Termo de Responsabilidade

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO DURANTE A

PANDEMIA COVID-19 – CENTRO HOSPITALAR DA UNIMED

Eu, , inscrito no CPF sob o nº

, declaro para os fins de direito que se fizerem necessários, que serei
submetido a procedimento cirúrgico ELETIVO de , sob os
cuidados do Dr(a). - CRM/SC nº e que
tenho plena consciência do momento de extrema gravidade em relação a pandemia do COVID-
19. Igualmente declaro, sob as penas da lei, que:
• Não apresentei nos últimos 14 (quatorze) dias qualquer quadro de febre (temperatura
corporal acima e 37,5°C), menos ainda quadro tosse.
• Não viajei nem tive contato com qualquer pessoa que tenha viajado para áreas de risco
de contaminação pelo corona vírus nos últimos 14 (quatorze) dias.
• Compreendi, que ao chegar no setor de internação do Centro Hospitalar da Unimed para
realização do procedimento ELETIVO proposto, serei submetido a verificação de
temperatura corporal e, caso apresente valores iguais ou superiores a 37,5°C e/ou
apresente sintomas respiratórios, terei meu procedimento postergado.
• Tenho plena consciência de que o momento é de extrema gravidade e que toda a equipe
de saúde estará equipada com dispositivos que reduzem drasticamente, mas não
impossibilitam, o risco de contaminação pessoal pelo corona vírus.
• Apesar de todos os riscos, aceito que a realização do procedimento proposto é a melhor
opção para o tratamento de minha doença, tendo claro que, em qualquer momento
poderei suspender a autorização concedida no termo de consentimento informado já
firmado.
• Em caso de sintomatologia ou sinais estranhos e compatíveis com COVID-19, assumo a
responsabilidade de, imediatamente, informar o médico assistente e o Centro
Hospitalar da Unimed.
• Todas as informações me foram fornecidas, verbalmente e por escrito, em linguagem
compreensível e que todas as minhas dúvidas foram esclarecidas no momento de
firmação do presente termo.
Por tudo isso, de forma voluntária e consciente, firmo o presente termo de responsabilidade na
presença do médico assistente e, nos termos da legislação aplicável, assumo os compromissos
declarados para isentar o hospital e profissionais envolvidos durante a realização do
procedimento ELETIVO proposto.

Joinville, de de__________.

(nome do paciente) (nome do médico)

CPF nº CRM/SC nº