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Eu,____________________________________________________________________,
RG n°___________________, CPF n° _________________ declaro que fui devidamente
informado (a) pelo médico (a) Dr. (a) __________________________________ sobre a
necessidade de ISOLAMENTO (isolamento ou quarentena) a qual devo ser submetido,
com a data de início_____________, previsão de término____________, sendo o local
de cumprimento da medida no domicílio, bem como as possíveis consequências da sua
não realização.
( ) Paciente ( ) Responsável
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________
Assinatura do Médico
HOSPITAL E PRONTO SOCORRO CENTRAL DE SÃO BERNARDO DO CAMPO
TERMO DE DECLARAÇÃO (Portaria n° 454 de 20/03/2020)
Eu, ___________________________________________________________________,
RG n° ________________, residente e domiciliado na___________________________
Bairro ________________________CEP __________________, na cidade de
_____________________ Estado ________________ declaro que fui definitivamente
informado (a) pelo médico (a) Dr. (a) ________________________________________
sobre a necessidade de isolamento a que devo ser submetido (a), bem como as
pessoas que residem no mesmo endereço ou dos trabalhadores domésticos que
exercem atividades no âmbito residencial, com data de início ____________________
previsão de término______________________ local de cumprimento da medida
____________________________.
Nome das pessoas que residem no mesmo endereço que deverão cumprir medida de
isolamento domiciliar:
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________