Memorias II Congreso Latinoamericano de Ingeniería Biomédica, Habana 2001, Mayo 23 al 25, 2001, La Habana, Cuba

ANÁLISE DA PRESSÃO PLANTAR DE INDIVÍDUOS DIABÉTICOS

COM RISCO DE ULCERAÇÃO
T.S. Costa, R.C.B. Sandoval, M.H.C. Coral, J.L.B. Marques, C.M.G. Marques

Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

Centro de Educação Física e Desportos - CEFID, Rua Paschoal Simone 358, Coqueiros
Florianópolis, SC - Brasil, 88.080-350
d2cmgm@pobox.udesc.br

a neuropatia e doença vascular periférica, ou isquemia. A

RESUMO
As úlceras plantares do "pé diabético" são os tipos mais
comuns de lesões, resultando em sérias complicações dos
membros inferiores. Além de exames médicos e dos bons
cuidados com os pés, uma outra maneira de se prevenir o
aparecimento de ulcerações é a análise da pressão plantar
do pé. Doze pacientes diabéticos (Tipo 2) participaram do
estudo. Cinco graus de risco foram utilizados (0 = sem
risco; 1 = risco baixo; 2 = risco moderado; 3 = risco alto; 4
= risco muito alto). Valores máximos da pressão plantar
(em Kg/cm2) foram obtidas através da utilização de uma
palmilha com uma matriz de sensores (F-Scan In-Shoe
Pressure Mat), durante a marcha no plano e em velociade
normal. Foram analisadas oito áreas de interesse: calcâneo;
meio do pé; cabeças metatársicas 1, 3 e 5; pododáctilos 3 e
5; e, hálux. Concluímos que existe uma associação entre a
elevada pressão plantar do "pé diabético" com o grau de
risco (r = 0,65, p < 0,03). Com apenas doze pacientes foi
possível mostrar uma correlação positiva. Um maior
número de casos poderia apresentar uma correlação mais
significativa. Muito ainda permanece a ser investigado,
como também um valor limite da pressão plantar para
indicar o risco de ulceração de indivíduos diabéticos.
Palavras chave: Pressão plantar, "pé diabético", diabetes
mellitus, neuropatia.
1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio crônico
degenerativo caracterizado pela deficiência total (DM Tipo
1), ou parcial de secreção de insulina e/ou resistênica
insulínica (DM Tipo 2). Segundo dados estatísticos, o DM
afeta 7,6% da população urbana brasileira de 30 a 69 anos.
Considerado um dos mais importantes problemas de saúde
da atualidade tanto em termos de número de pessoas
afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como nos
custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas
complicações (e.g., retinopatia, nefropatia e neuropatia).
Estudos apontam que 10% dos pacientes portadores de DM
Tipo 2 desenvolvem lesões nos pés, 12% dos pacientes
diabéticos internam-se por problemas do "pé diabético" e,
50% das amputações não traumáticas, são devido a
complicações do "pé diabético" [1].
As ulcerações dos pés que podem ocorrer nos diabéticos
tem se tornado um problema de saúde muito comum e tem
se transformado em um grande foco de pesquisa. Os fatores
que contribuem para o desenvolvimento das ulcerações são
neuropatia é considerada a complicação tardia crônica do
DM mais comum sendo um fator de risco marcante para o
desenvolvimento das úlceras nos pés. A ulceração do "pé
diabético" freqüentemente leva à infecção e amputação,
aumentando em muito a morbidade e mortalidade da
população diabética [1]. Embora a neuropatia e isquemia
sejam os fatores primários da formação das úlceras dos pés,
um fator iniciante, como o estresse físico ou mecânico
revelado através da alta pressão plantar dos pés, é
geralmente o que ocorre antes da formação da úlcera. Laing
[2] sugere que as úlceras isquêmicas podem desenvolver a
partir da baixa pressão de perfusão de um pé com fluxo
sangüíneo comprometido, enquanto que, as úlceras
neuropáticas resultam da alta pressão plantar dos pés com
fluxo sangüíneo normal, porém com perda da sensação
protetora às altas pressões sofridas pelo pé.
Independentemente do mecanismo inicial da formação da
úlcera, uma vez que o pé está ferido, é necessária a
intervenção especializada à tempo para evitar maiores
complicações. Uma das maneiras de se prevenir as
ulcerações é detectá-las num estágio primário de ocorrência.
Isto pode ser feito através das análises e avaliações das
alterações da pressão plantar dos pés de indivíduos
diabéticos, com suspeita de ulceração, através do
diagnóstico prévio de neuropatia e isquemia, detectado
através de screening básico. Entendendo melhor a
biomecânica dos pés e poder indicar a possibilidade do
aparecimento de úlceras, torna-se possível contribuir no
tratamento e prevenção. Embora não exista um valor crítico
da pressão plantar para identificar os pacientes em risco,
alguns autores consideram elevados os índices da pressão
plantar ≥6 kg/cm2 [3], 83.1 N/cm2 [4], e ≥65 N/cm2 [5].
Neste estudo foi utilizado o método da análise e avaliação
da pressão plantar dos pés, por ser este um método prático,
rápido e não-invasivo, além de ser um método preciso e
reproduzível. O valor da pressão plantar foi correlacionado
com o grau de risco, obtido através de exame clínico, em
desenvolver ulcerações.
2. METODOLOGIA
Doze indivíduos diabéticos (DM Tipo 2) foram
selecionados previamente pelo Grupo Multidisciplinar de
Atendimento ao Diabético (GRUMAD), Hospital
Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina,
apresentando neuropatia ou isquemia, sem presença de
ulcerações. As avaliações clínicas foram elaboradas pela
enfermeira e uma médica do grupo. Os pacientes

950-7132-57-5 (c) 2001, Sociedad Cubana de Bioingeniería, artículo 00463

apresentaram idade entre 50 a 72 anos, sendo 6 do sexo Oito áreas de interesse foram selecionadas para análise da
masculino e 6 do sexo feminino. O grupo de pacientes pressão plantar, conforme Figura 1.
apresentou duração do DM maior que cinco anos, sendo 7
pacientes até 10 anos; 3 pacientes entre 10 e 20 anos, e 2 8 8
7 7
pacientes acima de 20 anos.
6 6
4 5 5
O exame clínico foi realizado através dos critérios 4
3 3
adaptados por Boulton [6], para seleção dos indivíduos.
Portanto, os seguintes critérios indicam pé com risco de Figura 1 - Áreas de
ulceração: interesse.
2 2
• História prévia de úlcera.
• Ausência da sensibilidade protetora plantar.
• Calosidade. 1 1
• Deformidade.
• Calçado inadequado. Direito Esquerdo
• Ausência de pulsos tibial posterior e pedioso. Área 1 = calcâneo; Área 2 = meio do pé (midfoot); Área 3 = cabeça
• Micoses, rachaduras, fissuras e pele seca. metatársica 5; Área 4 = cabeça metatársica 3; Área 5 = cabeça metatársica
1; Área 6 = pododáctilos 5; Área 7 = pododáctilos 3; e, Área 8 = hálux.

De acordo com os critérios citados acima e com a Tabela 1,
os pacientes foram categorizados em 5 graus de risco,
variando entre 0 e 4: 0 = Sem risco; 1 = Risco baixo; 2 =
Risco Moderado; 3 = Risco alto; e, 4 = Risco muito alto [1],
[6].
Utilizando o pacote estatístico Excel, as áreas que
apresentaram valores máximos da pressão plantar dos pés
foram correlacionados com o grau de risco para o
desenvolvimento de ulcerações.

Tabela 1 - Grau de risco do pé em desenvolver ulceração.

3. RESULTADOS
Insensibili-
Grau Altera- A Figura 2 ilustra os valores da média e desvio padrão da
dade Deformida- Úlcera
de ções da pressão plantar para cada área de interesse.
Monofila- des dos pés prévia
Risco pele
mento 10g
0 Ausente Ausente Ausente Ausente
1 Presente Ausente Ausente Ausente
2 Presente Presente Ausente Ausente 5
3 Presente Presente Presente Ausente 4
4 Presente Presente Presença Presente Pressão 3
Considera-se as alterações da pele: calosidades, fissuras, pele seca e Plantar
rachaduras. Se o paciente apresentar alteração vascular, a categoria é (Kg/cm2) 2
aumentada em um grau. O teste para avaliação da sensibilidade plantar foi 1
realizado nas áreas de interesse 3, 4, 5 ,6, 7 e 8 (ver Figura 1).
0
1 2 34 5 6 7 8
Antes de iniciar o teste da pressão plantar dos pés, os Áreas
pacientes concordaram em fazer parte do estudo, assinando Pé Esquerdo Pé Direito
um Termo de Consentimento, aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos do CEFID/UDESC. Figura 2 - Valores da pressão plantar do pé para cada área de interesse.
Para observação de um padrão das pressões plantares do grupo, foram
retirados dois valores elevados de pressão plantar (pé direito, área 2 e pé
Os pacientes foram instruídos a utilizar adequadamente uma esquerdo área 5).
palmilha com uma matriz de sensores eletrônicos de pressão
(F-Scan In-Shoe Pressure Mat), dentro do próprio calçado, A Tabela 2 mostra a área que apresentou o maior valor da
de uso diário. Os pacientes caminharam três vezes o mesmo pressão plantar, o valor da pressão plantar de ambos os pés
percurso no plano, em velocidade normal de marcha, por e o respectivo grau de risco de ulceração, para cada
uma distância de aproximadamente 6 metros. Desta forma, paciente.
foram realizados três registros da pressão plantar dos pés, A análise estatística mostrou que existe uma correlação
obtendo-se de 5 a 7 passos em cada caminhada. O sistema positiva entre a pressão plantar do pé direito e o grau de
foi calibrado antes de cada sessão de testes e, os valores da risco ( r = 0,36, p = 0,25). Porém o pé esquerdo apresentou
pressão plantar foram analisados em Kg/cm2. uma correlação positiva significativa (r = 0,65, p < 0,03)
A pressão plantar dos pés esquerdo e direito foram entre a pressão plantar e o grau de risco para o
analisadas utilizando valores máximos da pressão plantar do desenvolvimento de ulcerações.
pé, selecionando-se 3 passos de cada caminhada. Desta
forma, obteve-se valores da média representativa de nove
passos.
 Tabela 2 - Grau de risco de ulceração, pressão plantar desenvolvimento das ulcerações, bem como no alívio destes
máxima e área, respectivos aos doze indivíduos estudados. no tratamento do "pé diabético" neuropático. Além disso,
van Schie et al. [10] demonstraram a eficiência da injeção
Grau Pé Esquerdo Pé Direito de silicone para a redistribuição das pressões, na região
Indiví- plantar do pé diabético que apresentavam calosidade ou
de Pressão Pressão
duo Área Área elevada pressão plantar. Os trabalhos destes autores
Risco Plantar Plantar
1 1 8 5,47 5 2,49 concordam com os resultados de nosso trabalho sob o
2 3 1 3,81 2 18,21 aspecto da importância detecção da elevada pressão plantar
3 2 5 2,62 1 3,17 correlacionada com o grau de risco de ulceração.
4 4 5 17,66 4 4,38
5 2 6 3,43 8 3,26 Observa-se a importância do exame clínico na estratificação
6 2 8 2,49 1 2,70 de pacientes com risco de ulceração. Além disso, através da
7 1 5 3,14 8 3,37 análise da pressão plantar dos pés pode-se identificar as
8 1 1 3,26 4 4,10 áreas que sofrem um maior estresse mecânico e,
consequentemente, estaria sob maior risco de ulceração.
9 1 5 3,39 5 3,50
Isto, é particularmente importante se associado à perda da
10 1 1 3,68 5 4,59
sensibilidade protetora (neuropatia) e/ou comprometimento
11 2 4 3,21 1 3,28
vascular.
12 3 5 3,72 1 3,30

4. DISCUSSÃO
A associação entre a elevada pressão plantar do pé
diabético e o desenvolvimento de ulcerações já tem sido
descrita anteriormente [5], [7]. A Figura 2 mostra que os
valores mais elevados da pressão plantar variaram entre as
diferentes áreas de interesse, entre os pés e entre os
indivíduos.
Foram selecionadas as áreas que apresentaram o maior
valor da pressão plantar de cada pé para correlacionar com
o grau de risco para desenvolvimento de úlceras. A Área de
elevada pressão plantar variou para diferentes pacientes o
que confere uma variabilidade na localização da pressão
plantar entre os indivíduos.
Neste grupo de indivíduos, o pé esquerdo apresentou uma
maior correlação entre as áreas da elevada pressão plantar
do pé e o grau de risco. Embora o pé direito apresente
também áreas de elevada pressão plantar, a correlação
destas com o grau de risco foi menor. Segundo estes dados
(Tabela 2), observou-se que os dois indivíduos que
apresentaram as pressões plantares mais elevadas (18,21 e
17,66 Kg/cm2) também apresentaram os mais altos graus de
risco (3 e 4 respectivamente).
5. CONCLUSÃO
Concluímos que existe uma associação entre as áreas de
elevada pressão plantar do "pé diabético" com o grau de
risco de ulceração realizado através do exame clínico. Com
a participação de apenas doze indivíduos foi possível
observar uma correlação positiva significativa. Estudos
contendo um número maior de casos poderia demonstrar
uma correlação mais significativa entre estes dois fatores.
Muito ainda permanece para ser investigado, como, por
exemplo, a determinação de um valor limite da pressão
plantar em áreas específicas para indicar risco de ulceração
do "pé diabético".
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Prof. Dr. Aluísio O. V. Ávila por
autorizar a realização dos testes no Laboratório de
Biomecânica do CEFID/UDESC, e, as Fisioterapêutas
Adriane M.S. Muniz e Juliana B. de Souza pelo auxílio na
coleta de dados.

É importante lembrar que regiões que apresentam elevada REFERÊNCIAS

pressão plantar pode ser um indício de calosidade. É bem
conhecido que removendo ou reduzindo a calosidade, o
resultado é a redução da pressão plantar local. Porém,
regiões de calosidades podem ser as mesmas onde ocorre a
perda da sensibilidade protetora e, portanto, podendo
tornar-se uma úlcera. Desta forma, indivíduos diabéticos
com alto risco de desenvolver ulcerações, evidenciado pelo
exame clínico, devem ser encaminhados para análise da
pressão plantar do pé, na tentativa de realizar um programa
de prevenção direcionada e tratamento se necessário.
Alguns autores [9] questionaram a utilidade real da elevada
pressão plantar do pé como indicador da neuropatia e
conseqüente ulceração, devido ao elevado coeficiente da
variação da pressão plantar. Porém Cavanagh et al. [8], [9]
confirmam o papel do efeito do estresse mecânico no
[1] H.C. Pedrosa, E.S. Nery, F.V. Sena, C. Novaes, T.C. Feldkircher,
M.S.O. Dias, L.A.P. Leme, M. Miziara, M.A. Assis, C. Kalume,,
"O desafio do projeto salvando o pé diabético", Terapêutica em
Diabetes, Boletim Médico do Centro B-D de Educação em
Diabetes, (19):1-10,1998.
[2] P. Laing, "The development and complications of diabetic foot
ulcers", Am J Surg, 176(2A Suppl):11S-19S, 1998.
[3] R.G. Frykberg, L.A. Lavery, H. Pham, C. Harvey, L. Harkless, A.
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[4] D.G. Armstrong, E.J.G. Peters, A.A. Kyriacos, A.L. Lawrence,. "Is
there a critical level of plantar foot pressure to identfy patients at
risk for neuropathic foot ulceration?" J Foot&Ankle Surg, 37(4):6,
1998.
[5] L.A. Lavery, D.G. Armstrong, A.S. Vela, T.L. Quebedeaux, J.G.
Fleischli, "Practical Criteria for screening patients at high risk for
diabetic foot ulceration", Arch Intern Med, 158:157-162,1998.
[6] M.J. Young, A.J. Boulton, A.F. MacLeod, D.R. Williams, P.H.
Sonksen, "A multicentre study of the prevalence of diabetic
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[7] T. Duckworth, A.J.M. Boulton, R.P. Betts, C.I. Franks, J.D. Ward,
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the diabetic foot", The Journal of Bone and Joint Surgery,
67(1):79-85, 1985.
[8] P.R. Cavanagh, M.M. Rodgers, A. Liboshi, "Pressure distribution
under symptom-free during barefoot standing", Foot and Ankle,
7:262-276, 1987.
[9] P.R. Cavanagh, J.S. Ulbrecht, G.M. Caputo, "New developments in
the biomechanicas of the diabetic foot", Diabetes Metabolism
Research Review, 16 (Suppl 1):S6-S10, 2000.
[10] C.H. van Schie, A. Whalley, L. Vileikyte, T. Wignall, S. Hollis,
A.J. Boulton, "Efficacy of injected liquid silicone in the diabetic
foot to reduce risk factors for ulceration: a randomized doubled-
blind placebo-controlled trial", Diabetes Care, 23(5):634-638,
2000
 ANALYSIS OF THE PLANTAR PRESSURE OF DIABETIC PATIENTS AT RISK
OF ULCERATION

ABSTRACT
Plantar ulceration of diabetic foot is the most common lesions resulting in serious late complications of low
members. Apart from the clinical screening and foot care, the biomechanical analysis of the diabetic foot is
necessary for the prevention of foot ulceration. Twelve diabetic patients (type 2) participated in the study.
Clinical screening categorized 5 degrees of risk: 0 = no risk; 1 = low risk; 2 = moderate risk; 3 = high risk;
and 4 = very high risk. Peak plantar pressure values (Kg/cm2) were obtained using the F-Scan In-Shoe
Pressure Mat during normal walking speed with no slope. Eight areas of interest were analyzed: heel;
midfoot; 1,3 and 5 metatarsal heads; the lesser toes 5 and 3; and, the halux. The results, in the studied group,
have shown a significant positive correlation between left foot and the degree of risk (r = 0.65, p < 0.03).
Using only twelve patients it was possible to show a positive correlation. Therefore, both peak plantar
pressure analysis and clinical screening can be used for the prevention of foot ulceration in diabetic patients.
Much remains to be investigated such as the value of peak pressure on specific areas of interest to indicate the
risk of diabetic foot ulceration.

Key Words: Peak plantar pressure, diabetic foot, diabetes mellitus, neuropathy.