TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O USO

DE CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA PARA TRATAMENTO

DE PACIENTES COM COVID-19 SUSPEITO OU CONFIRMADO

O presente Termo de Consentimento Informado tem o objetivo de orientar o paciente e/ou

responsável quanto aos principais aspectos relacionados ao uso de CLOROQUINA OU
HIDROXICLOROQUINA para o tratamento de COVID-19. Isto se faz necessário pois a equipe
médica pretende oferecer o referido medicamento ao paciente em questão, o qual se encontra
internado no Hospital de Clínicas Municipal de São Bernardo do Campo devido diagnóstico
confirmado ou suspeito de infecção pelo COVID-19.

A CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA é uma droga existente no mercado e classicamente

utilizada para tratamento de doenças como a malária e artrite reumatoide. Ela possui diversas
ações farmacológicas, tais como interferência com atividade enzimática, ligação ao DNA e
inibição da interação antígeno-anticorpo.

Apesar de não haver nenhum tratamento definitivo recomendado para a infecção pelo novo
corona vírus, alguns estudos em seres humanos sugerem benefício do tratamento com
CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA. Entretanto, a CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA
possui efeitos colaterais potencialmente graves ou fatais como anemia, leucopenia, urticária,
angioedema, broncoespasmo, anorexia, hipoglicemia, labilidade emocional, dor de cabeça,
tontura, convulsões, distúrbios visuais e de retina, vertigem, zumbido, dor abdominal, náuseas,
diarréia, vômitos, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas e morte.

Desta forma, declaro que:

Eu, ____________________________________________________________,
RG_________________________, CPF _______________________________, ( ) paciente ou (
) responsável – parentesco: __________________, em _____/______/_______, confirmo que:
1. Fui informado que as avaliações e os exames realizados revelaram alterações da saúde do
paciente, com indicação para o tratamento com CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA,
havendo potencial de benefício;
2. Recebi todas as informações quanto aos riscos, benefícios e alternativas do tratamento
proposto;
3. Compreendi que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações ainda não
diagnosticadas, assim como também poderão ocorrer situações imprevisíveis ou fortuitas;
4. Confirmo que recebi explicações, compreendi e concordei com tudo que me foi apresentado.
Afirmo que me foi concedida a oportunidade esclarecer dúvidas, respondidas satisfatoriamente.
Assim, AUTORIZO O USO DE CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA PARA TRATAMENTO DE
COVID-19 SUSPEITO OU CONFIRMADO.

Profissional Médico: Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável
o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o tratamento com CLOROQUINA OU
HIDROXICLOROQUINA para casos suspeitos ou confirmados de COVD-19. O paciente e/ou
responsável demonstrou entender o que foi explicado, estão cientes e de acordo com o uso do
medicamento.

Nome do médico: _____________________________________________________________

Assinatura: _____________________________CRM: ___________ DATA: ________________

COMPLEXO HOSPITALAR MUNICIPAL DE SÃO BERNARDO DO CAMPO

Estrada dos Alvarengas, 1001 – Bairro Assunção – São Bernardo do Campo / SP
CEP: 09850-550 tel: (11) 4353-1500