Entrevista Motivacional & Técnicas Cognitivo-Comportamentais: Entrevista Motivacional 04/06/2019 05*12

Entrevista Motivacional & Técnicas Cognitivo-

Comportamentais
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1. Entrevista Motivacional

Entrevista Motivacional

"As pessoas dizem frequentemente que a motivação não dura. Bom,

o banho também não - é por isso que o recomendamos diariamente."

Zig Ziglar (1926-2012), autor motivacional.

A entrevista motivacional foi estruturada por Miller e Rollnick na década de 90 com o objetivo de “especificar
inespecíficos” sobre o atendimento de pacientes com transtornos adictivos. Baseia-se em Carl Rogers com sua
abordagem centrada na pessoa e teve sua origem na observação por parte de Miller de que alguns profissionais
conseguiam ter pacientes que alcançavam transformações construtivas em suas vidas, enquanto outros não.

Através do investimento no relacionamento terapêutico, um paciente pode investir na mudança ou não. Dessa forma, a
motivação passa a ser vista não mais como traço de personalidade rígido e imutável e sim um estado influenciável pela
abordagem profissional.

Algumas das armadilhas durante que não ajudam no estímulo à mudança são:
Armadilha do expert: ter uma postura professoral, prescritora de mudança de comportamento dificulta o processo
de mudança. O paciente é expert nele mesmo e sua autonomia deve ser respeitada. Paradoxalmente, isso evita a
reatância psicológica, isto é, a oposição a orientação dada apenas para provar ser livre.

Armadilha do foco prematuro: aqui o problema é focar antes do paciente estar engajado na mudança, ou seja, antes
que seja estabelecido metas em comum e colaboração.

Armadilha do rótulo: rotular é um tipo específico de foco prematuro. A pressa em dar um diagnóstico e achar que o
paciente deva aceitá-lo dificulta o engajamento e pode produzir uma profecia que se auto-realiza. Como o
profissional age como o paciente fosse o rótulo dado (ex. agressivo, desmotivado), o paciente acaba o sendo. Já a
consideração positiva incondicional baseada em Carl Rogers, ajuda na autoeficácia do paciente para efetuar a
mudança.
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mudança.

Armadilha da culpa: o profissional pode esclarecer que a intenção do atendimento não é culpá-lo, já que muitos
podem se apresentar defensivamente no atendimento. Tal esclarecimento pode salvar tempo e facilitar o
engajamento.

Armadilha do “papo-furado”: ter direcionamento insuficiente na maior parte da consulta pode ser contra-
producente. No início do encontro, pode ajudar a “quebrar o gelo”, porém bate-papo informal resulta em baixa
motivação em mudar e na adesão.

Por muito tempo, os autores fizeram referência ao modelo transteórico de Prochaska e DiClemente como uma forma
de auxílio à abordagem, porém na sua 3ª edição em 2013 simplificaram o método com foco no fenômeno da
ambivalência. Ajudar o paciente a superá-la, na maioria das vezes, já faz com que o paciente consiga seguir sozinho o
processo de mudança.

Por conta da ambivalência, os pacientes possuem uma parte dentro deles que quer a mudança e outra parte que não
quer. Muitos, inclusive, já possuem argumentos para manter o status quo e já ouviram argumentos a favor da mudança.
Caso o profissional assuma a parte dos argumentos pró-mudança, o paciente naturalmente assumirá o lado pró-status
quo.

Por isso, muitas vezes ouvimos de pacientes ambivalentes “Sim, doutor, mas....” e começam com argumentos em
defesa do estado atual, defendendo-se da persuasão (reatância psicológica). Nosso objetivo na consulta passa a ser
não mais o convencimento do paciente mas a evocação de falas de mudança por parte dele. Outra razão para
preferirmos que o paciente dê seus próprios argumentos pró-mudança é que acreditamos muito mais no que falamos
do que no que os outros nos falam.

Por falas de mudança, entendemos como falas que expressam desejo, capacidade, razões, necessidade, compromisso
com a mudança, falas que expressem passos em direção a mudança.

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Como evocar as falas de mudança?

São técnicas importantes para evocar falas de mudança:

Perguntas abertas: deixam o paciente se expressar e falar coisas importantes para ele;

Validar: encorajar, oferecimento de apreciação, elogios e compreensão (reforço positivo);

Refletir: também chamado escuta ativa. Em situações em que o paciente expressar falas de mudança, emoções (ex.
raiva, indiferença) ou demonstrar resistência à abordagem, o profissional ao invés de confrontar, possui 2 opções:
repetir o que acabou de escutar ou percebeu; completar o parágrafo do paciente com alguma impressão sua ou
alguma fala anterior do paciente. Dessa forma, o paciente ouve o que acabou de falar e pode se justificar ou mudar de
opinião.

Resumir: agregar as falas do paciente pró-status quo e pró-mudança, colocando mais peso nas falas pró-mudança.

Os estágios de mudança

O modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente ainda é muito conhecido e falado na prática clínica.

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O modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente ainda é muito conhecido e falado na prática clínica.
Anteriormente, era conhecido como a roda da mudança, porém dava a impressão do paciente retornar a “estaca zero”,
como se o engajamento não houvesse valido a pena. Posteriormente, passou a ser apresentado como espiral de
mudança, já que a cada nova tentativa, ocorre um aprendizado que deve ser levado em consideração para prevenção as
próximas recaídas. Segue abaixo os estágios e a recomendação de abordagem:

Estágio pré-contamplativo: o paciente ainda não percebe necessidade de mudança. Abordagem: estimular a
reflexão e mostrar discrepância entre seus atos e valores. É importante fluir com a resistência sem confrontação
direta com a postura defensiva, sob risco de piorá-la (reatância psicológica).

Estágio contemplativo: a ambivalência é o elemento central nesse estágio. Abordagem: além das orientações gerais
do item acima, é o momento ideal para perguntar os prós e contras (técnica da balança de decisão) tanto para mudar
como para não mudar. Pode-se sugerir ao paciente colocar um peso de 0 a 10 para cada item e somá-los, obtendo-se
o peso total de cada coluna.

Estágio de preparação para a ação (ou determinação): o paciente já decidiu que precisa mudar, porém ainda não
executou seu plano de ação. Abordagem: ajudar o paciente a escolher as opções possíveis e viáveis, além de prever
os possíveis obstáculos e como superá-los antecipadamente.

Estágio de ação: o paciente já tomou medidas para mudar. Abordagem: monitorar o avanço do plano de ação, assim
como ajudá-lo em suas dificuldades.

Estágio de manutenção: o paciente conseguir alcançar a mudança e agora precisa mantê-la. Abordagem: técnicas
de prevenção de recaída, como monitoramento de situações de alto risco de recaída, treinamento de habilidades
sociais e de enfrentamento e mudança de estilo de vida.

Tais estágios não são necessariamente consecutivos, podendo o paciente estar pré-contemplativo em um dado
momento e em preparação para a ação após a abordagem do profissional. Podem mudar também de acordo com
os acontecimentos do dia, por exemplo, o falecimento de um ente querido fazer com que um paciente que esteja
em manutenção passe ao contemplativo. Com isso, é importante que o profissional não sinta nem que o paciente
não tem como mudar, nem que a mudança do estágio é definitiva.

Referências consultadas:

[1] Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville (MD): US
Department of Health and Human Services, Public Health Service, May 2008.

[2] Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of
treatment. Addict Behav. 1978; 3l235-41.
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treatment. Addict Behav. 1978; 3l235-41.

[3] DiClemente CC, Prochaska JO. Self-change and therapy change of smoking behavior: a comparison of processes
of change in cessation and maintenance. Addict Behav. 1982; 7(2):133-42.

[4] Szupszynski, K & Oliveira, M. (2008). O Modelo Transteórico no tratamento da dependência química. Psicologia:
Teoria e Prática, 2008; 10(1):162-173

[5] Reichert J, Araújo JA, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SRRA. Diretrizes para Cessação do
Tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008; 34(10):845-880.

[6] Miller W, Rollnick S, (ed.). Entrevista Motivacional – Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos
aditivos. Porto Alegre: Artmed; 2001. pp. 30-42.

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