Maio/20

Manejo pacientes Covid-19 na Unidade de Terapia Intensiva

Adulto

 Fluidos:
• Administração cautelosa de fluídos, objetivando evitar balanço hídrico
positivo.

 Exames a solicitar na admissão:

- Hemograma (linfopenia é frequente em COVID-19), DHL, troponina, ferritina,
D-dímero (será solicitado após discussão com o médico diarista da unidade ),
coagulograma, Ureia, creatinina, Eletrólitos, Gasometria arterial, PCR,
troponina, bilirrubina totais e frações
Se suspeita de foco infeccioso: culturas (hemocultura + urocultura)
Checar se já foi coletado na unidade de origem (interna/externa): sorologia e
PCR para Covid. Se não coletados, solicitar os exames. (No MV solicitar na
prescrição: COV PCR e COV teste rápido). Se não foi feita a notificação, ela
deverá ser preenchida: lembrando que a Notificação do COVID-19 é
compulsória.
- RX de tórax: adiciona poucos dados diagnósticos relacionados a COVID-19. A
presença de lesões unilaterais, derrame pleural e cavitações sugerem outros
diagnósticos diferenciais.
- TC de tórax: padrões altamente sugestivos - pneumonia em organização,
opacidades em vidro fosco ou consolidações circundadas por vidro fosco
periféricas, bilaterais e predominantes em lobos inferiores, pavimentação em
mosaico. Lesões cavitárias, árvore em brotamento, lesões predominantemente
unilaterais e derrame pleural bilateral são pouco indicativos de COVID-19.
Atenção: IC, pneumocistose e DPOC podem apresentar padrões tomográficos
semelhantes a COVID-19, reduzindo o poder diagnóstico deste exame na
presença dessas comorbidades

 Antibióticos:
• Antibiótico empírico para foco pulmonar
Comunitário: Ceftriaxone 1g 12/12h + Azitromicina 500 mg 1xd ou
Claritromicina, 500mg VO 12/12h por 7 dias
Internação recente: Piperacilina-tazobactam 4,5g 6/6h + Azitromicina 500 mg
1xd
 • Cobertura para influenza até resultado de exame: Oseltamivir 75mg
12/12h VO ou via SNE. Se negativo, retirar da prescrição médica.
• Manejo de Reanimação de Sepse e Choque Séptico conforme
Protocolo Institucional.

 Inalação:
• Está proscrita a inalação em pacientes com suspeita de COVID-19
para evitar aerossolização. Opções de broncodilatadores com espaçador
podem ser utilizadas em caso de broncoespasmo.

 Profilaxia de TEV/TVP
Para todos os pacientes internados com suspeita de COVID-19,
plaqueta > 50.000 e ausência de sangramentos ativos: (D dímero entre
3000-5000)
● Enoxaparina 40 mg/dia SC
OU
● Heparina não-fracionada, 5000UI SC de 8/8h se peso >60kg
● Heparina não-fracionada, 5000UI SC de 12/12h se peso <60kg
Obs1: Monitorizar sangramentos e plaquetas e suspender se < 50.000 ou
sangramento ativo.
Obs2: Em pacientes graves ou com clearance de creatinina < 30, dar
preferência à heparina não-fracionada.
Obs3: Recomendações recentes sugerem que todos os pacientes
hospitalizados com COVID-19 devem receber terapia profilática com
anticoagulante, mas uma estratégia individualizada mais agressiva pode ser
necessária em alguns casos. Pacientes com COVID-19 estão mais sujeitos a
fenômenos tromboembólicos, devendo-se sempre haver suspeita clínica e
investigação diagnósticas precoces e início de anticoagulação plena nesses
casos. Em particular, instabilidade hemodinâmica e/ou hipoxemia grave não
justificada pelo acometimento de ampla área pulmonar são sinais que sugerem
trombose da microvasculatura pulmonar. (D Dímero acima de 5000). Nesses
casos, considerar: Se plaquetas < 100.000 e/ou INR> 2.0 sugere-se avaliar o
risco-benefício do tratamento antes de iniciá-lo e/ou dose de ataque.
● Enoxaparina 1mg/kg SC de 12/12h em pacientes menos graves e com
clearance de creatinina > 30 ml/min.
OU
● Solução de Heparina não-fracionada em Bomba de infusão contínua
Heparina não fracionada 25.000 UI + SF0,9% 250 ml (TTPA objetivo
entre 60-90). Coletar TTPA de 6/6 h.
Atenção!! Reversão da heparinização: Sulfato de Protamina
Ampola =5ml (10 mg/ml). Dose 01 mg/100 UI heparina circulante.
Máximo=50 mg. Em caso de sangramento ativo por excesso de
 heparina é recomendada uma dose inicial de 25 mg = 2.5 ml de
protamina.
● Solicitar Ecocardiograma Transtorácico e Ultrassom doppler de
Membros inferiores bilateral para rastreio de TVP e TEP.

Antes da anti coagulação avalie CIVD , usar o Escore da ISTH ( International

Society on Trombosis and Haemostasis)

0 ponto 1 ponto 2 pontos

Plaquetopenia >100.000/mm3 50.000- <50.000/mm3
100.000/mm3
D-dímero baixo Moderadamente Muito alto 5x
alto valor normal
Prolongamento < 3 segundos Entre 3-6 >6 segundo
de tempo de segundos
protrombina
Fibrinogênio >100 mg/dL ------ < 100 mg/dL

Se pontuação > ou = 5: compatível com CIVD ( repetir exame diariamente)

Se pontuação < 5: não exclui CIVD, mas os achados não são tão
característicos (repetir em 24-48 h )

 Oxigenoterapia e Suporte Ventilatório Não invasivo

• Alvo de saturação > 92% OU paO2> 70 mmHg.
• Cateter de O2 convencional até 6L/min para atingir o alvo.
• Se necessidade maior que 6L/min para manter saturação alvo instalar
máscara reinalante até 10L/min.

De acordo com as orientações da AMIB : Orientações sobre o

manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória devido
a infecção pelo Coronavírus (SARS-CoV-2

Uso da Ventilação Não-Invasiva: Em UTIs com equipe multiprofissional

(médicos, fisioterapeutas e enfermeiros) com vasta experiência no uso de
Ventilação Não-Invasiva e com disponibilidade de monitorização rigorosa do
paciente, proteção adequada da equipe e limpeza frequente, pode-se tentar a
ventilação não-invasiva para pacientes dispneicos e hipoxêmicos, apesar da
suplementação com SpO2 menor que 93% com cateter nasal de oxigênio a 5
litros/minuto, desde que sejam cumpridas estritamente as recomendações a
seguir:
- Realizar a Ventilação Não-Invasiva com máscara conectada a
dispositivo HME e circuito duplo do ventilador mecânico da UTI com software
de ventilação não invasiva e com filtro HEPA no ramo expiratório, em ventilador
convencional.
- Usar máscara totalmente vedada à face, com película protetora para
evitar lesão de pele, e ajuste da interface com o mínimo vazamento de ar para
o ambiente.
 - Neste caso, ajustar com parâmetros pressóricos baixos: até 10 cmH20
de EPAP e no máximo 10 cmH20 de delta de IPAP para manter SpO2 acima
de 93% e abaixo de 96% com FIO2 ≤ 50% e frequência respiratória < 24
incursões respiratórias por minuto.
- Manter nesses parâmetros o paciente por no máximo seis horas. Se o
paciente apresentar melhora clínica e da gasometria arterial poderá ser
descontinuado e voltar para cateter nasal de baixo fluxo (até 5 litros por
minuto). Caso não haja melhora ou ainda haja piora durante o uso da
Ventilação Não-Invasiva esta deve ser interrompida e o paciente prontamente
intubado e ventilado mecanicamente.
- Caso haja melhora, e o paciente consiga tolerar o retorno ao cateter de
O2 de baixo fluxo (até 5l/min), deve-se monitorar a evolução.
- Caso haja nova piora da insuficiência respiratória, deve-se intubar
prontamente o paciente, sem tentar realizar novamente outra sessão de
ventilação não-invasiva. Intubação orotraqueal precoce caso a meta não seja
atingida. Está proscrito o uso do cateter nasal de alto fluxo. Considerar uso de
full face.

 Suporte Ventilatório Invasivo

• Considerar Intubação endotraqueal precoce nos casos suspeitos de COVID-
19, conforme descritos acima.
• Presença de 1 médico, 1 enfermeiro e 1 fisioterapeuta durante o
procedimento.
• Intubação em sequencial rápida por médico experiente no manejo de via
aérea.
• Pré-medicação: a critério do médico
• Indução: Etomidato 0,3 mg/kg ou Cetamina 1,5 -2mg/kg ( dar preferência esta
última)
• Bloqueador Neuromuscular: Succinilcolina 1mg/kg ou Rocurônio 1- 1,2 mg/kg
( dar preferência a este último)
• A presença de outro médico experiente de prontidão paramentado é sugerida
durante a intubação sempre que possível.
• A ventilação com bolsa-valva-máscara (ambu) deve ser evitada. A indicação é
restrita a paciente que apresente hipoxemia significativa durante o
procedimento de intubação.
• Se falha na intubação pelos 2 médicos experientes (1 laringoscopia por
médico), considerar máscara laríngea como resgate. Contactar equipe de
Anestesia.
• Se mascara laríngea não oferecer ventilação apropriada – cricotiroidostomia
de urgência.
• Filtro HME em todos os procedimentos envolvendo via aérea, inclusive do
dispositivo bolsa-valva-máscara.
• Deve ser utilizado sistema de aspiração fechado.
• Evitar desconectar paciente do ventilador.
• Após intubação, está indicada passagem de acesso venoso central e cateter
de pressão arterial invasiva.

• Para pacientes com relação paO2/Fio2 < 200 e infiltrado pulmonar bilateral
agudo:
iniciar Ventilação Mecânica Protetora: volume corrente 6ml/kg de peso ideal,
pressão de platô < 30 cmH2O, PEEP table braço low PEEP, idealmente driving
pressure < 15 cmH2O.

• Se relação paO2/Fio2 < 150 mantida após iniciar de ventilação protetora,

considerar uso de bloqueador neuromuscular contínuo para melhor
acoplamento ventilatório. Manter durante a infusão do bloqueador muscular, o
analgésico fentanil em Bic e o sedativo Propofol. Desmamar bloqueador
neuromuscular em 24 h após o início por risco de neuropatia do doente crítico.

 Prona
• Posição prona relação paO2/Fio2 < 150 permanecer por 16-20 h. Colher
gasometria arterial 1 hora após prona e ir acompanhando nas horas seguintes.
Respondedor a prona PaO2 aumenta 10 pontos e/ou relação PaO2/FiO2
aumenta 20 pontos. Após retornar para posição supina, coletar nova
gasometria arterial em 1 hora. Se relação PaO2/FiO2 < 150: elegível para nova
posição prona.

 Analgésicos:
1--) Fentanil
Derivado opióide sintético com potência analgésica 60 a 100 vezes maior do
que a morfina. Possuí alta lipossolubilidade e, por isso, rápido início de ação.

Prescrição padrão: (0,05 mg/ml FA 10 ml): 50 ml

Dose: 0,01-0,03 mcg/kg/min
Efeito Colateral: Hipotensão, bradicardia, tórax rígido

2--) Remifentanil
É um opióide sintético de ação ultra-curta que atua como um agonista seletivo
de receptor μ, com potência semelhante ao fentanil.
Prescrição padrão:2 mg + SF 0,9% 40 ml
Dose: 0,05-2 mcg/kg/min
Efeito colateral: tolerância, hipotensão arterial

 Sedativos contínuos:

1--) Propofol 1%
Anestésico endovenoso com rápido início de ação e meia vida curta, levando a
um rápido despertar após suspensão de sua infusão.
Prescrição Padrão: FA 20 ml : 5 frascos
Dose: 25-250 mcg/kg/min
Efeito colateral: hipotensão, infecções, síndrome perfusão propofol, aumento
de triglicérides

Benzodiazepínico:
2--) Midazolam (5mg/ml amp 10 ml):
É o que possui a menor meia vida de eliminação. Induz amnésia anterógrada
mesmo com sedação leve. Os efeitos sedativos podem ser mais duradouros
em pacientes com insuficiência hepática, renal, em obesos ou nos com
hipoalbuminemia.
Prescrição Padrão: 2 amp + Sf 0,9% 80 ml
Dose: 0,05-0,6 mg/kg/hora
Efeito colateral: hipotensão, delirium

Reversão:
Flumazenil
Antagonista puro, que atua competitivamente, inibindo o complexo receptor
GABAbenzodiazepínico no sistema nervoso central. Reverte a depressão
respiratória, a amnésia, os efeitos sedativos e também a reação excitatória
paradoxal que ocorre em algumas crianças com o uso dos benzodiazepínicos.

Dose: Dose inicial 0,01 a 0,02 mg/kg. Se a resposta for inadequada pode ser
repetido a cada 2 minutos até uma dose máxima de 1mg. Deve ser
administrado com precaução em pacientes com história prévia de distúrbios
convulsivos, pois pode desencadear convulsões.

3--) Tiopental 1 g
É um anestésico potente, com rápido início de ação
Prescrição Padrão: 2,5 g + SF0,9% 250 ml
Dose: 1 a 5 mg/kg/h
Efeito colateral: longo período de sedação mesmo com retirada, instabilidade
hemodinâmica

4--) Cetamina:
Anestésico endovenoso com rápido início de ação e meia vida curta, levando a
um rápido despertar após suspensão de sua infusão.
Prescrição Padrão :
Dose: VM é de 10 a 15 μ/kg/min podendo ser aumentada até 60 μ/kg/min
Efeito Colateral: alucinações, delirium

Condições Excepcionais:
-- Cloridrato de Dexmedetomidina (Precedex)
É um alfa-2 agonista de ação central.
Prescrição padrão: 2 ml + SF0,9% 48 ml
Dose: 0,2+1,2 mcg/kg/hora
Efeito colateral: Bradicardia/hipotensão
** Pacientes com Delirium hiperativo (caso será individualmente discutido com
Médico diarista/ coordenador para liberação da medicação)

 Bloqueadores neuromusculares
(NUNCA PODERÁ SER PRESCRITO SOZINHO, SEMPRE DEVERÁ SER
ASSOCIADO AO ANALGÉSICO E SEDATIVO EM BOMBA DE INFUSÃO
CONTÍNUA)

1--) Cisatracúrio ( 2mg/ml ampola 5 ml): 20 mg em SF 0,9% 100 ml

Dose: 0,03-0,6 mg/kg/h
Efeito Colateral: 4 x + potente que atracúrio, não libera histamina

2--) Atracúrio (10 mg/ml ampola 2,5 ml)

Prescrição Padrão: 5 amp + SF 0,9% 225 ml
Dose: 3-10 mcg /kg/min
Efeito colateral: liberação histamina/ taquicardia/ neuropatia periférica

3--) Pancurônio
Relaxante muscular não despolarizante de longa ação. Início de ação em torno
de 3 minutos.
Prescrição padrão: (2mg/ml ampola 2ml): 6,5 amp + SF 0,9% 240 ml
Dose: 0,05-0,1 mg/kg/h
Efeito colateral: taquicardia/ hipertensão/ neuropatia periférica

4--) Rocurônio
Relaxante neuromuscular não despolarizante

Prescrição Padrão: (10 mg/ml F/A 5ml): 2 amp + SF 0,9% 90 ml

Dose: 0.3-0.6 mg/kg/hora
Efeito Colateral: neuropatia periférica

5--) Vecurônio (4 mg/1 ml)

Prescrição Padrão: 1 amp + SF 0,9% 40 ml
Dose: começar com 1 mcg/kg/min ( geralmente : 0,8-2 mcg/kg/min)

 Terapia Farmacológica
• Evitar uso de corticoide, exceto se uso crônico, broncoespasmo, choque
refratário ou SARA moderada a grave.
Para choque refratário está indicada hidrocortisona 50mg EV 6/6h.
Para SARA Moderada a Grave o uso de Dexametasona 20 mg EV 1xd ou
Metilprednisolona 80-120 mg/d fica a critério médico.

 Terapia Farmacológica Específica (off-label)

• De acordo com as Diretrizes para o tratamento Farmacológico da COVID-
19 do Consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da
Sociedade Brasileira de Infectologia e da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia, publicado em 18/05/2020 não se recomenda o uso de rotina de
hidroxicloroquina associado a azitromocina. (Benefício 0, Risco ++, Evidência
Baixa), portanto tal terapêutica não será prescrita.

 Visitas a pacientes Covid e Boletim médico:

Política de visitas e acompanhantes a pacientes suspeitos ou
confirmados de COVID19: Proibidas. Boletim médico se dará por
telefone ou vídeo chamada.
 

 Preenchimento declaração de óbito:

CASOS CONFIRMADOS COVID-19

CASOS SUSPEITOS DE COVID-19
DEMAIS CASOS (SEM SÍNDROME GRIPAL)
 1- Anexos

A) IOT COVID-19

B) RCP COVID-19
 2- Referências Bibliográficas
 Orientações sobre o manuseio do paciente com pneumonia e
insuficiência respiratória devido a infecção pelo Coronavírus (SARS-
CoV-2)- AMIB
 https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/23/InformeDiari
o-referente-21-04.pdf. Acesso em 20/04/20.
● INCOR, Nucleo de Arritmia. Controle de Intervalo QTc para prevenção
de arritmias cardíacas por síndrome de QT longo adquirido em paciente
tratados por protocolo para tratamento de COVID-19 com cloroquina /
hidroxicloroquina com ou sem azitromicina. São Paulo, 02 de abril de
2020.
● Caly, L., Druce, J.D., Catton, M.G., Jans, D.A., Wagstaff, K.M., The FDA
approved Drug Ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro,
Antiviral Research. Disponível em: https://
doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104787. Acesso em: 08 de abril de 2020.
● WILSON, Kevin et. al. COVID‐19: Interim Guidance on Management
Pending Empirical Evidence. From an American Thoracic Society ‐led
International Task Force. USA, 03 de abril de 2020.
● MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde.
Departamento de Atenção Hospitalar, Urgência e Domiciliar.
Coordenação Geral de Urgência. Força Nacional do Sistema Único de
Saúde. Protocolo de Tratamento do Novo Coronavírus (2019-nCoV).
Brasília, DF: MS, 2020. 31 p.
● WHO. Coronavirus. Geneva: World Health Organization; 2020
(https://www.who.int/health-topics/coronavirus)
● Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular- AMIB
● CARUSO, Damiano et. al.Chest CT Features of COVID-19 in Rome,
Italy. Radiology. Itália, de 06 de abril de 2020.