PRONTUARIO MÉDICO

Dr. LIDIO DE ALMEIDA LACERDA NETO

 PACIENTE:

IDADE: COR: DATA NASCIMENTO: ESTADO CIVIL:

ORIGEM: OCUPAÇÂO: TEL:

 DATA:

 QUEIXA PRINCIPAL:

 HDA:

 HABITOS DE VIDA:
 ANTECEDENTES:
 COMORBIDADES:

 EXAME FISICO:

Corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, deambulando.

Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, Bulhas normofonéticas. FC: PA:

Murmúrio vesicular presente bilateral, ausência de ruídos, eupnéico.

Abdome globoso, RHA positivo, Sem visceromegalias.

 MINI MENTAL: ( / 30)

 MARCHA:
 ROMBERG: negativo
 TÔNUS: hipotonia/hipertonia/normal CLÔNUS: ausente
 SINAIS MENÍNGEOS: Sem rigidez de nuca, Kernig negativo, Brudzinski negativo, Lasegue negativo
 FORÇA:(0 – 5) Membro superiores: 5 Membros inferiores: 5
 SENSILIDADE SUPERFICIAL: Dor, temperatura e tato preservado em todo seguimento
 SENSIBILIDADE PROFUNDA: vibratória, pressórica preservadas
 REFLEXOS: ( 0 – 4 )

bicipital(c5/6): 3 Tricipital(C6,7,8): 3 Barquiradial(C5,6): 3 Patelar(L2,3,4): 3 AquileuL5,S1,2): 3

Cutâneo plantar: presente Babiwski: ausente

 COORDENAÇAO: Dedo – nariz sem alterações , diadococinesia preservadas, Calcanhar - joelho

preservado.

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 SISTEMA AUTONÔMICO: temperatura, coloração da pele, piloereção e sudorese; pressão arterial,
freqüência e ritmo cardíacos; esfincteres (evacuação e micção); ereção, secreção, lubrificação
preservados

 NERVOS CRANIANOS: sem alterações

 OUTROS:

 EXAMES:

 HIP. DIAGNÓSTICA:

 CONDUTA:

 OBSERVAÇÔES:

RETORNO

DATA:

HIP. DIGNÓSTICA:

CONDUTA:

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 RETORNO

DATA:

HIP. DIGNÓSTICA:

CONDUTA:

RETORNO

DATA:

HIP. DIGNÓSTICA:

CONDUTA:

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