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Nome fantasia:
CNPJ (pessoa jurídica): CPF (pessoa física):
CNAE da atividade:
Inscrição estadual (pessoa jurídica): RG (pessoa física):
Endereço para correspondência (Rua, Av. Rod., BR; nº; compl.):
N.º: Bairro:
Município: CEP:
Endereço eletrônico:
Telefone: ( ) Fax: ( )
1.1. RESPONSÁVEL PELA EMPRESA
Nome:
Endereço:
Telefone: Endereço eletrônico:
RG: CPF:
1.2. RESPONSÁVEL TÉCNICO
Nome:
Telefone: Endereço Eletrônico:
Registro Profissional:
Zoneamento:
Coordenada Geográfica e/ou UTM:
Bacia Hidrográfica:
Corpo Hídrico Mais Próximo:
Data de início de funcionamento da atividade no local:
3.1- NÚMERO TOTAL DE FUNCIONÁRIOS – LAS ANTERIOR:
Produção: Administrativo: b) Terceirizados:
2
3.4 - ÁREA ATUAL (EM M ):
Área total Área útil Área construída
3.12 - ENERGIA TÉRMICA (Caldeiras, aquecedores de fluido térmico, fornos, fornalhas e similares)
a) Equipamento de geração: Capacidade nominal (kg/h):
b) Combustíveis
3
Consumo Médio (m /mês) Fornecedor(es)
Combustíveis Declarado na Atual
LAS
( ) Óleo combustível tipo _________
( ) Lenha
( ) Gás Natural
( ) Outros (especificar):
3.13 - INSTALAÇÃO DE SISTEMA DE ABASTECIMENTO DE COMBUSTÍVEIS (POSTO E PONTO
INTERNO DE ABASTECIMENTO DE COMBUSTÍVEIS)
( ) Não.
REUSO DE EFLUENTES
Identificar atividades geradoras de sons/ruídos que não envolvem equipamentos (carga e descarga de
matérias primas, alimentação de processos, trânsito interno, etc):
4.4 – ÁGUAS PLUVIAIS
Identificar riscos de contaminação de águas pluviais incidentes nas instalações da empresa:
( ) Áreas de tancagem
( ) Áreas de transbordo de líquidos
( ) Áreas de manipulação de pó
( ) Áreas sujeitas a derramamentos de produtos diversos
( ) Áreas de armazenamento de resíduos
( ) Áreas de armazenamento de produtos químicos
( ) outros: __________________________________
Informar os dispositivos do sistema de drenagem do empreendimento.
(*) Apresentar cópia das licenças ambientais das empresas receptoras de resíduos.
5 – AVALIAÇÃO DO CUMPRIMENTO DAS CONDICIONANTES DA LAS E DESEMPENHO DOS
SISTEMAS DE CONTROLE AMBIENTAL DURANTE A VIGÊNCIA DA LAS
Apresentar planilha consolidada com resultados dos monitoramentos dos últimos dois anos conforme
modelo – ANEXO II.
( ) Sim
( ) Não. Justifique:
Apresentar planilha consolidada com resultados dos monitoramentos dos últimos dois anos conforme
modelo – ANEXO III.
Apresentar planilha consolidada com resultados dos monitoramentos dos últimos dois anos conforme
modelo – ANEXO IV.
( ) Sim
( ) Não. Justifique:
Apresentar planilha consolidada do gerenciamento realizado nos últimos dois anos conforme modelo –
ANEXO V.
8 - OBSERVAÇÕES GERAIS
Em caso de dúvidas, ligue para a Divisão de Licenciamento Ambiental: (31) 3512-3159/3512-3164
ANEXO I – AVALIAÇÃO DO CUMPRIMENTO DE CONDICIONANTES DA LAS
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ANEXO II – PLANILHA CONSOLIDADA COM RESULTADOS DOS MONITORAMENTOS DOS ÚLTIMOS DOIS ANOS
EFLUENTES ATMOSFÉRICOS
RUÍDOS
Pontos monitorados - Diurno
Ponto 1 Ponto 2 Ponto 3 Ponto 4
Data do
Ruído Ruído Ruído Ruído Ruído Ruído Ruído Ruído Observações
monitoramento
de de de de de de de de
Fundo Fonte Fundo Fonte Fundo Fonte Fundo Fonte
Observação: Ruído de Fundo corresponde ao ruído residual ou ambiente e o Ruído de Fonte, ao ruído específico ou equivalente.
ANEXO V – PLANILHA CONSOLIDADA COM DADOS DO GERENCIAMENTO
DE RESÍDUOS SÓLIDOS DOS ÚLTIMOS DOIS ANOS