ENFERMAGEM CIRÚRGICA I

ESTUDO DE CASO

E A CIRÚRGIA DE
LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
 CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO - UNIJORGE
Bacharelado em Enfermagem – 5º Semestre
Enfermagem Cirúrgica I

Docente: Giordana Gonzaga A. Batis

Docente: Genivaldo Icaro Santana Araújo

Novembro 2014
Salvador/BA
 CASO CLÍNICO
A.D.F, 55 anos, feminino, dona de casa, moradora do
bairro de Patamares, Salvador, procurou unidade de
saúde com queixas de dispnéia, tosse produtiva,
astenia, algia na região torácica, refere ganho de
peso de 5kg em 3 meses, presença de úlcera por
pressão grau III em região sacra, informa ser
portadora de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica) a 2 anos, e de insuficiência renal desde 51
anos, tabagista desde os 18 anos, parou de fumar
desde que descobriu a doença respiratória, nega
etilismo, não pratica atividade física. Ao Exame
Físico apresenta edema nos MMII, evidenciada sutura
em região femoral em MIE devido cirurgia no fêmur
após acidente doméstico. SSVV PA: 140x70mmHg, FC
110bpm/min, FR 25 inc/min, T 37ºC.
PROBLEMAS EVIDENCIADOS NO CASO CLÍNICO

- Dimunição do Nível de consicência (Glashow 9)

- Dessaturação (SATO2 70%)
- Vômito
- Mucosa Hipocrômicas
- Palidez
 ANAMINESE: Entrevista

Dados Biográficos:
Nome: Alice Dolores Freitas
Idade: 55 anos
Sexo: Feminino
Moradia: Rua K, 75 Patamares, Salvador/BA
Ocupação: Dona de casa
Estado civil: Viúva

Queixa Principal: Dispnéia, tosse produtiva, astenia,

algia na região torácica.
 ANAMINESE: Entrevista

História da Doença Atual: Paciente refere inicio dos

sintomas ao tentar realizar atividades domésticas, pouco
pesadas, melhorando caso ela repouse e descanse e
piorando caso ela persista. Informa dores mensurada em
07 numa escala de 0 a 10, a dor se localiza no tórax,
porém irradia para membros superiores e inferiores,
interferindo em suas atividades do dia-a-dia. Refere
dispnéia que iniciou há aproximadamente 06 meses, com
piora progressiva, relatando não conseguir realizar suas
atividades habituais em casa pelo menos nos últimos 04
meses.
 ANAMINESE: Entrevista
História da Doença Pregressa: Nega história de HAS. Um
episódio de acidente doméstico onde resultou em uma
cirurgia do fêmur no MIE à 3 semanas, apresentando
sutura local. Informa internação à 2 anos quando foi
diagnosticado a DPOC.
Histórico Familiar: Familiares relativamente saudáveis,
não apresentam doenças crônicas ou episódios de
internamento hospitalar

Hábitos de Vida/Avaliação Funcional: Pouco convívio

familiar, refere tabagismo dos 18 aos 53 anos de 20
cigarros/dia, nega etilismo, não pratica atividades físicas.

Revisão dos Sistemas: Refere queixas sobre a

Insuficiência renal (sistema urinário), dificuldade de
deambulação (sistema locomotor).
 EXAME FÍSICO

Inspeção:

Estática: Nota-se o tórax em tonel, pouca

presença de pêlos, pele íntegra sem
presença de cicatrizes ou lesões. Sem
abaulamentos ou retrações, cianose
presente.

Dinâmica: Respiração com amplitude

profunda, arrítmica, uso de musculatura
acessória, tiragem intercostal.
 EXAME FÍSICO

Palpação:

Traquéia com boa mobilidade, sem atrofias

musculares, sem alteração de sensibilidade, presença
de edema em MMII, ausência de linfonodos,
expansibilidade em ápices e base pulmonares
presente e bilateral, mas com dificuldade de
respiração, frêmito toracovocal presente e normal.
 EXAME FÍSICO

Percussão:

Região pulmonar apresentando som claro pulmonar,

mas com submacicez em base de hemitórax direito,
área de projeção do coração com macicez cardíaca,
fígado apresenta macicez hepática, região baço
apresentando submacicez esplênica e timpanismo em
região epigástrica.
 EXAME FÍSICO

Ausculta :

Múrmurio Vesicular presente e bilateral, mas

diminuído e com estertores subcrepitantes em base
de hemitórax direito, som brônquico mais intenso no
manúbrio esternal, som bronquiovesicular mais
intenso nas grandes vias aéreas centrais
 SEGUNDA ETAPA DA SAE

DIAGNÓSTICO
DE ENFERMAGEM

“Identificação das necessidades básicas Afetadas e

a determinação pelo enfermeiro do grau de
dependência do paciente para o atendimento
dessas necessidades.”
(HORTA, 1979)
 PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
E NHB AFETADAS

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM NHB AFETADAS

DISPNÉIA OXIGENAÇÃO
EDEMA EM MMII ELIMINAÇÕES
SUTURA EM MID INTEGRIDADE CUTANEO MUCOSA
ÚLCERA POR PRESSÃO INTEGRIDADE CUTANEO MUCOSA
DEPRESSÃO AUTO ESTIMA
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
DISPNÉIA

PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE

03 04
DISPNÉIA Eliminação e Função
Troca Respiratória

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA

FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
EVIDENCIADO POR DISPNÉIA
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
EDEMA

PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE

02 05
EDEMA EM MMII Nutrição Hidratação

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
VOLUME DE LÍQUIDOS EXCESSIVO

FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A INSUFICIÊNCIA RENAL

CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
EVIDENCIADO POR EDEMA EM MEMBROS INFERIORES
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
SUTURA

PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE

11 01
SUTURA EM MID Segurança / Infecção
Proteção

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
RISCO DE INFECÇÃO

FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A CIRURGIA FEMORAL

CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
*
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
ÚLCERA

PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE

11 02
ÚLCERA POR PRESSÃO Segurança / Lesão Física
Proteção

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA

FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO

CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
EVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
DEPRESSÃO

PROBLEMA DE ENFERMAGEM DOMÍNIO CLASSE

06 02
DEPRESSÃO Autopercepção Autoestima

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
BAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL

FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A SOLIDÃO

CARACTERÍSTICA DEFINIDORA
EVIDENCIADO POR DEPRESSÃO
 TERCEIRA ETAPA DA SAE

PLANEJAMENTO
DE ENFERMAGEM

“Consiste em um plano de ações para se

alcançarem resultados em relação a um
diagnósticos de enfermagem.”
(ALFARO, 2005)
 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS:

DISPNÉIA e
ÚLCERA POR PRESSÃO
 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
DISPNÉIA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM FATOR RELACIONADO

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA RELACIONADO A DPOC
PREJUDICADA

PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS

Utilizar se necessário
oxigenoterapia seguindo
prescrição
Manter elevação do leito a 90º
Manter repouso no leito
Observar e registrar padrão
respiratório
Examinar condições Manter
oximetria de pulso
Evitar complicações da
patologia
Melhorar Padrão Respiratório
Melhorar saturação de O2
Identificar complicações
precocemente
Identificar alterações na
perfusão
 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
ÚLCERA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
INTEGRIDADE DA PELE
PREJUDICADA
PLANEJAMENTOS
Mudança de decúbito 2h em 2h
Massagem de conforto 3x ao dia
Observação e registrar evolução
da cicatrização
Curativo diário
Manter leito seco
FATOR RELACIONADO
RELACIONADO A DECÚBITO
PROLONGADO
RESULTADOS ESPERADOS
Evitar evolução da úlcera
Ativar circulação
Identificar progresso da
cicatrização
Favorecer a cicatrização
Evitar umidade
 QUARTA ETAPA DA SAE

PRESCRIÇÕES
DE ENFERMAGEM

“É o conjunto de condutas decididas pelo

enfermeiro que direciona e coordena a assitência
de enfermagem ao paciente de forma
individualizada e contínua.”
(HORTA, 1979)
 PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
DISPNÉIA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA RELACIONADO A
DECÚBITO PROLONGADO RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA

PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO

Manter cabeceira elevada nas 24 horas MTN

Instalar oxigenoterapia sob cateter nasal a 10
2litros/min conforme prescrição médica
Trocar circuito de oxigênio 1x ao dia 10
Manter ambiente arejado, limpo e calmo MTN
Observar e anotar alterações no padrão respiratório M T N
nas 24 horas
 PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
ÚLCERA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A DECÚBITO
PROLONGADO EVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA

PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO

Mudança de decúbito de 2h em 2h 6 8 10 12 14 16 18
Realizar curativo em região sacra com soro 10
fisiológico 0,9% + sulfadiazina de prata
Instalar curativos hidrocolóides em regiões 8
com proeminências ósseas
Hidratar a pele com hidratante 3x ao dia 8 14 22
Observar e anotar alterações e evoluções da MTN
cicatrização da úlcera em região sacra
 QUINTA ETAPA DA SAE

EVOLUÇÃO
DE ENFERMAGEM
“A avaliação ou evolução consiste na ação de
acompanhar as respostas do paciente aos cuidados
prescritos e implementados, por meio de
anotações/registros no prontuário ou nos locais
próprios, da observação direta da resposta do
paciente à terapia proposta, bem como do relato
do paciente.”
(TANNURE e PINHEIRO, 2010)
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente: Alice Dolores Freitas Leito: 08
Diagnóstico: Doença Pulmonar Obstrutiva Cônica Admissão: 04/11/2014

DATA EVOLUÇÃO
10/11/14 Em 6º DIH por DPOC, com sutura em MID devido cirurgia
20h femural. Evoluiu nas 24h anteriores, eupneico com
19ipm/min, afebril ao toque, medicada com êxito,
glicemia estável, eliminações presentes ao uso de
medicação diurética (total de 1000ml/24h), manteve
humor espontâneo. No momento, lúcida, orientada,
acamada, comunicativa. Ao exame físico: PA
130x90mmHg, FC 90bpm, FR 19ipm, T36ºC, apresenta
mucosas normocrômicas, escleróticas anictéricas, tórax
expansivo e simétricos, ausculta cardíaca com bulhas
rítmicas normofonéticas, ausculta pulmonar com
murmúrios vesiculares presentes sem ruídos
adventícios, abdome globoso devido tecido adiposo,
RHA(+), genitália íntegra, extremidades oxigenadas,
com curativo em MID. Refere aceitação total da dieta,
sono preservado. Segue aos cuidados de
enfermagem.__________________________ASSINATURA
 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vimos no desenvolver dessa pesquisa, que a SAE é parte
de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do
tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada
vez mais o cuidado prestado ao paciente, pois
demonstram a necessidade de cuidado interativo,
complementar e multiprofissional.
A SAE proporciona uma maior autonomia para o
enfermeiro, um respaldo seguro através do registro, que
garante a continuidade profissional, além de promover
uma aproximação enfermeiro – equipe de saúde.
Faz-se necessário que os profissionais de saúde
continuem a busca do aprimoramento contínuo de sua
prática, contribuindo para as ações cada vez mais
embasadas em princípios científicos, o que refletirá na
melhor qualidade de cuidado oferecido a quem cuidamos.
 JARVIS. Carolyn; Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de
Janeiro: Copyright by Editora Guanabara Koogan , 2002.

REFERÊNCIAS PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara

Koogan, 2009.

CARPENITO, L. Diagnóstico em Enfermagem. São Paulo: Artes

Médicas, 1998.

NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e

classificação (2007-2008). Porto Alegre: Artmed, 2007.

BARTHES, Roland. Elementos de Semiologia. Lisboa: 14ª

edição, c1985. p. 103, 2007.

ABEn, Associação Brasileira de Enfermagem. Sistematização da

Assistência de Enfermagem. Disponível em:
<ww.abennacional.org.br/2SITEn/
Arquivos/N.121.pdf> Acessado em 28 de Outubro 2014.

UFG, Universidade Federal de Goiás. Revista Eletrônica de

Enfermagem. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista
/v12/n4/v12n4a09.htm> Acessado em 01 de Novembro 2014.
Obrigado!