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Semiologia12 Nefrologia Diagnsticosindrmicoemnefrologiapdf 120627042243 Phpapp01 PDF
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C ONSIDERA•‚ES GERAIS
O termo síndrome, por definiƒ…o, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma
determinada doenƒa. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas:
Sinais: manifestaƒ†es cl‚nicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo
m€dico.
Sintomas: manifestaƒ†es cl‚nicas que s…o notificadas de maneira subjetiva, a depender da descriƒ…o do
paciente.
Portanto, a proped‡utica diagn•stica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcanƒar os seus objetivos
terap‡uticos e curativos: (1) Coleta do exame cl‚nico minucioso do paciente (2) An„lise dos sinais e sintomas
apresentados (3) Diagn•stico sindrˆmico (4) Diagn•stico etiol•gico (5) An„lise do grau do dano (acometimento
anatˆmico e/ou funcional) (6) Traƒar plano terap‡utico adequado.
Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‡ncia urin„ria diurna, com o
intervalo entre as micƒ†es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin„rio. As
principais causas de polaciŠria s…o:
Urina residual (obstruƒ…o infravesical por HPB) Fibrose vesical
Processos infecciosos/corpo estranho Queda da complac‡ncia vesical.
Tens…o nervosa PoliŠria
Poliúria: consiste no aumento do volume urin„rio (volume urin„rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume
de cada micƒ…o est„ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nŠmero de micƒ†es, inclusive ‹
noite. Os dois mecanismos b„sicos de poliŠria s…o por diurese osmótica (decorrente da excreƒ…o de um volume
aumentado de solutos, determinando maior excreƒ…o de „gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade
de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
Noctúria/nictúria: embora sejam termos sinônimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que
a noctúria define o aumento da frequência miccional durante a noite, enquanto que a nictúria define apenas a
presença de micção noturna além do normal (mais de duas micções por noite). Pode ocorrer na fase inicial da
insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante
sugestivo de falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o
intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e
a produção de urina). As principais causas são:
Lesão renal grave ICC
Ingestão de irritantes vesicais próximo ao período Obstrução infravesical
de dormir Diabetes Mellitus
Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato
urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite.
Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são:
Hiperatividade neurogênica Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes)
Hiperatividade idiopática Processos inflamatórios vesicais
Hematúria: A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser
valorizada. Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser
maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais
ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). As causas
mais importantes são:
ITU Doenças hemolíticas
Cálculo HPB
Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário, Pós-esforço
é câncer)
Edema: o relato de edema (inchaço) constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e
crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem
características semiológicas próprias.
O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do
dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser
acompanhado de manifestações de ICC.
Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou
manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.
O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca,
com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na
síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma,
reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O,
reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).
O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.
Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.
Dor lombar: comum em várias afecções renais (principalmente quando elas atingem a cápsula renal), mas que
deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurológicas.
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S„NDROMES NEFROLƒGICAS
Podemos destacar, pelo menos, 10 s‚ndromes nefrol•gicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre
associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagn•sticas e, mediante o aux‚lio de exames
complementares, a instituiƒ…o do diagn•stico sindrˆmico.
Insufici‡ncia Renal Aguda Infecƒ…o Urin„ria
Insufici‡ncia Renal Crˆnica Obstruƒ…o do Trato Urin„rio
S‚ndrome Nefr‚tica Aguda S‚ndromes Tubulares Renais
S‚ndrome Nefr•tica Hipertens…o Arterial
Anormalidades Urin„rias Assintom„ticas Nefrolit‚ase
A insufici‡ncia renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pr€-renal (causas relacionadas ao
suprimento ou fluxo sangu‚neo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas
mais comuns) e p•s-renal (causas no trato urin„rio).
A IRA € usualmente revers‚vel, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenƒ†es s…o a
monitorizaƒ…o do balanƒo h‚drico (ingesta e eliminaƒ…o), o mais estritamente poss‚vel; a inserƒ…o de um cateter urin„rio
€ Štil para a monitorizaƒ…o do d€bito urin„rio, bem como para aliviar a poss‚vel obstruƒ…o ‹ via de sa‚da da bexiga
urin„ria, tal como em um aumento da pr•stata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa.
Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insufici‡ncia renal crˆnica devem ser
submetidos anualmente a exames para avaliar a presenƒa de les…o renal. Os exames utilizados para tal finalidade s…o:
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ur€ia, creatinina, pot„ssio, urina I, clearance de creatinina e proteinŠrias (ver OBS ).
De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Di„lise e Transplante em 1997, as
principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crˆnica, hipertens…o arterial e diabetes mellitus. Outras causas
incluem a nefrite tŠbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins polic‚sticos, s‚ndrome
de Alport, etc.
A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incid‡ncia da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a
doenƒa renal crˆnica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o est„gio DRC-5 considerado a “ponta do iceberg”, quando
a maioria dos diagn•sticos s…o feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompat‚vel com a vida, o
paciente j„ necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por tr‡s procedimentos:
hemodi„lise, di„lise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor opƒ…o).
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OBS : Uma boa maneira para avaliar a função renal é através da estimativa da filtração glomerular (FG) pela medida da
depuração de creatinina, a qual constitui um bom índice da função renal e deve ser utilizada para o diagnóstico de
insuficiência renal crônica. A mensuração da filtração glomerular através da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado
útil na avaliação da função renal, no entanto, esse método não é superior às estimativas provenientes de equações. Isso
pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variações diárias na excreção de creatinina. Uma
das principais fórmulas para estimar a filtração glomerular é a equação de Cockcroft-Gault:
SÍNDROME NEFRÓTICA
A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais,
sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando
ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos
glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria.
Na verdade, a síndrome nefrótica não é uma doença;
mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados
em pacientes com doenças glomerulares caracterizadas por um
aumento significativo da permeabilidade capilar para proteínas
séricas, mais do que alterações inflamatórias glomerulares. A
principal causa é a nefropatia diabética.
O quadro clássico é caracterizado por:
Edema intenso (desequilíbrio entre pressão hidrostática
e pressão oncótica)
Proteinúria maciça >3,5g/24h/1,73m2 (albumina)
Hipoabuminemia (queda dos níveis séricos de
albumina)
Derrames cavitários: ascite, hidrotórax, edema escrotal,
etc.
Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa
quando se parte do pressuposto que os lipídios estão
elevados devido a menor concentração de proteínas no
sangue; contudo, hoje já se sabe que, no fígado, ocorre
um estímulo na produção de lipídios na decorrência de
uma síndrome nefrótica).
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OBS : Podemos diferenciar a s‚ndrome nefr‚tica e a s‚ndrome nefr•tica por alguns par•metros cl‚nico-laboratoriais que
podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenƒas semiol•gicas de cada uma
das afecĠes:
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica
↑ HematŠria ↓ HematŠria
↑ Hipertens…o ↓ Hipertens…o
↓ ProteinŠria ↑ ProteinŠria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Funƒ…o renal diminu‚da Funƒ…o renal normal
↓ Insufici‡ncia renal ↑ Efeitos tromboemb•licos e insufici‡ncia renal (rara)
INFECÇÃO URINÁRIA
Œ uma das s‚ndromes mais comuns encontradas na pr„tica nefrol•gica. A presenƒa de dor lombar, febre, disŠria e
polaciŠria € indicativa de uma infecƒ…o renal. A presenƒa apenas de sintomas de irritaƒ…o vesical (disŠria, polaciŠria) e a
aus‡ncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infecƒ…o baixa (vesical) do trato urin„rio.
Os crit€rios para diagn•stico de uma infecƒ…o urin„ria j„ est…o atualmente bem estabelecidos: presenƒa de mais de
100.000 colˆnias de bact€rias por ml de urina. Em mulheres com disŠria, mesmo 100 colˆnias/ml podem indicar infecƒ…o. O
sedimento urin„rio usualmente apresenta numerosos leuc•citos ou pi•citos e bacteriŠria, sendo este diagn•stico facilitado
com os dados obtidos pelas tiras reagentes.
Em resumo, temos:
Dor lombar
Febre
DisŠria
PolaciŠria
>100.000 col/ml
Na obstruƒ…o alta, o aparecimento de insufici‡ncia renal crˆnica implica um comprometimento bilateral do trato
urin„rio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagn•stico € estabelecido
atrav€s de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilataƒ…o do sistema coletor acima da obstruƒ…o, ou atrav€s
de pielografia retr•grada. Uma obstruƒ…o baixa do trato urin„rio € habitualmente secund„ria a hipertrofia prost„tica,
manifesta atrav€s de res‚duo p•s-miccional, diminuiƒ…o do jato urin„rio etc.
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NEFROLITÍASE
É bastante frequente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina.
As causas de urolitíase são múltiplas e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário),
estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos inflamatórios do
intestino.
O diagnóstico é obtido a partir da notificação da eliminação do cálculo, visualização do mesmo por exame de
imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoção cirúrgica. Uma vez reconhecida a síndrome,
procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade.