap�uticos

Outrossim, e sempre que julgarmos necess�rio procuraremos na literatura descri��es

que corroborem nossas afirma��es por�m n�o hesitaremos em relatar, sempre apoiado
em
casu�stica pessoal, aspectos cl�nicos ou resultados terap�uticos conflitantes com o
de outros
pesquisadores.

Ainda em defesa da import�ncia da experi�ncia cl�nica endossamos o escrito por

Sacks no pref�cio da primeira edi��o de seu livro Enxaqueca, publicado em 1970, que
muito
embora fosse dedicado � migr�nea cr�mos poder ser extensivo, sen�o a todas, pelo
menos a
v�rias outras cefal�ias prim�rias:

�A medida que fui tratando de mais pacientes, ficou evidente para mim que a dor de
cabe�a nunca era a caracter�stica �nica de uma enxaqueca; passado ainda mais tempo,

constatei que a dor de cabe�a nem sequer era uma caracter�stica necess�ria de todas
as
enxaquecas�

Todavia, em todas as descri��oes e crit�rios diagn�stico dos diferentes tipos e

subtipos que se encontram relacionadas na Classifica��o das Cefal�ias da Sociedade
Internacional de Cefal�ia est�o registrados aqueles dados considerados mais
importantes,
possivelmente p�r serem os mais frequ�ntes, para os diagn�sticos omitindo-se n�o
apenas as
varia��es pass�veis de ocorrerem mas, tamb�m, sintomas e sinais outros ou pequenas
peculiaridades cl�nicas que s�o mencionadas pelos pacientes, p�r vezes n�o t�o
raramente, e
que podem ser de valia para o diagn�stico diferencial e/ou o planejamento
terap�utico.

P�r fim e antes de entrarmos no assunto propriamente dito � necess�rio ressaltar

ser a
anamnese a �nica maneira n�o somente de diagnosticar uma cefal�ia prim�ria mas,
tamb�m,
de detectar se mais que uma modalidade de cefal�ia encontra-se acometendo
concomitantemete o paciente.
2- IMPORT�NCIA DA ANAMNESE
N�o esquecer que at� o momento n�o existe nenhum exame subsidi�rio capaz de
diagnosticar uma cefal�ia prim�ria. A anamnese permite separar os pacientes em
grupos o
que � importante para decidir do procedimento terap�utico, se medicamentoso ou
cir�rgico;
aquilatar da necessidade da solicita��o de exames complementares e, p�r fim,
ajuizar o
progn�stico. Ao fim da anamnese podemos concluir:

A- O paciente tem indiscutivelmente uma ou mais que uma cefal�ia prim�ria o que
sinaliza para tratamento medicamentoso intermitente ou cont�nuo a depender da (s)
modalidade (s) de cefal�ia (s) diagnosticada (s); bom progn�stico e da solicita��o
de exames
complementares ficar restrita ao diagn�stico diferencial de migr�nea hemipl�gica e
de
enfarte migranoso.

Migr�nea sem aura, cefal�ia do tipo tensional epis�dica, cefal�ia prim�ria em

facada.

FCF. Feminina 38 anos. Desde os 17 anos e 2-3 vezes ao m�s, dor de in�cio na
regi�o frontal direita ou esquerda ou frontal bilateral, tornando-se difusa com o
evoluir da
crise, car�ter puls�til e in�cio insidioso a maior intensidade dolorosa ocorrendo
ap�s 4-10
horas. As crises t�m dura��o de 2-72 horas e durante elas ocorrem n�useas e
v�mitos,
palidez e suores, fotofobia e fonofobia. Como fatore desencadeante, problemas
emocionais,
jejum e dormir menos do que o habitual. A partir dos 33 anos dor frontotemporal
bilateral,
em peso, dura��o de minutos a horas e frequ�ncia menor que 15 dias por m�s. Nos
�ltimos 3
meses dores de grande intensidade e curt�ssima dura��o, em pontadas, projetadas em
pequena �rea das regi�es temporais direita ou esquerda.

Migr�nea sem aura, cefal�ia do tipo tensional epis�dica evoluindo para cr�nica,
cefal�ia em salvas.

RR de A Feminina 59 anos. Com in�cio aos 16 anos dor hemicraniana direita ou

esquerda ou holocraniana evoluindo por crises atingindo o seu pico ap�s uma hora e
perdurando por 4-24 horas. Durante as crises que se repetem 2-4 vezes por m�s,
n�useas,
fotofobia e fonofobia. Como fatores desencadeantes refere apenas problemas
emocionais.
Durante a gravidez havia melhora enquanto que as crises eram mais severas quando da

menstrua��o. Tamb�m come�ando aos 16 anos, dor holocraniana, constrictiva,

intermitente,
cada epis�dio �lgico demorando de poucos minutos at� 1-2 dias. Esta modalidade de
dor foi
se amiudando de maneiras que a partir dos 48 anos vinha com dor praticamente di�ria

passando a se queixar de ins�nia, hiperemotividade, ansiedade e tristeza.

Recentemente, h�
dois meses e por 40 dias, 3-4 vezes ao dia, sem hor�rio preferencial, dor de grande

intensidade de in�cio na regi�o frontal direita da� se irradiando ao hemicr�nio

direito, por
crises com dura��o de 5-10 minutos. Durante os ataques hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, semiptose e edema palpebral ipsilaterais � dor. Medicada com
amitriptilina
melhora significativa das cefal�ias iniciadas na adolesc�ncia assim como do quadro
depressivo-ansioso
Migr�nea com aura, cefal�ia do tipo tensional epis�dica, neuralgia essencial do
trig�mio e cefal�ia prim�ria em facada.

-O S de V. Feminina 58 anos. Com in�cio aos 17 anos, ap�s come�ar a fazer uso de
anticoncepcional oral, crises iniciadas com turva��o visual seguida de diplopia,
estes
sintomas persistiam por cerca de 30 minutos ap�s o que surgia cefal�ia puls�til
holocraniana,
com n�useas por�m sem v�mitos, de moderada intensidade cedendo ap�s 2-3 horas.
Possivelmente da mesma �poca dor frontal e frontotemporal bilateral, em peso, de
pequena
intensidade, mais vezes ocorrendo no final da tarde, tendo dura��o de poucas horas
e se
repetindo de modo espor�dico e relacionada com problem�tica emocional. As duas
modalidades de dor persistem at� hoje. Aos 26 anos, por uns poucos dias (n�o
lembra), e 1-2
vezes por dia, dor de grande intensidade (lancinante) iniciada na regi�o maxilar
direita com
irradia��o para a regi�o frontal ipsilateral, com dura��o de segundos. Ficou
assintom�tica
por 10 anos quando a sintomatologia se repetiu com as mesmas caracter�sticas por
uns
poucos dias (n�o sabe informar quantos) e novamente ficou livre destas dores at� os
57 anos
quando a trigeminalgia com as caracter�sticas anteriormente descritas retornaram,
os
parox�smos �lgicos se repetindo durante 10-20 minutos. Aparentemente n�o h� zona
gatilho.
Agora, aos 58 anos, dores intensas, de curt�ssima dura��o, espor�dicas, restritas a
pequena
�rea da regi�o parietal direita ou esquerda. O exame neurol�gico mostrou apenas
desvio dos
�ndices para a direita e tend�ncia � queda para direita na prova de Mamn (tem
queixa de
vert�gens). Exames por neuroimagem (CT e RMN) normais.
Migr�nea com e sem aura, aura migranosa sem cefal�ia, cefal�ia em salvas, cefal�ia
ligada a atividade sexual e cefal�ia do tipo tensional epis�dica.

-JC. Masculino 65 aos. Relatava que desde adolesc�ncia e esporadicamente

(intervalo de anos), vem sendo acometido por crises de dor puls�til, uni ou
bilateral,
precedida, algumas vezes, de manifesta��es visuais do tipo teichopsias que tamb�m
podem
ocorrer sem se fazerem seguir de dor de cabe�a. As crises evoluem com dores de
pequena
intensidade e curta dura��o s� muito raramente exigindo uso de analg�sicos. Contava
que
entre os 16 e os 17 anos, e por uns poucos dias, teve dor periorbit�ria intensa,
unilateral (n�o
recorda o lado) por crises com menos de uma hora de dura��o e que ocorriam sempre
na
mesma hora do dia (entre 12 e 13 horas) n�o recordando se dist�rbios auton�micos
estavam
ou n�o presentes. Entre os 44 e 55 anos, a intervalos de 3-4 anos e por per�odos de
45 a 60
dias, crises t�picas de cefal�ia em salvas com dor unilateral, frontorbit�ria
acompanhada de
dist�rbios auton�micos, dura��o de 1-2 horas, repetitivas 1-2 vezes ao dia, diurnas
ou
noturnas (n�o relacionadas ao sono). Entre os 40 e os 50 anos 3-4 epis�dios de dor
de grande
intensidade, car�ter constrictivo, suboccipital e occipital bilateral, curta
dura��o (menos que
2 minutos) , sem sintomas acompanhantes, instala��o abrupta e todas ocorrendo
durante
masturba��o. Por fim, nos �ltimos 10 anos, tamb�m de maneira espor�dica dor frontal
e
frontotemporal bilateral, em peso, curta dura��o, sempre relacionada com problemas
emocionais.
Migr�nea sem aura evoluindo para migr�nea cr�nica; cefal�ia cervicog�nica
- AC de O . Feminina 45 anos. Com in�cio aos 20 anos crises de dor frontotemporal
direita ou esquerda, puls�til, in�cio insidioso atingindo sua maior intensidade
ap�s 30-60
minutos e perdurando por 12-24 horas. As crises eram precedidas de algumas horas
por
desejo de comer doces e bocejos e eram acompanhadas por n�useas, raramente v�mitos,

fotofobia, fonofobia, osmofobia e turva��o visual. Como fatores desencadeantes

menciona
modifica��es no padr�o do sono, chocolate, est�mulo sensoriais olfativos e visuais
e ingest�o
de bebidas alco�licas. N�o havia interfer�ncia de fatores hormonais (inalterada com

menstrua��o, uso de anticoncepcional oral e gravidez). No in�cio as crises eram

espor�dicas
tornando-se mais frequ�ntes e mais severas a partir dos 41 anos de modo que dos 44
anos
em diante passou a usar erg�ticos associado com analg�sicos praticamente todos os
dias.
Nos �ltimos seis meses vinha com dor cont�nua com crises t�picamente migranosas
superpondo-se 2-3 vezes por semana. Medicada com valproato de s�dio, propranolol e
fluoxetina melhora substancial (redu��o da dor em mais de 70%). Ap�s 8 meses de
tratamento iniciou reposi��o hormonal com o que houve recrudesc�ncia da cefal�ia,
melhora
voltando a ser obtida com a suspens�o da terapia de reposi��o hormonal. Ap�s um ano
de
tratamento, e nos �ltimos tr�s meses, dois epis�dios de dor de in�cio na regi�o
occipital
esquerda e maxilar esquerda de grande intensidade, cont�nua. CT cr�nio normal; Rx
da
coluna cervical oste�fitos C4, C5, C6 e redu��o do espa�o C4, C5. Ao exame dor a
compress�o dos nervos occipitais esquerdo. Ambos os epis�dios cederam com bloqueio
anest�sico das ra�zes cervicais alta.
Obs.: A cefal�ia cervicog�nica pode exigir diagn�stico diferencial com a neuralgia
do nervo
occipital maior por�m aqui a evolu��o � p�r paroxismos �lgicos de curta dura��o
muito
embora possam se repetir in�meras vezes. Outrossim, na neuralgia de Arnod a dor vai
da
regi�o subocciptal at� a regi�o parietal n�o ultrapassando uma linha biauricular
(as estruturas
situadas anteriormente a esta linha s�o inervadas pelo ramo oft�lmico do nervo
trig�meo). A
proje��o para a regi�o frontal, na cefal�ia cervicog�nica, se explica pela
exist�ncia ao n�vel
do corno posterior da medula cervical alta de conex�es entre fibras aferentes
trigeminais e
fibras das primeiras ra�zes cervicais.
B-O paciente tem uma cefal�ia secund�ria como �nica modalidade cl�nica ou em
associa��o com uma cefal�ia prim�ria. Neste grupo a solicita��o de exames
subsidi�rios �
imperiosa; qual ou quais e em que sequ�ncia devem ser realizados sendo ditado pela
suposi��o diagn�stica, o tratamento � medicamentoso ou cir�rgico na depend�ncia da
cefal�ia secund�ria esta ditando, ademais, o progn�stico.

Cefal�ia p�r tumor intracraniano em pacientes que vinham tendo uma cefal�ia
prim�ria:
DGE Feminina 19 anos. Desde os 13 anos epis�dios de cefal�ia puls�til, frontal
bilateral de in�cio insidioso tornando-se forte em poucos minutos e cedendo em 2 a
3 horas
com o uso de analg�sicos e/ou erg�ticos. Durante as crises fonofobia e fotofobia. A
dor
melhorava com repouso psicossensorial, piorava com esfor�os. Negava fatores
desencadeantes. Aos 19 anos, 3 meses antes da consulta passou a ter dor de similar
localiza��o por�m mais frequ�nte, intermitente no in�cio, paulatinamente tornando-
se
cont�nua, mais intensa e com predom�nio occipito-nucal. Ao exame atrofia bilateral
das
papilas dos nervos �pticos foi achado �nico. A resson�ncia nuclear magn�tica
evidenciou
les�o espansiva no corno frontal do ventr�culo lateral direito obstruindo o forame
de Monroe
e determinando aumento do volume ventricular o qual ultrapassava a linha m�dia. O
estudo
histopal�gico demonstrou astrocitoma de c�lulas gigantes subependim�rio.

DSE Feminina 21 anos. Desde os 13 anos. Dor puls�til frontotemporal bilateral p�r
crises que tinham dura��o m�dia de 12 horas, durante as quais apresentava n�useas,
v�mitos,
fotofobia e fonofobia. Problemas emocionais seria fator desencadeante. A crises
eram
mensais mas sem rela��o com o per�odo menstrual. Nos �ltimos sete meses cefal�ia
puls�til,
holocraniana, intermitente, pouco intensa no in�cio, por�m paulatinamente se
tornando mais
intensa e passando a ser cont�nua. Apresentava n�useas e v�mitos. Ao exame sinais
incipientes de estase de papila. Resson�ncia nuclear magn�tica demonstrou les�o
expansiva,
s�lida, com epicentro na l�mina quadrig�mea com efeito compressivo sobre o teto
mesencef�lico com redu��o da luz do aqueduto bem como compress�o sobre o espl�nio
do
corpo caloso. Leve dilata��o do sistema ventricular supratentorial sem sinais de
transuda��o
liquor�ca transependim�ria.

C- A dor referida pelo paciente mimetiza uma cefal�ia prim�ria quando em

realidade decorre de les�o estrutural. Aqui os exames complementares s�o
indispens�veis, o
tratamento medicamentoso ou cir�rgico e o progn�stico ficam na depend�ncia da
patologia
respons�vel

Cefal�ia ligada a atividade sexual em paciente com impres�o basilar

-M J da S. Feminina 56 anos: com in�cio aos 30 anos cefal�ia holocraniana de

grande intensidade, puls�til, acompanhada p�r n�useas, dura��o de . 5 minutos e
instala��o
aguda com in�cio um pouco antes do orgasmo. Caso interrompesse o coito ela cedia
rapidamente por�m se persistisse e chegasse ao orgasmo a dor seria mais demorada e
bem
mais intensa. � inspe��o, brevis collis e dolicocefalia. Exame p�r imagem mostrou
impress�o basilar.

Cefal�ia em facada sintom�tica de adenoma hipofis�rio com expans�o

supraselar

F. B. Feminina 42 anos. Sem hist�ria de cefal�ia pr�via. A partir dos 37 anos

irregularidade menstrual e dos 41 dores tipo choque, fugazes, de moderada
intensidade,
projetadas na regi�o temporal esquerda, repetitivas em epis�dios isolados, duas
vezes por
semana. Da mesma �poca cefal�ia que se estendia das �rbitas at� a nuca descrita
como em
furadas, de intensidade moderada, dura��o m�dia de 30 minutos e frequ�ncia
quinzenal.
Diagnosticado adenoma hipofis�rio com extens�o supraselar. Com a ressec��o
cir�rgica
desapareceu o quadro doloroso permanecendo assintom�tica at� quando da �ltima
revis�o
que se deu 17 meses ap�s a cirurgia.
D- A hist�ria coadjuvada pelo exame cl�nico evidencia co-morbidade (s) que podem
interferir na qualidade de vida e/ou na resposta terap�utica.
Migr�nea com aura, migr�nea sem aura, cefal�ia tipo tensional epis�dica, TPM,
disfun��o da ATM, discopatia cervical:

ALV Feminina 32 anos. Com in�cio aos 19 anos, ap�s o t�rmino da primeira cartela
de anticoncepcional oral, crises iniciadas com teichopsias . escotoma cego.
parestesias
distais e perioral que perduravam p�r 40 minutos ao que se seguia dor de in�cio
insidioso
atingindo o �pice em 2 a 3 horas, localiza��o temporal direita ou esquerda, em
peso/press�o.
As crise tinham dura��o de 24 a 36 horas e se repetiam uma a duas vezes ao m�s.
Durante os
ataques n�useas e raramente v�mitos, fotofobia. Av�s maternos com hist�ria de
cefal�ias.
Anos ap�s ( ? ) al�m das crises anteriores, crises outras que tinham dor como
sintoma inicial,
nas quais a algia tinha in�cio na regi�o occipital bilateral da� se projetando para
as regi�es
frontotemporais. Nestas crises, p�r vezes apresentava v�mitos e elas cediam em 2 a
3 horas
com o uso de medica��o. Entre as crises epis�dios de dor constrictiva, dura��o de
minutos a
poucas horas, desencadeadas p�r problemas emocionais. Nos �ltimos meses dor
occipital
que ocasionalmente se tornava severa e se acompanhava de limita��o dolorosa dos
movimentos da cabe�a. Relatava ainda, na fase pr� menstrual, cefal�ia do tipo
tensional e/ou
migranosa, ins�nia, irritabilidade, ansiedade, aumento e dor das mamas, lombalgia e
c�licas
abdominais. Ao exame foi detectado dor e atrito � movimenta��o das articula��es
temporomandibulares
com excurs�o an�mala dos c�ndilos da mand�bula e, tamb�m, dor � press�o
das espinhosas cervicais com limita��o dolorosa � movimenta��o do segmento
cef�lico. Rx
com evid�ncia de espondilodiscoartrose cervical.

Migr�nea sem aura. Disfun��o da ATM

PML Masculino 75 anos. A partir dos 15 anos de idade crises de migr�nea sem aura
que se repetiam a intervalos vari�veis e nos �ltimos anos se tornaram menos
freq�entes. A
partir dos 67 anos dor temporal bilateral, intermitente, ocasionalmente se
projetando para
todo o cr�nio e que nos �ltimos 3 meses era mais intensa ao despertar. Aos 73 anos
tivera
um enfarte e aos 74 um acidente vascular cerebral isqu�mico. Era portador de
moderada
hipertens�o arterial e de insufici�ncia renal cr�nica. Ao exame as car�tidas eram
hipopuls�teis e sem sinais focais. Detectada dor a palpa��o das articula��es
temporomandibulares cuja movimenta��o era acompanhada de ruidos. Encaminhado para
um ortodentista foi feita a corre��o tornando-se assintom�tico em poucos dias.

Dentre os m�ritos da anamnese sem d�vida um de grande relev�ncia � o de propiciar

uma redu��o nos custos mostrando n�o ser necess�rio a realiza��o, em grande n�mero
de
casos, de exames complementares. Nem sempre o bom senso impera e o culto �
tecnologia
predomina condicionando a solicita��o de exames totalmente desnecess�rios.
No s�culo passado, a poss�vel rela��o entre migr�nea e epilepsia, baseada em
argumentos pouco consistente, foi bastante ressaltada o que levou o
eletroencefalograma a
ser um exame praticamente de rotina em pacientes com migr�nea e, por extens�o com
qualquer dor de cabe�a, n�o tendo adiantado os in�meros trabalhos mostrando n�o
haver
padr�o eletroencefalogr�fico caracter�stico de migr�nea e que nesta condi��o, de
maneira
an�loga ao que pode ocorrer com pessoas h�gidas, eletroencefalogramas anormais,
inclusive
com anormalidades parox�sticas, podem ser encontrados, apenas em maior percentual,
23%
(anormais n�o parox�sticos, 11,68% e anormais parox�sticos 11,12%) contra 10%. (Ver

Migr�nea e Epilepsia 3.11).

Atualmente a tomografia computadorizada substituiu o eletroencefalograma

passando a ser solicitada, praticamente, para todos os que se queixam de dor de
cabe�a,
migr�nea inclusive, sem que para tal haja respaldo cient�fico. Mais uma vez os
ensinamentos
exarados em diversos trabalhos, que mostram o equ�voco em assim proceder, n�o s�o
considerados.

Mitchell em 1993 estudou com tomografia computadorizada 350 pacientes (193

mulheres) com queixa de dor de cabe�a, excluindo do estudo aqueles nos quais a
cefal�ia se
relacionava com patologias conhecidas tais como trauma de cr�nio, estado p�s ictal,

tumores. Apenas 7 (2%) dos examinados apresentaram achados tomogr�ficos

clinicamente
significativos, havendo em todos eles ou sintomas pouco usuais ou anormalidades ao
exame
f�sico ou neurol�gico. Em 25 (7%) outros a TC era anormal por�m os achados n�o
tinham
nenhum significado cl�nico. Os autores concluem que a realiza��o de tomografias do
cr�nio
como exame de rotina em pacientes com exame f�sico e neurol�gico normais e nenhum
sintoma cl�nico inusitado tem pouca possibilidade de descobrir doen�a craniana
significativa.

Em 1994, Frishberg fez um estudo usando TC e RNM: em 897 scans de caso de

migr�nea encontrou 3 (0,3%) tumores e 1 (0,1%) malforma��o arteriovenosa, isto �,
apenas
0,4% de les�es potencialmente trat�veis. Em um outro grupo, com cefal�ias
definitivamente
n�o do tipo migr�nea, englobando 1.825 pacientes detectou: 21 (1%) tumores; 6
(0,3%)
malforma��es arteriovenosas; 8 (0,4%) hidrocefalias; 3 (0,2%) aneurismas e 5 (0,3%)

hematomas subdurais, ou seja, apenas 2,4% de les�es pass�veis de tratamento

cir�rgico. O
autor conclui que em pacientes adultos com hist�rias caracter�sticas de migr�nea,
com aura
inclusive, sem nenhuma mudan�a recente no padr�o de suas crises, sem hist�ria de
ataques
epil�pticos e sem sinais ou sintomas neurol�gicos focais, o uso de exames por
neuroimagem,
como rotina, n�o se justifica. Em pacientes com quadro de cefal�ia t�pica, hist�ria
de crises
epil�pticas ou sinais e sintomas neurol�gicos focais, TC ou RNM podem ser
indicados.

Forsyth e Posner (1995) ap�s estudarem 101 pacientes com tumores prim�rios ou
metast�ticos concluem que nos tumores as cefal�ias podem ser discretas e
inespec�ficas,
sendo habitualmente acompanhadas por sintomas que sugerem uma les�o focal ou
hipertens�o intracraniana. Julgam que pacientes com queixa de cefal�ia s� devem
fazer
estudo por neuroimagem se a dor de cabe�a estiver acompanhada por sintomas ou
sinais
anormais, se for diferente daquelas anteriormente vivenciadas e naqueles pacientes
com
dores de cabe�a recente desde que estas sejam particularmente severas ou estiverem
acompanhadas de n�useas, v�mitos ou altera��es do exame neurol�gico.

Concordamos inteiramente com as opini�es acima pois ela al�m de cientificamente

correta seguramente contribuir� para diminuir, e n�o temos d�vida de que de modo
bastante
significativo, os custos com a sa�de em nosso meio.
3- MIGR�NEA
3.1-Pr�dromos

Em alguns pacientes as crises s�o precedidas de horas p�r sintomas v�rios que em
nossa experi�ncia na maioria dos casos n�o s�o percebidos e/ou valorizados pelos
pacientes.
Eles podem se apresentar como dist�rbios do humor; altera��es do padr�o de sono;
altera��es da capacidade intelectual; dist�rbios gastrointestinais; olig�ria;
hipersensibilidade
para est�mulos visuais, olfativos e auditivos, bocejos e bulimia com particular
compuls�o
para ingerir doces.

Bocejos e compuls�o para ingerir doces

DBL Feminina 28 anos. A partir dos 10 anos de idade com piora aos 20 anos, crises
de dor
frontotemporal direita ou esquerda, in�cio insidioso, atingindo sua maior
intensidade em 2-3
horas e persistindo por 24-48 horas. As crises s�o precedidas, de cerca de duas
horas, por
bocejos e desejo de se alimentar particularmente com carbohidratos, e acompanhadas
por
n�useas, v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia, hiperemia conjuntival
bilateral e
obstru��o da narina apenas do lado da dor. Como fatores desencadeante reporta
problemas
emocionais, alongar ou encurtar as horas de sono, cheiro forte e calor. Av� e tia
materna
com hist�ria de dor de cabe�a recorrente.

Irritabilidade

-M de AC Masculino 21 anos. Com in�cio aos 20 anos dor de car�ter puls�til

evoluindo por
crises de in�cio insidioso a dor tornando-se intensa ap�s cinco horas, come�ando na
regi�o
retrocular direita, da� se projetando para a regi�o frontal bilateral . Fotofobia,
fonofobia,
edema palpebral bilateral e turgesc�ncia da art�ria temporal superficial direita
eram
contempor�neos das crises. Teve apenas duas crises com intervalo de seis meses.
Relata que
ambas as crises foram precedidas de cerca de 24 horas por irritabilidade.
Embotamento intelectual

-MIFM Feminina 48 anos. Com in�cio aos 8 anos e piora aos 44 dor temporal direita
ou
esquerda, em peso, in�cio insidioso, tornando-se intensa ap�s uma hora. As crises
com
dura��o de 2-3 horas, se repetiam mensalmente, quando da menstrua��o. Durante as
crises
n�useas, palidez, suores, fotofobia e fonofobia, calefrios. Horas antes do in�cio
da crise,
irritabilidade e dificuldade de racioc�nio. Como fatores desencadeantes relatava
problemas
emocionais, ingest�o de alimentos gordurosos ou de frutas c�tricas. M�e e irm�s com
queixa
de cefal�ias recorrentes.
Sonol�ncia. Bocejos. Dificuldade de raciocinar

-JGC Feminina 38 anos. Com in�cio aos 12 anos de idade e precedida de 24 horas por
dificuldade de raciocinar, bocejos e sonol�ncia, dor de in�cio insidioso, car�ter
puls�til,
localiza��o frontotemporal bilateral e dura��o de 2-4 dias, habitualmente com
in�cio pela
manh�, ao acordar, e frequ�ncia de 4 por m�s. Em algumas crises a dor de cabe�a vem

precedida, durante 30 minutos, por escotomas cintilantes. Durante os ataques

n�useas e
v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia, vis�o emba�ada e tonturas. No p�s
crise
poli�ria. Como fatores desencadeantes referiu, apenas quando diretamente
perguntado,
d�ficite de sono, jejum, est�mulos sensoriais, visuais e olfativos. As crises eram
mais fortes
nos per�odos menstruais. M�e com enxaqueca.

A exist�ncia de pr�dromos n�o � facilmente referida pelos pacientes principalmente

no que diz respeito ao quando do seu aparecimento. Este dado se colhido poderia
servir de
par�metro para uma tentativa de medicar no sentido de evitar o eclodir da crise. H�
relatos
na literatura de que o domperidone, um bloqueador seletivo de receptores
dopamin�rgicos,
na dose de 30-40 mg, � capaz de prevenir 65% das crises de migr�nea desde que
administrado na fase de prodr�mos, a efic�cia sendo tanto maior quanto mais precoce
tenha
sido seu uso, melhores resultados sendo obtidos quando o domperidone foi
administrado
com 6 horas e, melhor ainda, 12 horas antes da hora daquela do prov�vel in�cio do
ataque.
Os autores relatam ainda que quando n�o houve preven��o as crises que ocorreram
foram
menos severas do que as habituais (Amery e Waelkens, 1983; Waelkens, 1984).

Pr�dromos indicando medica��o preventiva

-LVL Feminina 31 anos. Com in�cio aos 16 anos dor de in�cio insidioso e car�ter
puls�til, hemicraniana esquerda ou direita ou frontal esquerda ou direita, a
varia��o de lado
e de localiza��o ocorrendo em crises diferentes. As crises tinham dura��o de 6-12
horas,
mais vezes se iniciavam no final da tarde e se repetiam 8-10 vezes por m�s. Durante
as
crises n�useas, v�mitos, fotofobia, lacrimejamento e hiperemia conjuntival
ipsilaterais � dor.
Como pr�domos relatava que horas antes do in�cio da crise ficava irritado,
nauseada,
bocejando e com bulimia especificamente para doces. N�o referia fatores
desencadeantes
por�m mencionava serem as crises mais fortes durante menstrua��o e terem piorado em
sua
frequ�ncia quando usou anticoncepcionais orais. Nunca engravidou. M�e e av� materna
com
hist�ria de cefal�ia. A paciente mencionava ainda que se quando percebesse os
sintomas
prodr�micos tomasse 10 mg de domperidone na maioria das vezes o ataque era
abortado. Na
fase pr�-menstrual: irritabilidade, aumento e dor nas mamas, aumento de peso (em
m�dia
um Kg) e edema dos membros inferiores.
3.2- Aura migranosa

Na migr�nea os sintomas da aura t�m in�cio insidioso, progridem lentamente e

quando m�ltiplos aparecem sucessivamente. A dura��o � longa, em m�dia 30-60 minutos
o
que permite o diagn�stico diferencial com outras condi��es que a poderiam
mimetizar:
amaurose fugaz transit�ria (a manifesta��o cl�nica � �nica, a instala��o � aguda e
a dura��o
ef�mera); o ataque isqu�mico transit�rio (a manifesta��o cl�nica � �nica, a
instala��o �
aguda e a dura��o de v�rios minutos at� poucas horas) e crises epil�pticas parciais
nas quais
a instala��o � abrupta a progress�o � r�pida e a dura��o menor que cinco minutos.

Em rela��o a aura da migr�nea � interessante relembrar a hist�ria. A aura,

indicativa
do sofrimento cortical cerebral, resultaria de fen�menos isqu�micos decorrentes de
vasoconstric��o ou an�xicos conseq�entes a um desequil�brio entre a oferta de
oxig�nio e
glicose e as necessidades metab�licas.

Na d�cada de 80, do s�culo passado, estudos do fluxo sanguineo em 254 �reas de um

hemisf�rio cerebral, utilizando a t�cnica de Xen�nio 133 intrarterial mostrou
durante crises
de com aura, uma �rea de oligoemia precedida por hiperemia focal ou perifocal. A
cefal�ia
aparecia concomitantemente � redu��o do fluxo sangu�neo cerebral e n�o podia ser
causada,
na opini�o dos autores (Olesen e col, 1981 e 1982) por hiperemia reativa. A redu��o
do
fluxo sangu�neo, que tinha in�cio no p�lo posterior do hemisf�rio cerebral, se
propagava para
as regi�es anteriores de modo bastante similar �quele do fen�meno da depress�o
cortical
alastrante descrito por Le�o (1944 e 1986). Nenhuma altera��o foi encontrada
durante crises
de migr�nea sem aura (Olesen, 1981 e 1985; Olesen; Larsen e Lauritzen, 1981)

Os achados levaram Olesen e col (1982) a postularem que as duas modalidades de

enxaqueca eram diferentes no que diz respeito �s altera��es do fluxo sangu�neo
cerebral e
sugerirem que as duas condi��es deviam ser estudadas separadamente.

Contra as id�ias de Olesen (1985) e Olesen e col (1982) existem, todavia,

importantes argumentos neurofisiol�gicos e cl�nicos. Gelmers (1982), estudando dois

pacientes com migr�nea comum, encontrou altera��es similares �s descritas por

Olesen
(1981 e 1985); Olesen e col (1981e 1982); Olesen e col (1985); Lauritzen e col
(1983) e
Friberg e col (1985). Gelmers (1982) termina por concluir que as altera��es
hemodin�micas
que acontecem durante as crises de migr�nea com aura cl�ssicas s�o id�nticas
�quelas que
ocorrem por ocasi�o dos epis�dios de migr�nea sem aura. Schroth e col (1983),
utilizando o
Doppler ultrass�nico, demonstraram, tanto durante crises de migr�nea com aura como
durante os ataques de migr�nea sem aura, id�nticas altera��es; aumento da
velocidade do
fluxo sangu�neo nas art�rias car�tidas comum, interna e externa e vertebrais e
diminui��o na
art�ria oft�lmica ipsilateral � dor.

Do ponto de vista cl�nico, a progress�o das altera��es como descritas por Olesen e
col (1982); Olesen e col (1985) e Lauritzen e col (1983) n�o correspondem �
evolu��o da
sintomatologia cl�nica que se observa durante as crises de migr�nea com aura.
Estamos de
acordo com Wilkinson e Blau (1985) quando dizem que se a depress�o alastrante � a
respons�vel pela aura e ela progride de tr�s para diante, deveria haver uma
evolu��o dos
sintomas no sentido de dist�rbios visuais .
altera��es sensitivas . manifesta��es motoras.

Na pr�tica, tal progress�o n�o � habitualmente observada, as manifesta��es

iniciais,
mais frequentemente visuais, permanecendo como queixa �nica.
De nossos 244 pacientes com migr�nea cl�ssica, em 206 (84,42%) deles havia uma
�nica manifesta��o cl�nica representada por dist�rbios visuais em 197 (95,73%),
sensitivas
em 3 (1,45%), vestibulares em 3 (1,45%) e da linguagem em outros 3 (1,45%). Nos 38
(15,57%) restantes, duas (25 casos) ou tr�s (13 casos) queixas eram referidas.
Outrossim,
nestes 38 casos os sintomas se associavam de uma maneira mais consent�nea com
sofrimento encef�lico multifocal do que como a resultante de um fen�meno
ordeiramente
progressivo.

Em apenas um paciente encontramos uma progress�o dos sintomas no sentido

dist�rbio visual .
altera��es sensitivas . dist�rbio da linguagem. deficite motor.

MAL de S Feminina 37 anos. A partir dos 15 anos de idade, dor hemicraniana direita
ou esquerda, puls�til, por crises com dura��o de 3 a 4 horas. Precedendo a dor e se

instalando de modo seq�enciado e lentamente progressivo, turva��o visual .

hemianopsia
hom�nima .
parestesia na hemiface e membro superior direito .
fraqueza no bra�o, neste
momento apresentando certa dificuldade em articular as palavras. Toda esta
seq��ncia tinha
dura��o de 20 a 30 minutos. As crises eram espor�dicas, uma a tr�s por ano e
evolu�am
tendo como sintomas acompanhantes n�useas, v�mito, palidez, suores e fonofobia. Sem

fatores desencadeantes ou rela��o com as flutua��es hormonais.

Manifesta��es iniciais em 244 pacientes com migr�nea com aura

Visuais 197
Sensitiva 3
Vestibular 3
Dist�rbio da linguagem 3
Visual + sensitiva 16
Visual + vestibular 5
Visual + dist�rbio da linguagem 1
Visual + ps�quico 1
Visual + ataxia 1
Dist�rbio da linguagem + sensitiva 1
Visual + sensitivo + dist�rbio da linguagem 12
Visual + vestibular + ataxia 1
=================================================================

Ademais, como salienta Dal�ssio (1985) e foi evidenciado por outros autores:);
Lauritzen e col (1983); Lauritzen (1984); Bruyn (1984), a oligoemia persiste muito
tempo
ap�s os sintomas cerebrais terem desaparecido. Procurando uma explica��o para esta
dissocia��o no tempo Lauritzen (1984) sugere que os sintomas cerebrais focais n�o
seriam
causados pela hipoperfus�o mas, sim, por uma altera��o da fun��o neuronal, ou seja,
seriam
secund�rios � depress�o alastrante.

Al�m da dissocia��o temporal um trabalho de Olsen e col (1985) demonstram

aspectos no m�nimo intrigante, uma dissocia��o espacial. Neste trabalho o in�cio
das crises
se fazia com sintomas motores, sensitivos ou dist�rbios da linguagem e,
concomitantemente
a estes sintomas, os autores registravam hipoperfus�o nas regi�es cerebrais
posteriores.

-Aura t�pica com cefal�ia migranosa associada com cefal�ia idiop�tica em

facada.
-MGMJ Masculino 19 anos. Aos 16 anos crise iniciada com turva��o visual nos
campos esquerdos, lentamente progressiva, que persistiu por 30 minutos ap�s o que
insidiosamente foi se desfazendo neste momento aparecendo dor de grande
intensidade,
car�ter puls�til, localizada na regi�o temporal esquerda e acompanhada por n�useas,
v�mitos
fonofobia e fotofobia. A dura��o da crise teria sido de 6 horas. Ficou
assintom�tico at� os 17
anos quando ocorreu nova crise desta vez caracterizada por parestesias de in�cio no
p�
esquerdo lentamente progredindo para membro inferior esquerdo . membro superior
esquerdo .
hemiface esquerda desaparecendo ap�s cerca de 40 minutos quando se fez
presente dor temporal esquerda acompanhada por n�useas, v�mitos, fonofobia e
fotofobia. A
crise teve dura��o total de cerca de 5 horas. Um ano depois, aos 18 anos anos, nova
crise
desta vez iniciada com dorm�ncia na m�o direita lentamente progredindo para o
membro
superior direito e regi�o cervical � direita neste momento ficando disartico. Estas

manifesta��es cederam ap�s 40 minutos quando se fez presente dor de moderada

intensidade
localizada na regi�o temporal direita acompanhada por n�useas, v�mitos fotofobia e
fonofobia. A dura��o da crise teria sido maior que 8 horas. A partir do �ltimo
epis�dico e de
modo espor�dico, cefal�ia prim�ria em facada, err�tica.

-Aura t�pica com cefal�ia n�o migranosa

-MJG da S. Feminina 41 anos. A paciente aos 29 anos teve sua primeira gravidez e
logo ap�s o t�rmino da gesta��o passou a ser acometida por crises come�ando com
emba�amento da vis�o que desaparecia ap�s duas horas quando tinha in�cio cefal�ia
em
peso, intensa, temporofrontal bilateral, acompanhada por n�useas e v�mitos,
fotofobia e
fonofobia. Esta modalidade de cefal�ia tinha como fatores desencadeantes o
estresse, o
d�ficite de sono, o chocolate, os alimentos gordurosos e os est�mulos sensoriais
visuais,
al�m de que eram mais severas na menstrua��o. A partir dos 31 anos passou a
apresentar
outra modalidade de dor de cabe�a esta nucal bilateral, constrictiva ou em peso,
intensidade
leve a moderada e subcont�nua se agravando com problemas emocionais.
OBS.: No cap�tulo seguinte, quando v�o ser estudadas a pulsatilidade e a
lateralidade
da dor, ser�o feitas algumas considera��es cr�ticas a respeito do que vem sendo
denominado
de cefal�ia migranosa.

-Aura t�pica sem cefal�ia.

-CA Masculino 29 anos. Desde a adolesc�ncia e esporadicamente (3-4 vezes ao ano),

epis�dios de cefal�ia unilateral ou bilateral, puls�til, intensidade de leve a
moderada que
cedia em curto espa�o de tempo com erg�tico ou analg�sico. Algumas crises se
iniciavam
com escotomas cintilantes. Tr�s semanas antes da consulta, insidiosamente,
parestesias no
p� direito evoluindo lenta e paulatinamente para d�ficite motor e dist�rbios
sensitivos, em
marcha progresssivamente ascendente, acometendo todo o dim�dio direito em cerca de
20
minutos quando se agregou disartria e afasia de compreens�o os sintomas persistiram
por
pouco mais de 30 minutos ap�s o que lentamente regrediram o retorno � normalidade
se
completando ao fim 40 minutos. N�o teve dor de cabe�a. Tomografia Computadorizada e

Angioresson�ncia normais.

Sintomas mimetizando aura migranosa em tumor cerebral

- M.E.S. Feminina, 24 anos. A partir dos 21 anos crises de cefal�ia puls�til,
localizada na regi�o frontal, in�cio insidioso, acompanhada por fotofobia e
fonofobia por�m
n�o de n�useas ou v�mitos, que se repetiam a cada 2-3 meses, eram de intensidade
leve a
moderada contudo mais intensas se ocorriam na fase menstrual e cediam com uso de
analg�sicos. Aos 24 anos, cerca de tr�s meses antes da consulta inicial, teve sua
primeira
crise iniciada com sensa��o de peso no membro inferior esquerdo, instalada de modo
abrupto e desaparecendo ap�s cerca de cinco minutos quando ent�o surgiram �pontos
cintilantes no olho direito�(sic) que perduraram por cinco minutos e foram seguidos
por dor
hemicraniana esquerda, puls�til, de in�cio insidioso, tornando-se intensa ap�s 10
minutos,
acompanhada por fotofobia e fonofobia por�m sem n�useas ou v�mitos. A crise teve
dura��o de duas horas sem que houvesse qualquer tipo de sequela. Crise similar ap�s
15 dias
apenas tendo tido menor dura��o (cerca de uma hora). Permaneceu assintom�tica por
dez
dias quando se viu acometida por nova crise iniciada por �dorm�ncia� do membro
inferior
esquerdo rapidamente (cerca de um minuto) ascendendo para o membro superior
ipsilateral
e atingindo, ap�s poucos segundos a hemiface do mesmo lado, os sintomas perdurando
por
cinco minutos e surgindo, na sequ�ncia, fotopsias e dor hemicraniana esquerda
puls�til de
forte intensidade, acompanhada por n�useas e que perdurou por cerca de quatro
horas.
Posteriormente uma outra crise similar a esta �ltima. O exame neurol�gico era
normal e a
RNM do enc�falo evidenciou, na regi�o parietal esquerda, les�o espansiva com
aspecto
infiltrativa e hiperintensa nas sequ�ncias T2 e FLAIR, n�o havendo desvio
importante das
estruturas da linha m�dia.
3.3-Pulsatilidade e lateralidade

A Sociedade Internacional de Cefal�ia utiliza o termo �Cefal�ia Migranosa�

definindo-a como �dor de localiza��o unilateral e car�ter puls�til, intensidade
moderada ou
forte, agravada por atividade f�sica de rotina e associada com n�useas e/ou foto e
fonofobia�.
Dor unilateral e car�ter puls�til, quer isolados quer associados s�o mais
frequ�ntes por�m
n�o est�o presentes em todos os pacientes ou em todas as crises de um mesmo
paciente.

O car�ter puls�til n�o � exclusivo das crises de migr�nea podendo ser detectado em
diversas outras modalidades de cefal�ia al�m de que entre os migranosos ele pode
ser dito
como presente apenas no in�cio das crises ou em determinadas circunst�ncias, pode
surgir
ap�s longo per�odo de crises evoluindo com dor n�o puls�til e � poss�vel registrar
casos nos
quais em nenhuma ocasi�o o car�ter puls�til esteve presente.

Uma outra ressalva a ser feita � a respeito da unilateralidade da dor inclusive

sobre a
refer�ncia por parte de alguns autores da predomin�ncia de dores hemicraniana, o
que n�o
corresponde a realidade, nem mesmo a estrita unilateralidade podendo ser
considerada como
dado constante.

Dor de distribui��o exclusivamente hemicraniana foi por n�s assinalada em apenas

103 (13,41%) de 768 pacientes por�m foi duas vezes mais frequente entre os que
tinham
migr�nea com aura 21,19% (42 de 208) do que entre aqueles com migr�nea sem aura
10,89% (61 de 560).

Dor unilateral esteve presente em 2/3 dos casos de Pluvinage (s.d.); em 38% dos
casos de Selby e Lance (1960); em 62,5% dos estudados por Bille (1962) e em 64,4%
dos
examinados por Heyck (1968); Buer (1991) encontra dor unilateral em 85% dos seus
examinados, tendo sido de 65% o percentual encontrada por Lance (1993) em uma s�rie
de
pacientes, sendo 68% o achado por Wang e Tsai (1999). Em nossa s�rie, com 844
pacientes,
registramos que 38,73% tinham dores unilaterais, localizadas em 26,06% e de
distribui��o
hemicranian em 12,67%, nos demais a dor era localizada bilateral em 35,7%,
holocraniana
em 14,21% e vari�vel nos outros 11,96%.

Outrossim, o mais frequente � que a unilateralidade seja mencionada como ocorrendo

apenas no in�cio da crise, a dor tornando-se bilateral localizada ou difusa com o
evoluir do
ataque.

A pulsatilidade � predominante segundo Miciele (1993) por�m foi encontrado em

apenas 44% dos casos de Buer (1991), em 78,8% entre os estudados por Wong e Tsai
(1999)
e por n�s em 85,66% dentre 844 examinados sendo, nos demais, nunca puls�til em 86
(10,18%) e puls�til e n�o puls�til em 35 (4,14%) .

Na pr�tica o que podemos observar, quer consideremos isoladamente o car�ter

puls�til
ou a unilateralidade da dor, quer os estudemos em associa��o, � que o n�mero de
combina��es poss�veis � bastante alto. Poder�amos estud�-los separadamente mas eles
v�m
sempre mencionados de modo t�o interligado que julgamos prefer�vel exemplific�-los
simultaneamente.

-Hemicraniana sempre do mesmo lado e puls�til

- TMS Feminina 29 anos. Com in�cio aos 27 e sempre, segundo relata, relacionada
com problemas emocionais, 2-3 vezes por semana acorda pela madrugada, com dor
hemicraniana direita, puls�til, de intensidade moderada a severa, acompanhada por
mal
estar, n�useas, palidez e sudorese e hiperemia conjuntival bilateral, o quadro
cedendo ao fim
de 1-2 horas.
-Hemicraniana alternante e puls�til

-SGP Feminina 35 anos. Desde os oito anos de idade dor hemicraniana direita ou
esquerda precedida de escotomas cintilantes. Outras vezes n�o haviam sintomas
predecessores da cefal�ia e a dor podia ser hemicraniana direita ou esquerda ou
frontotemporal bilateral, as varia��es de lado e de localiza��o ocorrendo em crises
diversas.
A dor era puls�til e se fazia acompanhar por n�useas e v�mitos, palidez e suores,
fotofobia e
fonofobia. As crises tinham dura��o vari�vel de 4-6 horas at� 3-4 dias sendo menos
demoradas quando com aura. A frequ�ncia era de uma por m�s e sempre precedendo de
1-2
dias o fluxo menstrual. O uso de anticoncepcionais orais agravou a intensidade da
dor e
induziu o aparecimento de crises fora da menstrua��o. Durante gesta��es n�o
apresentava
crises. M�e com hist�ria compat�vel com diagn�stico de migr�nea.
-Unilateral localizado, alternante, puls�til

-ACA. Feminina 37 anos. Com in�cio aos 20 anos dor temporal direita ou esquerda,
in�cio insidioso atingindo sua maior intensidade ao fim de 1-2 horas, o car�ter
puls�til, as
crises cedendo dentro de uma hora, com uso de medica��o. Durante as crises n�useas
e
v�mitos, fotofobia e fonofobia e hiperemia conjuntival bilateral e obstru��o nasal
ipsilateral
� dor. Como fatores desencadeantes problemas emocionais, dormir mais ou menos do
que o
habitual, ingest�o de bebidas alco�licas, est�mulos visuais e olfativos. As crises
n�o sofriam
influ�ncia da menstrua��o mas cediam durante gesta��o. A partir dos 30 anos
agrava��o
progressiva da frequ�ncia das crises, paulatinamente aumentando a ingesta de
analg�sicos ou
erg�ticos, terminando por utiliz�-los diariamente. No �ltimo ano vem tendo dor
diariamente.
-Unilateral e puls�til apenas no in�cio da crise tornando-se bilateral e em peso
com o
progredir do ataque.

- ATCA Feminina 30 anos. Desde os 18 anos de idade dor de m�dia a moderada

intensidade, puls�til, iniciada na regi�o frontal direita ou esquerda. Com o
evoluir da crise a
cefal�ia passava a ser frontal bilateral e tornava-se cont�nua, em peso. As crises
repetiam-se
de 3-4 vezes por m�s cada uma delas perdurando por 2-4 dias, sendo mais severas e
mais
prolongadas nos per�odos menstruais. Acompanhando a cefal�ia n�useas, v�mitos,
palidez e
suores, fotofobia e fonofobia, N�o mencionava fatores desencadeantes. Cefal�ia
similar era
referida por familiares pr�ximos.
-Unilateral por�m em peso durante anos

-IC. Feminina 47 anos. Entre os 20-47 anos cefal�ia em peso, de intensidade

moderada a severa, localiza��o temporal direita ou esquerda, por crises com in�cio
insidioso
o pico m�ximo de dor sendo atingido ap�s 1-2 horas e dura��o de 3-4 horas desde que
fosse
medicada. A frequ�ncia � de 1-2 por m�s e tem como sintomas acompanhantes n�useas e

v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia, osmofobia e diarr�ia. Aos 40 anos

e pela
primeira vez crise de migr�nea com aura (teichopsias por 5 minutos). S� aos 47
anos, nos
�ltimos seis meses, as crises t�m evolu�do com dor puls�til.
-Unilateral ou bilateral ou holocraniana, puls�til

-MBCM. Feminina 82 anos. Com in�cio aos 23 anos e repetindo-se 2-3 vezes ao
m�s dor puls�tl, frontorbit�ria direita ou esquerda ou suboccipital bilateral ou
difusa, a
varia��o de lado e localiza��o ocorrendo em crises diferentes as quais tinham
dura��o de
.20 horas. Durante as crises n�useas e raramente v�mitos, palidez e suores,
fotofobia e
fonofobia. Como fatores desencadeantes problemas emocionais, dormir menos do que o
habitual, jejum, est�mulos olfativos e auditivos. N�o fazia refer�ncia sobre
interfer�ncia da
menstrua��o e da gravidez no curso evolutivo das suas crises. M�e e filha com
hist�ria de
cefal�ia recorrente.
-Unilateral ou bilateral, puls�til

- FCC. Feminina 30 anos com in�cio aos 15 anos dor puls�til, frontal direita ou
esquerda ou frontal bilateral ou suboccipital, as mudan�as de lado e de
lateraliza��o
acontecendo em crises diferentes as quais tinham in�cio insidioso tornando-se de
intensidade
moderada a severa ap�s uma hora do seu come�o. A dura��o variava de poucas at�
v�rias
horas na decorr�ncia da resposta aos medicamentos que sempre usava. A frequ�ncia
era de
2-4 crises por m�s durante as quais ocorriam n�useas, v�mitos, palidez, suores,
fotofobia e
fonofobia, assim como osmofobia e diarr�ia. Com fatores desencadeantes problemas
emocionais, d�ficite de sono, jejum e est�mulos sensoriais visuais. As crises eram
mais
severas durante menstrua��o, desapareciam com a gesta��o e se acentuaram tanto na
frequ�ncia como na intensidade quando fez uso de anticoncepcionais orais. Na fase
pr�menstrual
ins�nia, irritabilidade, ansiedade, aumento e dor nas mamas, edema de membros
inferiores e moderada cefal�ia holocraniana, em peso, subcont�nua. Medicada com
propranolol, 80mg/dia, passou a ser acometida por crises apenas quando da
menstrua��o (21
dia antes do in�cio do fluxo). Foi, ent�o associada, num primeiro momento,
bromoergocriptina (por 6 meses) e posteriormente, ap�s intervalo sem crises na
menstrua��o, vitamina B6 e hidroclorotiazida.
-Unilateral, ou bilateral, puls�til apenas em certas situa��es

-AC Feminina 47 anos. Desde os 19 anos, e uma at� tr�s vezes por m�s, dor de
in�cio uni ou bilateral, as mudan�as ocorrendo em crises diferentes, habitualmente
tornando-
se difusa com o evoluir das crises que t�m dura��o de 6-24 horas. A dor era tipo
press�o mas
torna-se latejante com o balan�ar brusco da cabe�a ou o ato de tossir ou quando de
esfor�o
f�sico. Durante a fase �lgica n�useas, palidez e sudorese, turva��o visual,
hiperemia
conjuntival e obstru��o nasal bilateralmente. Como fatores desencadeantes refere
problemas
emocionais e est�mulos olfativos.
-Puls�til por�m nunca unilateral
-LTMP. Feminina 19 anos. Com in�cio aos 15 anos dor frontotemporal bilateral,
puls�til, moderada ou severa acompanhada por n�useas e v�mitos, palidez, suores,
fotofobia
e fonofobia. As crises tinham dura��o de 24 a 48 horas e nos �ltimos meses vinha
tendo 2-3
crises por semana. Com fatores desencadeante mencionava sono prolongado, jejum,
chocolate e est�mulos olfativos. As crises eram mais intensas quando das
menstrua��es. M�e
com cefal�ia recorrente desde a inf�ncia.
-Unilateral ou bilateral, jamais puls�til

-WS Feminina 38 anos. A partir dos 10 anos de idade crises com dor uni ou
bilateral cont�nua, em peso/press�o, se intensificando com os esfor�os f�sicos
acompanhada
por n�useas e, ocasionalmente, v�mitos; palidez e suores, fotofobia e fonofobia e
hiperemia
conjuntival e lacrimejamento bilateral. Cada crise tem dura��o vari�vel entre 1-3
dias. Como
fatores desencadeante mencionou modifica��es para mais ou para menos da dura��o do
sono, o jejum, a ingest�o de bebidas alco�licas e os est�mulos visuais e olfativos.
As crises
s�o mais severas nos per�odos menstruais, n�o ocorrem durante gravidez e se
agravaram
quando fez uso de anticoncepcionais oral. A m�o era dita migranosa. Nos �ltimos
tr�s anos
ap�s progressivo incremento no uso de analg�sicos, de erg�ticos e de triptanos
passou a
apresentar um quadro de migr�nea cr�nica.
-MJF. Feminina 21 anos. Vem sendo acometida desde os 11 anos de idade e com
frequ�ncia de 4 at� 8 vezes ao m�s de dor em peso/ard�ncia , de in�cio na regi�o
frontal com
posterior difus�o para todo o cr�nio, a maior intensidade sendo atingida 10 minutos
ap�s o
in�cio da crise que tem dura��o de 4-12 horas, estando presentes como sintomas
acompanhantes n�useas, palidez e suores, fotofobia e fonofobia. Como fatores
desencadeantes refere problemas emocionais e o jejum. Os epis�dios �lgicos n�o
variam em
sua intensidade nem com a menstrua��o nem quando de gravidez. M�e com cefal�ia
compat�vel com migr�nea.
-Localizada bilateral e nunca puls�til

-F das C. Masculino 39 anos. Desde os 8 anos de idade cefal�ia, precedida de uma

hora por teichopsia . hemianopsia e por uma �nica vez de parestesias perioral
instalada e
lentamente progressiva, in�cio insidioso o m�ximo da dor em uma hora, car�ter surdo
e
localiza��o frontal. As crises tem dura��o vari�vel de 2-3 horas at� 12 horas e
ocorrem com
frequ�ncia menor que duas por ano. Durante as crises n�useas e v�mitos, Palidez e
suores,
fotofobia e fonofobia. Nega fatores desencadeantes.
OBS.: O que fica evidente e que se pode depreender da an�lise dos v�rios casos
anteriormente descritos � que em rela��o a migr�nea os dois par�metros,
unilateralidade e
pulsatilidade da dor, quer considerados de �per si� quer em conjunto, s�o pass�veis
de
grande n�mero de varia��es: a dor pode ser puls�til e unilateral durante toda e em
todas as
crises, pode ser puls�til e unilateral apenas no in�cio das crises tornando-se
cont�nua e
bilateral localizada ou holocraniana com o evoluir do ataque; pode nunca ser
unilateral
sendo por�m puls�til; pode nunca ser puls�til por�m sendo unilateral e pode jamais
ser
puls�til e unilateral.
3.4- Sintomas auton�micos

Na classifica��o das cefal�ias da Sociedade Internacional de Cefal�ia n�o est�

registrada a presen�a de sintomas auton�micos (Hiperemia conjuntival,
lacrimejamento,
edema palpebral obstru��o nasal, rinorr�ia) durante crises de migr�nea talvez por
n�o serem
eles considerados como importantes para o diagn�stico de migr�nea. Eles s�o
express�o
cl�nica da disfun��o auton�mica e sinalisam para o envolvimento do parassimp�tico
na
fisiopatogenia da crise de migr�nea, provavelmente por envolver conex�es entre o
nervo
trig�meo e o n�cleo do trato solit�rio.

Julgamos, que devemos estar cientes da possibilidade, e n�o � t�o rara, deles serem

mencionados pelos pacientes pois, em algum momento, pode ser necess�rio o

diagn�stico
diferencial com modalidades de cefal�ias inclu�das dentro das chamadas
trigeminalgias com
disautonomia especialmente com a cefal�ia em salvas que, embora excepcionalmente,
pode
evoluir com sintomas da s�rie migranosa.

A consulta � literatura mostra que eles s�o poucas vezes mencionados (Raffaelli,
s.d); Sacks, (1996); Silberstein, Lipton e Goadsby, (1998); Lance e Goadsby,
(1999); Silva
J�nior (2002); Pluvinage, (S.D.) e raramente quantificados Barbanti e col. (2002).

Em 1989, registramos dist�rbios auton�micos (hiperemia conjuntival, 11,19%;

lacrimejamento, 8,46%; obstru��o nasal, 3,12% e rinorr�ia, 1,95%) em 118 de 768
pacientes
e recentemente (Sampaio e Farias da Silva, 2006) os encontramos (hiperemia
conjuntival,
21,80%; lacrimejamento, 20,00%; obstru��o nasal, 6,60%; rinorr�ia 2,20% e edema
palpebral, 1,60%) em 144 (122 mulheres) de 500 examinados.

Barbanti e col. Em 2002 encontraram, dentre 177 pacientes com migr�nea, 81

(45,80%) que apresentavam sintomas auton�micos durante as crises. Dos 81, 73 tinham

dores sempre bilaterais e oito dores ora uni ora bilaterais. Os autores referem que
sintomas
auton�micos s� estariam presentes quando de dores unilaterais e eram registrados do
mesmo
lado da dor; que as crises seriam mais severas e mais estritamente unilaterais nos
pacientes
que evoluem com sintomas auton�micos. Os relatos da literatura n�o especificam a
unilateralidade dos sintomas auton�micos.

Revisamos (Sampaio e Farias da Silva, 2006) as fichas cl�nicas dos 500 pacientes
(420 mulheres) 144 dos quais (122 mulheres) apresentavam sintomas auton�micos
durante
crises de migr�nea, com especial enfoque a poss�vel correla��o entre a localiza��o
destes e a
lateralidade da dor: 82 com dor estritamente unilateral; 27 com dor ora uni ora
bilateral e 35
com dor sempre bilateral.
Tabela 1
Sintomas Auton�micos em Migr�nea

N = 500

Sexo Sem SA Com AS Total

Feminino 298 122 420
Masculino 58 22 80
Total 356 144 500
Tabela 2
Dor Unilateral

N = 82
Ipsilateral Contralateral

Hiperemia conjuntival 60 32
Lacrimejamento 51 20
Obstru��o nasal 15 2
Rinorr�ia 5 3
Edema Palpebral 5 1

Tabela 3
Dor unilateral ou bilateral

N = 27
Direita Esquerda

Hiperemia conjuntival 22 22
Lacrimejamento 21 20
Obstru��o nasal 2 2
Rinorr�ia --
Edema Palpebral 2 2

Tabela 4
Dor bilateral

N = 35
Direita Esquerda

Hiperemia conjuntival 27 27
Lacrimejamento 28 28
Obstru��o nasal 6 6
Rinorr�ia 6 6
Edema Palpebral 3 3

A an�lise das tabelas 2,3 e 4 mostra:

1-Os sintomas auton�micos s�o mais frequ�ntes entre os que evoluem com dor
unilateral.
2-Nos pacientes com dor unilateral os sintomas auton�micos foram ipsilaterais �
elas em todos mas, tamb�m, contralaterais em 40% deles
3-Nos pacientes que cursaram com dores bilaterais os sintomas auton�micos foram
sempre bilaterais.

4-Naqueles que evolu�am com dores uni ou bilaterais os sintomas auton�micos

foram bilaterais em todos menos um que referia serem eles uni ou bilaterais,
respectivamente, quando de dores uni ou bilaterais (Ver caso abaixo). Cerca de
10% deles referindo serem eles mais evidentes no lado no qual a dor era mais
severa.

5-Os sintomas oculares (hiperemia conjuntival (75,69%) e lacrimejamento(69,44%)

predominaram sobre os nasais (rinorr�ia (7,61%) e obstru��o nasal (15,97%).
6-N�o foi encontrada nenhuma correla��o entre presen�a de sintomas auton�micos

e severidade das crises.

ES de M Feminina. 29 anos. A partir dos 19 anos crises iniciadas com dor na regi�o
temporal direita ou esquerda ou fronto-temporal bilateral, in�cio insidioso
atingindo o
m�ximo em cerca de uma hora e cedendo com o uso de analg�sicos ou com o dormir.
Durante os ataques n�useas e v�mitos, fonofobia e hiperemia conjuntival e
lacrimejamento
ipsilaterais a dor, quando de algia unilateral, e dos dois lados nas crises
evoluindo com dor
bilateral. As crises podem ser desencadeadas por estresse, n�o sofrem influ�ncia da

menstrua��o mais cedem durante gravides. M�e com hist�ria de cefal�ia recorrente.
Os sintomas auton�micos podem surgir agrupados, dois ou mais deles, de modo
simult�neo,

o que � mais freq�ente, ou se manifestarem de maneira isolada:

Sintomas auton�micos isolados
N=144

Dor

Unilateral Uni ou bilateral Bilateral

Hiperemia Conjuntival 2 --
Lacrimejamento 8 2 5
Obstru��o nasal 6 1 1
Edema palpebral 6 2 2

=================================================================

-Dor unilateral com sintomas auton�micos ipsilaterais

-EFR Feminina 38 anos. Desde os 20 anos dor puls�til de in�cio na regi�o

frontotemporal direita ou esquerda por crises com dura��o m�dia de 6 horas e
repetitivas 4-6
vezes por m�s. Durante as crises n�useas, fotofobia, fonofobia, hiperemia
conjuntival e
lacrimejamento ipsilaterais � dor. N�o mencionava fatores desencadeantes. As crises
eram
mais fortes na menstrua��o e n�o se manifestavam durante gravidez. Na fase pr�-
menstrual
irritabilidade, aumento e dor nas mamas, dor nos membros inferiores, c�licas
abdominais.
Nos �ltimos 3 anos dor nucal ou holocraniana de moderada intensidade, em peso,
tendo,
concomitantemte passado a se queixar de ins�nia ansiedade, crise de choro, tristeza
e
indisposi��o para os afazeres dom�sticos. Medicada com propranolol, vitamina B6 e
amitriptilina, resposta terap�utica satisfat�ria.
- GLTO Feminina 18 anos. Nos �ltimos 3 meses dor de in�cio na regi�o periorbit�ria
direita da� se irradiando para o hemicr�nio direito intensidade moderada ou severa,

acompanhada por palidez, suores e lacrimejamento e hiperemia ipsilateral � dor. As

crises
t�m dura��o de 2-7 dias. Ao exame detectado apenas estrabismo externo bilateral
alternante.
-MCS. Feminina 48 anos. Com in�cio aos 24 anos, precedida de cerca de 2 horas por
sensa��o de �cabe�a pesada�, crises de cefal�ia puls�til, temporal direita ou
esquerda,
atingindo o m�ximo de intensidade ap�s cerca de 2 horas, atualmente repetindo-se 2-
3 vezes
por semana. As crises t�m dura��o de 3 horas (com medica��o) at� 24 horas e durante
a fase
�lgica surgem n�useas e v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia e
dist�rbios
auton�micos (lacrimejamento, hiperemia conjuntival, obstru��o nasal e semiptose)
sempre e
somente do lado da dor. M�e e irm�s com hist�ria de cefal�ia recorrente.
-Dor unilateral com sintomas auton�micos bilaterais

-ACA Feminina 37 anos. Com in�cio aos 20 anos dor temporal direita ou esquerda,
puls�til, in�cio insidioso atingindo intensidade m�xima ap�s 1-2 horas e cedendo em
1
hora com medica��o. Durante as crises n�useas, v�mitos, foto e fonofobia hiperemia
conjuntival bilateral e lacrimejamento ipisilateral. Como fatores desencadeantes
problemas emocionaios dormir mais ou menos que o habitual, �lcool est�mulos visuais
e
olfativos. As crises n�o se modificavam com a menstrua��o mais cediam com gravidez.

- Dor uni ou bilateral com sintomas auton�micos bilaterais

-JFG Masculino 48 anos. A partir dos 10 anos de idade parox�smos de dor puls�til
iniciadas na regi�o frontal direita ou esquerda ou frontotemporal bilateral ou no
v�rtex as
mudan�as de lado e de localiza��o ocorrendo em crises diferentes. Com o evoluir da
crises,
que perduravam por 3-24 horas, a dor tornava-se difusa e passava a ser cont�nua.
Durante a
fase dolorosa n�useas, palidez, suores, fotofobia e lacrimejamento e hiperemia
conjuntival
em ambos os olhos. Como fatores desencadeantes mencionava problemas emocionais,
ingest�o de bebidas alco�licas, est�mulos visuais e olfativos.

- Dor bilateral com sintomas auton�micos bilaterais

-AM de S. Feminina 38 anos. Desde os 10 anos de idade dor puls�til, temporal
bilateral, in�cio insidioso atingindo sua intensidade m�xima ao fim de 4 horas ,
perdurando
por 6-12 horas e repetindo-se 4-5 vezes ao m�s. Durante as crises n�useas e
v�mitos,
palidez, suores, fotofobia e fonofobia, hiperemia conjuntival e lacrimejamento
bilateralmente. As crises n�o se modificavam quer quando de menstrua��o quer quando
de
gravidez. Na fase pr�-menstrual irritabilidade, ins�nia, c�licas abdominais,
aumento e dor
nas mamas, dor nos membros inferiores. Institu�do tratamento com vitamina B6 boa
resposta para a s�ndrome de tens�o pr�-menstrual. Para a migr�nea prescreveu-se
p�ndolol
2,5 mg/dia obtendo-se redu��o de mais de 70% na frequ�ncia das crises e as que
sobrevinham eram mais fracas.
-AB Feminina 50 anos. A partir dos 20 anos crises de dor puls�til, frontotemporal
bilateral, precedida de horas p�r turva��o visual, atingindo intensidade m�xima ao
fim de 23
horas, perdurando p�r 2-3 dias e se repetindo 1-2 vezes p�r semana. Durante as
crises
n�useas e v�mitos, palidez, sudorese, fotofobia, lacrimejamento e hiperemia
conjuntival
bilateralmente por�m bem mais evidentes � esquerda.

OBS.: No caso ACA que ser� relatado no t�pico destinado a analisar a influ�ncia dos

horm�nios sobre o curso evolutivo da migr�nea, assinala-se dor unilateral

alternante
(temporal direita ou esquerda) com hiperemia conjuntival bilateral mas
lacrimejamento
apenas ipsilateral a dor.

3.5-V�mitos como indutor de melhora

Dentre os sintomas acompanhantes da cefal�ia das crises migranosas sobressaem-se

n�useas e v�mitos que est�o presentes em cerca de 75% dos casos. Alguns pacientes
relatam
serem os v�mitos fator de substancial melhoria da dor, e da crise como um todo,
raz�o pela
qual aprenderam a provoc�-los

-MFS Masculino 49 anos. A partir dos 18 anos dor puls�til de in�cio insidioso,
localiza��o temporoparietal direita ou esquerda ou bilateral, de intensidade
moderada a
severa repetitivas 2-3 vezes ao ano. Durante as crises n�useas, v�mitos, palidez e
suores,
fotofobia e fonofobia. As crises podiam durar v�rias horas mais eram abortadas em
cerca de
30 minutos se ocorressem v�mitos (provocava-os) ou ap�s uma hora de sono.
-JMS. Feminina 26 anos. A partir dos 12 anos epis�dios de dor puls�til de in�cio na

regi�o frontotemporal direita ou esquerda, tornando-se bilateral e estendendo-se ao

v�rtex do
cr�nio com o evoluir da crise. O in�cio era insidioso, a intensidade m�xima da dor
ocorrendo
1-2 horas ap�s, a dura��o do ataque variava de 12-48 horas; atualmente sofrendo 3-4
crises
por m�s, em algumas delas a dor sendo precedida, de 30-45 minutos por turva��o
visual.
Durante as crises fotofobia e fonofobia, palidez, n�useas e v�mitos, ap�s os quais
havia
atenua��o marcante da intensidade da dor. Os epis�dios �lgicos eram mais intensos
quando
das fases menstruais. Tinha sintomas da s�ndrome de tens�o pr� menstrual.
OBS.: A explica��o para tal resposta possivelmente estar em que os v�mitos se
acompanham de aumento da motilidade intestinal o que induziria a estimula��o das
c�lulas
cromafins do intestino com acr�scimo na libera��o de serotonina. J� tem sido
comprovado
que a inje��o intravenosa de 2-7,5 mg de serotonina aborta a crise de migr�nea quer

espont�nea quer induzida por inje��o intramuscular de reserpina (Kimball, Friedman

e
Vallejo, 1960; Anthony, Hinterberger e Lance, 1969.
3.6-Fatores desencadeantes

A listagem dos poss�veis fatores desencadeastes de crises de migr�nea � bastante

extensa e se para alguns dos mencionados na literatura h� respaldo cient�fico para
v�rios
outros nenhuma explica��o l�gica � aduzida.

Em 1989 public�va-mos um estudo em 500 pacientes:

Fatores desencadeantes ou agravantes de crises de migr�nea

=============================================================

Indeterminado
Problemas emocionaisAltera��es hormonais :
*Menstrua��o (em 356 mulheres)
*Anovulat�rio (em 70 mulheres)
H�bitos alimentares :
*Chocolate
*Gorduras
*Frituras
*Crust�ceos
*Feij�o
*Frutas c�tricas
*Conservas
*Queijo
*Jejum
Modifica��es do r�timo do sono :
*Dormir em excesso*Dormir pouco
Est�mulos sensoriais :
*Ofuscamento
*Cheiro forte
Modifica��es do r�tmo de vida :
*Relaxamento
*Estafa
*�lcool
*Coito

163 (32,60%)
199 (39,80%

108 (30,33%)
37 (52,85%)

41 (8,20%)
34 (6,80%)
18 (3,60%)
5 (1,00%)
3 (0,60%)
6 (1,20%)
2 (0,40%)
4 (0,80%)
62 (12,40%)

23 (4,60%)
67 (13,40%)

37 (7,40%)
49 (9,80%)
 17 (3,40%)
32 (6,40%)
69(13,80%)
10 (2,00%)
P�r outro lado h� discrep�ncia nos n�meros se considerarmos apenas as informa��es
espontaneamente fornecidas pelos pacientes ou se somarmos a estas aquelas advindas
com o
interrogat�rio dirigido.

Em ap�io a tal assertiva estudamos uma s�rie de pacientes 28,41% dos quais nada
informaram espontaneamente o percentual caindo para 21,77% com o evoluir da
anamnese e
em decorr�ncia das perguntas formuladas o inverso ocorrendo com os poss�veis
fatores antes
citados todos mostrando aumento no n�mero de respostas afirmativas.

Fatores desencadeantes de crises de migr�nea: estudo em 235 pacientes

Espont�nea Provocado Total

N�mero % N�mero % N�mero %
Nenhum 77 28,41 18 6,64 59 21,77
Problemas
emocionais 83 30,62 27 9,96 110 40,59
Est�mulos
olfativos 23 8,48 61 22,50 84 30,99
Sono
encurtado 29 10,70 61 22,50 90 33,21
Jejum 24 8,85 56 20,66 80 29,52
Est�mulos
visuais 22 8,11 39 14,39 61 25,50
Gorduras 14 5,16 27 9,96 41 15,12
Sono
prolongado 8 2,95 25 9,22 33 12,17
�lcool 9 3,32 21 7,74 30 11,07
Chocolate 16 5,90 17 6,27 33 12,17
Frituras 6 2,21 11 4,05 17 6,27
Com sesta 2 0,73 7 2,58 9 3,32
Frutas
c�tricas 4 1,47 5 1,84 9 3,32
Est�mulos
auditivos 3 1,10 0 0 3 1,10

Nenhum fator desencadeante.

-M do A F P. Feminina 37 anos. A partir dos 9 anos de idade dor frontal esquerda ou

frontal bilateral que se tornava intensa ap�s 30 minutos de seu in�cio, evoluindo
por crises
que tinham dura��o de 12 a 24 horas, se repetiam at� 20 vezes ao m�s e
frequentemente
tinham in�cio pela manh�o ao despertar. Durante os parox�smos n�useas e v�mitos,
palidez e
suores, fonofobia e fotofobia, lacrimejamento e hiperemia conjuntival
bilateralmente. N�o
mencionava fatores desencadeastes.
Outras vezes apenas um fator � dito como provocador das crises

-PLQL. Masculino 13 anos. Desde os 11 anos de idade, crises de cefal�ia frontal

direita
ou esquerda evoluindo para hemicrania direita ou esquerda, precedido por turva��o
visual de alguns minutos de dura��o. As crises pereduram por 6-10 horas e ocorrem,
no
m�ximo, duas vezes por m�s. Durante as crises n�useas e v�mitos, palidez e suores,
fotofobia e fonofobia e parestesias no dim�dio contralateral � dor. A cefal�ia
melhora
ap�s v�mitos ou o sono. Como fator desencadeante relata apenas est�mulos visuais.
Av�
e tia paterna com migr�nea e primo com epilepsia.

O habitual, contudo, � a men��o � m�ltiplos fatores

-AMS Feminina 27 anos. A partir dos 16 anos dor holocraniana, puls�til, por crises
com in�cio insidioso, a intensidade m�xima da dor sendo atingida em 4 horas,
dura��o de 23
dias, que se repetiam, em m�dia, 3 vezes por m�s. Durante os parox�smos, n�useas e
v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia, lacrimejamento, obstru��o nasal e
rinorr�ia
bilaterais. Como fatores desencadeantes menciona problemas emocionais, d�ficite de
sono,
jejum, chocolate e gorduras (frituras), frutas c�tricas. As crises s�o mais severas
na
menstrua��o e melhoram durante gravidez. Medicadas com amitriptilina 50 mg/dia,
redu��o
na frequ�ncia (atualmente com menos de uma crise por m�s) e na severidade das
crises (no
momento com um ano de tratamento).
-GMB. Feminina 46 anos. Com in�cio na adolesc�ncia e piora aos 24 anos. Dor
puls�til que se tornava severa uma hora ap�s seu in�cio, localiza��o frontal
direita ou
esquerda ou hemicraniana direita ou esquerda tornando-se difusa com o evoluir da
crise. A
paciente referia que a dor de cabe�a se acentuava com o dec�bito. As varia��es de
lado e
localiza��o ocorriam em diferentes ataques cada um deles durando at� 8 dias, e se
repetindo
em m�dia 4 vezes por m�s. N�useas, palidez, suores, fotofobia e rubor facial eram
citados
como contempor�neo da crise. Como fatores desencadeantes mencionava estresse,
d�ficite
de sono, jejum, ingesta de chocolate, frituras e est�mulos sensoriais olfativos e
visuais. As
crises eram mais fortes na menstrua��o. Genitores com quadro de cefal�ia
recorrente.

-G R S. Feminina 35 anos. Desde os 18 anos e 1-2 vezes por semana epis�dios de

dor com car�ter puls�til, intensa ao cabo de 30 minutos, frontotemporal bilateral
ou nucal,
dura��o de 24 horas acompanhadas de palidez e suores, fotofobia e fonofobia. Como
fatores
desescadeantes designava problemas emocionais, d�ficite de sono, jejum, uso de
chocolate
ou de alimentos gordurosos ou de frutas c�tricas e est�mulos sensoriais, olfativos
e visuais.
As crises desapareciam durante gravidez e pioraram de intensidade e frequ�ncia com
o uso
de anticoncepcionais orais, por�m n�o sofriam varia��es durante o per�odo
menstrual. M�e e
av� materna com quadros similares.
3.7-Sono como fator resolutivo ou indutor de crises

O sono, especialmente em crian�as, pode ser um fator resolutivo das crises de

migr�nea

MFS Masculino, 47 anos. A partir dos 18 anos, dor puls�til, temporal direita ou
esquerda ou temporal bilateral, moderada a severa, p�r crises ocorrendo de duas a
tr�s vezes
ao ano. Durante as crises n�useas e v�mitos, palidez e suores, foto e fonofobia. As
crises
perduravam p�r horas mas cediam em cerca de 30 minutos com v�mitos (provocava-os)
ou
ap�s uma hora de sono.

OBS.: Este caso foi relatado quando nos reportamos aos v�mitos como fator indutor
de melhora da crise migranosa.

Em contrapartida as altera��es no n�mero de horas dormidas, d�ficite mais

que excesso, respectivamente, 16,35% e 6,27%, em nossa s�rie de 844 pacientes,
podem
desencadear crises de migr�nea. Em outro estudo, no qual adit�vamos, aos dados
espontaneamente informados pelos pacientes, aqueles oriundos de interrogat�rio
dirigido,
envolvendo 271 entrevistados, assinalamos, como fator indutor de crise de migr�nea,
o
d�ficite de sono em 33,21% dos casos e o dormir mais do que o habitual em 12,17%
outros.

-GCVJ. Masculino 47 anos. Com in�cio aos 18 anos e piora aos 37 dor de in�cio na
regi�o temporal direita ou esquerda ou em ambos os lados simultaneamente,
intensidade
lentamente progressiva indo de leve a severa em cerca de tr�s horas. As varia��es
de lado e
de localiza��o ocorriam em crises diferentes as quais tinham dura��o de 12 horas
at� 2 dias e
mais frequentemente in�cio pela manh� ao despertar. N�useas eram raras e nunca
vomitou.
Como fatores desencadeantes d�ficite de sono ou, ao contrario, o dormir mais do que
o
habitual, jejum e chocolate. Sem antecedentes familiares de quadro similar

OBS.: Curiosamente o ato de dormir, que pode ser um fator preciptante das crises
pode tamb�m ser coadjuvante na resolu��o do ataque como � visto num caso relatado
p�r
Ait-Kaci-Ahmed (2004): paciente masculino com crises de migr�nea com ou sem aura
que
melhoravam com o dormir mais podiam ser desencadeadas pelo sono di�rno (sesta) ou
pelo
d�ficite de sono.
3.8-Influ�ncia dos horm�nios sexuais femininos

Pode parecer inusitado que cefaliatras se vejam discutindo situa��es em �reas mas
consent�nas aos obstetras e ginecologistas por�m � indiscut�vel a interfer�ncia dos

horm�nios femininos sobre o comportamento das crises de migr�nea o que foi relatado
pela
primeira vez p�r Johanns van der Linden em sua monografia que se tornou cl�ssica e
intitulada �De Hemicrania Menstrua� publicada em 1660.

As pacientes, a maioria delas, relatam varia��es na freq��ncia e/ou severidade das

crises relacionando as melhoras ou as agrava��es com a fase pr� menstrual, a
gravidez, a
menopausa e a reposi��o hormonal. O porque dos cefaliatras registrarem mais
frequentemente tem sua explica��o em que os obstetras e ginecologistas atendem
�todas as
mulheres� enquanto que os cefaliatras recebem aquelas com cefal�ias mais frequentes
e/ou
mais severas.

Raramente acontece de pacientes n�o referenciarem a interfer�ncia de modifica��es

hormonais.

Nenhuma modifica��o no padr�o das crises com menstrua��o, gravidez ou uso de

anticoncepcional oral.

VBA Feminina 20 anos. Desde os 10 anos de idade apresentava crises iniciadas por
theicopsias ao que se seguia, duas horas depois, cefal�ia hemicraniana direita e
mais
raramente esquerda e ocasinamente temporofrontal bilateral, as varia��es de lado e
localiza��o acontecendo em crises diferentes. A dor que era de intensidade moderada
a
severa ap�s cerca de 30 minutos do seu in�cio, tinha dura��o de 1-2 dias e se
repetia 2-3
vezes por semana. Fotofobia e fonofobia, n�useas e raramente v�mitos eram
contempor�neos da dor. Como fatores desencadeantes estresse, jejum e ofuscamento.
N�o
havia qualquer modifica��o da intensidade ou na dura��o das crises com a
menstrua��o a
gravidez ou o uso de anticoncepcional oral. Pai e irm�os com cefal�ia recorrente.

3.8.1- Menarca

Antes da puberdade migr�nea predomina em meninos por�m a partir da� o sexo

feminino passa a ser mais acometido a propor��o mulher : homem passando a ser 2:1
aos 20
anos e 3:1 aos 40 anos diminuindo por�m continuando a predominar entre as mulheres
com
a menopausa.

Em uma s�rie de 249 mulheres encontramos as crises de migr�nea se iniciando

concomitantemente � menarca em 40 (16,06%) e dentro dos poucos meses subsequentes
em
155 (62,24%) percentuais que passam a ser de, respectivamente, 68,42% e 31,57%
quando
se trata de migr�nea menstrual.
 3.8.2-S�ndrome de tens�o pr� menstrual (TPM)

A raz�o de estud�-las est� em que � bastante alta a preval�ncia de dor de cabe�a

ocorrendo nesta fase da vida da mulher podendo-se considerar que a cefal�ia seria
um dos
sintomas da s�ndrome de tens�o pr� menstrual. Seriam crises de migr�nea, n�o poucas
vezes
ditas como mais severas, e/ou cefal�ia do tipo tensional.

Na fisiopatogenia da s�ndrome de tens�o pr�-menstrual tentou-se envolver a

prolactina, as endofinas e a serotonina. Apoiado no trabalho de Somerville (1972),
foi
sugerido que a redu��o da progesterona ou o aumento dos estrogenos, na fase l�tea,
determinando uma modifica��o no �ndice estrogeno/progesterona seria respons�vel.

Atualmente aceita-se a reten��o de fluidos, possivelmente em correla��o com a

interfer�ncia da progesterona sobre a a��o da aldosterona no t�bulo renal distal,
como
respons�vel p�r toda a sintomatologia. Da disfun��o renal resulta edema cerebral,
das
mamas, dos membros inferiores e abdominal, dando em consequ�ncia os diversos
sintomas:
Irritabilidade, Ansiedade, Depress�o, Ins�nia, Sonol�ncia, Mastalgia, Aumento de
volume
das mamas, Edema e dores nos Membros Inferiores, Deconforto abdominal, C�licas,
Lombalgias que, isolados ou associados, e em variados graus de intensidade,
estariam
presentes em uma em cada duas mulheres (Bedone e col, 1998) sendo referida na
literatura
com incid�ncia de 21% a 40% segundo diferentes autores.

Considerando-se a s�ndrome como existente desde que pelo menos dois dos
sintomas e/ou sinais estivessem presentes, encontramos:

N= 416

Migr�nea M. Menstrual TPM

TPM Sim
N�o
Irritabilidade
Ansiedade
Depress�o
Ins�nia
Sonol�ncia
Aumento das mamas
Mastalgia
Edema dos MMII
Dor nos MMII
285
81
185
115
61
63
22
175
185
35
84
18
3
13
8
8
2
3
11
14
3
8
29
-
20
4
9
3
1
15
16
3
6
Desconforto abdominal 33 3 5
C�licas 148 6 20
Lombalgia 60 -2

N�s encontramos s�ndrome de tens�o pr�-menstrual em 77,86% de 366 pacientes

com migr�nea com ou sem aura e em 85,71% daquelas com migr�nea menstrual (18 de 21
mulheres). Registre-se, todavia, que este aspecto n�o � espec�fico da migr�nea,
percentual
assemelh�vel (85,96%) tendo sido p�r n�s registrado entre pacientes com cefal�ia do
tipo
tensional (epis�dica, 37 e cr�nica 35)..

No grupo estavam 29 pacientes que n�o tinham dores de cabe�a fora da �poca da
menstrua��o e destas 10 (34,48%) referiam cefal�ia do tipo tensional como
componente de
sua s�ndrome de tens�o pr�-menstrual.

3.8.3- Uso dos anticoncepcionais orais

Um outro fato detectado � a piora das crises com o uso dos anticoncepcionais orais
o
que, � dito, estaria em rela��o com a dos�gem de horm�nio neles contidos, fato que
nos
parece discut�vel pois observamos agrava��o no quadro cl�nico em, 44,33%, 48,48%,
44,59% em tr�s s�ries observadas com significativo intervalo de tempo entre elas
(1970,
1988 e 2003) com composi��o dos medicamentos, no que diz respeito ao conte�de de
horm�nios, indiscut�velmente diferentes,dosagens menores nos mais recentes. Pode
ocorrer
das crises se iniciarem em conson�ncia com o in�cio do uso dos anticoncepcionais
orais.

In�cio com o uso de anticoncepcional oral

E M da VBC Feminina 35 anos. Aos 23 anos iniciou o uso de anticoncepcionais

orais e a partir de ent�o passou a apresentar crises de dor de in�cio insidioso
tornando-se
muito intensa ao fim de uma at� cinco horas, localiza��o temporal direita ou
esquerda ou
frontal direita ou esquerda ou temporal ou frontal bilateral, as varia��es
ocorrendo em crises
diferentes, as quais tinham dura��o de poucas horas at� sete dias; eram precedidas
de
algumas horas por �cabe�a pesada� e se repetiam 2-3 vezes por semana. Durante as
crises
n�useas, raramente v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia, osmofobia,
tontura e
sonol�ncia. As crises eram mais intensas na menstrua��o cessavam durante gravidez
e, como
foi dito, tiveram in�cio com o uso de anticoncepcional oral.

KC Feminina 29 anos. Aos 25 anos logo no primeiro m�s de uso de anticoncepcional

oral, passou a se queixar de cefal�ia frontal bilateral ou nucal ou holocraniana
di�ria e
praticamente cont�nua. Ap�s quatros anos de dor suspendeu a medica��o ficando
assintom�tica, a cefal�ia recorrendo seis meses depois com rein�cio do uso do
anticoncepcional oral.
Migr�nea sem aura, epis�dica, .
migr�nea cr�nica com uso de
anticoncepcional oral

MRL. Feminina 30 anos. Com in�cio aos 18 anos dor temporal direita e periorbit�ria
esquerda p�r crises de in�cio insidioso, a intensidade m�xima da dor sendo atingida
1-2
horas ap�s o come�o do ataque. Durante as crises n�useas, v�mitos, palidez e
suores,
hiperemia conjuntival e lacrimejamento bilateralmente por�m mais evidente do lado
da dor.
Como fatores desencadeastes relatou, e apenas quando inquerida, problemas
emocionais,
d�ficite de sono, jejum, �lcool e chocolate. Na fase pr�-menstrual ansiedade,
depress�o,
irritabilidade, aumento e dor nas mamas e desconforto abominal. A paciente vinha
tendo 34
crises p�r m�s. H� tr�s meses passou a usar anticoncepcional oral e a partir da� a
cefal�ia
tornou-se di�ria.

3.8.4- Migr�nea menstrual

Em 40% � 70% dos casos, 55,40% (123 de 222 mulheres) em nossa experi�ncia, as
crises ocorrem e/ou s�o mais severas antes, durante ou logo ap�s a menstrua��o. Em
algumas pacientes as crises s� ocorrem nos per�odos menstruais o que vem sendo
denominado de migr�nea menstrual, os percentuais mencionados na literatura variando
de
4% a 73% segundo os diversos autores e crit�tios adotados.

Atualmente o diagn�stico de migr�nea menstrual � aposto apenas para aquelas

mulheres nas quais as crises s� ocorrem de 1-2 dias antes at� 1 dia ap�s o in�cio
do fluxo
menstrual. Obedecendo a estes crit�rios encontramos apenas 21 casos (5,04%) dentre
416
mulheres.

MSSM. Feminina 34 anos. A partir dos 31 aos anos, e ap�s o terceiro filho dor de
in�cio insidioso e car�ter puls�til, tornando-se intensa 2 horas ap�s, localiza��o
na regi�o
temporofrontal bilateral por crises de dura��o de 2-3 dias sempre se iniciando 2
dias antes
do in�cio do fluxo menstrual. Durante as crises raramente tinha n�useas por�m
ficava p�lida
e com suores, referindo ainda fotofobia e fonofobia. Como outras queixas
irritabilidade,
depress�o, mastalgia, dor e canseira nas pernas, desconforto abdominal e c�licas,
na fase pr�
menstrual . A paciente mostrava-se hiperemotiva, ansiosa e referia sono
interrompido.

MLC de S Feminina 43 anos. Desde os 14 anos, com a menarca, cefal�ia temporal

direita ou esquerda, in�cio insidioso atingindo o m�ximo em uma hora, por crises
com
dura��o vari�vel entre 12 a 72 horas, todas tendo in�cio um dia antes do in�cio do
fluxo
menstrual. Como sintoma acompanhante apenas n�useas. Na fase pr�-menstrual
irritabilidade, aumento e dor nos seios.
Dentre as 21 pacientes diagnosticadas como tendo migr�nea menstrual, as crises
come�aram tardiamente em rela��o � menarca em seis delas:

Aos 21 anos (menarca aos 12)

Aos 21 anos (menarca aos 14)

Aos 28 anos (menarca os 13 ) ap�s laqueadura

Aos 33 anos (menarca aos 14) ap�s o primeiro parto

Aos 35 anos (menarca aos 13) ap�s laquadura

Aos 36 anos (menarca aos 12)

Esta peculiar modalidade de migr�nea deve ser reconhecida p�r necessitar de uma
maneira particular de tratamento, a medica��o abortiva funcionando como profil�tica
(Ver
Particularidades Terap�uticas, 11).

3.8.5- Gesta��o

Durante gesta��o as crises t�m sua freq��ncia significativamente reduzida e chegam

mesmo a cessarem em 40-80% dos casos, 65,28% (205 de 314), em nossa experi�ncia.
N�o
esquecer, contudo, que elas podem se agravar, num pequeno n�mero de pacientes 9,55%
(30
de 314) e at� mesmo se iniciarem durante gesta��o 2,54% (8 de 314) em nossa s�rie.

Sem influ�ncia da menstrua��o mas cessando durante gravidez

ACA Feminina 37 anos. Com in�cio aos 20 anos dor temporal direita ou esquerda,
puls�til, in�cio insidioso atingindo sua maior intensidade ap�s 1 a 2 horas e
cedendo com
pouco mais de uma hora com o uso de medica��o abortiva (erg�ticos ou triptano).
Durante
as crises n�useas, v�mitos foto e fonofobia hiperemia conjuntival bilateral e
obstru��o nasal
ipsilateral. Como fatores desencadeantes dormir mais ou menos do que o habitual,
uso de
bebidas alc�olicas olfativos e visuais. N�o havia interfer�ncia da menstrua��o mais
as crises
cessavam quando de gesta��es.

Mais graves na menstrua��o, melhora com gravidez e piora com o uso de

anticoncepcional oral.

FCC. Feminina 30 anos. A partir dos 15 anos de idade dor na regi�o frontal direita
ou esquerda ou frontal bilateral ou nucal, as varia��es de lado e localiza��o
ocorrendo em
crises diferentes, intensidade moderada a severa ap�s uma hora do in�cio, dura��o
(?
sempre toma medica��o), repetitivas 2-4 vezes por m�s, come�o mais frequ�nte ao fim
da
tarde. Durante os ataques n�useas, v�mitos, palidez, suores, fotofobia e fonofobia,

osmofobia e diarr�ia. Como fatores desencadeantes estresse, d�ficite sono, jejum e

ofuscamento. As crises s�o mais intensas quando da menstrua��o, melhoram
nitidamente de
intensidade e frequ�ncia durante gravidez e se agravaram quando fez uso de
anticoncepcional oral. Genitores com queixa de cefal�ia recorrente.

Interrela��o Menstrua��o/Gravidez

M . G . Melhora Piora Indiferente Iniciou

Piora 181 128 24 28 1
Indiferente 129 73 6 43 7
Melhora 4 4 0 0 0

314 205 30 71 8
Quando comparamos as varia��es ocorridas durante menstrua��o com os
acontecimentos vivenciados durante gesta��es encontramos que a melhora ou mesmo o
cessar das crises durante gravidez � maior entre aquelas que tinham crises mais
severas
quando da menstrua��o (64% na casu�stica de Lance e Anthony e 70,71% entre nossas
examinadas) do que naquelas nas quais a mestrua��o n�o era fator agravante (48%
entre as
estudadas de Lance e Anthony e 56,58% em nossa s�rie) observamos, ademais, um outro

aspecto que n�o vimos referido na literatura, o n�mero de mulheres que t�m crises
mais
severas durante gesta��o � quase 3 vezes maior (13,25%) entre as que tamb�m
pioravam nos
per�odos menstruais do que entre aquelas outras (4,65%) nais quais tal aspecto n�o
era
assinalado.

3.8.6- Menopausa

Tem-se evidenciado, tamb�m, a melhora com a menopausa fisiol�gica o que na� se

mostrou de signific�ncia em 85 mulheres p�r n�s observadas: 35% melhoraram, 36%
tiveram seu quadro cl�nico agravado e 28% n�o vivenciaram varia��o.

No que diz respeito a piora induzida p�r menopausa cir�rgica isto ocorreu em 50%
dentre 22 mulheres p�r n�s estudadas.

3.8.7- Reposi��o hormonal

Tem sido relatado que algumas pacientes t�m seu quadro cl�nico agravado quando se
submetem a tratamento de reposi��o hormonal.

-AC de O Feminina 45 anos. Desde os 20 anos de idade epis�dios de cefal�ia de

localiza��o frontotemporal direita ou esquerda, in�cio insidioso, car�ter puls�til,
atingindo
sua maior intensidade ap�s 30 a 60 minutos e perdurando por 12 a 24 horas. As
crises eram
precedidas, horas antes, por desejos de comer doces e bocejos. Durante as crises
n�useas e
raramente v�mitos, fotofobia e fonofobia, hiperosmia e emba�amento da vis�o. No
in�cio
eram espor�dicas mas nos �ltimos 4 anos houve progressivo aumento da frequ�ncia com

concomitante incremento na ingesta de analg�sicos associados � erg�ticos. Quando da

consulta vinha com dor praticamente di�ria, cont�nua, o car�ter puls�til aparecendo
quando
das exacerba��es da algia. Como fatores desencadeantes relatava mudan�as no padr�o
de
sono (dormir mais ou dormir menos), chocolate, bebidas alco�licas e est�mulos
sensoriais
visuais ou olfativos. Medicada com propranolol e fluoxetina, melhora n�o
significativa
sendo ent�o acrescentado divalproato de s�dio. E, em face do aparecimento de
disfun��o
sexual a fluoxetina foi substitu�da por tianeptina. Melhora significativa nos meses

subsequentes voltando a piorar quando iniciou terap�utica de reposi��o hormonal.

Em uma s�rie de 44 pacientes que se submeteram a reposi��o hormonal, tr�s de nove
sem hist�ria pr�via de dor de cabe�a passaram a se queixar de cefal�ia do tipo
tensional
(epis�dica em 1, cr�nica em 2). De 28 com migr�nea 12 (42,85%) permaneceram com
seus
quadros inalterados; 5 (17,85%) diziam ter melhorado e 11 (38,28) relatavam piora e
entre
estas �ltimas 2 haviam deixado de ter crises quando entraram na menopausa.
3.9- V�mitos c�clicos, vertigem parox�stica ben�gna da inf�ncia e migr�nea
abdominal.

Estas 3 condi��es v�m sendo estudadas dentro do �tem 1.3 � S�ndromes peri�dicas
ben�gnas da inf�ncia comumente precussoras da migr�nea (Classifica��o da SIC).

3.9.1- V�mitos C�clicos

Epis�dios recorrentes de v�mitos e n�useas associados a palidez e suores,

persistindo p�r horas ou mesmo dias, o paciente n�o apresentando nenhuma queixa
entre as
crises.

SG. Feminina 28 anos. Com in�cio aos 18 anos, e evoluindo por crises, dor
hemicraniana direita ou esquerda, in�cio insidioso tornando-se intensa ap�s duas
horas, sem
hor�rio preferencial de aparecimento, dura��o de cerca de 12 horas, frequ�ncia de 0
at� 12
por m�s, acompanhadas por n�useas, v�mitos, palidez e suores, fotofobia, fonofobia
e
tonturas. Como fatores desencadeantes, estresse, d�ficite de sono, jejum,
chocolate. Pai e
primo com migr�nea. Nos antecedentes pessoais relatava epis�dios de v�mitos com
dura��o
de horas, nenhuma patologia gastrointestinal tendo sido detectado, que teriam
ocorrido na
inf�ncia.

3.9.2-Vertigem parox�stica ben�gna da inf�ncia

Curtos e recorrentes epis�dios de vertigens, de resolu��o espont�nea em uma crian�a

saud�vel e com exames otoneurol�gicos normais entre os parox�smos.

MM. Feminina 34 anos. Desde os 14 anos de idade, precedido poucas horas antes de
mal estar indefinido, dor hemicraniana direita ou esquerda que atingia sua maior
intensidade
ap�s 4 horas de iniciada, o car�ter puls�til. As crises come�avam a qualquer hora
do dia ou
da noite, tinham dura��o de 2-72 horas, repetiam-se 2-3 vezes por semana e durante
elas
estavam presentes n�useas e v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia,
vert�gens e,
ocasionalmente, disartria. Como fatores desencadeantes, problemas emocionais,
dormir mais
que o habitual, jejum e est�mulos olfativos. Os ataques eram mais severos na
menstrua��o e
desapareciam com a gravidez. Na inf�ncia epis�dios de tonturas com palidez,
sudorese e
v�mitos, dura��o vari�vel. Relata ainda desde a inf�ncia e persisitindo ainda hoje
enj�os
quando de viagens em autom�vel. Pai com migr�nea. Medicada com propranolol e
amitriptilina redu��o de mais de 70% na frequ�ncia das crises.
3.9.3-Migr�nea abdominal

Paroxismos de dor abdominal, de intensidade moderada a severa, dura��o de uma at�

72 horas, associada com anorexia, n�useas, v�mitos e palidez nenhuma anormalidade
sendo
detectada nos exames complementares, os pacientes permanecendo assintom�ticos entre
os
parox�smos �lgicos.

EBCP Masculino 31 anos. Quando o examinamos e medicamos tinha 12 anos de

idade e contava que desde o primeiro ano de vida era acometido de dores abdominais
parox�sticas que podiam perdurar por at� 24 horas. A dor era supraumbilical,
cont�nua e de
moderada intensidade mas apresentando, dentro das 24 horas, 2 a 4 incrementos
abruptos
quando se tornava intensa e se fazia acompanhar de v�mitos, palidez e suores
profusos. Por
vezes ficava febril. Entre o in�cio e os 12 anos submeteu-se a in�meras
investiga��es
nenhuma patologia org�nica tendo sido detectada. Medicado com pisotifeno, 2 mg 2
vezes/dia, ficou assintom�tico assim permanecendo at� hoje (maio de 2005), a
medica��o
tendo sido suspensa aos 14 anos (ap�s 2 anos de tratamento).

WFSFO .Masculino 28 anos. Entre os 3-4 anos de idade, v�rios e frequentes

epis�dios de dor abdominal acompanhada de palidez mas n�o de n�useas ou v�mitos.
Exaustivamente examinado, nenhuma patologia abdominal foi detectado. O quadro cedeu

espontaneamente por�m a partir dos 8 anos passou a apresentar epis�dios de dor

puls�til, de
in�cio na regi�o frontal direita ou esquerda posteriormente tornando-se frontal
bilateral ou
difusa. A dor, de leve a moderada intensidade, dura��o m�xima de 10 horas cede sem
o uso
de analg�sico e se repetem a intervalos irregulares podendo ser desencadeada pelo
uso
abusivo de chocolate.

Nos casos de migr�nea abdominal deve-se fazer diagn�stico diferencial com outra
manifesta��o parox�stica que suscita controversas sob sua exist�ncia, a epilepsia
abdominal.

Migrt�nea abdominal Epilepsia abdominal

Sexo Predomina feminino Indiferente
Idade de in�cio Adolesc�ncia ou adulto jovem Inf�ncia
Topografia da dor Predomina metade superior do
abdomem
Periumbilical
Dura��o das crises 10 min/48 horas (m�dia 1-6 horas) Poucos minutos
N�useas e v�mitos Frequentes Raros
Sintomas associados Cefal�ia precedendo ou
acompanhndo as crises
Desorienta��o. Confus�o
mental. Sonol�ncia p�s crise.
AF de migr�nea Frequentemente positivas Igual ao da popula��o geral
Nos intervalos das
crises
Crises de migr�nea com ou sem aura
EEG Com anormalidade
parox�sticas de maior valia se
coincidentes com as crises.
No caso � seguir relatado a paciente tinha passado de convuls�o febril e dores
abdominais parox�sticas, ocorridas na inf�ncia e aos 21 anos viu-se acometida de
crises de
migr�nea com aura e crises epil�ticas t�nico-cl�nicas generalizadas. O quadro
abdominal na
inf�ncia foi migr�noso ou epil�ptico ? Pelo curto tempo de dura��o dos paroxismos
cr�mos
poder rotul�-lo de epilepsia abdominal.

SDF Feminina 26 anos. Nasceu de parto cesariano. Entre os 2-6 anos de idade
convuls�es com febre, v�rios EEG tendo sido normais. Ainda na primeira inf�ncia
dores
abdominais parox�sticas de curta dura��o, menor que dois minutos. A partir dos 21
anos
crises iniciadas por theicopsias.disfasia.dislexia lentamente progressiva que
desapareciam ao cabo de 10-15 minutos quando surgia cefal�ia frontotemporal
bilateral,
constrictiva que se tornava intensa em cerca de 10 minutos e cedia ap�s 60 minutos.
As
crises eram espor�dicas e sem sintomas acompanhantes e sem aprentes fatores
desencadeantes. Aos 21 anos 2 crises t�nico-cl�nica generalizadas. TC normal e EEG
mostrando atividade parox�stica do tipo ponta lenta na regi�o frontal esquerda.
Medicada
com carbamazepina, 400mg/dia, com controle total das crises convulsivas e da
migr�nea
(acompanhada de dezembro de 1997 a janeiro de 2001).
3.10- Migr�nea hemipl�gica

Neste subgrupo da migr�nea a aura se expressa atrav�s paralisia motora ou

sensitivomotora
que se instala gradualmente em 5 a 20 minutos e regride totalmente ap�s
relativamente curto intervalo de tempo. A cefal�ia se instala ainda quando da fase
de aura ou
logo ap�s a resolu��o desta.

-JML. Feminina 17 anos. A partir dos 14 anos cefal�ia fronto-parieto-occipital,

bilateral , puls�til, de moderada intensidade, associada a fonofobia e fotofobia,
com dura��o
de uma hora, as crises ocorrendo duas vezes por semana. Aos 17 anos crise diferente
das
anteriores: in�cio com hemianopsia direita seguida de parestesia e paresia da
hemiface e do
membro superior direito que persistiu por cerca de 20 minutos. Ap�s pequeno
intervalo de
tempo quadro id�ntico por�m interessando o dim�dio esquerdo, quando se fez
acompanhar
de v�mitos, fonofobia e fotofobia, a sintomatologia regridindo ap�s uma hora. Exame

neurol�gico e angio-RM normais. A genitora tinha migr�nea e em um dos epis�dios fez

monoparesia braquial.
At� a classifica��o de 2003 reconhecia-se apenas a modalidade familiar da migr�nea
hemipl�gica aceitando-se, atualmente, formas espor�dicas que seguramente s�o as
mais
frequentes

-A.B-Feminina, 25 anos: desde os 15 anos, 3 ou mais vezes ao m�s, crises com dor
puls�til, de in�cio subagudo, atingindo o m�ximo em 10 minutos, localiza��o
frontotemporal
bilateral por�m predominando � esquerda. Concomitantemente � dor parestesias e logo

deficite motor, lentamente progressivo terminando por configurar uma hemiparesia

sensitivo- motora esquerda. Ocasionalmente associava precordialgia. O quadro
cl�nico era
totalmente resolutivo em 4 a 6 horas.A associa��o de primidona, 300mg/dia com
verapamil,80mg/dia,controlou as crises.

-ICPS. Feminina 36 anos. Aos 20 anos iniciou quadro de cefal�ia temporal direita,
puls�til sem sintomas associados, de leve a moderada intensidade, dura��o de 2-4
horas,
repetindo-se 1-2 vezes por semestre e cedendo com analg�sicos comuns. Nos �ltimos 2
anos
as crises pioraram: dor mais intensa, dura��o de at� 4 dias, ocorrendo de 1-4 vezes
por m�s,
al�vio apenas parcial com analg�sicos. Nas crises mais severas diminui��o da for�a
e da
sensibilidade nos membros direitos al�m de disestesia de mand�bula e pesco�o �
direita,
sintomas que cediam concomitantemente ao al�vio da cefal�ia. Exame neurol�gico e
angioresson�ncia normais. Medicada com verapamil, controle das crises.
-MJS Feminina 17 anos. Aos 14 anos iniciou quadro de cefal�ia fronto-
parietooccipital
bilateral, puls�til, associada a fonofobia e fotofobia, moderada intensidade,
dura��o
de cerca de uma hora e ocorrendo 2 vezes por semana. Aos 17 anos crise iniciada com

cegueira dos campos esquerdos que durou cerca de 20 minutos, seguida de parestesia
e
paresia de hemiface e membro superior direito ao que se seguiu quadro id�ntico,
agora no
dim�dio esquerdo, na sequ�ncia v�mitos, fotofobia e fonofobia. Exame neurol�gico e
angio-
RM normais. Iniciou flunarizina 5 mg/dia com melhora significativa das crises.

3.11- Migr�nea e epilepsia

A atual classifica��o das cefal�ias passou a incluir: Crises epil�pticas

desencadeadas p�r migr�nea; Hemicrania epil�ptica e Cefal�ia p�s crise epil�ptica,
todos os tr�s subtipos j� de h� muito reconhecidos.

Todos os que lidam com pacientes epil�pticos observam que ap�s crises,
principalmente t�nico-cl�nica, o habitual � os pacientes se queixarem de dor de
cabe�a p�r
vezes em peso e em outras ocasi�es similares �quelas da migr�nea associando
inclusive
v�mitos.

A exist�ncia de um quadro cl�nico pass�vel de ser rotulado de cefal�ia epil�ptica

foi
mencionado p�r Waggoner e Bagchy, em meados do s�culo passado, sob a denomina��o de

�Variantes parox�sticas de manifesta��es convulsivas�. Na mesma �poca Heyck falava

em �
Enxaqueca Hipersincr�nica� e Weil em �Enxaqueca Disritmica� os dois �ltimos autores

rejeitando o conceito de cefal�ia epil�ptica. Seriam apenas casos de migr�nea nos

quais os
eletroencefalogramas mostravam anormalidades parox�sticas.

A poss�vel rela��o entre migr�nea e epilepsia � discutida h� dezenas de anos, os

autores buscando respaldo em alguns argumentos que s�o inconsistentes, n�o
resistindo a
uma an�lise cr�tica:

1- refer�ncia p�r alguns paciente com migr�nea de que na inf�ncia tiveram crises
epil�pticas;

2- aparecimento de crise epil�ptica em pacientes que durante anos tiveram apenas

crises de migr�nea.
-LBVL- Feminina 16 anos. A partir dos 8 anos de idade , dor occipital puls�til ou
cont�nua p�r crises de in�cio insidioso, atingindo o pico em cerca de 30 minutos,
perdurando
p�r 12 a 24 horas e repetindo-se 1-2 vezes p�r semana. Durante as crises n�useas e
raramente v�mitos, fotofobia. A dor se acentuava com os movimentos da cabe�a. N�o
referia fator desencadeante. Com in�cio aos 15 anos abalos miocl�nicos dos membros
superiores e crises acin�ticas, e, quatro dias antes da consulta, crises t�nico
cl�nicas
generalizadas.O EEG mostrou ponta e poli ponta onda de proje��o bissincr�nica e
difusa. A
RMN evidenciou esclerose hipocampal esquerda.

3-Exist�ncia de hereditariedade cruzada entre as duas condi��es

4-Achado, em pacientes com migr�nea, de anormalidade parox�stica nos EEGs.

Lembrar que eletroencefalogramas anormais podem ser encontrados em at� 10% da
popula��o sadia (Barolin, 1971).

Em uma s�rie de 719 pacientes com migr�nea em 164 (22,80%) deles encontramos
tra�ados anormais, sendo que em 84 (51,21%) as anormalidades eram n�o parox�sticas
e em
80 (48,78%) elas eram parox�sticas (pontas, pontas lentas, complexos ponta-onda
lenta;
bissincronias parox�sticas e bradirritmias parox�sticas).

Em outra s�rie envolvendo 344 pacientes (119 com migr�nea com aura e 225 com
migr�nea sem aura) 267 mulheres (77,61%), com midade vari�vel entre 6 e 60 anos ,
procurou-se correlacionar a incid�ncia de anormalidades com a forma cl�nica, do
tempo de
doen�as e a freq��ncia das crises, terminando-se por concluir:

1-Percentual de anormaslidades encontrado em pacientes com migr�nea �

superior ao pass�vel de ser obtido numa popula��o geral

2-Entre os pacientes com migr�nea com aura h� maior percentual de

eletroencefalogramas anormais do que entre os que padecem de migr�nea

sem aura.

3-Entre os pacientes com migr�nea com aura h� uma correla��o positiva

entre incid�ncia de eletroencefalogramas anormais e tempo de doen�a e

freq��ncia das crises .

Hemicrania epil�ptica seguida de crise convulsiva, com cefal�ia migranosa p�s

ictal.

-ME. Feminina 37 anos. Aos 9 meses de idade convuls�o febril e a apartir dos 14
anos crises iniciadas com dor aguda e intensa, durando cerca de um minuto, na
regi�o
temporal esquerda, ao que se seguia mal estar epig�stico, sensa��o do �j� visto� e
logo ap�s
perda da consci�ncia com o olhar fixo e, em sequ�ncia, automatismo deambulat�rio e
vocaliza��es logo ocorrendo convuls�es t�nico-cl�nica generalizadas. No p�s crise
cefal�ia
puls�til holocraniana com dura��o de 2-8 horas tendo como sintoma acompanhante
apenas
fotofobia. Nos intervalos entre as crises, epis�dios de migr�nea sem aura.

-DA Masculino 14 anos. H� um m�s dor hemicraniana esquerda, pouco intensa, de

curta dura��o seguida de anartria .
parestesia na hemiface direita . queda ao solo com
dist�rbio de consci�ncia e abalos cl�nicos. Ap�s 24 horas contra��o t�nica dos
membros
superiores. TC cr�nio e EEG normais.

Crise de migr�nea seguida p�r crise epil�ptica t�nico-cl�nica generalizada.

- G dos S Feminina 33 anos. A partir dos 15 anos crises iniciadas com dor de
moderada a forte intensidade come�ando no hemicr�nio esquerdo da� se irradiando
para a
hemiface e face lateral do pesco�o ipsilateral, concomitantemente turva��o visual e
fotopsias
seguida de imediato por desorienta��o temporoespacial ocorrendo, ap�s 20 minutos,
perda
de consci�ncia e convuls�es t�nico-cl�nica generalizada. Dizia ser a dor puls�til.
O EEG
mostrou ponta lenta de proje��o na regi�o temporal e temporo-frontal esqueda
induzindo
bissincronias parox�sticas secund�rias. Na RNM �rea de encefalomal�cea-gliose,
subcortical
do lobo parietal esquerdo, poss�vel sequela de AVCI. Com carbamazepina houve
controle do
quadro cl�nico.
4- CEFAL�IA DO TIPO TENSIONAL EPIS�DICA
Definida como dor em press�o ou aperto, intensidade fraca a moderada, n�o
agravada p�r atividade f�sica de rotina e localiza��o bilateral. N�useas e v�mitos
n�o est�o
presentes, podendo ser registrado fotofobia ou fonofobia (apenas um deles). A
cefal�ia teria
dura��ode 30 minutos at� 7 dias e ocorreria com freq��ncia igual ou menor que 15
dias p�r
m�s.

A grande dificuldade para o diagn�stico diferencial entre esta forma epis�dica � a

migr�nea sem aura. Analisando as hist�rias cl�nicas de 1.200 pacientes Zeigler e
Hassanein
(1982) afirmam n�o ter sido poss�vel isolar nenhuma combina��o peculiar de
caracter�sticas
cl�nicas que claramente mostrassem migr�nea e cefal�ia do tipo tensional epis�dica
como
entidades distintas e concluem que os aspectos mais importantes para o diagn�stico
de
migr�nea seriam a evolu��o intermitente e a relativa brevidade (dura��o de 4-72
horas, 1
hora em crian�a) das crises. � mister, todavia, n�o olvidar que na modalidade
epis�dica da
cefal�ia do tipo tensional a evolu��o tamb�m � intermitente e a dura��o da dor pode
ir de 30
minutos at� 7 dias, como � dito pela Sociedade Internacional de Cefal�ia.

Em 1984 Drumond e Lance cotejam, em 600 pacientes, os diagn�sticos feitos por

cl�nicos com aqueles emitidos por computador, n�o encontrando discord�ncia quando
se
tratou de migr�nea com aura e cefal�ia em salvas dificuldades sendo detectadas para
separar
migr�nea sem aura de cefal�ia do tipo tensional epis�dica.

Nos casos abaixo descritos a dor era bilateral e n�o puls�til, sintomas
acompanhantes
inexistiam no primeiro deles e no entretanto os diagnosticamos e os medicamos como
sendo
de migr�nea ambos tendo respondido, o primeiro ao propranolol e o segundo ao
topiramato.

KJS Feminina 19 anos. Desde os 15 anos dor em peso de mediana a grande

intensidade, in�cio insidioso atingindo o m�ximo em 1-2 horas, localizada na regi�o
frontal.
As crises tinham dura��o de 6-24 horas repetiam-se 2 vezes por semana. Nega
sintomas
acompanhantes e como fator desencadeante relata apenas dormir menos do que o
habitual.
Na fase pr�-menstrual irritabilidade, ansiedade e depress�o, lombalgia e aumento e
dor das
mamas. Boa resposta ao propranolol.

MJF Feminina 21 anos. Com in�cio aos 15 anos cefal�ia de in�cio subagudo,
atingindo maior intensidade ap�s 10 minutos, car�ter de peso/ard�ncia, come�ando na

regi�o frontal bilateral e logo se tornando holocraniana. As crises tinham dura��o

de 4-12
horas, se repetiam 1-2 vezes por semana e eram acompanhadas por n�useas e
fotofobia.
Jejum e problemas emocionais seriam fatores desencadeastes. N�o havia modifica��es
com
menstrua��o ou gravidez. M�e com cefal�ia recorrente. Boa resposta ao topiramato.

Diagn�stico diferencial entre Ms/A e CTTE. (SIC)

Ms/A CTTE

Dura��o 4-72 horas 30 minutos a sete dias

Localiza��o Unilateral Bilateral
Car�ter Puls�til Press�o/aperto/ard�ncia
Intensidade Moderada/severa M�dia/moderada
N�useas e v�mitos Presentes Ausentes
Fonofobia e fotofobia Presentes Presente apenas um

Comparando os crit�rios emitidos pela Sociedade Internacional de Cefal�ia para

diagn�stico de cefal�ia do tipo tensional e migr�nea, duas caracter�sticas da dor
s�o
consideradas como fundamentais para o diagn�stico diferencial entre as duas
modalidades
de cefal�ias prim�rias: dor unilateral e puls�til, na migr�nea, dor bilateral e em
aperto/press�o na cefal�ia do tipo tensional.

Quanto ao car�ter concordamos com a maioria dos autores de que a dor jamais deve
ser puls�til na cefal�ia do tipo tensional, discordando de Iversen (1990) que
refere a
possibilidade da dor ser puls�til em at� 10 % dos casos. Na cefal�ia do tipo
tensional a dor
deveria ser bilateral em obedi�ncia aos crit�rios da Sociedade Internacional de
Cefal�ia mas
tal assertiva de h� muito vem sendo questionada v�rios sendo os autores que admitem
a
poss�vel unilateralidade da dor. Iversen (1990), relata que dores unilaterais podem
ocorrer
em at� 20 % dos pacientes; dor unilateral foi encontrada por Drumond e Lance (1984)
em
20% dos seus pacientes e esteve presente em 10 % dos casos de Rasmussen e col
(1991).

Estudando pacientes com cefal�ias prim�rias unilaterais, Leone e col (1993)

diagnosticaram cefal�ia do tipo tensional em 21% deles. Gallai e col, em 1995
registraram
entre jovens italianos que sofriam de cefal�ia do tipo tensional 13,5% com dor
unilateral
sendo que 12,9% deles mencionavam altern�ncia de lado. Na opini�o de Zukermen
(2002)
dor unilateral poderia estar presente em 10 a 15% dos pacientes e foi encontrada
por Motta e
Moreira (2003) em 20% de 50 pacientes com cefal�ia do tipo tensional epis�dica e em
8%
de outros 50 pacientes com cefal�ia do tipo tensional cr�nica. N�s assinalamos dor
unilateral
em 3,28% de uma s�rie de 213 pacientes, e em 4,34% num outro grupo estudado
envolvendo
362 casos nas modalidades epis�dica ou cr�nica sendo de 5,34% o percentual anotado
quando se considerava apenas a forma epis�dica. (Farias da Silva, 1989; 2003)

Contudo, o inverso, isto � a dor ser sempre puls�til na migr�nea, n�o representa a
realidade. Na migr�nea o car�ter puls�til � predominante por�m n�o constante sendo
anotado
em apenas 44% dos casos de Buer (1991) e em 78,8% entre os examinados por Wang e
Tsai
(1999) e por n�s em 85,66% dentre 844 examinados. Registre-se ainda que a
lateralidade
pode ser mencionada pelos pacientes como presente apenas no in�cio das crises, a
dor se
tornando holocraniana com o evoluir das mesmas. (Ver migr�nea, lateralidade e
pulsatilidade 3.3)

Entendemos, contudo, que dois aspectos s�o de valia para o diagn�stico diferencial
entre as duas condi��es: a dor jamais deve ter car�ter puls�til na cefal�ia do tipo
tensional
(epis�dica ou cr�nica); por outro lado, na cefal�ia do tipo tensional n�o se
percebe um
acontecimento com in�cio e fim, na migr�nea, ao contr�rio, por mais insidioso que
seja o
in�cio da crise e que ela ceda em lise � sempre poss�vel entrever um evento que tem
um
come�o e um t�rmino.
MKS Feminina 19 anos. Desde os 1 anos de idade cefal�ia de in�cio insidioso
atingindo sua
maior intensidade ap�s 10 minutos, car�ter de peso/ard�ncia, come�ando na regi�o
frontal
bilateral e cedendo em lise ap�s 6 a 24 horas, repetindose duas vezes por semana.
Nega
sintomas acompanhantes e como fator desencadeante relata apenas dormir menos do que
o
habitual. Na fase pr�menstrual irritabilidade, ansiedade e depress�o, aumento e dor
nas
mamas. M�e com cefal�ia recorrente. Boa resposta ao propranolol.
5- CEFAL�IA CR�NICA DI�RIA
A denomina��o n�o vem mencionada na Classifica��o Internacional das Cefal�ias o
que � compreens�vel e correto visto que, embora alguns o utilizem como tal, n�o
expressa
um diagn�stico nosol�gico, ela define apenas um padr�o de distribui��o temporal, do

n�mero de dias com dor, registrado em algumas cefal�ias prim�rias.

Quando pela primeira vez abordamos esse tema, nos anos 80 do s�culo passado,
postulamos, e ainda hoje mantemos a mesma opini�o, que o t�tulo devia albergar
cefal�ias
que preenchessem quatro requisitos:

1- A dor deve vir acometendo os pacientes praticamente todos os dias (pelo menos

mais de 20 dias p�r m�s)

Este item exclui do grupo a cefal�ia do tipo tensional epis�dica que p�r defini��o
deve ocorrer 15 ou menos que 15 dias p�r m�s.

2- Ela vem ocorrendo a um intervalo de tempo superior a seis meses.

3-A dor deve ser cont�nua ou subcont�nua, nunca p�r crise.

Exclui-se, desta maneira, a hemicrania parox�stica epis�dica e cr�nica, a cefal�ia
em salvas cr�nica, ou qualquer outra modalidade de cefal�ia que p�r acaso venha
ocorrendo a longo intervalo de tempo, p�r vezes com bastante frequ�ncia,
algumas vezes todos os dias, como ocorre ou pode ocorrer com a cefal�ia
idiop�tica em facada, a cefal�ia h�pnica e a pr�pria migr�nea. Evitaria a inclus�o
do que podemos rotular como �cefal�ias epis�dicas (ou parox�sticas) de longo
tempo de evolu��o�.

4-N�o deve haver les�o estrutural subjacente nem doen�a sist�mica.

Considerar apenas o n�mero de dias com dor poderia levar a inclus�o de casos de
migr�nea tipicamente epis�dicas por�m com crises muito frequ�ntes

-ABS. Feminina. 47 anos. Desde a adolesc�ncia cefal�ia de car�ter puls�til,

evoluindo por crises de in�cio insidioso, a intensidade m�xima da dor acontecendo
ap�s tr�s
horas da instala��o do quadro. A localiza��o era frontotemporal direita ou
esquerda,
variando de uma crise para outra. Os ataques tinham dura��o de 12 a 72 horas
assinalando-
se durante os mesmos n�useas, palidez, suores, fonofobia e fotofobia. De in�cio as
crises
eram espor�dicas por�m paulatinamente foram se amiudando, a agrava��o do quadro
fazendo-se mais evidente ap�s os 40 anos chegando, no �ltimo ano, a ter 2-4 crises
por
semana.
.Obedecendo-se aos crit�rios acima rotulados, o termo cefal�ia cr�nica di�ria

enquadraria:
1-migr�nea cr�nica
2-cefal�ia do tipo tensional cr�nica
3-hemicrania cont�nua
4-cefal�ia persistente e di�ria desde o in�cio
5.1-Migr�nea cr�nica

Nesta modalidade a maioria dos casos inicialmente se apresentava como

epis�dios de migr�nea sem aura cujas crises foram se amiudando, a dor tornando-se
praticamente di�ria, cont�nua (n�o puls�til), habitualmente holocraniana, podendo,
por�m,
ser localizada bilateral, frontal ou frontotemporal. As n�useas s�o raras e os
v�mitos
excepcionais. Acontece de, p�r vezes, crises tipicamente migranosas se superporem
ao
cont�nuo doloroso.

A transforma��o de um quadro de migr�nea epis�dica em um quadro de migr�nea

cr�nica, pode estar relacionada com alguns fatores como mostrou Mathew e col,
1982.. Os
autores, em uma s�rie de pacientes com cefal�ia cr�nica di�ria, encontraram
hist�ria
pregressa de migr�nea em 76% deles e entre estes 54% apresentavam migr�nea
horm�niodependente:
associa��o com menstrua��o, com o uso de anticoncepcionais orais ou
influ�ncia da gravidez. Sugeriram que a maioria dos casos de cefal�ia cr�nica
di�ria � um
cont�nuo de migr�nea epis�dica influenciada e perpetuada por variados fatores:
neuroticidade, depress�o, estresse, uso abusivo de erg�ticos ou de analg�sicos
narc�ticos ou
de produtos contendo cafe�na ou de antiinflamat�rios n�o ester�ides, atualmente
enfatizando-se que igual comportamento pode decorrer do uso indevido de triptanos.
Um
outro fator indutor da transforma��o de migr�nea epis�dica para cr�nica seria o
aparecimento de uma hipertens�o arterial.

Estes aspectos encontram-se bem evidentes nos casos � seguir relatados

Crises horm�nio dependente, abuso de drogas

-MIFM. Feminina, 48 anos. Com in�cio aos 8 anos cefal�ia puls�til de localiza��o
temporal direita ou esquerda, evoluindo por crises de in�cio subagudo, o m�ximo de
intensidade da dor acontecendo ap�s uma hora de sua instala��o. Durante as crises,
que
tinham dura��o de 2-3 horas (com o uso de medicamentos), ocorriam n�useas e
v�mitos,
palidez e suores, fotofobia e fonofobia, calefrios. As crises podiam ser
precipitadas por
estresse ou pela ingest�o de alimentos gordurosos ou de frutas c�tricas. Eram mais
fortes nas
menstrua��es e cessavam ap�s o primeiro trimestre de gesta��o. A partir dos 44 anos
os
epis�dios �lgicos se tornaram mais frequentes passando a paulatinamente fazer uso
de maior
quantidade de analg�sicos. Dos 47 anos em diante a dor tornou-se di�ria e cont�nua
superpondo-se a este padr�o ocasionais crises t�picas de migr�nea. Relatava ainda
ansiedade
e hiperemotividade, mostrando-se perfeccionista e compulsiva.

Crises horm�nio dependente, aparecimento de quadro depressivo-ansioso

M do SS Feminina 55 anos. Com in�cio aos 25 anos crises iniciadas com theicopsias
evoluindo para hemianopsia com dura��o de cerca de 30 minutos seguida por dor de
in�cio
subaguda atingindo sua intensidade m�xima ap�s 15 minutos, puls�til, localizada na
regi�o
frontotemporal direita ou esquerda. As crises tinham dura��o de 12 a 48 horas, se
repetiam
em m�dia 4 vezes por m�s e durante elas surgiam n�useas, v�mitos, palidez, suores,
fotofobia e fonofobia e osmofobia. Como fatores desencadeantes relacionava
problemas
emocionais, diminui��o nas horas de sono, omiss�o de uma refei��o e est�mulo
sensorial
olfativo. As algias eram mais intensas quando da menstrua��o e as crises n�o
ocorriam
quando de gesta��es. Aos 52 anos problemas emocionais sobrevieram, as crises
tornaram-se
mais frequentes e passou a usar an�lgesicos e erg�ticos em doses crescentes de
maneira que
quando compareceu para a consaulta tomava 10 comprimidos por dia de uma associa��o
de
diidroergotamina com an�lgesico. A partir de ent�o a dor tornou-se di�ria e n�o
puls�til e
sintomas depressivo-ansiosos se associaram. Medicada com amitriptilina (50 mg) +
topiramato (45 mg) melhora inicial voltando a piorar cerca de 18 meses ap�s quando
aconteceu morte e doen�a em fam�lia.

AIA Feminina 39 anos. Com in�cio aos 29 anos de idade, dor de in�cio insidioso e
car�ter puls�til, na regi�o temporal direita ou esquerda, atingindo o m�ximo em 1-2
horas e
perdurando por 2-3 dias. Acompanhando a dor n�useas e v�mitos, palidez e suores,
fotofobia, fonofobia e hiperemia conjuntival e lacrimejamento bilateral. Como fator

desencadeante relatava problemas emocionais. As crises tinham maior intensidade nos

per�odos menstruais mas n�o sofriam modifica��es quando de gesta��es. Nas fases
pr�menstruais:
ins�nia, irritabilidade, ansiedade, depress�o, dor e aumento dos seios, dor nas
pernas e c�licas abdominais. No �ltimo ano as crises foram se tornando mais
frequ�ntes,
passou a dormir mal e a sentir-se deprimida e nos �ltimos meses a dor tornou-se
subcont�nua. Boa reposta ao tratamento iniciado com naratriptano 1 comprimido cada
8
horas por 4 dias e fluoxetina 20 mg/dia associado com topiramato 25 . 75 mg/dia e
vitamina B6 600 mg/dia (14� dia do c�clo ao 1� dia do fluxo). Ap�s 60 dias referia
apenas
crises ocorrendo um dia antes do in�cio da menstrua��o sendo acrescentado
naratriptano (1
comprimido cada 8 horas) do �1 ao +1 dias do fluxo, com bom resultado. Ap�s 5 meses
de
tratamento suspendeu a medica��o, sem ordem m�dica retornando a sintomatologia,
voltando a melhorar com o retorno ao esquema terap�utico.

Aparecimento de hipertens�o arterial

-CMB da S Feminina 52 anos. Com in�cio na adolesc�ncia crises iniciada com

turva��o visual que perdurava por 15-20 minutos e ao ceder era seguida de dor
hemicraniana
direita ou esquerda, em diferentes crises, acompanhada de n�useas, v�mitos,
fotofobia e
fonofobia. As crises tinham dura��o de 12-24 horas. Intercalava crise de migr�nea
com aura
com crise de migr�nea sem aura. A frequ�ncia inicial era vari�vel. Os epis�dios
�lgicos
poderiam ser desencadeados por problemas emocionais, dormir menos do que o habitual
ou
ingest�o de chocolate. As crises eram mais fortes nas fases menstruais mas n�o
sofriam
interfer�ncia de gesta��es. Aos 51 anos foi detectado hipertens�o arterial e a
partir da� as
crises se amiudaram, a dor foi se tornando cont�nua e passou a ser, nos �ltimos 6
meses,
di�ria. Coincidindo com a piora, ins�nia, depress�o, hipreremotividade.
5.2-Cefal�ia do tipo tensional cr�nica

� definida como dor bilateral com car�ter de press�o ou aperto, de

intensidade fraca a moderada, n�o piorando com as atividades f�sicas rotineiras. A
cefal�ia
pode durar horas ou ser cont�nua mas deve ocorrer mais que 15 dias p�r m�s.

O quadro cl�nico em geral � pobre no tocante a cefal�ia, registrando-se a frequente

associa��o com dist�rbio do sono, do humor e da ansiedade bem como a possibilidade,

de
maneira an�loga ao que ocorre com a forma epis�dica, da dor ser unilateral. Nesta
modalidade cl�nica de cefal�ia do tipo tensional os pacientes podem referir
n�useas,
fotofobia, fonofobia.

GCR Masculino 44 anos. Paciente hipertenso que vinha h� 8 anos com piora nos
�ltimos seis meses com cefal�ia constrictiva frontal e nucal, subcont�nua. Da mesma
�poca
ins�nia, ansiedade, dificuldade de concentra��o, hiperemotividade, dores nos
membros
inferiores e astenia. Medicada com nefazodona estava assintom�tico ao fim de 30
dias de
tratamento e assim permanecendo por mais 10 meses quando da �ltima consulta.

JDS. Feminina 41 anos. Com in�cio aos 20 anos e piora aos 41, dor em ard�ncia,
holocraniana, subcont�nua, intensidade leve a moderada, raramente acompanhada de
n�useas, sem sofrer influ�ncia da menstrua��o ou da gravidez. Concomitantemente,
ins�nia,
ansiedade, hiperemotividade, tristeza, chegando a ser internada em hospital
psiqui�trico, aos
15 anos. Recentemente, nos �ltimos 2 meses, cefal�ia em pontadas no v�rtex ou na
regi�o
temporal direita ou esquerda, fugazes e espor�dicas. Medicada com amitriptilina 75
mg/dia
com boa resposta terapeutica.

CCCA Feminina 36 anos. Nos �ltimos 60 dias problemas familiares e 30 dias ap�s,
dor de cabe�a difusa, mas de predom�nio frontal, praticamente cont�nua.
Ocasionalmente
fica nauseada. Simultaneamente ansiedade, hiperemotividade, pessimismo, tristeza,
choro
f�cil e ins�nia.Medicada com nortriptilina 75 mg/dia, assintom�tica ao fim de tr�s
semanas,
assim permanecendo 17 meses ap�s, quando teve alta.

JFS. Masculino 62 anos. Nos �ltimos 5 anos dor em peso/ard�ncia, no v�rtex ou na

regi�o suboccipital, praticamente cont�nua. Como sintoma acompanhante relata
fotofobia.
Medicada com nortriptilina, 75 mg/dia, �tima resposta terap�utica.

AMC Feminina 35 anos. A partir dos 32 e com piora nos �ltimos meses, ap�s
problemas de relacionamento no emprego, dor em peso ou constrictiva, frontotemporal

direita ou esquerda com irradia��o para a regi�o suboccipital bilateral, cont�nua

por�m se
acentuando ao final da tarde. Relatava fonofobia quando das pioras da dor.
Coincidindo com
� agrava��o do quadro cl�nico passou a dormir mal tornou-se ansiosa e pessimista
bem como
hiperemotiva. Medicada com nortriptilina ficou praticamente assintom�tica passando
a ter
dores espor�dicas e apenas nas fases menstruais.
O diagn�stico diferencial praticamente n�o apresenta dificuldades mesmo quando a
dor � unilateral e sintomas (n�useas, fotofobia, fonofobia) ditos como da s�rie
migranosa
est�o presentes porque nesta modalidade a dor � praticamente di�ria, cont�nua ou
subcont�nua, n�o havendo intermit�ncia capaz de mimetizar crises; al�m de que,
quando se
trata de migr�nea cr�nica, h� hist�ria pregressa de crises precedendo a fase de dor
cont�nua.

Julgamos que embora n�o reconhecida pela Sociedade Internacional de Cefal�ia dois
aspectos evolutivos de cefal�ias de longa dura��o devem ser reconhecidos. O
primeiro deles
� um quadro descrito por Curran e Lance, em 1964 sobre a denomina��o de cefal�ia
tensovascular caracterizado por dor cont�nua ou subcont�nua que em certas ocasi�es
ao
mesmo tempo que aumenta de intensidade assume um car�ter puls�til. A dor �
habitualmente difusa ou localizada bilateral (frontal, frontotemporal), de
intensidade
vari�vel no decorrer do dia e quando mais intensa pode se fazer acompanhar de
n�useas,
fonofobia e fotofobia. Curran e Lance relataram este aspecto em 25% de seus
pacientes com
cefal�ia mas em nossa experi�ncia a incid�ncia � bem menor tendo variado entre 1% e
2,5%
em duas s�ries diferentes.

EFR. Feminina 38 anos. Desde os 16 anos dor frontotemporal direita ou esquerda ou

frontotemporal bilateral subcont�nua, em peso, de pouca intensidade mas que
ocasionalmente tornava-se severa e puls�til se fazendo acompanhar de n�useas
fotofobia e
fonofobia. Havia piora com a menstrua��o e melhora com a gravidez. Respondeu a um
tratamento com propranolol associado a fluoxetina.

SJS. Feminina 32 anos. A partir dos 24 anos dor holocraniana, constrictiva, leve a

moderada intensidade, subcont�nua, que ocasionalmente, no mais das vezes ap�s

problemas
emocionais ou noite mal dormida, assumia car�ter puls�til e se fazia acompanhar de
n�useas
e fonofobia. Como outras queixas ins�nia, hiperemotividade e ansiedade. Medicada
com
amitriptilina mais clordiazep�xido, assintom�tica ap�s seis meses de tratamento
tendo sido
mantida a medica��o por igual intervalo de tempo. Quando da �ltima revis�o, dez
meses
ap�s suspens�o da medica��o e alta, persisitia assintom�tica.

EP Feminina 38 anos. Com in�cio aos 30 anos dor em press�o ou puls�til

frontotemporal direita ou esquerda ou frontotemporal bilateral, subcont�nua. N�usea
discreta
e fotofobia e fonofobia ocasionais. Piora com problemas emocionais e com a
menstrua��o e
melhorou durante uma gesta��o. Respondeu ao tratamento associando propranolol com
fluoxetina.

Um outro aspecto seria a associa��o em um mesmo paciente de migr�nea com

cefal�ia do tipo tensional.
 PKCF. Feminina 30 anos. A partir dos 15 anos crises iniciadas com theichopsias
evoluindo lentamente para hemianopsia perdurando por 20-30 minutos quando
desapareciam e, ent�o, instalava-se cefal�ia puls�til rapidamente tornando-se
intensa,
localizada na regi�o frontotemporal, bilateralmente. Os ataques tinham dura��o de
24 horas,
repetiam-se esporadicamente por�m tornaram-se mais frequentes nos �ltimos 12 meses.

Como sintomas acompanhantes n�useas, v�mitos, palidez, suores, fonofobia e

fotofobia.
Como fator desencadeante relatava apenas estresse. Crises mais fortes na
menstrua��o. Pai
com migr�nea. A partir dos 29 anos dor frontotemporal bilateral, em peso,
intensidade leve
cont�nua. Da mesma �poca, sonol�ncia, indisposi��o para as atividades de rotina,
tristeza.
MJ de S Feminina 60 anos. A partir dos 18 anos cefal�ia por crises de in�cio
insidioso, localiza��o uni ou bilateral, car�ter puls�til, dura��o de 4-72 horas,
repetitivas 2-3
vezes por m�s. Durante os parox�smos que s�o mais severos nos per�odos menstruais,
n�useas, v�mitos, palidez, sudorese e fotofobia e fonofobia. A partir dos 30 anos
de modo
espor�dico, dor frontal ou holocraniana, em peso, de pouca intensidade, dura��o
vari�vel de
horas at� dias. Na mesma �poca ansiedade, tristeza, dificuldade de conciliar o
sono.

R de C LCM Feminina 27 anos. Com in�cio aos 10 anos de idade, precedidas 2-3
horas antes por bocejos, dor frontoorbit�ria direita ou esquerda, come�o insidioso
atingindo
sua intensidade m�xima ao fim de 2 horas, car�ter inicialmente puls�til tornando-se
cont�nua
com o evoluir da crise. As dores pioram com esfor�o f�sico e balanceio da cabe�a e
as crises
que t�m dura��o de 10-12 horas v�m se repetindo 2-3 vezes ao m�s. Durante as crises

n�useas, v�mitos, palidez e suores, fotofobia e fonofobia e lacrimejamento em ambos

os
olhos. As crises s�o mais fortes nos per�odos menstruais registrando, na fase pr�-
menstrual,
irritabilidade, ins�nia, aumento e dor das mamas, c�licas abdominais e dor lombar.
Aos 27
anos, seis meses antes da consulta, problemas de relacionamento no local do
trabalho,
passando a se queixar de ins�nia, ansiedade e desinteresse pelas atividades sociais
habituais,
bem como cefal�ia frontotemporal bilateral ou nucal, constrictiva, de intensidade
leve a
moderada, acometendo-a praticamente todos os dias. Medicada com amitriptilina 50
mg/dia
e vitamina B6 600mg do 14� dia do c�clo ao 1� do fluxo, assintom�tica no tocante a
cefal�ia
do tipo tensional, substancial melhoria cl�nica da sintomatologia da TPM e redu��o
de mais
de 70% das crises de migr�nea.

EFR Feminina 38 anos. Com in�cio aos 20 anos dor puls�til de in�cio insidioso,
localiza��o na regi�o frontotemporal direita ou esquerda, evoluindo por crises com
dura��o
maior que seis horas que se repetiam 4-6 vezes por m�s e se faziam acompanhar de
n�useas ,
fotofobia, fonofobia, lacrimejameento e hiperemia conjuntival ipsilateral � dor. As
crises
eram mais fortes nos per�odos menstruais e cessavam na gravidez. A partir dos 30
anos
passou a se queixar de ins�nia, ansiedade, choro facil e indisposi��o para qualquer
atividade
f�sica, acompanhada por dor em peso de moderada intensidade, difusa ou restrita a
regi�o
suboccipital, praticamente cont�nua. Medicada com propranolol (60 mg) e fluoxetina
(10
mg) melhora inicial > 70% mas um m�s ap�s voltou a piorar tornando-se reclusa e sem
ligar
para o asseio corporal; foi aumentada a dose da fluoxetina para 20 mg/dia e ao
retornar tr�s
meses ap�s estava praticamente assintom�tica, para haver uma reca�da cerca de 60
dias
depos.

5.3-Hemicrania cont�nua

Vem descrita e conceituada na classifica��o da Sociedade Internacional das Cefal�ia

como cefal�ia persistente, estritamente unilateral e responsiva a indometacina. A

hemicrania
cont�nua geralmente n�o apresenta remiss�es por�m raros casos em que tal ocorreu,
foram
relatados.
A dor habitualmente pouco intensa e n�o incapacitante poderia apresentar
exacerba��es quando restringe a produtividade (Peres e col, 2002) e se faz
acompanhar de
dist�rbios auton�micos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorr�ia, obstru��o
nasal,
miose e ptose) ipsilaterais a ela e, menos frequentemente, n�useas e v�mitos,
fotofobia e
fonofobia (Sjaastad e col, 1984; Sjaastad,1987; Sjaastad e Tjorstad, 1987; Bordini
e col,
1991; Newman, Lipton, Russell e Solomon, 1992; Goadsby e Lipton, 1997; Rapaport e
Bigal, 2003). Bordini e col (1991) e Rapaport e Bigal, (2003) registraram que na
hemicrania
cont�nua os dist�rbios auton�micos s�o menos evidentes do que em outras cefal�ias
unilaterais tais como hemicrania parox�stica cr�nica e cefal�ia em salvas. Em 2002
Peres,
Siow e Rozen descreveram aura visual precedendo ou acompanhando as exacerba��es da
dor, em 4 casos.

Com as descri��es de novos casos, observou-se que a dor poderia alternar de lado
(Bordini e col, 1991; Newman, Lipton e Russel, 1992; Sjaastad e col,1992; Newman e
col,1992; Newman, Spears e Lay, 2004) e at� mesmo ser bilateral (Pasquier, Leys e
Petit,
1987; Bordini e col, 1991; Sjaastad, 1992) e ter in�cio precoce, aos 8 anos.
(Fragoso e
Machado, 1998).

Relatos curiosos que talvez expressem apenas meras coincid�ncias foram divulgados
em rela��o ao in�cio do quadro cl�nico quais sejam o ter come�ado no p�s parto
imediato
(Spytz e Peres, 2004) ou na vig�ncia do uso de topiramato (Fragoso, 2004).

ISM Masculino 31 anos. Entre os 15 e 31 anos cefal�ia holocraniana puls�til

desencadeada por problemas emocionais e sem sintomas acompanhantes. Aos 31 anos,
cinco
meses antes da consulta, passou a se queixar de dor hemicraniana esquerda, cont�nua
mas
com exacerba��es, nessas ocasi�es se fazendo acompanhar hiperemia conjuntival e
lacrimejamento bilateral. A dor piorava com ingest�o de bebidas alco�licas e o uso
de
massas alimentares. Ocasionalmente e concomitantemente com a hemicr�nea esquerda
tinha
dor hemicraniana direita, exames f�sicos e neurol�gicos, normais. Pter�gio
bilateral. Rx da
coluna cervical, EEG e TC de cr�nio normais.

Um outro fato que vem sendo enfatizado e, inclusive, sendo considerado como um
crit�rio para estabelecer o diagn�stico, � a resposta absoluta e exclusiva �
indometacina
(Sjaastad e col, 1984; Sjaastad e Spierings, 1984; Sjaastad e Fredriksen, 1987;
Sjaastad e
Tjorstad, 1987; Zuckerman e col, 1987; Pareja e col, 1990; Bordini e col, 1991;
Young e
Silberstein, 1993; Jurynczyk e Wigelewski, 1999; Pareja e col, 2001; Pareja,
Antonaci e
Vincent, 2001). O intervalo transcorrido entre a ingesta de indometacina e a
melhora da dor
oscilou entre 30 minutos e 48 horas em 33 pacientes (12 com hemicrania cont�nua e
21 com
hemicrania parox�stica cr�nica) e completa resposta terap�utica foi obtida dentro
de 24
horas, frequentemente em 8 horas (Pareja e Sjaastad, 1996). Pareja e col 2001
acompanharam por mais que 3 anos uma s�rie de pacientes tomando indometacina
mantendo-os livres de dor de cabe�a com doses at� 60% inferiores �quelas iniciais.
Apenas
6(23%) dos monitorados apresentaram rea��es adversas, predominantemente
gastrointestinais, que foram resolvidas com o uso de ranitidine.

A resposta absoluta � indometacina persiste inquestion�vel para a quase totalidade

dos estudiosos sendo contestada por Kuritzky, 1992 que descreveu 4 pacientes que se

mostraram totalmente refrat�rios a indometaciana. Por outro lado a exclusividade de

resposta � indometacina n�o se constitui na realidade, tendo-se demonstrado

resposta
medicamentosa a outras drogas, piroxicanbeta-cyclodestrim (Trucco, Antonaci e
Sandrine,1992; Sjaastad e Antonaci, 1995), �cido acetil-salic�dico (Espada e col,
1999),
celecoxib, rofecoxib (Peres e Silberstrein,2002).

Pessoalmente obtivemos excelente resposta com amitriptilina em um dos nossos

casos no qual o diagn�stico de gastrite desaconselhava o uso da indometacina.

JCBP Masculino 37 anos. O paciente n�o tinha hist�ria m�dica significativa at� aos
32 anos quando passou a se queixar de dor de cabe�a frontotemporal fixa a esquerda,

cont�nua mas sofrendo flutua��es em sua intensidade, de leve a moderada, associada

quando
mais severa com sudorese. A intensidade da dor podia ser agravada por problemas
emocionais ou consumo de �lcool cerca de tr�s semanas antes da primeira consulta
uma
moderada hipertens�o arterial (170/105mmHg) foi detectada, sendo prescrito, na
ocasi�o
propranolol (120 mg/dia) o que n�o alterou seu quadro cefal�ico. O paciente
mostrava-se
extremamente ansioso e queixava-se de ins�nia o exame f�sico e neurol�gico eram
normais
salvo por TA de 130/85 mm Hg. Tomografia do cr�nio, estudo radiol�gico do cr�neo e
da
coluna cervical e teste sangu�neo de rotina, foram normais. Medicado com
amitriptilina,
significativa melhora, passando a referir espor�dicas e discretas dores de cabe�a.
Foi
acompanhado durante tr�s anos.

5.4-Cefal�ia persistente e di�ria desde o in�cio (CPDI)

A cefal�ia persistente e di�ria desde o in�cio foi descrita por Vanast, em 1986 que
a
considerava como uma forma ben�gna de cefal�ia cr�nica di�ria que curaria
expont�neamente. Ela � descrita e conceituada na classifica��o da Sociedade
Internacional
das Cefal�ia como se segue: cefal�ia que � di�ria e sem remiss�o desde o in�cio. A
dor �
tipicamente bilateral, em press�o ou aperto, e de fraca a moderada intensidade.
Pode haver
fotofobia, fonofobia ou n�usea leve.

Esta modalidade de cefal�ia predominaria no sexo feminino (Evans, 2003; Li e

Rozen, 2002) o que n�o foi encontrado por Takase, Nakano e Tatsumi (2003, 2004 ) em
duas
s�ries: na primeira com 22 mulheres e 21 homens e na segunda com 17 homens e 13
mulheres.

� dito que a cefal�ia persistente desde o in�cio pode evoluir com sintomas
sugestivos
tanto de migr�nea como de cefal�ia do tipo tensional. Li e Rozen, 2002 em 56
pacientes (40
mulheres) registrou dor cont�nua em 79% deles; Takase, Nakano e Tatsumi (2004) em
43
casos (22 mulheres) relata que a maioria dos pacientes descrevia sua dor de cabe�a
como do
tipo peso e press�o mas 28% outros relatavam dor puls�til latejante.

O in�cio do quadro cl�nico � relatado como sendo precedido com infec��o sist�mica
ou quadro gripal em 12% dos casos por Takase, Nakano e Tatsumi (2003) e por 38% por
Li
e Rozen (2002) correla��o com outras infec��es virais, v�rus de Epstein-Bar (Li e
Rozen,
2002; Meineri e col ,2004) por virus do herpes simples e por citomegalovirus
(Meineri e col,
2004) correla��o com outros eventos t�m sido referidos na literatura: estresse
Takase,
Nakano e Tatsumi (2003, 2004) cirurgia extracraniana Takase, Nakano e Tatsumi
(2003),
estes mesmos autores, todavia n�o consiguiram demonstrar nenhum fator preciptante
em
65% a 85% dos seus estudados.

As caracter�sticas fundamentais para o diagn�stico desta modalidade de cefal�ia

teriam seu in�cio ser claramente descrito e lembrado pelo paciente e a dor ser
di�ria econt�nua. � question�vel aceitar que casos com cefal�ias similares desde
que tenham a data
do seu in�cio lembrada pelo paciente sejam diagnosticados como �Cefal�ia
persistente e
di�ria� desde o in�cio ou como �Cefal�ia do tipo tensional cr�nica� se tal n�o
ocorrer.

Interrogamos se a lembran�a t�o n�tida do in�cio n�o seria decorrente de ser o

paciente observador e meticuloso (at� mesmo com tra�os obcessivo-compulsivo) e,
principalmente, pela data fixada poder ser correlacionada com um evento de extrema
signific�ncia.

AM da S Feminina 27 anos. A paciente dizia que no dia 24 de fevereiro de 2000

(consulta realizada em abril de 2004), ap�s receber a not�cia de que um familiar
havia sido
assassinado, instalou-se cefal�ia holocraniana por�m com dor mais intensa ora a
direita ora a
esquerda, sem sintomas acompanhantes, cont�nua mas assumindo um car�ter puls�til
quando
de exacerba��es. Da mesma �poca ins�nia, hiperemotividade, tristeza e indisposi��o
aos
afazeres dom�sticos.

No caso � seguir, poder�amos pensar ser uma forma por um tempo remitente e
que teria se tornado cont�nua e n�o remiss�va.

MN de S Feminina 66 anos. Relatava hist�ria de cefal�ia de in�cio intermitente mas

que nos �ltimos 20 anos tinha se tornado cont�nua. Dizia que o primeiro epis�dio
�lgico
ocorreu aos 18 anos de idade, � tarde de uma Sexta feira e quando se encontrava
sentindo as
primeira contra��es de seu primeiro parto. Assustou-se com um choque el�trico
sofrido pela
pessoa que a assistia e logo ap�s surgiu cefal�ia difusa, em peso, de moderada
intensidade
que persistiu por mais de um m�s. A partir da�, e a intervalos de tempo vari�veis,
cefal�ia do
tipo da tensional que podia durar de horas at� 2-3 meses, sempre relacionada com
problem�tica emocional, a paciente descriminando o fator causal e o dia e m�s de
aparecimento de cada um dos epis�dios at� o �ltimo ocorrido h� 20 anos atr�s
quando, a
partir de ent�o, a cefal�ia passou a ser cont�nua e di�ria.
6- CEFAL�IA EM SALVAS

6.1-IDADE DE IN�CIO

O habitual � que o in�cio das crises ocorra entre os 20 e os 30 anos de idade

por�m in�cio mais precoce ou, ao contr�rio, bem mais tardio pode ocorrer. Na
literatura h�
relatos de casos com in�cio no primeiro ano de vida (Terzano e col, 1981) aos 3
anos de
idade (Kudrow, 1979; Garrido e col, 2001) e aos 8 anos (Ekbom, 1974; Lance e
Antony,
1971) . Garrido e col, 2001 revendo a literatura encontraram apenas 64 casos de
cefal�ia em
salvas com in�cio antes dos 18 anos e somente 17 antes dos 10 anos de idade.

In�cio precoce:
PA Masculino 9 anos de idade. Desde os 3 anos tinha crises de dor ocular direita,
de
in�cio agudo, dura��o de cerca de 60 minutos, que se repetiam 1 a 2 vezes ao m�s,
sempre �
tarde ou � noite. Sono profundo no p�s crise. As crises cederam espontaneamente aos
10
anos e n�o teriam se repetido at� o �ltimo contato aos 17 anos.

MAS Feminina 27 anos Entre os 8 e os 27 anos, dores excruciantes projetadas na

regi�o temporal direita, diariamente, sem hor�rio preferncial, p�r crises com
dura��o de 20 a
120 minutos. N�o referia sintomas auton�micos. Aos 27 anos e durante 3 semanas,
apresentou 4 a 6 crises p�r dia, ficando assintom�tico ap�s esse per�odo e assim
permanecendo enquando acompanhado (18 meses).

In�cio tardio:

JMS Masculino 72 anos Vinte dias antes da consulta passou a ser acometido de dor
de grande intensidade, in�cio e t�rmino abrupto, localizada na regi�o periorbit�ria
direita.
Cada crise tinha dura��o de 20 a 30 minutos e ocorriam 1 a 2 vezes p�r dia. Durante
os
ataques lacrimejamento, hiperemia conjuntival, obstru��o nasal e s�ndrome de Horner
do
mesmo lado da dor. O �lcool era fator desencadeador de uma crise. Medicado com
verapamil (240 mg/dia) ficou assintom�tico ap�s 15 dias. Vinte meses depois entrou
em
nova salva.

6.2-SINTOMAS INICIAIS

Raros s�o os pacientes que relatam sentir, alguns minutos antes da instala��o
da dor, algum tipo de sintoma, mais vezes sendo relatado sensa��o de ard�ncia ou de

obstru��o na narina ou de desconforto na regi�o periorbit�ria do lado que ser�

acometido e,
mais raramente ainda, os dist�rbios auton�micos precedem � dor.

Sintomas auton�micos precedendo a dor

SET Masculino 44 anos. Desde os 37 anos, dor retrocular direita p�r crises de
in�cio
e t�rmino abruptos, dura��o de 40 minutos, repetindo-se 2 a 3 vezes ao dia. A dor
era
precedida de 5 a 10 minutos p�r sensa��o de ard�ncia e obstru��o da narina direita
e
sintomas auton�micos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, obstru��o nasal e
rinorr�ia).
O �lcool desencadeava os ataques que ocorriam nas mesmas horas do dia e nos 3
turnos. Os
per�odos �lgicos tinham dura��o de 20 a 40 dias e se repetiam 3 a 4 vezes ao ano.

Em casos excepcionais sintomas assemelh�veis aos da aura da migr�nea podem ser

mencionados pelos pacientes

Sintomas migranosos precedendo a dor

NFF Feminina 38 anos. Desde os 20 anos crises com dor na regi�o infraorbit�ria
direita ou na regi�o occipital do mesmo lado, di�rias, sempre entre as 9 e as 11
horas da
manh�. A dor era precedida de uns poucos minutos (menos que 5) p�r fotopsias e
tonturas.
Durante as crises obstru��o nasal e s�ndrome de Horner do mesmo lado da dor. Nos
�ltimos
3 meses 1 a 4 crises p�r dia, nenhuma noturna. Relatava que suas crises eram mais
intensas
nos per�odos menstruais e que durante toda e �nica gesta��o (engravidou aos 30
anos) n�o
teve crise as quais voltaram a ocorrer pouco tempo ap�s o parto.

AEN Masculino 61 anos. A partir dos 46 anos, sempre nos meses de novembro e
dezembro, parox�smos dolorosos precedidos de alguns minutos p�r parestesias na
regi�o
infra-orbit�ria esquerda. A dor tinha in�cio na regi�o orbit�ria esquerda da� se
irradiando para
as regi�es infra-orbit�ria e temporal ipsilaterais. Durante os paroxismos
lacrimejamento,
hiperemia conjuntival, obstru��o nasal e rinorr�ia do mesmo lado da dor. Todas as
crises
eclodiam ao fim da tarde, tinham dura��o m�dia de 30 minutos e podiam ocorrer com
freq��ncia de uma p�r dia at� uma a cada uma a duas semanas, p�r um per�odo de
tempo
var�avel entre 30 a 60 dias.

HMTC Feminina 35 anos. Nos �ltimos 4 meses vinha tendo crises com dor de
grande intensidade, hemicraniana direita ou esquerda, acompanhada nos primeiros 10
minutos p�r parestesias na hemiface ipsilateral . e logo d�ficite motor no membro
superior
do mesmo lado. Durante as crises que tinham dura��o de 2 horas e se repetiam 1 a 2
vezes
p�r dia, e do mesmo lado da dor, surgiam hipermia conjuntival, lacrimejamento,
obstru��o
nasal, e rinorr�ia. Medicada com verapamil, assintom�tico por�m 15 dias ap�s a alta
fez um
quadro compat�vel com cefal�ia em trovoada.

6.3-LATERALIDADE DA DOR
Depreende-se da defini��o que os elementos primordiais para o diagn�stico seriam a
estrita unilateralidade da dor e a presen�a de sintomas auton�micos ipsilaterais a
ela. Em
realidade a lateralidade fixa est� presente na maioria por�m n�o na totalidade dos
casos,
registrando-se altern�ncia de lado e mesmo dor bilateral (Farias da Silva e van der
Linden;
Kunkel; Lance; Raffaelli; Ryan e Ryan; Sjaastad; Sjaastad e Haggag; Drumond).
Sjaastad e
Haggag estimam que a mudan�a de lado ocorre na mesma salva em 5% dos casos e em
salvas diferentes em 10% dos pacientes. Em nossa casu�stica registramos:
Em 188 casos pessoais: Dor sempre de um mesmo lado: 167 (88,82%)
Dor alternando de lado: 17 (9,04%)
Dor alternando de lado e bilateral: 4 (2,12%)

Dor alternando de lado em salvas diferentes

AB da S Masculino 50 anos. Aos 49 anos teve, p�r 30 dias e uma a duas vezes ao dia
crises de dor periorbit�ria direita acompanhada p�r congest�o ocular e
lacrimejamento
ipsilaterais. Cada crise tinha dura��o de 20 a 30 minutos, as dores pioravam com o
dec�bito
n�o havendo predom�nio noturno. Ap�s um per�odo assintom�tico de um ano, voltou a
ter
crises semelhantes �s anteriores, salvo pelas dores serem periorbit�rias � esquerda

Dor alternando de lado numa mesma salva

JD de S Masculino 30 anos. Desde os 24 anos dor periorbit�ria e frontotemporal

esquerda, puls�til, de in�cio e t�rmino abruptos, dura��o m�dia de 45 minutos,
ocorrendo de
uma a tr�s vezes ao dia p�r per�odos de dois a tr�s meses de dura��o. As crises
tinham
predom�nio noturno e hor�rio regular. Durante os ataques, lacrimejamento, hiperemia

conjuntival, obstru��o nasal e rinorr�ia, ipsilateral � algia, estavam presentes.

Este quadro
repetiu-se anualmente ou a cada dois anos de 1983 a 1989. Em julho de 1990, iniciou
novo
per�odo �lgico por�m agora as dores passaram a alternar de lado muito embora as
crises
fossem mais frequentes e mais intensas � esquerda.

Dor alternando de lado ou bilateral

Ver casos CGS e OPS em localiza��o dos sintomas auton�micos (6.4)

6.4-LOCALIZA��O DOS SINTOMAS AUTON�MICOS

De maneira an�loga ao que � dito em rela��o a unilateralidade da dor o mesmo

ocorre no que diz respeito a estrita unilateralidade dos sintomas auton�micos
presentes
durante a crise. Podemos ter:

-dor unilateral com sintomas auton�micos bilaterais

RJZ Masculino 35 anos. Desde os 25 anos de idade dor de in�cio na regi�o
periorbit�ria
direita da� se irradiando para a regi�o frontotemporoparietal do mesmo lado,
car�ter
terebrante, evoluindo p�r crise de 15 a 30 minutos de dura��o, repetitivas 2 a 3
vezes ao dia,
p�r per�odos de 15 a 30 dias que ocorriam anualmente. Contempor�neos da dor surgiam

hiperemia conjuntival, lacrimejamento, rinorr�ia e obstru��o nasal bilateralmente

por�m
mais evidente do lado doloroso. A ingest�o de bebidas alco�licas era fator
desencadeante
das crises.

-dor unilateral com sintomas auton�micos bilaterais por�m assim�tricos.

MRP Feminina 41 anos.Desde os 31 anos, a intervalos de 1 a 2 anos e p�r per�odos de

tempo de 1 a 2 meses, dor iniciada na regi�o periorbit�ria esquerda da� se

irradiando para o
hemicr�nio e a hemiface esquerda. A dor era de grande intensidade, in�cio agudo,
dura��o de
30 a 60 minutos, se repetindo 1 a 3 vezes ao dia. Durante os ataques hiperemia
conjuntival,
obstru��o nasal, rinorr�ia e semiptose do lado da dor e hiperemia conjuntival
isolada e
pouco pronunciada no olho direito. As crises eclodiam na maioria das vezes durante
sono
diurno ou noturno.

-dor unilateral com sintoma auton�mico contralateral

AM Masculino 57 anos. A partir dos 30 anos, diariamente ou no m�ximo a cada dois

dias, dor de moderada intensidade que surgia pela madrugada, acordando-o . Cada
crise
tinha dura��o de 4 a 5 horas e t�rmino abrupto. As dores inicialmente na regi�o
periorbit�ria
esquerda se irradiavam ao hemicranio e hemiface ipsilaterais. Durante as crises
lacrimejamento no olho direito. N�o referia fatores desencadeantes salvo o sono.

-dor alternando de lado ou bilateral com sintomas auton�micos unilaterais

GCS Masculino 47 anos. Desde os 17 anos de idade apresentava dor frontorbit�ria

esquerda ou direita ou bilateral as tr�s localiza��es podendo ocorrer numa mesma
salva ou
em salvas diferentes. A evolu��o era p�r crises com dura��o de uma a duas horas,
sem
hor�rio preferencial e com dores sempre de grande intensidade quando � esquerda e
de
m�dia intensidade quando � direita. Concomitantemente com a dor, hiperemia
conjuntival,
lacrimejamento, obstru��o nasal, rinorr�ia e Horner ipsilateral � dor quando esta
era
unilateral e presentes apenas a esquerda nos casos de dor bilateral. Quando a dor
era
localizada � direita a s�ndrome de Horner estava ausente. O �lcool induz ataques
mais
intensos e as salvas tinham dura��o de 45 dias e se repetiam anualmente.
-dor alternando de lado ou bilateral com sintoma auton�mico unilateral

*OPS Masculino 29 anos. Desde os 20 anos vinha tendo dores retrocular direita ou
esquerda ou simultaneamente dos dois lados, a sede da dor variando no mesmo per�odo
ou
em per�odos diferentes. As crises tinham in�cio e t�rmino abruptos, dura��o
vari�vel entre 15
e 120 minutos, freq��ncia de 1-3 p�r dia, sem predom�nio noturno e agravadas pela
ingest�o
de bebidas alco�licas. Durante as crises, ipsilaterais � dor, lacrimejamento,
hiperemia
conjuntival, obstru��o nasal, rinorr�ia e s�ndrome de Horner, sendo que nas crises
com dor
bilateral os fen�menos auton�micos ocorriam no lado onde a dor era mais intensa. Os

per�odos �lgicos tinham dura��o entre 60 e 90 dias e se repetiam com intervalo de 6

mese a
um ano.

-dor bilateral com sintomas auton�micos bilaterais

JM de A. Masculino 50 anos Desde dos 13 anos sofria de migr�nea sem aura com
crise espor�dicas. Aos 30 anos come�ou a apresentar crises de dor periorbit�ria
direita e
menos frequentemente esquerda, a altern�ncia de lado fazendo-se numa mesma salva.
As
crises tinham dura��o de 30 a 40 minutos, os per�odos �lgicos eram em m�dia de 30
dias
separados p�r longos intervalos assintom�ticos at� aos 40 anos quando passou a ser
acometido de 2 a 3 salvas p�r ano cada uma delas perdurando p�r 30 a 45 dias e com
crises
di�rias, noturnas com dura��o m�dia de 30 minutos. Dist�rbios auton�micos
(lacrimejamento, hiperemia, obstru��o nasal e rinorr�ia) ipsilaterais � dor,
faziam-se
presentes. Na �ltima salva dor e sintomas auton�micos bilaterais por�m mais
evidentes no
lado direito, o inicialmente acometido.

-dor sem sintomas auton�micos

AMC Feminina 27 anos. Entre os 8 e 27 anos crises di�rias de dor excruciante,

localizada na regi�o temporal direita, sem hor�rio preferencial sem sintomas
acompanhantes,
com dura��o vari�vel entre 20 a 120 minutos. Aos 27 anos passou a ter 4 a 6 crises
por dia,
durante 3 semanas, ap�s as quais, sem qualquer medica��o, ficou assintom�tica assim

permanecendo at� a �ltima consulta 18 meses ap�s.

-sintomas auton�micos sem dor

MZ Masculino 35 anos. Desde os 30 anos e com intervalo de tempo de 2 a 3 anos

dor frontorbit�ria esquerda, in�cio abrupto, dura��o de 60 a 90 minutos,
repetitivas 1 a 2
vezes ao dia, diurnas (ocorrendo tamb�m durante a sesta) e noturnas (acordava com a
dor)
durante os ataques lacrimejamento, hiperemia conjuntival, obstru��o nasal,
rinorr�ia e
s�ndrome de Horner ipsilaterais. O dec�bito horizontal acentuava a dor. As salvas
tinham
dura��o m�dia de duas semanas. Na �ltima salva e p�r uma �nica vez, a crise ficou
restrita
aos sintomas auton�micos nenhuma manifesta��o dolorosa sendo vivenciada.

Ambos os aspectos, dor sem sintomas auton�micos e sintomas auton�micos sem dor
v�m sendo mencionados na literatura. Leone, Regamonte, Berssone (1993); Salvesen
(2000);Russell (2002); Vigl, Zebenholzer, Wessely (2001); Martins, Goveia e Antunes

(2005).

Em rela��o a localiza��o dos sintomas auton�micos quando cotejado com a

localiza��o da dor h� um relato bastante curioso de Drumond (1990) sobre um
paciente cuja
dor alternava de lado mas os sintomas auton�micos (rubor e s�ndrome de Horner)
permaneciam no lado primeiramente acometido. Postulam o autor que neste caso o foco
da
dor mas n�o o do mecanismo desencadeante dos sintomas auton�micos, aparentemente

tenha mudado de lado.

Correlacionando a localiza��o da
encontramos, entre nossos 188 examinados
dor com aquela dos sintomas auton�micos
Dor unilateral com dist�rbio auton�mico ipsilateral 169
Dor unilateral com dist�rbio auton�mico bilateral 12
Dor unilateral com dist�rbio auton�mico contralateral 1
Dor bilateral com dist�rbio auton�mico unilateral 1
Dor bilateral com dist�rbio auton�mico bilateral 1
Dist�rbio auton�mico sem dor 1
Dor sem dist�rbio auton�mico 3

� poss�vel que a aparente aus�ncia de dist�rbio auton�mico decorra, em realidade,

de

dificuldade de percep��o p�r parte dos pacientes que n�o teriam percebido discretas

semiptoses ou leve vasodilata��o conjuntival.

No tocante a frequ�ncia de aparecimento dos diferentes sintomas e sinais anotamos:

Hiperemia conjuntival 148

Lacrimejamento 144

Obstru��o nasal 136

Rinorr�ia 122

Hiperidrose 1

Queimose 1

Rubor da face 1

Edema do masseter 1

Total 188

6.5-LOCALIZA��O DA DOR

Um outro fato ressaltado na defini��o � ser a dor, estritamente unilateral, na

regi�o
orbital, supraorbital, temporal ou em qualquer combina��o dessas �reas, o que �
registrado
na maioria dos casos, por�m outras localiza��es podem ser encontradas.

dor frontotemporal e na hemiface ipsilateral

LAM Feminina 30 anos. Aos 20 anos, aos 26 anos e h� 15 dias dor puls�til e de
grande intensidade, na regi�o frontotemporal e na hemiface direita, atingindo o
m�ximo em
5 a 10 minutos, dura��o habitual de 1 a 2 horas por�m podendo ocorrer crises com
dura��o
de 4 a 5 horas. As crises se repetiam 1 a 2 vezes p�r dia e quando ocorriam � noite
podiam
acontecer durante o sono, acordando-a . Durante os ataques hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorr�ia, obstru��o nasal, ipsilateral � dor. Era abst�mio e dizia
que a m�e
teria tido quando jovem quadro cl�nico similar. As duas salvas anteriormente
ocorridas
tiveram dura��o entre 2 e 3 meses.

-dor com in�cio na regi�o ocipital.. hemicr�nio . periorbit�ria

MAS Masculino 48 anos. Desde os 16 anos apresentava dores de car�ter terebrante

iniciadas na regi�o occipital esquerda da� se irradiando para o hemicr�nio e regi�o

periorbit�ria ipsilaterais. As dores surgiam em crises de in�cio agudo, atingindo o

m�ximo
em cerca de 15 minutos e cedenndo ap�s uma hora. Os ataques repetiam-se 1 a 2 vezes
ao
dia, p�r 2 a 3 meses, ap�s o que ocorria intervalo assintom�tico de 3 a 8 meses.
Concomitantemente � dor e do mesmo lado, lacrimejamento, hiperemia conjuntival,
rinorr�ia, obstru��o nasal e s�ndrome de Horner. A ingest�o de bebidas alco�licas
era o
�nico fator referido pelo paciente como indutor de crises, quando nas salvas.

-dor com in�cio na regi�o ocipital. . periorbit�ria . maxilar superior

LMA Masculino 53 anos. Com in�cio aos 27 anos dor occipital esquerda da� se
irradiando para a regi�o frontorbit�ria e maxilar superior esquerda. As crises
tinham dura��o
de 60 a 120 minutos; repetiam-se 3 vezes ao dia tanto diurnas quanto noturnas, sem
rela��o
com o sono. As salvas tinham dura��o de 30 dias e intervalos assint�m�tico de at�
dois anos.
Durante as crises lacrimejamento, hiperemia conjuntival, rinorr�ia, obstru��o nasal
e
s�ndrome de Horner ipsilaterais a dor. As crises deste paciente n�o responderam ao
oxig�nio
nem ao sumatriptano por�m cediam em 30 minutos com o zolmitriptano.

-dor maxilar . hemiface ipsilateral

SR Masculino 50 anos. H� 16 anos, anualmente e sempre nos meses de janeiro a

agosto, dores iniciadas na regi�o maxilar a esquerda com irradia��o para toda a
hemiface
esquerda acompanhada p�r obstru��o nasal, rinorr�ia, lacrimejamento, hiperemia
conjuntival, bem como ptose palpebral e edema da hemiface ipsilateral. Durante os
per�odos
�lgicos que perduravam p�r cerca de 30 dias, tinha crise di�ria, com dura��o m�dia
de 50
minutos, quase todas ao meio do dia. Nega qualquer influ�ncia do �lcool sobre os
parox�smos.

-dor na mand�bula
HM Masculino 26 anos. Aos 14 anos e p�r 6 meses, 3 a 4 vezes p�r semana dor de
grande intensidade na mand�bula n�o sabendo informar a dura��o nem o lado. Aos 26
anos
retornaram os parox�smos dolorosos com dores excruciantes na mand�bula esqueda,
ascendendo para a regi�o temporal do mesmo lado, duravam 60 minutos, s� ocorriam �
noite
mas n�o necessariamente durante o sono. Vinha com mais de 30 dias com crises e
respondeu
bem ao naratriptano na dose de 2,5 � noite.

-dor periorbit�ria esquerda . hemiface esquerda .

membro superior
esquerdo

AKM Masculino 28 anos. Com in�cio aos 16 anos parox�smos dolorosos,

periorbit�ria esquerda .
hemiface esquerda . membro superior esquerdo com dura��o de
30 a 40 minutos, freq��ncia de 3 a 4 p�r dia, sem hor�rio preferencial. Durante as
crises
lacrimejamento, obstru��o nasal, rinorr�ia e s�ndrome de Horner do mesmo lado da
dor e
hiperemia conjuntival em ambos os olhos. Tinha salvas de 1 a 2 semanas de dura��o
separadas p�r intervalos assintom�ticos de 10 a 12 meses.

6.6-DURA��O DAS SALVAS

Na maioria dos examinados as salvas tiveram dura��o entre 1 e 3 meses por�m vimos
casos com salvas de curt�ssima ou, ao cont�rio, de longa dura��o.

-salvas de curtissima dura��o

LC Feminina 46 anos. Aos 45 anos dor de grande intensidade na hemiface direita,

p�r crises, todas diurnas e com dura��o de 30 minutos, que se repetiam 3 a 4 vezes
ao dia e
eram acompanhadas p�r lacrimejamento, hiperemia conjuntival e s�ndrome de Horner
ipsilateral. A salva teve dura��o de apenas 3 dias (janeiro 2001). No ano seguinte
(abril
2004) ocorreu nova salva tamb�m com dura��o de apenas 3 dias.

-salvas de curta dura��o, r�tmo circadiano das crises e sazonalidade das salvas.

MD Masculino 35 anos. A partir dos 24 anos dor temporal ou supraorbit�ria

esquerda, de in�cio e t�rmino abruptos e dura��o m�dia de 40 a 90 minutos. As
salvas
perduravam p�r 5 a 7 dias e durante as quais tinha uma crise di�ria, s� noturna ou
s� diurna,
variando em salvas diferentes, sempre na mesma hora do dia e entre os meses de
abril e
junho. Apresentava intervalos assintom�ticos de 2 a 4 anos. Nas crises estavam
presentes
obstru��o nasal, rinorr�ia e s�ndrome de Horner ipsilateral � dor.

-salvas de longa dura��o

FCP Masculino 48 anos de idade. Aos 44 anos teve um primeiro epis�dio de dor
periorbit�ria esquerda, em crises com 15 a 60 minutos de dura��o, repetindo-se 1 a
8 vezes
ao dia e com predom�nio noturno que persistiram p�r 6 meses. Durante as crises
havia,
ipsilateralmente � dor, lacrimejamento, hiperemia conjuntival e obstru��o nasal. A
ingest�o
de bebidas alco�licas era referida como fator desencadeante de crise. Permaneceu 4
anos
assintom�tico, quando entrou em nova fase dolorosa com as mesmas caracter�sticas
anteriores. Ao nos procurar, vinha tendo crise h� cinco meses, ficando livre das
dores a partir
do terceiro dia de uso de carbonato de l�tio, a medica��o sendo suspensa ap�s 15
dias sem
dor. Retornou � consulta 3 anos e 10 meses depois, menos de 15 dias ap�s entrar em
novo
per�odo de ataque e, mais uma vez, respondeu rapidamente ao l�tio.

6.7-HOR�RIO DAS CRISES

Em alguns pacientes as crises ocorrem na mesma hora do dia e em um dos turnos

(manh�, tarde ou noite) e quando � noite elas podem ter in�cio durante o sono,
acordando os
pacientes. Esta particularidade, quando existente, � de valia para o planejamento
da
terap�utica como veremos posteriormente.

Alguns falam em predom�nio noturno das crises o que n�o visualizamos entre nossos
examinados:
 N=188

Diurnas

38 (20,21%)
146 (77,65%)
Diurnas e noturnas 108 (57,44%)
150 (79,78%)
Noturnas

42 (22,34%)

6.8- INFLU�NCIA DO �LCOOL

Um fator sempre mencionado � que a injest�o de bebidas alco�licas, durante as

salvas, � capaz de desencadear e/ou aumentar a intensidade da dor, alguns
utilizando este
fato como teste para suspens�o do tratamento, nas formas epis�dicas.

Em nossa s�rie encontramos:

N=188
Abst�mios 77 (40,95%)
Usam 111 (59,04%)
Piora 75 (67,56%)
Indiferente 28 (25,22%)
Sem informe 8 (7,20%)

Dois dos nossos pacientes faziam relatos curiosos; um deles teria sa�do de uma
salva
ap�s um porre e um outro dizia que tudo dependia da quantidade de �lcool ingerida,
se
pequena sobrevinha crise severa mas se em grande quantidade nada acontecia.

6.9-INFLU�NCIA DOS HORM�NIOS FEMININOS

Ao contr�rio do que ocorre com a migr�nea condi��o na qual h� n�tida interfer�ncia

das flutua��es hormonais no evoluir das crises, em se tratando de cefal�ia em
salvas este
aspecto � pouco evidente mas algumas considera��es podem ser encontradas na
literatura.
Ekbom e col (1978) n�o detectaram nenhuma rela��o entre crises e os per�odos
menstruais
em 25 de 26 mulheres por�m relataram que de 8 que engravidaram 6 experimentaram
remiss�es p�r ocasi�o de gesta��o. O fato da gravidez diminuir a frequ�ncia ou
mesmo fazer
desaparecer as crises � mencionada p�r Sjaastad e Haggag (1989) como uma das
peculiaridades da hemicrania parox�stica e que a distinguiria dos outros subtipos
de cefal�ia
em salvas.

Em duas de nossas pacientes registramos tal correla��o, NFF cujo caso foi relatado
quando do estudo dos sintomas iniciais e que tinha crises mais severas quando nos
per�odos
menstruais e ficou assintom�tica durante sua �nica gesta��o os ataques retornando
pouco
tempo ap�s o parto. Esta paciente tinha uma forma cr�nica da cefal�ia em salvas.

O outro caso:

ML Feminina 39 anos, passou a se ver acometida p�r crises de dor periorbit�ria

direita, semanais, acompanhadas de hiperemia conjuntival, entre os 20 e os 39 anos.
Os
ataques, todos diurnos, eram mais intensos nos per�odos menstruais e o uso de
bebida
alco�lica aumentava a freq��ncia e a intensidade das crise. Medicada com verapamil,
ficou
assintom�tica, assim permanecendo ap�s a �ltima revis�o dois anos ap�s a primeira
consulta.

6.10-FORMAS CL�NICAS E HIST�RIA NATURAL

A ocorr�ncia ou n�o de per�odos com dor alternando com per�odos assintom�ticos, a

dura��o e a freq��ncia das salvas e sua distribui��o no tempo s�o peculiares para
cada
paciente por�m variam significativamente no conjunto dos casos.
Pacientes podem apresentar uma �nica salva no transcorrer de suas vidas o que, em
grandes casu�sticas, poderia representar at� 27% dos casos (Sjostrand, Waldenlind e
Ekbon,
2000) enquanto que em outros as salvas se apresentam em n�mero e a intervalos de
tempo
vari�veis.

Salva �nica

JP Masculino 32 anos. Examinado em abril de 1969 referia que vinha, nos �ltimos 8
dias, com dores parox�sticas iniciadas na regi�o frontal direita da� se irradiando
para a regi�o
temporal e para a hemiface do mesmo lado. As dores eram intensas, as crises tinham
dura��o
vari�vel de 1 a 4 horas e o acometiam de prefer�ncia pela noite, p�r vezes
despertando-o .
Vinha tendo 2 a 3 crises p�r dia e em todas surgia hiperemia conjuntival,
lacrimejamento,
obstru��o nasal, rinorr�ia e ptose palpebral parcial ipsilateral � dor. Relatava
que a ingest�o
de bebidas alco�licas era capaz de desencadear uma crise. N�o mencionou epis�dio
semelhante anteriore mas contava que desde a adolesc�ncia e com longos intervalos,
at� 5
anos, tinha crises de dor hemicraniana direita ou esquerda precedidas p�r escotomas

sintilantes e acompanhadas p�r n�useas e v�mitos. Este paciente foi acompanhado ao

longo
do tempo e at� a �ltima informa��o, em maio de 2004, aos 67 anos, n�o mais se viu
acometido de similar quadro .

Longos intervalos assintom�ticos

FS Masculino 73 anos de idade. Entre os 15 e os 16 anos, p�r cerca de 15 dias e

sempre entre 12 e 13 horas, dor intensa, unilateral, p�r crises com dura��o menor
que uma
hora, n�o sabendo informar o lado ou se haviam dist�rbios auton�micos. Permaneceu
assintom�tico at� os 45 anos, quando p�r dois anos consecutivos viu-se acometido de
dor
frontorbit�ria direita, de grande intensidade, acompanhada p�r hiperemia
conjuntival e
obstru��o nasal ipsilaterais. As crises tinham dura��o de 2 a 3 horas e repetiam-se
2 vezes ao
dia, pela manh� e a noite, por�m n�o durante o sono. Cada per�odo �lgico perdurava
p�r 45
dias, a �ltima salva tendo acontecido aos 47 anos.

Salvas � intervalos de 4 a 6 anos

LAM Feminina 30 anos. Aos 20 e aos 26 anos e h� 15 dias crises com dor de grande
intensidade, atingindo o m�ximo em 5 a 10 minutos, localizada na hemiface direita,
dura��o
vari�vel entre 1 e 5 horas, repetindo-se 1 a 2 vezes ao dia, p�r vezes � noite
durante o sono, e
p�r per�odos com dura��o de 2 a 3 meses. Durante as crises hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, obstru��o nasal e rinorr�ia do mesmo lado da dor.

Salvas a intervalos de 2 anos

JDS Masculino 30 anos. Desde os 24 anos dor periorbit�ria e frontotemporal
esquerda, grande intensidade, in�cio e t�rmino abruptos, dura��o m�dia de 45
minutos e
ocorrendo 1 a 3 vezes ao dia p�r 2 a 3 meses. As crises tinham predom�nio noturno e
hor�rio
regular. Durante os ataques lacrimejamento, hiperemia conjuntival, obstru��o nasal
e
rinorr�ia ipsilaterais � algia. O quadro repetia-se a cada 2 anos. Na �ltima salva
as dores
passaram a alternar de lado, sendo mais freq�entes � esquerda.

Uma salva p�r ano

JSC Masculino 49 anos. H� tr�s anos, e sempre entre os meses de novembro e

fevereiro, dores supraorbit�ria de grande intensidade, p�r crises com dura��o de 1-
2 horas.
Durante os ataques hiperemia conjuntival, lacrimejamento, obstru��o nasal e
rinorr�ia
ipsilaterais � algia. Tinha 2 a 3 crises p�r dia, diurnas e noturnas. Em 2 dos
per�odos �lgicos,
sentia dores no lado direito e havia n�tido predom�nio noturno das crises. Numa
outra salva
apresentou dores � esquerda e mais frequente ao meio dia. Ingest�o de bebidas
alco�licas
desencadeava crises.

Uma a quatro salvas p�r ano

NG Masculino 54 anos, examinado em mar�o de 1970. Desde 1966 e a intervalos de

tempo vari�veis, m�nino de 3 e m�ximo de 12 meses, apresentava dores parox�sticas
na
regi�o supraorbit�ria direita, acompanhadas p�r hiperemia conjuntival,
lacrimejamento,
rinorr�ia e obstru��o nasal do mesmo lado da dor. Durante as crises, fato
comprovado pelo
examinador, havia miose e ptose palpebral � direita. As dores eram intensas, ditas
puls�teis,
duravam de 1 a 2 horas e surgiam de prefer�ncia � noite. Embora podesse ter 2
crises no
mesmo dia, jamais aconteceu ter crise di�ria. Os per�odos �lgicos n�o duravam mais
que 2
semanas e se repetiam de 1 a 4 vezes ao ano.

Padr�o evolutivo indefinido

AK Masculino 28 anos. A partir dos 16 anos come�ou a ter crises de dor com in�cio
na regi�o periorbit�ria esquerda da� se irradiando para o hemicr�nio, face lateral
do pesco�o
e membro superior esquerdo. Durante os ataques, que tinham dura��o de 30-40
minutos,
notava hiperemia conjuntival bilateral por�m bem mais intensa � esquerda, e
lacrimejamento, obstru��o nasal, rinorr�ia e s�ndrome de Horner apenas `a esquerda.
As
crises ocorriam de 1 at� 5 vezes ao dia, diurnas ou noturnas (p�r vezes,
despertando-o),
diariamente ou com intervalos vari�veis de 1 a 2 semanas ou de meses (at� um ano).
Referia
que, paulatinamente os intervalos sem dor v�m se tornando mais curtos.

No tocante as formas cl�nicas a mais frequente � a epis�dica que representaria 85%

a
90% dos casos respondendo p�r 69% dos pacientes em nossa casu�stica. As formas
cr�nicas mais vezes v�m precedidas p�r uma fase de dor intermitente mas varia��es
n�o s�o
t�o infrequentes, inclusive evolu��o de uma forma cr�nica para epis�dica.
Epis�dica

RJG Masculino 35 anos. H� 10 anos, e anualmente, crises com dor terebrante, de

in�cio na regi�o periorbit�ria direita, da� se irradiando para a regi�o
frontotemporoparietal do
mesmo lado. As crises tinham dura��o de 15 a 30 minutos e se repetiam 2 a 3 vezes
ao dia,
p�r per�odos de 15 a 30 dias. Contempor�neos � dor, lacrimejamento, hiperemia
conjuntival,
rinorr�ia e obstru��o nasal bilateralmente por�m mais intensa no lado da dor. A
ingest�o de
bebidas alc�licas podia desencadear uma crise.
Cr�nica desde o in�cio

JCC Masculino 39 anos. Desde os 15 anos crises de migr�nea sem aura e a partir dos
31 anos passou a ter, tamb�m, crises de cefal�ia em salvas: dor terebrante,
retrocular e
frontotemporal esquerda, p�r crises de in�cio e t�rmino abruptos, dura��o de 1 a 3
horas
acompanhadas p�r hiperemia conjuntival, lacrimejamento, ptose palpebral parcial e
turgesc�ncia da art�ria temporal superficial do mesmo lado da dor. As crises,
preferencialmente noturnas ou pela manh� ap�s o despertar, tinham frequ�ncia
vari�vel de
uma p�r dia at� uma p�r semana. A companhamos este paciente p�r mais de oito anos e
n�o
conseguimos qualquer resultado com nenhum dos esquemas terap�uticos propostos:
carbonarto de l�tio, metisergida, maleato de lisuride, prednisona, clorpromazina,
propranolol,
nifedipina, verapamil, sendo os medicamentos que se disponha na �poca.

Cr�nica . epis�dica

NWSC Masculino 31 anos. Entre os 16 e os 29 anos tinha, mensalmente, dor de

car�ter terebrante, periorbit�ria esquerda, p�r crises de inicio e t�rmino
abruptos, dura��o de
15 a 20 minutos, acompanhadas p�r lacrimejamento e hiperemia conjuntival, obstru��o

nasal e rinorr�ia, ipsilaterais. Aos 29 anos tomou p�r alguns dias medica��o a base
de
ergotamina e ficou assintom�tico p�r um per�odo de tempo superior a um ano. Quinze
dias
antes de ser examinado, as crises haviam retornado com as mesmas caracter�sticas
anteriores, por�m di�rias, sempre ao meio do dia, e mais forte se fizesse uso de
bebidas
alco�licas. O paciente foi medicado com prednisona, ficou assintom�tico, a
medica��o
sendo suspensa ap�s 15 dias sem dor. Trancorridos 10 meses fez novo per�odo �lgico
com
dura��o de um m�s. Posteriormente o acompanhamos em mais 3 epis�dios com intervalos

de aproximadamente 2 anos entre eles.

Cr�nica autoresolutiva ?

ML Feminina 39 anos. Referia que entre os 20 e 38 anos, semanalmente, dor

periorbit�ria direita in�cio e t�rmino abruptos, com dura��o de 30 a 40 minutos,
acampanhadas p�r hiperemia conjuntival, obstru��o nasal e s�ndrome de H�rner do
mesmo
lado da dor. Aos 39 anos, tr�s meses antes da consulta, as crises passaram a
ocorrer em
n�mero de 1 a 4 p�r dia. As crises eram mais fortes nos per�odos menstruais,
ingest�o de
bebidas alco�lica aumentava a frequ�ncia e intensidade das mesmas, todas diurnas.
Medicada com verapamil, ficou assintom�tca, assim permanecendo at� a �ltima revis�o
8
meses ap�s.

Epis�dica . cr�nica .
epis�dica
AMC Masculino 26 anos. A partir dos 22 anos dor terebrante de localiza��o
periorbit�ria e temporal direita, p�r crise com dura��o de 40 a 60 minutos que se
repetiam 1
a 3 vezes ao dia, mais frequentemente noturnas e n�o influenci�das pela ingest�o de
bebidas
alco�licas. Durante os ataques lacrimejamento, hiperemia conjuntival, obstru��o
nasal e
s�ndrome de H�rner, do lado da dor. Entre os 22 e 25 anos tinha salvas com dura��o
m�dia
de 60 dias que se repetiam 2 vezes p�r ano. A partir dos 25 anos n�o mais houve
intervalos
assintom�tico, passando a ter uma a duas crises p�r semana por�m chegando,
ocasionalmente, a ter cinco crises num mesmo dia. N�o respondeu a nenhum dos
esquemas
terap�uticos prescritos, sendo encaminhado em 06/09/1988 para dessensibiliza��o
pela
histamina concluida em 07/10/1988. Ficou assintom�tica de 16/09 1988 at� 11/10/1989

(tomando carbonato de l�tio associado com nifedipina, e as crises retornaram. Foi

tentada
nova dessensibiliza��o sem resultado; o paciente permaneceu com crises at�
setembro/1992,
quando elas cessaram espontaneamente para retornarem em julho/1995, quando, e a
partir de
ent�o, passou a apresentar salvas a intervalos de 4 anos j� tendo tido, quando da
�ltima
consulta, 3 per�odos de dor.

Cr�nica com exacerba��es epis�dicas

EJSO Masculino 26 anos. A partir dos 19 anos dor terebrante, periorbit�ria e

temporofrontal direita p�r crise de dura��o de 45 a 60 minutos repetitivas 1 a 2
vezes ao dia,
sem hor�rio preferencial. Acompanhando a dor, ipsilateral a ela, lacrimejamento,
hiperemia
conjuntival, obstru��o nasal, rinorr�ia e turgesc�ncia da art�ria temporal
superficial. A
ingest�o de bebidas alco�lica n�o tinha influ�ncia desencadeadora das crises. A
cada 2 ou 3
meses e p�r cerca de 15 dias as dores tornavam-se mais intensas e as crises mais
freq�entes,
3 a 4 p�r dia.

Na literatura est�o registrados casos cujas caracter�sticas cl�nicas n�o preenchem

totalmente os crit�rios diagn�sticos exigidos pela SIC para cefal�ia em salvas e
deveriam ser
rotulados como Prov�vel Trigeminalgia Auton�mica.

Fundo doloroso cont�nuo e dor no membro superior

TBF Feminina 42 anos. Desde os 20 anos dores localizada na metade inferior da

hemiface da� se irradiando para o membro superior esquerdo, instalando-se de modo
subagudo e persistindo p�r um per�odo de 2 meses. Durante este tempo, a dor �
cont�nua
apresentando por�m, no decorrer do dia, fases de exacerba��es que perduram p�r 10 a
20
minutos, se repetem p�r v�rias vezes e s�o acompanhadas p�r turva��o visual,
lacrimejamento, hiperemia conjuntival, obstru��o nasal e rinorr�ia, do mesmo lado
da dor.
Os per�odos �lgicos v�m se repetindo a intervalos de 6 a 12 meses. TC do cr�nio e
da face
normais; TC da coluna cervical mostrou discretos prol�psos discais em C3,C4 e C4-
C5.

HEMICRANIA PAROX�STICA

MGS Feminina 26 anos. Desde os 25 anos e 1 a 2 vezes p�r dia dor periorbit�ria e
maxilar superior esquerda p�r crise de in�cio e t�rmino abruptos e dura��o de 20 a
25
minutos, ocorrendo sempre nos per�odos da manh� e/ou da tarde. Medicada com
indometacina, 50 mg/dia, ficou assintom�tica a partir do primeiro dia de tratamento
assim
permanecendo p�r 3 meses quando, sem nossa orienta��o suspendeu a medica��o com
imediato retorno dos parox�smos �lgicos que mais uma vez respondeu de modo absoluto
�
retomada da indometacina. Recentemente, e ap�s mais de 10 anos da primeira consulta

retornou referindo continuar com a medica��o, as dores retornando sempre que

procura
suspend�-la.

Aqui temos um caso de migr�nea parox�stica cr�nica com baixa freq��ncia de crises,
aspecto oposto ao relatado por Boguchi e Niewodniczy, em 1983, no qual o
diagn�stico de
cefal�ia em salvas foi dado para um paciente que tinha at� 30 crises por dia cada
uma
durando cerca de 20 minutos, e n�o respondeu � indometacina mas ficou assintom�tico
com

o uso do carbonato de l�tio.

7- CEFAL�IA TROVOADA PRIM�RIA

Definida como cefal�ia de grande intensidade, holocraniana, com in�cio abrupto e

dura��o de horas at� 10 dias, cujo diagn�stico s� deve ser aceito quando todas as
causas
org�nicas tiverem sido exclu�das.

Parece existir uma, e muito rara, modalidade de cefal�ia pass�vel de ser denominada

de cefal�ia trovoada prim�ria, cujo diagn�stico, de exce��o, s� pode ser firmado

ap�s
exames complementares pertinentes, principalmente p�r im�gem e do l�quido
cefaloraquidiano, terem afastado, de modo insofism�vel, qualquer poss�vel causa.

Linn e col (1998) e Landtblom e col (2002) aceitam a exist�ncia de uma cefal�ia
trovoada benigna descrevendo, em suas casu�sticas casos (Linn e col, 1998) onde ela
teria
sido precedida por v�mitos ou esfor�o f�sico e acompanhada por perda de consci�ncia
ou
sinais neurol�gicos focais enquanto que Landtblom e col (2002) relatam que o
epis�dio
ocorreu durante ato sexual em 8% dos seus casos. Entendemos que os diagn�sticos
corretos
seriam cefal�ia de esfor�o e cefal�ia org�smica.

Fica em aberto a necessidade de obrigatoriamente se solicitar angiografia cerebral

para pacientes com cefal�ia em trovoada na aus�ncia de d�ficite neurol�gico ou de
anormalidades no LCR ou na neuroimagem sugestivas de hemorragia subaracn�idea. Na
opini�o de Takeuchi e col (1994,1996) os exames complementares seriam
indispens�veis o
que n�o � a orienta��o de Wijdicks, Kerkhoff e van Gijm (1988). Para Strittmatter e
col
(1996) e Landtblom e col (2002) � desnecess�rio realizar angiografia nos pacientes
com
cefal�ia trovoada sem sintomas ou sinais neurol�gicos, nem anormalidades na
tomografia do
cr�nio ou no exame do liquor. Strittmatter e col (1996) v�o mais al�m quando dizem
que
angiografia cerebral deve ficar restrita aos casos com d�ficites neurol�gicos e que
cefal�ia
em trovoada n�o � preditiva de uma futura hemorragia subaracn�idea.

Parece existir uma, muito rara modalidade de cefal�ia, pass�vel de ser denominada
de
cefal�ia trovoada prim�ria cujo diagn�stico de exce��o s� pode ser firmado ap�s
exames
complementares terem afastado, de modo insofism�vel, qualquer poss�vel causa. Por
outro
lado existem cefal�ias prim�rias outras que p�r sua instala��o abrupta e sua
intensidade
mimetizam a cefal�ia trovoada prim�ria, mas que possuem um desencadeador espec�fico
e
reconhecido e tem seus crit�rios diagn�sticos bem definidos como p�r exemplo,
cefal�ia do
esfor�o, cefal�ia da tosse, cefal�ia org�stica.

Ao longo do tempo vimos apenas um caso que poderia receber este diagn�stico e que
j� relatamos no cap�tulo sobre cefal�ia em salvas.

HMA Feminina 34 anos. H� tr�s anos crises de cefal�ia em salvas, que foram
controladas com o uso de verapamil 240 mg/dia. Quinze dias ap�s estar assintom�tico
e ter
suspenso a medica��o, cefal�ia holocraniana, de instala��o aguda e grande
intensidade p�r 2
a 3 horas ap�s o que paulatinamente melhorou, a paciente tornando-se assintom�tica
ao fim
de dois dias. N�o teve sintomas acompanhantes. Exame do LCR e RNM normais.
8- CEFAL�IA EM FACADA

8.1-IDIOP�TICA

Dores agudas, em pontada, intensas e de curta dura��o, ocorrendo de modo isolado

ou em curtas rajadas, localizadas em restrita �rea do cr�nio, predominantemente no
territ�rio
do nervo trig�meo v�m sendo estudadas sob v�rias denomina��es: Oftalmod�nia
peri�dica
(Lansch, 1964); Dor de furador de gelo ( Raskin e Schwartz, 1980); Jabs and Jolts
(Sjaastad,
1992) ou Cefal�ia prim�ria em facada (SIC, 2004).

A fisiopatogenia da cefal�ia em facada permanece obscura: descarga neuronal ?

irrita��o em ramos perif�ricos de nervos cranianos ? deficite intermitente no
controle central
da dor?
� uma modalidade pouco frequente, por�m n�o t�o rara, de cefal�ia prim�ria,
Tacconi, Raimond e Pendino (1999) dentre 82 pacientes com idades entre 17-70 anos,
fizeram o diagn�stico de cefal�ia em facada, em 36,6% deles associada a outra
modalidade
de cefal�ia prim�ria (56,7% com migr�nea e 16,7% com cefal�ia do tipo tensional) e
em
apenas 3,6% ela era a �nica modalidade de dor referida. Raskin e Schwartz (1980) a
assinalaram em 42% de 100 migranosos e em apenas 3% do grupo controle. Salucci e
col
(1999) registraram cefal�ia prim�ria em facada em 6% de 204 entrevistados com
idades
variados em 3 e 18 anos.

Dentre nossos 203 examinados encontramos cefal�ia prim�ria em facada, como

modalidade �nica de dor de cabe�a, em 53 (26,10%) deles e associada a outras
modalidades

de cefal�ias prim�rias nos outros 150.

Migr�nea 103 (50,73%)
Cefal�ia do tipo tensional epis�dica 22 (10,83%)
Cefal�ia do tipo tensional cr�nica 22 (10,83%)
Cefal�ia em salvas epis�dica 1 ( 0,49%)
Cefal�ia org�stica 1 ( 0,49%)
Cefal�ia do esfor�o 1 ( 0,49%)

A idade dos pacientes variou entre os sete anos para o mais novo e 86 anos para o
mais idoso havendo predom�nio para o grupo et�rio 40-49 anos (60 pacientes =
29,55%)
seguido do 30-39 ( 41 pacientes = 20,19%) e 20-29 (41 dos estudados = 20,19%).
Quadro 1

Quadro 1
IDADE DOS PACIENTES

Masculino Feminino
10-19 2 13
20-29 9 32
30-39 3 38
40-49 7 53
50-59 4 21
>60 5 16
TOTAL 30 173

Obs: Mais novo: 7 anos;mais idoso 86 anos.

Quanto a idade de in�cio oscilou entre os 7 e 85 anos com predom�nio para a faixa
et�ria 40-49 (39= 21,31%) seguindo-se, praticamente sem grandes diferen�as, as
faixas 2029
; 30-39 e 50-59 com, respectivamente 39, (21,31%); 35 (17,24%) e 36 (17,73%)
Quadro2

Quadro 2
IDADE DE IN�CIO DA CEFAL�IA PRIM�RIA EM FACADAS
 Masculino Feminino
0-9 2 11
10-19 5 7
20-29 6 33
30-39 4 31
40-49 2 37
50-59 6 30
<60 3 12
Sem informe 2 12
Total 30 173

No tocante ao in�cio da cefal�ia em facada em rela��o ao in�cio das outras

modalidades de cefal�ias prim�rias que estavam associadas, podemos ver que na
maioria dos
casos ela se fez presente posteriormente. Quadro3

Quadro3

CEFAL�IA EM FACADAS: SEU IN�CIO EM RELA��O AO IN�CIO DAS

CEFAL�IAS ASSOCIADAS

Sem informes 15
Precedeu 25
Concomitante 25
Posteriormeente 85
Total 150

Obs: 53 pacientes apresentavam apenas Cefal�ia Prim�ria em Facadas

Habitualmente, e em um mesmo paciente, elas acometem diferentes �reas do cr�nio,

tanto no mesmo lado como no hemicr�nio oposto, de modo ass�ncrono e assim�trico.
Muito
raramente as �facadas� ocorrem bilateralmente de modo s�ncrono e sim�trico. Quadros
4,5 e

6.
Quadro 4
LOCALIZA��O DA DOR QUANTO A REGI�O DO CR�NIO

Isolada +1 ou +2 localiza��es Total

Frontal 12 12 24

Temporal 28 23 51
Parietal 20 29 49
Occipital 23 22 45
V�rtice 12 6 18
�rbita 3 -3
Err�tica* --61

*Err�tica projetada em mais que tr�s regi�es uni e/ou bilateralmente.

Quadro 5
LOCALIZA��O DA DOR QUANDO AO LADO

Direita 28
Esquerda 29
Direita ou esquerda 57
Direita ou esquerda ou bilateral s�ncrona e sim�trica 4
Bilateral sincrona e sim�trica 4
V�rtice 12
V�rtice ou direita ou esquerda 5
�rbita direita 1
�rbita esquerda 2
Err�tica* 61

*Err�tica projetada em mais que tr�s regi�es uni e/ou bilateralmente.

Quadro 6
LOCALIZA��O DA DOR QUANTO AO LADO

Unilateral fixa 57
Unilateral alternante 57
Unilateral alternante mais bilateral s�ncrona e sim�trica 4
Unilateral alternante + v�rtice 5
Bilateral s�ncrona e sim�trica 4
V�rtice 12
�rbita direita ou esquerda 3
Err�tica * 61

*Err�tica projetada em mais que tr�s regi�es uni e/ou bilateralmente.

Ocasionalmente as pontadas ocorrem de modo bilateral, s�ncrono e sim�trico.

-dor bilateral s�ncrona e sim�trica

SNC Feminina 29 anos. Desde os 16 anos crises de migr�nea sem aura. A partir dos
29 anos dores em pontada projetadas na regi�o temporal direita ou esquerda e p�r
vezes de
modo bilateral s�ncrono e sim�trico.
Em alguns pacientes �facadas�, isoladas ou repetitivas, precedem ou s�o
contempor�neas e ocorrem no mesmo local que vai ser sede de um epis�dio de outra
cefal�ia prim�ria associada.

Dores em pontada precedendo e no local onde vai ocorrer outra cefal�ia

MLMS Feminina 38 anos. Com in�cio aos 8 anos de idade parox�smos dolorosos
com in�cio na regi�o frontal direita ou esquerda evoluindo para dor frontal
bilateral e, na
sequ�ncia holocraniana. A dor podia ser puls�til durante toda ou apenas s� no
in�cio da crise
ou ser cont�nua desde o in�cio ou durante a evolu��o do ataque. Em algumas crises,
quando

o in�cio era unilateral, a cefal�ia migranosa podia ser precedida, na mesma

localiza��o, por
uma ou algumas dores em pontadas. A dura��o das crises � de 3 horas a 3 dias, e
durante as
quais t�m n�useas, fotofobia, fonofobia e osmofobia. Como fatores desencadeantes,
problemas emocionais, dormir menos do que o habitual, jejum e est�mulos olfativos,
visuais
ou auditivos. As crises eram mais severas quando ocorriam na menstrua��o e
desapareciam
quando se encontrava gr�vida.
NJS Feminina 52 anos. Com in�cio aos 25 anos de idade, de in�cico esporadicamente
e, nos �ltimos 3-4 anos, 2 a 3 vezes p�r semana, dores em pontada, de forte
intensidade e
curta dura��o, repetitivas p�r pequeno n�mero de vezes, localizada no v�rtex do
cr�nio e
seguidas, de imediato p�r dor frontotemporal bilateral, insiosamente iniciada,
agravando-se
em poucos minutos e cedendo em lise ap�s 1-2 horas com o uso de analg�sicos.
Durante as
crises palidez, suores e fonofobia. Como fatores desencadeastes relata apenas
problemas
emocionais. Nega interfer�ncia da menstrua��o ou da gravidez.

A presen�a de dist�rbios auton�micos n�o � muito habitual, os temos registrados

mais vezes quando de dor ocular n�o estando presente, no conjunto dos casos em mais
que 3
% a 4% dos pacientes

JAC Feminina 57 anos. A partir dos 13 anos dores agudas e de curt�ssima dura��o,
�nica ou se repetindo p�r umas poucas vezes, ocorrendo de modo aleat�rio,
projetadas no
v�rtex ou nas regi�es temporais direita ou esquerda e, quando nestas �ltimas
localiza��es se
fazem acompanhar p�r hiperemia conjuntival e lacrimejamento ipsilateral.

M de LC Feminina 44 anos. A partir dos 40 anos dores em facada, intensas, dura��o

ef�mera, localiza��o t�mporo-parietal esquerda repetitivas in�meras vezes ao dia
p�r 2 ou 3
dias quando desapareciam p�r intervalos de 2-3 semanas ap�s o que havia repeti��o
do
quadro cl�nico. Referia lacrimejamento no mesmo lado da dor, quando dos parox�smos.
A
paciente respondeu ao uso da indometacina 75 mg/dia.
8.2-SINTOM�TICA

Pontadas estritamente unilaterais e localizadas podem ser vistas entre os pacientes

com cefal�ia prim�ria em facada.

 Quadro 7
==============================================================
DOR ESTRITAMENTE LOCALIZADA

Direita Esquerda Total

Frontal 3 2 5
Temporal 3 4 7
Parietal 9 4 13
Occcipital
�rbita
9
2
8
1
17
3
V�rtice --12

Por�m nos casos de dores f�xas devem ser exclu�das altera��es estruturais no local
da
proje��o da dor ou na distribui��o do nervo craniano afetado. Ter-se-ia, nestes
casos uma
cefal�ia assintom�tica em facada.

Estudamos 33 pacientes (27 mulheres) com os seguintes diagn�sticos Quadro 8

Quadro8
=================================================================

DIAGN�STICO DA LES�O PRIM�RIA

Adenoma
MeningiomaNeurinoma
Oligodendroglioma
Aneurisma da comunicante posteriorTumor do glomos julgular
18
7
4
1
1
2

=================================================================
A idade dos pacientes oscilou entre os 19 e os 72 anos Quadro 9

Quadro 9
=================================================================
IDADE DOS PACIENTES

Masculino Feminino
10-19 -1
20-29 --
30-39 1 8
40-49 2 11
50-59 2 5
>60 1 2

O tempo transcorrido entre o in�cio da cefal�ia em facada e o diagn�stico da les�o

oscilou entre menos que 1 at� 60 meses. Quadro 10

Quadro 10
=================================================================
TEMPO TRANSCORRIDO ENTRE O IN�CIO DA CEFAL�IA EM FACADA E O
DIAGN�STICO DA LES�O

Sem informes 2
<1 m�s 4
1-3 meses 5
4-6 meses 6
7-12 meses 3
13-24 meses 5
25-48 meses 4
49-60 meses 4

=================================================================
No que diz respeito a localiza��o da dor, encontramos Quadro 11

Quadro 11
=================================================================
LOCALIZA��O DA DOR QUANTO A TOPOGRAFIA

Frontal Esquerda : 1 --Direita e esquerda : 3

Frontotemporal Esquerda : 2 Direita : 1 -
Frontoparietal Esquerda : 1 Direita: 1 Direita e esquerda : 1
Frontoorbitotemporal Esquerda: 1 --
Temporal
Esquerda : 3 Direita: 2 Direita e esquerda : 4
Tempororbit�ria Esquerda: 1 Direita: 1 --
Frontemporal direita ou frontal esquerda: 1
Parietal bilateral s�ncrona : 1
V�rtex : 1
Ouvido esquerdo: 3
Olho direito : 3
Periauricular direita 1
Err�tica: 1

=================================================================
Quadro 12

LOCALIZA��O DA DOR QUANTO AO TIPO DE LES�O

Ipsilateral V�rtex Bilateral Err�tica

Adenoma --2 1

Macroadenoma 11 1 4 -

Meningioma A. E 3 ---

Fo. M ---1
Fr. T 1 ---
G. Olf 1 ---

Foice --1 -
Neurinoma 4 ---

Oligodendroglioma F --1 -
Aneu. Com. Post. 1 ---

T. Glomus Jugular 2 ---

=================================================================
*
A. E = Asa do esfen�ide
Fo. M = fossa m�dia
Fr. T = frontotemporal
G. Olf = goteira olfat�ria
Quadro 13
================================================================
LOCALIZA��O DA DOR

Ipsilateral 23
V�rtex 1
Bilateral 8
Err�tica 1

Comparando-se os casos de cefal�ia prim�ria em facada com aqueles de cefal�ia

sintom�tica em facada, no que diz respeito a localiza��o da dor ressalta-se nenhum
caso de
dor na regi�o occipital entre os sintom�ticos, registrando-se entre estes 70% de
dores
unilaterais fixas contra 26% assinalados entre aqueles com cefal�ia prim�ria em
facada.
9-CEFAL�IA LIGADA � ATIVIDADE SEXUAL

O intercurso sexual pode ser fator desencadeador de cefal�ia p�r propiciar o

eclodir
de acidentes vasculares cerebrais isqu�micos (Lance, 1976; Levy, 1981; Martinez,
Roig e
Arboix, 1988; Raimond e Tafurreli, 1999) e, principalmente hemorr�gicos (Lundberg e

Osterman, 1974; Valen�a e Valen�a, 2000), mas uma forma ben�gna da cefal�ia ligada
a
atividade sexual foi reconhecida p�r Hip�crates (400 a . C.) e teve sua hist�ria
natural
mencionada p�r Ostergaard e Kraft em 1992.

S�o descrita duas formas cl�nicas:

Pr�-org�stica ou tipo peso, a cefal�ia aparecendo com o incremento da excita��o
sexual, com dor em peso ou constrictiva, de moderada a forte intensidade,
localiza��o nucal
e suboccipital bilateral e curta dura��o.

Org�stica ou tipo esplosiva com dor de instala��o aguda, imediatamente antes ou

quando do org�smo e de grande intensidade p�r um a 10 minutos, podendo, em alguns
casos, se prolongar, por�m com menor intensidade p�r 3-4 horas. Habitualmente
holocraniana.

As cefal�ias relacionadas podem ocorrer em qualquer �poca da vida sexual ativa,

acometem ambos os sexos embora predomine no sexo masculino. � reconhecido que
embora elas n�o guardem estreita rela��o com as variadas maneiras de se conduzir o
intercurso sexual elas seriam mais frequ�ntes quando de atividade sexual inabitual.

JAC Masculino 46 anos. Aos 44 anos e p�r uma �nica vez quando de rela��o sexual
na posi��o de p�, dor intensa, constrictiva, de localiza��o na regi�o suboccipital
que cedeu
logo ap�s interromper o intercurso sexual.

GLA Masculino 60 anos. Com hist�ria de crise de migr�nea com e sem aura,
espor�dicas e iniociada na adolesc�ncia e que entre os 40 e 50 anos teve tr�s
epis�dios de
cefal�ia suboccipital, constrictiva de grande intensidade e curta dura��o, sem
sintomas
acompanhantes, todos ocorrendo durante e somente com masturba��o.

Tem-se dito que (Lance, 1978 e Appenzeller, 1978) que se o ato sexual �
interrompido no momento em que a cefal�ia come�a a se manifestar esta pode n�o
evoluir
ou ser menos severa e de menor dura��o o que n�o acontece se houver insist�ncia em
atingir o org�smo quando, e ent�o, a dor de cabe�a que sobrevem � bem mais intensa
e mais
demorada.

MTF Feminina 39 anos. Aos 35 anos, epis�dio isolado de hemianopsia bitemporal,

de intala��o lenta 15-20 minutos, regressiva em poucos minutos e acompanhado p�r
n�useas
e sensa��o de peso na cabe�a que persistiam um pouco mais de duas horas. Aos 36
anos, p�r
tr�s vezes em uma semana, durante intercurso sexual, p�r duas vezes quando da fase
de
excita��o, dor nucal e suboccipital de moderada, intensidade, acompanhada p�r
sensa��o de
tra��o da musculatura do pesco�o que perdurou p�r menos de 10 minutos. Teve um
terceiro
epis�dio iniciado de modo semelhnte aos anteriores mas que ao atingir o org�smo a
dor se
tornou bem mais intensa, adquire um car�ter puls�til, teve distribui��o
holocraniana e
persistiu p�r mais que 15 minutos

MJ de S Feminina 56 anos. Com in�cio aos 30 anos dores de cabe�a com instala��o
aguda e grande intensidade, dura��o de cinco minutos, difusamente distribuida e
car�ter
puls�til, acompanhadas p�r n�useas e surgindo logo antes do org�smo. Relatava que
se
interrompesse o coito a dor cedia rapidamente, mas se insistisse at� chegar ao
org�smo a
cefal�ia era bem mais intensa e demorava mais que cinco minutos. Estudo radiol�gico

evidenciou impress�o basilar.

A cefal�ia ligada a atividade sexual pode vir associada a outras modalidades de

cefal�ia, migr�nea (Selwyn, 1985; Lance, 1993) cefal�ia de esfor�o (Selwyn, 1985;
Silbert e
col, 1991; Brito e col, 2004) e a hipertens�o arterial (Selwyn, 1985; Lance, 1993).

Dentre 30 casos pessoais 10 associavam cefal�ia org�smica com cefal�ia da tosse

(um caso); cefal�ia da tosse e do esfor�o (seis casos); cefal�ia da tosse do
esfor�o e do riso
(dois casos); migr�nea e cefal�ia cervicog�nica (um caso).

ARS Feminina 52 anos. A partir dos 51 anos dor iniciada na regi�o occipital, da� se

projetando para a regi�o frontal, dura��o menor que cinco minutos, intensa,
abruptamente
instalada quando de tosse, do erguer peso, do riso imoderado ou do esfor�o para
defecar. Da
mesma �poca dor de menores intensidade e dura��o, puls�til, surgindo de modo agudo
quando do org�smo e desaparecendo em dois a tr�s minutos. Exame neurol�gico normal.

RNM evidenciou mal forma��o de Chiari tipo 1.

SF Feminina 56 anos. Com in�cio na adolesc�ncia crises de migr�nea com aura

visual. A partir dos 40 anos, cefal�ia puls�til de in�cio na regi�o occipital com
irradia��o
para o v�rtex desencadeada p�r tosse, esfor�o f�sico ou intercurso sexual, aqui
sendo de
menor dura��o e menos intensa. Em quaisquer das situa��es a dor tinha dura��o menor
ou
igual a cinco minutos. Ao exame, paciente com pesco�o curto, dolicocefalia, fossa
posterior
rasa, implanta��o baixa dos cabelos. RNM demonstrou impress�o basilar e mal
forma��o de
Chiari tipo 1.

No in�cio foi frisado da necessidade do diagn�stico diferencial entre a cefal�ia

ben�gna do orgasmo e acidentes vasculares cerebrais ocorridos quando do intercurso
sexual.
Martinez, Roig e Arboix (1988) relatam o caso de uma paciente de 50 anos que fez
quadro
de confus�o mental e amn�sia perdurando p�r tr�s dias; Raimond e Tafurreli (1999)
descrevem um paciente de 56 anos com quadro agudo, coincidindo com o orgasmo, de
cefal�ia holocraniana acompanhada p�r tontura, palidez e hemiparesia direita. A
cefal�ia
persistiu p�r 15 minutos e a hemiparesia regrediu gradualmente em tr�s dias.

AT Masculino 63 anos. Nesta idade, no intervalo de 15 dias fez dois epis�dios de

amn�sia global transit�ria, com dura��o entre duas a tr�s horas, e em nenhum deles
cefal�ia
tendo ocorrido. Nos exames complementares placas ateromatosas nas car�tidas, pela
ultrassonografia.

Acidentes hemorr�gicos devem ser descartados.

GP Feminina 54 anos. H� oito anos, p�r v�rias vezes, e sempre durante o orgasmo,
cefal�ia de in�cio abrupto e grande intensidade, puls�til e localizada inicialmente
na regi�o
suboccipital com posterior irradia��o para toda a cabe�a. A cefal�ia foi intensa
nos minutos
iniciais, persisitia moderada p�r mais duas ou tr�s horas chegando em raras
ocasi�es a
perdurar at� 24 horas. Como sintoma acompanhante apenas hiperestesia de couro
cabeludo.
Angiorresson�ncia dos vasos cerebrais foi normal.

AB Masculino 43 anos. Aos 34 anos e p�r quatro vezes, sentira, p�r ocasi�o de
orgasmo, cefal�ia intensa, difusa, puls�til, acompanhada p�r n�useas e v�mitos na
primeira
crise e apenas p�r n�useas nas tr�s outras. Nos tr�s primeiros epis�dios a dor teve
dura��o de
cerca de 10 minutos, no �ltimo foi de grande intensidade nos primeiros minutos e
paulatinamente foi se atenuando, terminando p�r desaparecer ap�s 24 horas. O
paciente
permaneceu assintom�tico p�r nove anos, quando teve novo epis�dio similar aos
anteriores,
exceto pela dor que foi intensa, excruciante p�r tr�s horas e persistiu moderada
p�r 12 horas
subsequentes. N�o teve n�useas nem v�mitos mas sua press�o arterial atingiu n�veis
de 220
x 130 mmHg. Quando examinamos, cerca de 20 horas ap�s a instala��o do quadro,
referia
apenas sensa��o de cabe�a pesada. O exame neurol�gico era normal e a PA de 140 x 80
mm
Hg. O exame do LCR, colhido p�r pun��o suboccipital, mostrou press�o inicial de 20,

aspecto xantocr�mico, 213 hem�cias crenadas, prote�na de 14 mg, glicose 64 mg e

rea��es
das globulinas negativas. Estudo radiogr�fico dos sistemas carotidianos e
vertebrobasilar
n�o mostrou nenhuma anormalidade.
10- CEFAL�IA PRIM�RIA DA TOSSE E CEFAL�IA
PRIM�RIA DO ESFOR�O

Dores habitualmente iniciadas na regi�o occipital e tendendo a se tornarem

holocranianas, puls�teis, de intensidade moderada a severa, curta dura��o podem ser

desencadeadas, na aus�ncia de qualquer les�o intracraniana, pela tosse ou esfor�o

abdominal
ou manobra de Valsalva (Cefal�ia prim�ria da tosse) ou qualquer forma de esfor�o
f�sico
(Cefal�ia prim�ria do esfor�o f�sico)

Cr�mos que elas podem ser estudadas em conjunto, visto que resultam de um mesmo
mecanismo fisiopatog�nico diferindo entre si apenas pelos fatores precipitantes. O
mecanismo prim�rio respons�vel, em ambas as modalidades, � um aumento da press�o
intrator�cica que dificulta o retorno venoso do segmento cef�lico com consequente
aumento
da press�o venosa intracraniana levando � disten��o das veias e seios venosos
encef�licos.

Um outro fato que justificaria o estudo em conjunto, al�m da similitude dos quadros

cl�nicos, � que elas n�o poucas vezes coexistem em um mesmo paciente.

Somente com tosse

MJ Feminina 30 anos com dor puls�til restrita a regi�o occipital, sem sintomas
acompanhantes, dura��o de 3 a 5 minutos, desencadeada pela tosse e que surgiu duas
semanas ap�s um quadro gripal e remitiu espontaneamente ap�s um ano.

Rooke (1968), descreveu v�rios casos de cefal�ia da tosse surgindo pouco tempo
ap�s infec��o respirat�ria.

Somente com riso imoderado

JM Masculino 21 anos. A partir dos 17 anos crises de migr�nea sem aura que se
repetiam 2 a 3 vezes p�r semana. Com in�cio aos 18 anos, cefal�ia puls�til e de
grande
intensidade, dura��o de 1 a 2 minutos, localizada na regi�o occipital e
desencadeada pelo
riso.

SB Feminina 34 anos. Desde os 12 anos de idade, cefal�ia holocraniana de grande

intensidade e curta dura��o, menos que dois minutos, surgindo sempre e somente ap�s

gargalhadas. Esta paciente desenvolveu a partir dos 18 anos crises de migr�nea sem
aura.

Com tosse e com riso

JS Masculino 34 anos. Desde os 31 anos dor frontal de grande intensidade, sem

sintomas acompanhantes, com dura��o de 10 a 15 minutos, desencadeadas p�r acesso de

tosse ou riso imoderado.

Com tosse, riso e esfor�o f�sico

MB Masculino 33 anos referindo terem tido in�cio h� seis meses cefal�ias

parox�sticas, difusamente distribu�das, puls�teis, os epis�dios tendo dura��o de 15
minutos e
sendo desencadeados p�r tosse, riso, espirros, erguer peso ou com a defeca��o

Com tosse, esfor�o e atividade sexual

S da S. Masculino 45 anos. Paciente hipertenso e que referia epis�dios de cefal�ia

puls�til, de in�cio na regi�o occipital com posterior irradia��o para todo o
cr�nio, car�ter
puls�til e dura��o de 10-15 minutos que surgia, com as mesmas caracter�sticas, com
tosse,
esfor�os f�sicos ou durante o org�smo.

A cefal�ia ben�gna da tosse seria, em 40% dos casos, sintom�tica de uma

malforma��o de Arnold-Chiari tipo 1
LF Feminina 37 anos. Desde a adolesc�ncia, dor de grande intensidade puls�til,
occipito-nucal e curta dura��o (um a dois minutos), desencadeada por riso e, menos
frequentemente p�r tosse. Ao exame, dolicocefalia, peco�o curto, implanta��o baixa
dos
cabelos. Exame p�r neuroimagem mostrou impress�o basilar e malforma��o de Chiari
tipo

1.
MJS Feminina 52 anos. Com in�cio aos 31 anos. Dor intensa e de in�cio abrupto,
iniciada na regi�o occipital com irradia��o para a regi�o frontal, sem sintomas
acompanhantes, dura��o de 5 a 10 minutos, desencadeada p�r tosse, riso, erguer
peso,
esfor�o ao defecar. Praticamente da mesma �poca, cefal�ia de menor intensidade e
dura��o
de in�cio um pouco antes do orgasmo e que abruptamente atingia grande intensidade
se
houvesse prosseguimento do intercusso sexual ou cederia se o coito fosse
interrompido e o
org�smo abortado. Exame p�r neuroimagem evidenciou impress�o basilar e malforma��o
de
Chiari tipo 1.
11- PARTICULARIDADES DA TERAP�UTICA

11.1- Migr�nea menstrual

Bromoergocriptina a utilizamos (1980) para tratar migr�nea menstrual partindo de

uma premissa errada que foi a de que esta condi��o estaria correlacionada com o
aumento
dos n�veis plasm�ticos de prolactina (Horrobin, 1973).

O problema com a bromoergocriptina � que ela induz importantes e severas rea��es

adversas entre as quais se sobressaem n�useas, v�mitos, pirose, tonturas,
sonol�ncia,
anorexia, obstru��o nasal e hipotens�o postural. Para minimizar estes efeitos
colaterais
preconizamos o uso da droga de modo intermitente, iniciando no 14� dia do ciclo,
1,25 mg
que deve ser mantida por 3 dias, fazendo incrementos progressivos, tamb�m em
pequenas
doses (1,25 mg), a cada 2 a 3 dias at� 1,25 mg 3 a 4 vezes ao dia, suspendendo a
droga com

o in�cio do fluxo menstrual. O fracionar a dose diminui significativamente a

intensidade das
rea��es adversas especialmente se o medicamento for ingerido com a alimenta��o.
(Farias
da Silva, 1980, 1989).
Prescrevemos a bromoergocriptina para 28 mulheres acompanhando-as num total de
115 c�clos e registramos o desaparecimento da cefal�ia em 85 (73,91%) dos c�clos,
melhora
significativa em 18 (15,65%), n�o tendo havido resposta terap�utica em 12(10,43%)
dos
c�clos. Assinalamos tamb�m ser a bromoercriptina mais eficaz para aquelas pacientes
cujas
crises ocorrem antes do in�cio do fluxo menstrual com resposta pouco satisfat�ria
nas crises
que ocorriam com ou ap�s o in�cio do sangramento.

Naratriptano � temos prescrito na dose de 2,5 mg a cada 8 horas de dois dias antes
at� um dia ap�s o in�cio do fluxo menstrual. Nesta dose o medicamento tem se
mostrado
praticamente isento de rea��es adversas, as mais mencionadas sendo astenia e
sonol�ncia e
com respostas bastante positivas. Num estudo aberto abrangendo 31 mulheres,
25(80,64%)
praticamente ficaram livres de dor de cabe�a, 3 (10%) tiveram resultados pouco
satisfat�rios
e em 3 (10%) outras a medica��o foi totalmente ineficaz.

11.2- S�ndrome de tens�o pr�-menstrual

A fisiopatogenia da s�ndrome de tens�o pr�-menstrual ainda � motivo de discurs�o,

atualmente, contudo, aceita-se, a reten��o de fluidos, possivelmente em correla��o
com a
interfer�ncia da progesterona sobre a a��o da aldosterona no t�bulo renal distal,
como
respons�vel por toda a sintomatologia. Da disfun��o renal resulta edema cerebral,
das
mamas, dos membros inferiores e abdominal dando em conseq��ncia os diversos
sintomas
cl�nicos. Isto explica a efic�cia da bromoergocriptina no tratamento da s�ndrome de
tens�o
pr�menstrual e da migr�nea menstrual (nos casos nos quais as crises ocorrem antes
do in�cio
do fluxo); ela atuaria aumentando o fluxo sanguineo renal e a diurese seja por a��o

predominantemente dopamin�rgica ( doses baixas) seja por a��o beta adren�rgica

(dose
m�dias).

Outrora prescrev�amos a bromoergocriptina, conforme o esquema antes descrito

por�m atualmente temos utilizado mais a vitamina B6, e com bons resultado, na dose
de 600
mg/dia administrada do 14� dia da menstrua��o at� o primeiro do fluxo. Raffaelli o
pioneiro
entre n�s da prescri��o da B6 prefere o uso cont�nuo e utiliza doses de at� 1000 mg
di�rio
(comunica��o pessoal).

11.3- migr�nea cr�nica

Os pacientes com essa modalidade de migr�nea frequentemente chegam aos

consult�rios relatando o uso abusivo de analg�sicos e/ou erg�ticos ou triptanos e
quase que
em sua totalidade mostram dist�rbios do sono, da ansiedade e do humor, o que torna
praticamente imperioso associar ao tratamento um antidepressivo tric�clico ou um
inibidor
seletivo da recapta��o de serotonina.
A primeira medida � proibir o uso da medica��o abortiva que vinham fazendo
instruindo-os para apenas em �ltimo caso utilizaram um antiflamat�rio n�o
ester�ide, num
segundo momento se estabelece o esquema terap�utico.

Temos utilizado esquema associando:

Naratriptano (1 comprimido cada 8 horas por 3-4 dias, em seguida 1 comprimido

cada 12 horas por 2-3 dias e 1 comprimido por 1 dia) no in�cio do tratamento.

Topiramato 15-25 mg aumentando progressivamente, a cada 4 dias, at� 45-75 mg.

Amitriptilina (iniciando com 12,5 ou 25 mg chegando, em doses crescentes, a 50-75

mg/dia ), e em caso de contraindica��o relativa ou absoluta um inibidor seletivo da

recapta��o de serotonina.

Acompanhando 47 pacientes por at� dois anos registramos resposta muito boa ao
naratriptano em 31 (65,95%) deles, boa em 14 (29,78%) apenas 2 (4,25%) n�o tendo
obtido
resultado.

No tocante ao topiramato o resultado foi muito bom em 33 (70,21%) bom em 10

(21,27%), a medica��o tendo se mostrado distitu�da de valia em 4 (8,51%). Assinale-
se que
perda de peso entre 3-4 kg foi referida por 15 dos estudados enquanto que 11
relatavam
aumento de 1-3 Kg mas 5 destes tomavam amitriptilina.

11.5-Cefal�ia tenso-vascular

� um quadro cl�nico n�o reconhecido pela Sociedade Internacional de Cefal�ia (ver

cap�tulo sobre Cefal�ia Cr�nica Di�ria.
VA de S Feminina 24 anos. H� 18 meses dor hemicraniana esquerda ou direita
constrictiva ou em ard�ncia, subcont�nua que se acentua no decorrer do dia e,
ocasionalmente quando mais, intensa adquiria car�ter puls�til. N�o refere sintomas
acompanhantes. Vem tomando analg�sicos diariamente. Medicada inicialmente com
propranolol, 40 mg/dia e amitriptilina, 75mg/dia melhora discreta, tornando-se mais
ansiosa
e insone. Manteve-se o propranolol se reduziu a amitriptilina para 37,5 mg/dia, e
se associou
clordiazep�xido 15 mg/dia. Melhora progressiva. Na �ltima revis�o, 6 meses ap�s,
cefal�ia
espor�dica e de fraca intensidade.

Observe-se que em nenhum momento ocorreu um padr�o de crise o que afasta o

diagn�stico de migr�nea e, por outro lado, a dor em ocasi�es adquire car�ter de
latejamento

o que permite afirmar n�o se tratar de cefal�ia do tipo tensional. A cefal�ia

tenso-vascular
seria uma forma de transi��o entre migr�nea e cefal�ia do tipo tensional ?
Para trat�-la temos utilizado o esquema abaixo:
Propranolol 60 a 120 mg/dia associado com
Amitriptilina 50 a 75 mg/dia isolada ou concomitantemente com clordiazepoxido 1015
mg/dia
Ou um inibidor seletivo da recapta��o de serotonina
11.6- Uso dos betabloqueadores:

Os betabloqueadores principalmente o propranolol e o atenolol t�m sido indicados, e

com sucesso, para o tratamento da migr�nea. Um betabloqueador para ser eficaz (Ef)
n�o
deve ter seletividade (Sel) para receptores, deve ter a��o estabilizadora da
membrana
(AEM), deve ser antagonista da serotonina (AS), deve passar a barreira
hematoencef�lica
(PB) e, o que parece ser mais importante, n�o deve ter atividade simpaticomim�tica
intrinseca (ASI). Tabela 1

A raz�o pela qual os betabloqueadores desprovidos de a��o simpaticomim�tica s�o

eficazes poderia estar relacionada com uma atividade inibit�ria espec�fica sobre as
vias
noradren�rgicas centrais podendo a inibi��o ser incompleta se ASI estiver presente.

O pindolol tem todas as caracter�sticas do propranolol salvo pelo fato de ter

atividade
simpaticomim�tica intr�nseca sendo dito por v�rios autores ser ele ineficaz para o
tratamento
profil�tico da migr�nea o que n�o � nossa experi�ncia.

Em 1980 (Farias da Silva e Van der Linder) tratamos 40 pacientes com propranolol
(40-80 mg/dia) e outros 40 com pindolol 5-10 mg/dia. O propranolol mostrou 77,5% de

resultados, bons 17,5% ou muito bons 60%, por�m as respostas obtidas com pindolol,
embora em menor percentual, foram bastantes significativas, a droga tendo-se
mostrado
eficaz em 62,5% (resposta boa em 37,5% e muito boa em 25% dos estudados). Com o
propranolol uma paciente desenvolveu quadro asmatiforme.

Em 2002 (Farias da Silva e col) refizemos o estudo envolvendo 25 pacientes com

idade vari�vel 17-54 anos e doses de 5-7,5 mg/dia. Em 4 (16%) a medica��o foi
totalmente
ineficaz; em 4 outros a resposta terap�utica foi satisfat�ria por�m a medica��o
teve que ser
suspensa em face da gravidade e/ou intensidade das rea��es adversas (hipotens�o
postura, 1
caso; tonturas e n�useas em um outro; tonturas c�imbras, tremores sudorese e n�usea
em um
terceiro e, o mais grave aumento significativo na frequ�ncia e na intensidade da
aura). Nos
outros 17 (68%) houve redu��o da frequ�ncia das crises em percentual . 75%.

Dificuldade em respirar � queixa com certa frequ�ncia mencinadas pelos pacientes

em uso de propranolol e nem sempre contornada com a redu��o da dose como ocorreu no

caso acima. Nestes casos temos passado a usar o pindolol com manuten��o da resposta

terap�utica e atenua��o ou mesmo desaparecimento do problema respirat�rio.

AM de M Feminina 30 anos. Com in�cio aos 27 anos, precedida de umas poucas

horas por secura e amargor de boca, cefal�ia puls�til occiptofrontal bilateral,
in�cio insidioso
tornando-se muito forte ap�s 2 horas, por crises com dura��o de 6 �48 horas que se
repetiam
2-4 vezes por m�s. Durante as crises n�useas, palidez e suores, fotofobia e
fonofobia. Como
fatores desencadeantes problemas emocionais, deficite de sono, est�mulos olfativos
e visuais
e alimentos enlatados e feij�o. CT e EEG normais. Dor � press�o e movimenta��o das
articula��es temporomandibulares. Medicada com propranolol 40 mg/dia, controle das
crises mas passou a apresentar opress�o respirat�ria que a obrigou a suspens�o da
medica��o
sendo prescrito amitriptilina com resultado tamb�m satisfat�rio.

MNC Masculino 30 anos. Desde os 14 anos crises de migr�nea com e sem aura e nos
�ltimos 4 anos cefal�ia tipo tensional cr�nica. Quando da primeira consulta referia
10 a 12
crises de migr�nea, mensalmente. Nunca tinha feito tratamento profil�tico. Medicado
com
propranolol, 80mg/dia e nortriptilina, 50mg/dia as crises de migr�nea ca�ram para
menos que
uma ao m�s e a cefal�ia tensional passou a ser epis�dica e pouco frequente.
Queixou-se de
opress�o respirat�ria e �diminui��o da capacidade respirat�ria�sic que interfiria
com os
exerc�cios f�sicos que devia realizar em conson�ncia com sua profiss�o. Trocamos o
propranolol por pindolol, 7,5 mg/dia com o que manteve-se a resposta terap�utica
obtida e
houve n�tida melhora do problema respirat�rio.

Betabloqueadores: propriedades e efic�cias

Drogas/Propriedades Ef. Sel. ASI AEM AS PB

Propranolol + --+ + +
Nadolol + ---? -
Timolol + ---+ +
Atenolol + + ----
Metoprolol + + ---+
Pindolol --+ + + +
Alprenolol --+ + + +
Oxiprenolol --+ + + +
Acebutolol -+ + + -+

HS Masculino 26 anos Com in�cio aos 24 anos crises evoluindo com dor puls�til,
hemicraniana direita ou esquerda, dura��o de 10 � 12 horas, freq��ncia de 2-3 p�r
m�s tendo
como sintomas acompanhantes n�useas, palidez, suores, fonofobia e fotofobia;
hiperemia
conjuntival e lacrimejamento bilateral. Como fatores desencadeantes referia
est�mulos
sensoriais, visuais e auditivos. Examinado em 15.10.04, medicado com pindolol 5
mg/dia,
assintom�tico com a �ltima revis�o em 10.02.06.

I dos R da S Feminina 53 anos. Desde os 6 anos de idade cefal�ia puls�til

frontotemporal bilateral in�cio subagudo atingindo o m�ximo de intensidade em 30
minutos
perdurando por 12 horas, repetitivas at� 5 vezes, por m�s acompanhadas por n�useas
e
v�mitos, fotofobia e fonofobia. Como fatores desencadeantes dormir mais do que o
habitual,
est�mulos olfativos e frutas c�tricas. Piorou com o uso de anticoncepcional oral.
Vem
medicada com pindolol, 5 mg/dia, desde junho de 2000 e a partir de ent�o tem tido
menos
que uma crise por m�s e sempre consideradas como fracas. Em maio de 2004, surgiu
cefal�ia idiop�tica em facada, e um ano depois cefal�ia do tipo tensional
epis�dica.
 11.7-Uso dos anticonvulsivantes

Hodiernamente os anticonvulsivantes, neuromoduladores, v�m sendo cada dia mais

utilizados para tratar cefal�ias prim�rias particularmente a migr�nea e, em segundo
plano, a
cefal�ia em salvas.

No passado Farias da Silva (1977) chegamos a tratar pacientes com fenobarbital com
resultados considerados bons em 52,8% de 142 tratados; na �poca demonstramos, ainda
que
a resposta terap�utica independia de padr�o eletroencefalogr�fico, tendo sido
melhor em
pacientes com EEG normais (56,71%) ou com anormalidades n�o parox�sticas (58,06%)
do
que entre os que tinham EEG com anormalidades parox�sticas focais ou de origem
subcortical (40,74%).

Mecanismos variados s�o respons�veias pela atua��o dos anticonvulsivantes,

atualmente quase todos dispon�vel no com�rcio sendo utilizados no tratamento
profil�tico da
migr�nea e da cefal�ia em salvas. Particularmente temos recorrido � primidona, ao
divalproato de s�dio e ao topiramato, a escolha sobre qual usar sendo, em �ltima
an�lise,
ditada pelas contraindica��es, pela qualidade e severidade das rea��es adversas
al�m,
evidentemente da experi�ncia pessoal dos autores.

A E M Feminina 10 anos. H� 20 dias crises iniciadas com parestesia no p� esquerdo

. membro inferior esquerdo. hemitronco esquerdo . hemiface esquerda . d�ficit motor

dos membros esquerdo a instal��o tendo ocorrido entre 5 a 10 minutos e seguida de

imediato
p�r cefal�ia puls�til de in�cio na regi�o frontotemporal direita e minutos ap�s
acometendo,
tamb�m, o lado oposto, acompanhada p�r n�useas, v�mitos, palidez, suores, fotofobia
e
fonofobia. O quadro foi resolutivo em pouco mais de uma hora. Nos dias imediatos
mais
cinco crises similares. Vinha medicada com flunarizina, sem resultado (ver
explica��o no
cap�tulo seguinte), que substituimos p�r primidona na dose de 50 mg duas vezes ao
dia, com
total controle das crises tendo sido revista oito meses ap�s (continua em
tratamento).

LVB Feminina 16 anos. A partir dos 8 anos de idade e 1-2 vezes por semana
cefal�ia suboccipital bilateral, puls�til, intensidade de moderada a severa, com
dura��o de 412
horas, acompanhda por n�useas e v�mitos, fotofobia e fonofobia. Negava fatores
desencadeantes e rela��o com menstrua��o. M�e e familiares materna com cefal�ia
cr�nica
repetitiva. Aos 15 anos mioclonias conscientes de membros superiores e um epis�dio
de
col�pso das pernas. Aos 16 anos ao acordar mioclonias dos membros superiores.perda
de
consci�ncia.crise t�nico cl�nica generalizada. O EEG mostrou atividade parox�stica
do
tipo ponta e poliponta onda lenta de distribui��o bilateral. Medicada com
divalproato de
s�dio, 250 mg duas vezes ao dia, controle das crises de migr�nea e t�nico cl�nica
generalizadas, relatamos raros epis�dios de abalos miocl�nicos dos membros
superiores.

PGMAR Feminina 30 anos. A partir dos 19 anos crises precedidas de um dia por
hiperalgesia do couro cabeludo com dor temporofrontal.nucal, puls�til in�cio
insidioso
atingindo intensidade m�ximo em torno de uma hora, perdurando por 3-24 horas que se

repetiam at� 3 vezes por semana e era acompanhada por n�useas e v�mitos, palidez e
suores, fotofobia e fonofobia. Como fatores desencadeantes problemas emocionais,
jejum e
uso de bebida alco�lica. As crises eram mais severas na menstrua��o e pioraram com
uso de
anticoncepcional oral. M�e e tias materna com cefal�ia recorrente. Nos �ltimos 2
anos
aumento na frequ�ncia das crises passou a ter cefal�ia di�ria, passando a fazer uso
de
analg�sicos todos os dias. Vinha medicada por cardiologista com propranolol, 20
mg/dia,
para PVM. Mostrava-se deprimida. Medicada com topiramato 60 mg/dia e associado com
cloridrato de fluoxetina, 20 mg/dia, redu��o progressiva na frequ�ncia das crises,
seis meses
ap�s registrando menos que uma crise e quase sempre de pouca intensidade, por m�s.

Prescrevemos o topiramato para 49 pacientes (39 mulheres) que v�m sendo

acompanhada por um prazo m�nimo de 10 meses e m�ximo de dois anos, e obtivemos
resultados satisfat�rio em 43 (87,75%) deles, em apenas cinco a medica��o tendo se
mostrado ineficaz.

Resposta terap�utica ao topiramato

Diagn�stico Muito bom Bom Regular Sem resultado

Migr�nea cr�nica 29 7 1 3
Migr�nea 3 4 -2
Total 32 11 1 5

No que diz respeito a manuten��o ou n�o do peso, tem-se frizado perda

aparentemente ocorrendo com doses superiores a 100 mg/dia. Utilizamos doses de 45 e
75
mg/dia e em nossa s�rie, 25 pacientes mantiveram seus pesos inalterados, em 15
houve
redu��o m�dia de 3 a 4 kg e em 9 assinalamos aumento de massa corporal de pouca
monta
(1-3 kg). Dos pacientes que aumentaram de peso um tinha obesidade patol�gica e
outros tr�s
usavam, concomitantemente, amitriptilina (dois casos) e fluoxetina (um caso),
drogas que
reconhecidamente propiciam aumento de peso.
11.8-Os triptanos

Os triptanos comercializados entre n�s (ver Quadro) podem ser divididos em dois
grupos: aqueles que t�m um tempo de resposta r�pido, podendo chegar, a depender da
via de
administra��o a 10-20 minutos (sumatriptano p�r via subcut�nea) ou 15-30 minutos
(p�r via
intranasal) e que devem ser prescritos para o tratamento agudo das crises, e um
outro, o
naratriptano que tem um tempo de resposta prolongado (60-180 minutos) mas, em
compensa��o, tem uma meia vida longa (> 6 horas). Estribado nestas duas
propriedades,
indicamos o naratriptano para casos particulares de cefal�ia em salvas e de
migr�nea:

Triptanos

Drogas Dose Via T. Resposta Meia Vida Mx/dia

Suma
Riza
Zomi
Nara
6mg
10 mg
20mg
25mg
50mg
100mg
5mg
10mg
10mg RPD
2,5 mg
2,5 mg
SC
IN
IN
VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
10-20 min
15-30 min
15-30 min
30-60 min
30-60min
30-60min
30-60min
30-60min
30-60 min
45-60 min
60-180 min
2h
2h
2h
2h
2h
2h
2-3h
2-3h
2-3h
3h
> 6h
12mg
40mg
40mg
300mg
300mg
300mg
30mg
30mg
30mg
15mg
5mg
Temos utilizado o naratriptano na cefal�ia em salvas

1-Crises noturnas, a droga sendo administrada ao deitar

2-Crises de cefal�ia em salvas que ocorrem em hor�rios regulares, a droga sendo

administrada duas horas antes daquela prevista para a eclos�o da crise.

3-No in�cio do tratamento, associado � medica��o profil�tica, quando vem

acontecendo mais que duas crises p�r dia. Nestes casos prescrevemos 2,5 mg a
cada 8 horas p�r 2-3 dias.

E em algumas modalidades de migr�nea

Resposta terap�utica ao naratriptano em 105 casos de migr�nea.

Diagn�stico N� de casos Muito bom Bom Sem/resultados

Migr�nea Menstrual 33 26(78,78%) 3 (9,09%) 4 (12,12%)

> 2 crises/semana 26 11 (42,30%) 10 (38,46%) 5 (19,23%)
Migr�nea cr�nica 46 30 (65,21%) 14 (30,43%) 2 (4,34%)
Total 105 67 (63,80%) 27 (25,71%) 11 (10,47%)

Dentro de um mesmo grupamento farmacol�gico a aus�ncia de resposta terap�utica

a uma das drogas a ele pertencente n�o significa que tal v� ocorrer com as demais.

Resposta restrita ao zolmitriptano; aus�ncia de resposta a drogas e

procedimentos outros habitualmente eficazes no tratamento abortivo da cefal�ia em
salva.

LGBS Masculino 53 anos. Desde os 26 anos de idade e a intervalos de cerca de dois

anos, per�odos dolorosos com dura��o de 30 a 50 dias durante os quais e 3 a 4 vezes
p�r dia,
crises de dor de grande intensidade, puls�til, iniciada na regi�o occipital
esquerda .
hemicr�nio esquerdo . frontorbit�ri e maxilar esquerdo. Durante as crises, que
tinham
dura��o de 2 horas, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, obstru��o nasal,
rinorr�ia e
s�ndrome de Horner do mesmo lado da dor. As crises n�o responderam ao sumatriptano
nem
a inala��o de oxig�nio mas era abortada em menos de 30 minutos com zolmitriptanos
�per
os�.
11.9-Inibidores seletivos da recapta��o de serotonina.

Trata-se de uma nova categoria de antidepressivos que atuam inibindo,

seletivamente, a recapta��o pr�-sin�ptica de serotonina, alguns sendo tamb�m,
antagonistas
de receptores 5HT2. Os indicamos para os casos que associam migr�nea e depress�o,
em
caso de migr�nea cr�nica associada a outra (s) droga (s) e como segunda medica��o
quando
a resposta ao betabloqueador for parcial, e na cefal�ia do tipo tensional cr�nica.

Em estudo aberto prescrevemos fluoxetina para 38 paciente (34 mulheres) com

idades vari�veis entre 23 e 62 anos e tempo de acompanhamento m�nimo de 3 meses e
m�ximo de 3 anos. No grupo estavam 21 pacientes com migr�nea cr�nica; 6 que
associavam
migr�nea com cefal�ia do tipo tensional; 4 com migr�nea epis�dica e 7 com cefal�ia
do tipo
tensional cr�nica.

A resposta a terap�utica foi considerada, no conjunto dos casos excelente em 18 e

boa em 16, resposta pouco significativa tendo sido anotado em 2 a medica��o
mostrando-se
totalmente ineficaz em 2 outros.

Assinalamos uma anorexia inicial acompanhada por perda de peso que

posteriormente, habitualmente ap�s 2 a 3 semanas, desaparece e passa a ocorrer
moderado
aumento de peso entre 1-4 kg em mais de 74% dos casos. Ganho de peso n�o guardou
rela��o direta com o tempo de uso da medica��o.

Outro fato assinalado foi a interfer�ncia da fluoxetina sobre a libido e o orgasmo.

Perturba��es da libido foram vivenciadas por 20 (52,63%) dos 38 pacientes.

Altera��es do
orgasmo foram assinaladas em 16 dos estudados 4 se queixando de terem se tornado
incapazes de atingirem o orgasmo e 12 (31,57%) outros relatavam dificuldade para
atingi-lo.

Dois dos nossos pacientes, com dose de 20 mg/dia, desenvolveram efeitos

secund�rios bastante desagrad�veis: severo quadro depressivo acompanhada por
mioclonia
generalizada em um deles.

Indicamos, em estudo aberto a nefasodona para 21 pacientes, seis dos quais n�o
suportaram o uso da droga em face dos efeitos colaterais (ins�nia, astenia intensa,
mal estar
indefinido, n�useas, alucina��es visuais, tonturas, dores epeg�sticas e
palpita��es). Dos 15
que persistiram no tratamento os resultados fpram considerados como bons em 5
excelentes
em 8, sendo o medicamento ineficaz nos outros dois. Dentre os efeitos colaterais
assinalados
ressaltamos anorexia, ins�nia, alucina��es visuais e diminui��o da libido.

Deve-se estar alerta para a chamada �S�ndrome serotonin�rgica, que pode ser
causada pela associa��o de drogas com o mesmo perfil farmacol�gico ou mesmo por
aumento da dose (Dursun, Mathew e Reveley, 1993 Richard, Kurlan e Tanner, 1997).
Acredita-se que ela decorre do aumento do tono serotonin�rgico ao n�vel dos
receptores 5
HT1A do tronco cerebral e da medula espinhal Richard, Kurlan e Tanner, 1997;
Egberts,
Borgh e Brodie-Mejer, 1997. A s�ndrome comp�e-se de altera��o do estado mental e do

comportamento (agita��o, hipomania, obnubila��o) mioclonias, hiperreflexia,

diafores,
diarr�ia, incoordena��o motora, taquicardia e febre. O quadro pode ser letal
(Sternbach,
1991, Lejoyeux, Rouillon e Ades, 1993; Mathew, Tietjten e Lucker, 1996; Cavallazzi
e
Grezifiuk, 1999).

12- EP�LOGO
De tudo que foi relatado podemos concluir da necessidade de se estar sempre aberto
para aceitar nuances sintomatol�gicas e evolutivas relacionadas com as cefal�ias
prim�rias
muito particularmente com a migr�nea e a cefal�ia em salvas. Os conhecimentos
acumulados no decorrer dos �ltimos 50 anos vieram demonstrar que as cefal�ias acima

referidas n�o se manifestam de modo estereotipado, elas s�o mut�veis nos diferentes

pacientes.

Em rela��o a terap�utica temos que reconhecer que para o tratamento profil�tico da

migr�nea dispomos de uma substancial variedade de medicamentos pertencentes a
diversos
grupos farmacol�gicos mas as respostas terap�uticas s�o individualizadas, pode-se
dizer que
percentualmente uma droga � mais eficaz do que a outra mas n�o se tem maneira de
predizer, apoiado em argumentos cient�ficos, qual o medicamento mais indicado para
determinado paciente e mesmo, dentro de certos limites, para qual forma cl�nica da
migr�nea.

Podemos, por�m, e aqui de uma maneira racional utilizarmos os mecanismos de a��o

das drogas para determinar aquela que seria preferencial para um determinado
paciente,
como podemos ver no caso ACM (ver anticonvulsivantes), com quadro de Migr�nea
Hemipl�gica, quando substitu�mos a flunarizina, cuja resposta terap�utica pode
requerer dois
e, at� mesmo tr�s meses para se manifestar, por primidona que tem a��o bem mais
r�pida.

Anote-se, ademais, o que ocorre com o uso dos anticonvulsivantes. Referimos ter
obtido respostas satisfat�rias, no passado, com fenobarbital, e relatamos tr�s
casos PGMAR;
LUB e AEM que responderam, respectivamente, ao topiramato ao divalproato de s�dio e
�
primidona.

� �bivio que os novos medicamentos devem ser avaliados por�m s� passamos a

utiliz�-los em substitui��o � outros, com os quais j� temos experi�ncia bem
estabelecida, se
tivermos determinado n�tida vantagem em rela��o �s respostas terap�uticas e/ou a
menor
incid�ncia e/ou menor intensidade das rea��es adversas. Um bom exemplo � substituir

amitriptilina por um inibidor seletivo da recapta��o de serotonina que tem menor

incid�ncia
e/ou severidade nos efeitos colaterais (boca seca, constipa��o, ganho de peso)
por�m, em
compensa��o, percentual inaceit�vel, diriamos, no induzir disfun��o sexual, o que
temos
assinalado, com a fluoxetina em 30% a 52% de nossos pacientes.

No passado drogas foram utilizadas e ditas como eficazes mas terminaram por serem
rejeitadas em face de darem resultados similares �queles obtidos com placebo.

Prescreveu-se e/ou se prescreve :

1.
Antiserotonin�rgico: metisergida; pizotifeno; dimetotiazina
2.
Beta-bloqueadores: propranolol, atenolol, pindolol
3.
Agonista alfa-2: cloridina
4.
Antidepressivos tric�clicos: amitriptilina, nortriptilina
5.
Inibidores seletivos da recapta��o de serotonina: fluoxetina, nefazodona,
sertralina, tianeptina, citalopram entre outros
6.
Anticonvulsivantes: (neuromoduladores) fenobarbital, hidantoinato, primidona,
carbamazepina, topiramato, valproato e divalproato de s�dio
7.
Inibidor da secre��o de prolactina: bromoergocriptina
8.
Antipostaglandina: indometacina
9. Antiagregador de plaquetas: �cido acetil salic�dico, dipiridamol
Bloqueador de canal de c�lcio: flunarizina, cinarizina, verapamil, nimodipina e
ninfedipina
Ao longo dos anos testamos quase que todas as drogas acima referidas e para algumas
os
resultados terap�uticos obtidos foram em percentuais assemelh�veis �queles
pass�veis de
serem obtidos com uso de placebo raz�o pela qual atualmente nos restringimos ao uso
das
drogas que est�o em negrita na rela��o acima. No que diz respeito ao tratamento
abortivo
das crises h� prefer�ncia pelo uso dos triptanos.

A introdu��o dos triptanos foi um indiscut�vel avan�o no tratamento abortivo das

crises
de migr�nea e de cefal�ia em salvas.

Induziu, contudo dois erros grosseiros; o primeiro foi de levar alguns a execrarem
a
ergotamina que � uma droga de comprovada efic�cia desde que utilizada na dose
correta e
no momento adequado. � verdade que ela tem rea��es adversas (aumenta as n�useas,
parestesias distais e perioral) por�m, o sumatriptano por esemplo, na dose de 50 a
100 mg
via oral ou 6 mg, subcut�neo, pode dar rea��es adversas extremamente desagrad�veis
sobresaindo-se opress�o tor�cica e/ou cervical; astenia intensa; sonol�ncia;
n�useas e
v�mitos e dor no local da inje��o.

O segundo, foi a alega��o de que eles minimizariam o risco de cefal�ia por abuso de

drogas o que n�o corresponde � realidade. O tempo transcorrido entre o uso abusivo
de
erg�ticos, analg�sicos e triptanos varia de acordo com a categoria da droga:

Muito curto para triptanos m�dia 1,7 anos

Longo para erg�ticos m�dia 2,7 anos
Muito longo para analg�sicos m�dia 4,9 anos
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