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ÍNDICE

Aula 1: Limites e Divisão das Regiões Abdominais.


............................................................................................................................Página 03
Aula 2: O Raio X de Abdome.
............................................................................................................................Página 04
Aula 3: Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome.
............................................................................................................................Página 06
Aula 4: Vísceras e Tratos.
............................................................................................................................Página 11
Aula 5: Noções Básicas de USG de Abdome.
............................................................................................................................Página 38
Aula 6: Fases do Contraste na TC de Abdome.
............................................................................................................................Página 46
Aula 7: Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome.
............................................................................................................................Página 50

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Radiologia Fisiológica de Abdome
(Por Marcelo Augusto Fonseca)

Antes entrarmos na parte das patologias precisaremos aprender sobre conceitos fisiológicos.
Podemos sistematizar nossa abordagem inicial através dos seguintes elementos:

o Limites e Divisão das Regiões Abdominais


o "O Raio X de Abdome"
o Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome
o Vísceras e Tratos
o Noções Básicas de USG de Abdome
o Fases do Contraste na TC de Abdome
o Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome

Limites e Divisão das Regiões Abdominais

Desde o início dos nossos estudos na semiologia médica, aprendemos a segmentar as regiões
abdominais e aqui não é diferente. Precisamos compreender as divisões básicas (4 quadrantes
ou 9 sub-regiões), que estão representadas abaixo:

Perceba que cada órgão guarda íntima relação com uma região e isso nos auxilia no
diagnóstico. Obviamente que em alguns casos podemos ter alterações nervosas por parte do
paciente e a dor não ser muito bem localizada.

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O Raio X de Abdome

Considero o raio X de abdome o exame mais básico do estudo radiológico abdominal. É


utilizado bastante para algumas patologias de urgência e para abdome agudo. Não preciso
ressaltar que essa modalidade não nos fornece muitos dados sobre determinada região (se
compararmos com a ultrassonografia, tomografia ou ressonância), porém possui algumas
indicações e utilizações.

Você irá tirar melhor proveito desse exame de abdome em patologias que guardem 2 relações
importantes do ponto de vista fisiopatológico: alterações gasosas ou calcificações. Vamos a
alguns exemplos?

 Calcificações

As imagens calcificadas podem englobar desde pancreatites crônicas calcificadas até mesmo
cálculos renais e vesicais. Podemos incluir também apendicolitos (muito presentes na
apendicite aguda), vesícula em porcelana, etc. Patologias que calcificam ou que apresentam-se
com componentes calcificados são muito bem vistos e possivelmente avaliados pelo exame de
raio X simples de abdome.

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Podemos perceber nas imagens acima a presença de apencolitos (apendicite), cálculos biliares,
cálculos vesicais, pancreatite crônica e cálculo coraliforme (todos em ordem). São alguns
exemplos de lesões que cursam com achados hiperdensos e calcificados muitas vezes.

 Alterações Gasosas

Dentre as alterações gasosas podemos englobar uma grande quantidade de patologias que
podem ir desde obstruções intestinais até mesmo torções, volvos, intuscepções, atresias
(esofágicas, gástricas, etc), pneumoperitôneo, enterocolite necrotizante, hérnias
diafragmáticas, etc.

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Podemos ver nesse caso o sinal do empilhamento de moedas (obstrução intestinal), sinal do
grão de café (volvo), pneumoperitôneo, sinal da dupla bolha (atresia duodenal), enterocolite
necrotizante e hérnia diafragmática (respectivamente).

Noções Básicas e Rápidas na TC de Abdome

É necessário que tenhamos algumas noções básicas ao vermos uma TC de abdome. Saber
como localizar as principais vísceras e estruturas anatômicas. Observe os principais cortes
abaixo, com a devida marcação (numeração) e nome da estrutura identificada.

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Vísceras e Tratos

Devemos saber como observar e analisar corretamente as principais vísceras e tratos


abdominais, pois muitas patologias cursam com alterações na densidade, tamanho ou formato
dessas estruturas. Falaremos aqui do fígado, vesícula biliar, baço, pâncreas, trato
genitourinário e trato gastrointestinal.

 Fígado

Ao observarmos o fígado em um exame de tomografia abdominal devemos sempre nos


atentar a alguns pontos verdadeiramente importantes. Obviamente existem várias questões,
mas aqui me atentarei somente a 3 principais. 1) Comparar sua tonalidade de tons de cinza
com a de outras vísceras como, por exemplo, o baço.

Perceba na imagem acima que temos duas imagens. A primeira mostra um fígado normal
(podemos observar que a tonalidade de tons de cinza do fígado com o baço está bastante
semelhante) e a segunda mostra um fígado patológico (podemos observar que a tonalidade de
tons de cinza do fígado com o baço está bastante alterada). Obviamente que nem sempre
temos casos tão gritantes assim, logo temos que partir para outro ponto importante. 2)
Devemos verificar a densidade do parênquima e compará-lo com o do baço. Por quê? Pelo
fato de que a menos que tenhamos alguma infiltração em estágio avançado dificilmente
iremos perceber alterações sutis nos tons de cinza. Ao mesmo tempo em que não
conseguimos observar essas alterações sutis, conseguimos perceber alterações na aferição da
densidade dessas vísceras. Note abaixo um exemplo (os “V’s” abaixo remetem às veias
hepáticas).

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As densidades das vísceras abdominais tendem a ser semelhantes (especialmente do fígado e
do baço conforme pode ser visualizado na imagem acima), possuindo discretas diferenças. O
exame acima está normal. Observe agora um caso patológico e perceba como a diferença de
densidade entre as duas vísceras muda completamente

Por esse motivo é importantíssimo que verifiquemos a densidade e as comparemos.

3) Devemos verificar a forma e o contorno do fígado, pois existem patologias que podem
cursar com distorção arquitetural, redução volumétrica e alterações nos contornos
hepáticos. Um bom exemplo disso é a cirrose (hepatopatia crônica). Observe abaixo:

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Repare (à esquerda) uma imagem com forma e contorno normais, com tamanho e volume
normais (inclusive podemos reparar o tamanho normal do lobo caudado marcado pela seta
branca). Agora note (à direita) um fígado com redução volumétrica, distorção arquitetural e
contornos nodulares. Era um caso de cirrose. Encontramos também a presença de ascite
(marcada em verde) e hipertrofia do lobo caudado (apontado pela seta branca). 4) Devemos
treinar a segmentação hepática para que possamos identificar e localizar com mais clareza
em qual região do fígado a(s) lesão(ões) se encontra(m). Como podemos fazer isso? Por meio
da segmentação hepática de Couinaud.

No que se baseia essa segmentação hepática? Em 2 pontos de referência. O primeiro ponto


são as 3 veias hepáticas (esquerda, média e direita) e o segundo ponto é a veia porta. Essa
segmentação divide o tecido hepático em 8 regiões. A veia porta serve para dividir os
segmentos superiores dos segmentos inferiores. Já as veias hepáticas servem para dividirmos
os segmentos superiores de forma correta. Observe a imagem abaixo e perceba que ela possui
um sentido horário.

Agora que já sabemos dos nossos pontos de referência, vamos sedimentar o conteúdo: a veia
porta separa os segmentos superiores (1, 2, 4a, 7 e 8) dos segmentos inferiores (3, 4b, 5 e 6).
As veias hepáticas (esquerda, média e direita) irão separar os segmentos superiores nas
regiões propriamente ditas (separaremos o 2 do 4a, o 4a do 8 e o 8 do 7). Vamos começar a
dividir os segmentos superiores, tudo bem?

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A segmentação hepática começa desde o momento em que começamos a visualizar o fígado e
cada território tenderá a ter seu espaço proporcional conforme os cortes forem descendo e
conforme mais tecido hepático seja visualizado. Temos que localizar as veias hepáticas
(esquerda, média e direita) para que possamos entender onde que vamos começar a
subsegmentar os segmentos de cima (1, 2, 4a, 8 e 7). Ao acompanharmos a veia cava inferior,
veremos que a mesma dará origem aos vasos hepáticos (veia hepática esquerda, média e
direita) e iremos, a partir daí, já termos uma boa noção de segmentação dos segmentos
superiores. É importante que compreendamos que enquanto não visualizarmos os 2 ramos
venosos que vão formar a veia porta (mais embaixo) estaremos diante dos subsegmentos
superiores. Veja um exemplo de segmentação abaixo:

Note os contornos das veias hepáticas (se originando da veia cava inferior, devidamente
marcada com uma estrela) e perceba que a segmentação dos territórios superiores já
começou. Essa divisão irá continuar até que visualizemos os ramos da veia porta. Observe uma
imagem de atlas para compreender melhor

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Repare que as 3 veias hepáticas estão delimitando os segmentos superiores em subsegmentos
(1, 2, 4a, 8 e 7). A veia porta ainda não é visualizada e conforme os cortes vão descendo
teremos cada vez mais esses subsegmentos se evidenciando. O que ocorre quando chegamos
ao nível da veia porta? Observe a seguir:

Devemos procurar os 2 ramos venosos que formarão a veia porta. Ao estarmos diante do nível
da veia porta já temos que pensar nos segmentos inferiores. As marcações circulares e
retangulares mostram o ramo esquerdo e direito da veia porta (respectivamente) e a seta

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mostra a veia porta finalmente formada (as duas veias estão desembocando, formando uma
única veia, a veia porta). Observe um corte de atlas mostrando o nível em que estamos.

É óbvio que o tecido hepático possui irregularidades, o que acaba fazendo com que tenhamos
áreas de transições entre uma parte do tecido para outra. Observe abaixo o que quero dizer
com essas “zonas de transição”.

Caso você tenha prestado atenção irá notar que conforme os níveis de corte forem baixando,
teremos zonas de transição entre um território segmentar e outro, o que pode trazer certo
grau de subjetividade quanto à localização de alguma coisa no território hepático nessas zonas
de transição. O que não permitirá subjetividade será principalmente a veia porta. Se

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pudéssemos colocar uma imagem didática com as devidas marcações teríamos a imagem
abaixo:

5) Na USG devemos observar se temos a presença do contorno diafragmático ou da pleura


diafragmática com aspectos fisiológicos, bem como ver a ecogenicidade do fígado. O
diafragma é um músculo que possui íntimo contato e mantém correlações anatômicas com o
fígado. Caso o traço ecogênico correspondente ao diafragma desapareça podemos suspeitar
de patologias infiltrativas. No nosso meio a principal é a esteatose hepática. Observe um
exemplo de contorno diafragmático normal.

Perceba (apontado pelas setas) o contorno diafragmático que deve estar presente em uma
ultrassonografia da região hepática. É válido ressaltar que devemos analisar toda a extensão
dessa linha hiperecogênica, já que a mesma pode possuir algumas falhas eventuais e pontuais
devido a um possível mau contato do transdutor com a região abdominal. Outra coisa que
devemos perceber é o parênquima do fígado. Note que ele não possui áreas com
ecogenicidade muito diferentes e que a ecotextura aparenta estar preservada. Conforme
patologias infiltrativas vão tomando conta do fígado, temos a tendência ao aumento da
ecogenicidade do tecido hepático (ele fica mais hiperecogênico e com a ecotextura alterada) e
da alteração (e até sumiço) do contorno diafragmático. Observe o exemplo a seguir:

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Perceba que temos (nos dois exemplos) alterações na ecogenicidade hepática (o fígado está
mais hiperecogênico) e alterações no contorno hiperecóico do diafragma. Esses 2 casos eram 2
esteatoses hepáticas.

No que diz respeito ao contorno diafragmático e à pleura diafragmática devemos tomar um


cuidado. Observe um exemplo abaixo:

Perceba que na imagem à esquerda temos um caso de derrame pleural. Note que o contorno
diafragmático permanece íntegro. Já no caso à direita temos um derrame pleural, mas as setas
apontam um espessamento do contorno diafragmático (até mesmo a pleura diafragmática,
por conseguinte). Esse espessamento junto ao derrame pode traduzir alterações de origem
neoplásica nesses pacientes vítimas de derrames pleurais.

 Vesícula Biliar

Ao passarmos para a vesícula biliar existem alguns pontos que devem ser enumerados para
que não tenhamos dúvidas. O primeiro deles na minha humilde opinião é observar se o
conteúdo interno da vesícula encontra-se hipoecóico (ou anecoico). Isso irá nos remeter a
uma bile normal ou não. Os componentes aquosos e os sais biliares estão em uma proporção
adequada para que o líquido biliar possa se apresentar características radiológicas normais.
Quando temos uma precipitação de solutos ou um desbalanceamento dos componentes
aquosos da bile, tendemos a formar uma lama (sim, lama mesmo). Esse achado radiológico é

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denominado lama biliar e possui algumas implicações. O paciente que possui lama biliar pode
estar simplesmente em jejum prolongado ou com alimentação por sonda, mas também pode
possuir hemobilia (sangramento vesicular), colecistopatia (calculosa e não calculosa), estar
fazendo uso de drogas (cefalosporinas) ou perdendo peso muito rápido. Observe abaixo um
exemplo de uma vesícula biliar normal (primeira imagem) e uma vesícula biliar com lama
(segunda imagem) no USG.

Já na RM iremos observar uma diferença de nível. Teremos a água e algo simulando uma lama
sedimentada. Observe tanto em T1 (à esquerda) quanto em T2 (à direita).

Observe um caso a seguir, mostrando uma colecistopatia calculosa associada à lama biliar.
Como temos um desbalanceamento nos componentes biliares, podemos ter a precipitação de
solutos e a formação de cálculos biliares, por exemplo.

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O segundo ponto que devemos analisar são as paredes da vesícula. Em casos de USG é
normal verificarmos uma discreta linha hiperecogênica ao redor da região anecóica. Nos
casos de TC com contraste também é possível perceber um realce e uma vesícula com
paredes discretamente visualizáveis. Observe a seguir um exemplo onde abordo justamente o
que acabei de falar:

É válido ressaltar que muitas pessoas tendem a ver a vesícula distendida e utilizam somente
esse achado para se guiarem quanto à existência de patologias ou não. Em minha opinião é
algo complicado e leviano de se fazer, pois um caso de distensão fisiológica pode ocorrer
facilmente se um paciente apresentar-se em jejum por um longo período. Outra coisa
importante de relembrar é que espessamento de parede vesicular de forma isolada não quer
dizer tanto quanto pensamos. Uma vesícula pós-prandial pode causar o que chamamos de
pseudoespessamento. Observe abaixo, à esquerda, uma vesícula distendida por período de
jejum prolongado e observe, à direita, uma vesícula com pseudoespessamento pós prandial.
Tome bastante cuidado.

Observe agora um caso patológico de espessamento de paredes vesiculares (inclusive com a


presença de edema submucoso que pode ser visualizado como uma linha hipoecóica ao redor
da parede vesicular na USG e uma linha hipodensa ao redor da parede vesicular na TC).

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 Pâncreas

Nem sempre o pâncreas consegue ficar inteiramente visualizado em apenas um nível de corte
e é por isso que devemos, na maioria das vezes, irmos e voltarmos os níveis para averiguar
toda a extensão pancreática. Deve-se ressaltar que devemos avaliar alguns pontos importantes
ao visualizarmos o pâncreas em um exame de abdome. 1) A glândula está com o tamanho
normal? Essa pergunta deve ser feita sempre, pois muitas patologias podem cursar com
atrofia glandular ou aumento (focal ou difuso) da mesma. Observe a seguir um corte que
mostra um pâncreas com dimensões normais

Observe agora um exemplo de duas patologias bem presentes no nosso dia a dia clínico:
pancreatite aguda e pancreatite crônica. É muito comum que encontremos aumento focal ou
difuso da glândula em casos de pancreatite aguda e é comum encontrarmos atrofia glandular
em casos de pancreatite crônica. Obviamente que isso não é uma regra e é possível
encontrarmos a referida glândula com tamanho e dimensões normais mesmo diante de um

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quadro inflamatório agudo ou crônico. Observe os dois casos abaixo e compare com as
dimensões de um pâncreas normal. Veja que na primeira imagem temos um aumento difuso
da glândula (apontado pela cabeça de seta) e na segunda imagem temos uma atrofia glandular
com calcificações difusas na mesma.

Após analisarmos o tamanho da glândula devemos passar para o segundo passo. 2) Procurar
possíveis dilatações de ductos. Sabemos que o pâncreas possui dois ductos importantes:
ducto principal (ou Wirsung) e ducto acessório (ou Santorini).

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Dentre as principais patologias que causam dilatação de ductos pancreáticos estão à
pancreatite crônica e os tumores. Observe alguns exames abaixo:

Perceba um caso de pancreatite crônica calcificada e com dilatação de ducto pancreático


(marcado pelas setas). 3) O pâncreas realçou? Pode parecer estranho nos fazermos essa
pergunta, mas ela faz todo sentido: o pâncreas realçou após a injeção do contraste? Caso não,
estamos diante de alguma coisa que gerou necrose nesse pâncreas. Um exemplo bem clássico
é a pancreatite necrotizante. Observe um caso abaixo e perceba como as estruturas vizinhas
ao pâncreas realçaram (exceto a referida víscera).

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4) Temos alguma tumoração no pâncreas? Devemos pensar nos tumores pancreáticos, dentre
os quais podemos destacar o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Observe um caso
abaixo:

 Baço

Ao avaliarmos o baço precisamos pensar parecido como pensamos com as outras vísceras. 1)
O baço está no tamanho normal ou encontra-se crescido? Diversas patologias podem causar
aumento do baço, especialmente as que cursam com hipertensão portal (embora existam
casos onde essa esplenomegalia não aconteça). Dentre as principais causas podemos pensar
em doenças hematológicas (anemias, neoplasias proliferativas, leucemia), esplenomegalia
congestiva, obstrução da veia porta, insuficiência cardíaca direita, obstrução de veia esplênica,
hepatopatias crônicas, mononucleose infecciosa, histoplasmose, esquistossomose,
leishimaniose, patologias metabólicas (Gaucher, hemocromatose, mucopolissacaridose,
amiloidose, porfiria, sarcoidose) e tumores (linfoma e metástases, principalmente). Não
obstante é necessário que visualizemos cuidadosamente a extensão esplênica para identificar
anormalidades. Observe um exemplo a seguir:

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Perceba o aspecto normal de um baço (marcado em vermelho). Perceba inclusive as
proporções e expectativas em 3D para um baço sadio e sem alterações. As medições
anatômicas encontradas na literatura dimensionam o baço da seguinte forma:
aproximadamente 12 cm de comprimento, 8 cm de largura e 4 cm de espessura. Uma das
medições mais importantes para o baço no meio radiológico é a medição da porção mais
superior do baço até a sua extremidade inferior. O limite descrito na literatura está entre 12 e
13 cm. Outros valores importantes a serem mencionados são: o diâmetro ântero-posterior
(largura) não deve ultrapassar 12 cm, o transversal (perpendicular/espessura) 8 cm e o
craniocaudal ( longitudinal / comprimento) 14 cm. Observe a seguir alguns exemplos de
medições normais.

O baço (no corte axial, à esquerda, e no corte coronal, à direita) está dentro dos parâmetros
normais. Vamos comparar com um caso patológico? Observe a grande esplenomegalia no caso
abaixo (ambos os cortes coronais, um na TC convencional e outro com reconstrução 3D):

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Vamos comparar alguns casos (fisiológicos com patológicos).

Veja outros 2 casos (patológicos), agora mostrando uma das medições mais utilizadas (da
porção mais superior e indo até a porção inferior, que deve ter um máximo de 12-13 cm).

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2) A densidade do baço está normal no exame sem contraste ou apresenta alguma
heterogeneidade? Destaco aqui o exame sem contraste, pois na fase arterial teremos o baço
tigroide, que falaremos logo mais. Esse aspecto tigroide nada mais é do que o aspecto que o
baço aparenta quando estamos na fase arterial do exame tomográfico de abdome. Alterações
na densidade do baço em fases sem contraste e a falta de realce nas fases onde o contraste se
espalha melhor pelo órgão devem chamar atenção, especialmente para casos de infarto
esplênico ou tumorações. Observe o baço tigroide abaixo:

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Perceba que na fase arterial o baço apresenta um realce heterogêneo, que vai tendendo a ficar
mais homogêneo na fase portal. É importante saber que o baço se comporta dessa forma
durante a fase arterial para que não cometamos o erro de diagnosticar alguma patologia em
um órgão normal (como um infarto esplênico, por exemplo). Vamos observar um caso
patológico?

O que podemos perceber? Na imagem à esquerda temos um exame sem contraste. Observe
que a densidade do baço está discretamente heterogênea (temos focos hipodensos no meio
de uma víscera predominantemente isodensa). Ao utilizarmos o contraste e aguardar o mesmo
se espalhar pelo baço, verificamos falhas de enchimento. As áreas hipodensas ficam mais
proeminentes e conseguimos diferenciar bem o tecido que realçou e o tecido que não realçou.
Esse era um caso de infarto esplênico. Lembre-se: verifique a densidade do baço tanto na fase
sem contraste quanto nas fases onde o contraste esteja mais homogêneo na referida víscera.

 Trato Genitourinário

Podemos subdividir o trato genitourinário em várias regiões e cada uma delas possui suas
particularidades que devem ser analisadas adequadamente. Vamos começar com os rins,
seguir para os ureteres, bexiga e uretra. Citarei aqui também as glândulas suprarrenais.

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Os rins são órgãos em formato de feijão e estão localizados retroperitonealmente. Perceba os
dois componentes mais importantes: o córtex e a medula renal. É importante que você
conheça essas duas regiões, pois no exame contrastado de abdome elas irão realçar pelo
contraste em tempos distintos. Na margem medial, côncava, de cada rim, encontra-se uma
fenda vertical – o HILO RENAL – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o
seio renal. Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área
avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marrom-avermelhada
profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as
pirâmides renais. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu ápice
(extremidade mais estreita), chamado papila renal, aponta para o hilo do rim. Juntos, o córtex
e as pirâmides da medula renal constituem a parte funcional, ou parênquima do rim. Os ductos
drenam para estruturas chamadas cálices renais menores e maiores. Cada rim tem 8-18 cálices
menores e 2-3 cálices maiores. O cálice renal menor recebe urina dos ductos papilares de uma
papila renal e a transporta até um cálice renal maior. Do cálice renal maior, a urina drena para
a grande cavidade chamada pelve renal e depois para fora, pelo ureter, até a bexiga urinária.

Durante o exame contrastado de abdome devemos observar que o córtex realça primeiro (fase
arterial) e posteriormente teremos maior densificação da região medular. Observe abaixo:

Note que na primeira imagem o córtex está bem realçado e que na segunda imagem o córtex
já está mais isodenso e a medula está mais densificada. É importante conhecer esses detalhes
para não achar que o rim está com alguma patologia. Observe agora o trajeto feito dos rins
para a bexiga através de uma urografia excretora e com uma reconstrução 3D.

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Saindo da bexiga e seguindo para a uretra, podemos dividir a mesma (no caso dos homens) em
uretra prostática, membranácea e esponjosa.

Mas com o que devemos nos preocupar? No nosso meio algumas patologias atingem bastante
o sistema genitourinário e são bem frequentes no dia a dia clínico. A principal delas é a litíase.
A litíase gera uma sombra acústica (afinal a litíase é uma pedra) na USG e pode ser visualizada

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como uma lesão hiperecogênica. Já na TC (sem contraste) podemos ver a litíase como uma
lesão de aspecto hiperdenso. Vamos ver?

Perceba (apontado pelas setas) a presença de uma lesão hiperecogênica que gera sombra
acústica, compatível com litíase renal. Outra patologia bem prevalente é a hidronefrose e nela
temos basicamente uma dilatação da pelve renal. Observe abaixo cortes anatômicos e
patológicos.

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Perceba a pelve renal intensamente dilatada nas imagens inferiores e normal nas imagens
superiores.

No que se refere às glândulas suprarrenais precisamos ter em mente a localização dessas


estruturas e lembrar que elas estão localizadas acima dos rins.

 Trato Gastrointestinal

Apesar de o trato gastrointestinal ser composto por estruturas também localizadas na região
torácica, na cabeça e no pescoço, creio que seja importantíssimo conhecermos os principais
aspectos fisiológicos desse trato e dos principais órgãos que o compõe. Devemos avaliar cada
segmento individualmente, buscando suas particularidades. Ao analisarmos o esôfago
devemos procurar abaulamentos, divertículos ou massas que estejam obstruindo a luz do
referido tubo. Vamos ver na prática?

Observe que observamos uma estrutura anatômica bem hiperdensa (provavelmente com
contraste dentro) que é o arco aórtico. Ao lado do arco aórtico observamos (marcada por
outra seta) a traqueia (observe o aspecto hipodenso, indicando presença de ar no interior da
estrutura) e observamos posteriormente à traqueia, o esôfago (marcado com por uma
estrela). É normal observarmos pontos hipodensos dentro do esôfago, devido à presença de ar

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dentro da estrutura. Devemos tentar verificar se não temos divertículos, abaulamentos ou
massas no interior desse tubo digestivo. Vamos a alguns exemplos:

Observe, à esquerda, um exame esofágico com contraste dentro dos parâmetros normais. Já à
direita temos um divertículo de Zenker (que é diferente do divertículo de Killian). Observe a
seguir a explicação para o divertículo de Zenker.

Os divertículos podem ocorrer em qualquer área de fraqueza da parede do esôfago, sendo


mais frequentes no segmento faringoesofágico. Quando ocorrem no triângulo de Killiam
(espaço entre o músculo constritor inferior da faringe e o cricofaríngeo) são denominados
divertículo de Zenker. Vamos ver mais alguns casos?

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Quando temos um aumento das câmaras cardíacas esquerdas (especialmente o átrio
esquerdo), podemos ter o abaulamento esofágico como manifestação indireta desse aumento
de área cardíaca. É sempre bom estarmos atentos a esses detalhes devido às correlações
anatômicas que essas duas estruturas possuem uma com a outra. Vamos para outro caso

Perceba (marcado pelas setas) dois casos de tumores esofágicos. É importante observarmos se
há espessamento de parede ou massas nas paredes do esôfago ao analisarmos o trato
gastrointestinal. Assim como espessamento de paredes devemos procurar outros possíveis
problemas como a acalasia ou megaesôfago. Observem a seguir:

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Eis um quadro típico de acalasia. Temos alterações ao nível de esfíncter inferior do esôfago
gerando dilatação no restante do respectivo tubo. Observe tanto na TC quanto no raio X
contrastado que temos uma grande dilatação da região esofagiana.

Passando para o estômago o que devemos frisar? É importante lembrar que o estômago é
uma bolsa que armazena alimentos e produz secreções gástricas. Devemos olhar corpos
estranhos, espessamento de paredes, tumorações, hérnias e estenoses. Observe um exemplo
fisiológico a seguir

Obviamente conseguimos notar que um exame com contraste oral é bem melhor para
opacificar o estômago e nos possibilitar avaliar melhor as paredes do respectivo órgão. Vamos
ver alguns exemplos patológicos

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Perceba um caso de tricobezoar em um paciente psiquiátrico e com manias de comer cabelo.
Obviamente que nem todo estômago preenchido com alguma coisa será necessariamente
alguma patologia. O paciente pode ter se alimentado algumas horas antes.

Observe vários casos de câncer gástrico. Podemos perceber falhas de enchimento na


passagem do estômago para o duodeno (primeira imagem com contraste), espessamento das
paredes estomacais (apontado pelas setas nas TC’s).

Já na parte intestinal temos que tomar cuidado também com as tumorações, mas precisamos
também nos atentar para as obstruções intestinais, divertículos, torções e outras patologias.
Obviamente que citar várias patologias do trato gastrointestinal seria impossível. Vamos ver
alguns casos fisiológicos

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Os exames escolhidos aqui foram os baritados pelo simples fato de que seria impossível
colocar todos os cortes intestinais tomográficos aqui na apostila. O que devo frisar para todos
são as alterações patológicas. A gordura ao redor das alças não deve estar borrada, as alças
não podem conter divertículos e muito menos torções ou obstruções. Vamos a alguns casos.

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Perceba, na primeira imagem, um sinal bem comum: empilhamento de moedas. Típico de
obstrução intestinal. Na segunda imagem temos o sinal do grão de café ou do U invertido,
típico de volvo. Vamos ver outro sinal bastante importante?

Esse sinal é o sinal da maça mordida, muito encontrado em tumores intestinais.

Noções Básicas de USG de Abdome

A USG abdominal é muito utilizada no dia a dia clínico e é de fundamental importância que
conheçamos ao menos as noções mais básicas das vísceras nesse modelo de estudo
radiológico. Falarei superficialmente das principais vísceras e seus aspectos ultrassonográficos.

 Fígado

Existem vários cortes pelos quais podemos estudar o fígado. Estarei mostrando alguns deles
com a respectiva correlação anatômica com a imagem.

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Uma das correlações ultrassonográficas mais importantes no ultrassom hepático é a relação do
fígado com o rim direito. Observe com clareza a posição do transdutor e tente correlacionar
com o corte no nível do fígado e rim direito.

Perceba que nesse outro corte o transdutor é reposicionado para avaliação de outras
estruturas hepáticas, inclusive vasos.

Observe como o transdutor “afunda” na pele e notamos a borda hepática (perceba o traço
hiperecogênico que corresponde ao diafragma).

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Já se alteramos o transdutor novamente e queremos dar noção de profundidade. Perceba que
esse tipo de corte faz com que observemos outras estruturas em nível de profundidade.

 Baço

O baço é uma víscera localizada do lado esquerdo do abdome (em condições normais) e
devemos ter noções anatômicas locais e do posicionamento do transdutor, assim como
tivemos com o fígado.

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Repare a seguir as principais medições que podemos realizar para avaliar o baço.

Devemos ressaltar também uma importante correlação anatômica com o rim esquerdo.

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Obs: Por que eu mencionei as correlações anatômicas do fígado e do baço com os rins?
Simples. Em situações de trama é possível que tenhamos líquido próximo dessas regiões.
Tanto na interface hepatorrenal (espaço de Morrison) quanto na interface esplenorenal.
Observe um exemplo abaixo:

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As imagens à esquerda estão normais e as imagens à direita estão com achados patológicos de
líquido nas interfaces hepatorrenal e esplenorenal.

 Vesícula Biliar

A vesícula biliar é um órgão oval, alongado, que possui 3 partes: fundo, corpo e colo. Localiza-
se na parte anterior da face visceral do fígado, imediatamente adjacente a fissura interlobar.
Está relacionada posteriormente com o duodeno, e anteriormente com o fígado e peritônio.
Podemos visualizar, principalmente, cortes transversais e longitudinais (respectivamente
observados abaixo). Devemos observar também a presença de conteúdo hipoecóico
(anecoico) no interior da vesícula (sinal de normalidade).

 Pâncreas

Precisamos compreender que o pâncreas mantém muitas relações anatômicas e muitas vezes
podemos nos confundir ao tentar visualizar o mesmo em um exame ultrassonográfico. Divide-
se em cabeça, colo, corpo, cauda e processo uncinado. Localiza-se transverso e
retroperitonealmente, posterior ao estômago, anterior os grandes vasos, à esquerda do
duodeno e à direita do baço. Possui um ducto pancreático principal que se inicia na cauda e
termina na papila duodenal maior, após a junção com o ducto colédoco. Observe a posição do
transdutor e o aspecto fisiológico do pâncreas.

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Já se alteramos a posição do transdutor podemos isolar mais uma determinada região
pancreática para avaliarmos melhor as estruturas anatômicas.

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 Rins

Para analisarmos os rins precisaremos fazer uso das correlações anatômicas que eles possuem
com outras vísceras (fígado e baço). Normalmente o exame ocorre em decúbito lateral, mas
outros cortes podem ser feitos em outros decúbitos. Ao analisarmos o rim direito é possível
observarmos o fígado conforme mostra a imagem abaixo

Observe que temos, apontado pelas cabeças de seta o espaço hepatorrenal, que é muito
importante. Muitas lesões traumáticas costumam apresentar líquido nessa interface. Já
apontado pela seta vemos o diafragma e temos também o espaço pleural marcado pelas letras
PI.

Já ao analisarmos o rim esquerdo é possível percebermos que o baço mantém correlações


anatômicas importantes com o respectivo rim e, assim como na interface hepatorrenal, há a
possibilidade de verificarmos a integridade do espaço esplenorenal (apontado pelas cabeças
de seta).

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Outro detalhe bastante importante é verificarmos como estão as medições renais,
especialmente do córtex renal, devido à possibilidade de termos patologias atróficas e
insuficiências renais. Devemos observar bem os cálices renais e nos atentar caso tenhamos
dilatações nessas estruturas.

Observe, à esquerda, um rim normal. Podemos verificar que não temos dilatações no sistema
calicial. Já à direita temos um rim com hidronefrose (dilatação da pelve renal).

Fases do Contraste na TC de Abdome

É de extrema importância conhecer as principais fases que um exame contrastado de abdome


possui. Cada fase tem sua devida importância e nos auxilia na detecção de alguma patologia.
Quais são essas fases?

São 4 principais fases: Fase sem contraste, Fase arterial, Fase portal e Fase tardia. Cada uma
dessas fases tem sua respectiva função e devemos levar isso sempre em conta. Ao pegarmos
os filmes radiológicos de um exame de abdome, iremos nos deparar com várias imagens e
várias fases do contraste. Para não ficarmos perdidos separei como podemos, de forma
sucinta, reconhecer cada uma delas.

Obs: É importante ressaltar que nem sempre conseguimos a aquisição das imagens de uma
fase no exato momento em que ela começa. Algumas vezes temos contraste nas artérias (fase
arterial), mas dependendo do momento em que a imagem foi adquirida podemos ter
resquícios de contraste em outras regiões. Alguns radiologistas seguem protocolos dos seus
serviços para tentar driblar esse tipo de situação, mas não é nosso foco aqui.

 A fase sem contraste pode ser reconhecida ao verificarmos que as tonalidades de tons
de cinza das vísceras abdominais encontram-se semelhantes. Observamos que não há
densificação de estruturas (obviamente iremos descartar uma possível densificação
intestinal, pois em alguns exames utilizamos contraste oral juntamente com o venoso)
ou qualquer realce pelo contraste.

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 A fase arterial é a fase que ocorre após a injeção do contraste, que leva alguns
segundos. Nessa fase o contraste se concentra principalmente nas artérias. Há, no
entanto, algumas recomendações e dicas para que você não confunda essa fase com
as outras. Se você se lembrar do baço tigroide da nossa aula de radiologia fisiológica,
irá facilmente reconhece-lo na fase arterial. Outro detalhe é que na fase arterial a
aorta se mostrará com bastante contraste, bem como o córtex renal tenderá a realçar
bastante. Resumindo, temos: contraste principalmente na região arterial,
especialmente aorta e ramos, contraste no córtex renal e o aspecto de baço tigroide.

 A fase portal (chamada de venosa por algumas literaturas) vem a seguir e alguns
detalhes precisam ser observados. O baço tende a ficar com a densidade homogênea
(e não mais com o aspecto tigroide da fase arterial), o parênquima hepático tenderá a
realçar um pouco mais (junto com os componentes portais) e o córtex renal agora
ficará mais isodenso. É possível observar que a medula renal ficará com um aspecto
mais hiperdenso (se compararmos com o córtex). Um detalhe importante a ser dito
sobre essa fase é que a fase de nefrograma ocorrerá um pouco após a fase portal e
pode ser utilizada para estudos renais. Observe na primeira imagem, marcado pelas
setas, os componentes portais e a medula renal mais realçada (e note que o córtex já

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se encontra mais isodenso). Na segunda imagem conseguimos visualizar melhor essa
diferença de densificação da medula em relação ao córtex.

 A fase tardia ocorre quando nós já temos uma fase de homogeneização dos
componentes abdominais e pouquíssimo contraste circulante. O meio de contraste
escolhido é então excretado pelo sistema coletor e vai encher a bexiga, densificando-a.
É bastante comum para os iniciantes confundirem contraste no sistema coletor com
cálculos renais. Tome bastante cuidado. Se há a dúvida quanto à possibilidade de um
cálculo, veja a fase pré-contraste. Essa fase também pode ser utilizada para ver falhas
de enchimento do sistema coletor, lesões traumáticas, duplicações ureterais e
patologias que envolvam fluxo ou o trato genitourinário como um todo.

Se formos colocar cada fase lado a lado, teríamos algo compatível com essas quatro imagens
(em sequência) a seguir:

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Se pudéssemos representar as fases do contraste através das imagens de um atlas teríamos a
seguinte coisa:

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As imagens estão na seguinte ordem: sem contraste, fase arterial precoce, fase arterial tardia,
fase portal, fase nefrográfica e fase tardia. Perceba que eu não dividi a fase arterial precoce da
fase arterial tardia e muito menos explorei muito a fase nefrográfica com vocês, generalistas, e
isso tem uma razão muito simples: vocês não irão seguir protocolos de aplicação de contraste
para analisar determinada doença. O objetivo aqui é auxiliar você a compreender o principal
sobre a radiologia, não formar radiologistas.

Perceba como o contraste vai seguindo seu caminho até as estruturas do abdome. A fase
arterial precoce nos auxilia quando queremos estudar especificamente os vasos e temos
pouco tempo para adquirir as imagens após a administração do contraste. Quando esse ínfimo
tempo acaba e o contraste já percorreu o trajeto arterial e foi de encontro às demais
estruturas perceberemos o realce das vísceras (baço e córtex renal especialmente). Conforme
um pouco mais de tempo vai se passando temos a fase portal. A fase portal nos dará uma
excelente noção a nível hepático, mas também temos algumas vísceras apresentando
homogeneização do contraste e outras terminando de realçar algumas regiões (podemos
inclusive citar o início do realce da medula renal). A fase nefrográfica irá priorizar os rins e
veremos algumas lesões (pielonefrite com nefrograma estriado, por exemplo, ou tumores
renais) e posteriormente teremos a fase tardia ou de excreção, onde teremos o contraste
passando finalmente pelo sistema coletor e indo em direção à bexiga, onde é possível avaliar
falhas de enchimento, estenoses, bloqueios ou até mesmo extravasamento de contrate do
sistema coletor. É válido ressaltar que podemos ter realce de lesões fibróticas ou tumores de
vias biliares (como o colangiocarcinoma, que possui tecido fibrótico intralesional). Para
finalizar, tenham em mente: as 4 principais fases são: sem contraste, arterial, portal e tardia.
Existem subfases dentro dessas 4 principais fases e subdivisões dessas fases (fases precoces e
tardias), mas sempre tenham em mente as 4 principais para não comerem mosca quando
necessitarem por em prática esse conhecimento.

Principais Exames Utilizados na Radiologia de Abdome

Obviamente que podemos ressaltar o raio x, a tomografia e a ressonância. Isso não é novidade
e todos sabem, mas e quanto a alguns exames especiais?

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Podemos ter exames contrastados para o trato gastrointestinal (Esofagograma, Enema opaco,
Trânsito intestinal, Estudo Esôfago-Estômago-Duodeno ou EED) e para o trato genitourinário
(Urografia excretora, Histerosalpingografia, Uretrocistografia, etc).

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