I – DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE LICENÇA DE LOCALIZAÇÃO

(LL) PARA PISCICULTURA

( ) Este documento

( ) Requerimento padrão do empreendedor ou representante legal; deve ser preenchido e assinado

pelo requerente (se representante legal, com procuração com firma reconhecida em cartório e
cópias autenticadas para RG e CPF do procurador).
( ) Comprovante de recolhimento da taxa de licença de Localização, devidamente quitada, (original)
informando o tipo de Licença – L.L.

( ) Requerente pessoa física: Cópias autenticadas do CPF e RG do empreendedor ou

representante legal;
( ) Requerente representado por terceiros: Firma reconhecida para Procuração do representante
legal, cópias autenticadas para RG e CPF do procurador.
( ) Cópia do título de propriedade; escritura pública, comprovante de posse, contato de compra e
venda arrendamento, autorização do proprietário, indenização, desapropriação. Documentos
autenticados com firma reconhecida.
( ) Imagem da área através do Google earth indicando local (colorida).
( ) Projeto Simplificado para Empreendimentos de Piscicultura de Pequeno Porte (Segue em Anexo,
o mesmo deverá ser preenchido corretamente e assinado).
( ) Mapa de Localização da área do empreendimento.
( ) Planta Baixa do Viveiro com detalhamentos, indicando o dimensionamento: Área Total do
Empreendimento, N°. de Tanques, Áreas dos Tanques, Formatos, Larguras, Profundidades e
Sistema de Escoamento.
( ) Todos os Projetos e Plantas Apresentadas deverão estar assinados pelos Técnicos responsáveis
e acompanhados das respectivas anotações de Responsabilidades Técnicas – ARTs.
( ) Não serão aceitos desenhos esquemáticos feito à mão.

II - Observação Geral

A qualquer momento da análise o DLGA poderá solicitar outras informações ou documentos (caso
julgue necessário.
O representante da Empresa deve tomar ciência que deverá providenciar os documentos,
conforme destacados nos formulários.
A taxa de licenciamento deverá ser retirada em nome do proprietário ou do representante legal
mediante procuração.

Avenida Érico Preza Nº. 1101, Bairro: Jardim Itália – CEP: 78060-758.
Cuiabá/MT. Fone: (65) 3616-9600
 REQUERIMENTO PADRÃO

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO: Os campos marcados com asterisco (*) são de

preenchimento obrigatório. Em caso de alteração da razão social de documento solicitado
anteriormente (Licença) deverá ser informada a Razão Social anterior.
REQUERENTE
NOME/ RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CNPJ-MF/CNPF-MF (*): INSCRIÇÃO MUNICIPAL INSCRIÇÃO IMOBILIÁRIA

ENDEREÇO DO REQUERENTE: Nº
BAIRRO: CEP : TELEFONE:
FAX: E-MAIL: PROCESSO SMADES Nº:
REPRESENTANTES LEGAIS (*):
NOME: VÍNCULO: CNPF-MF:
NOME: VÍNCULO: CNPF-MF:

REQUERIMENTO PARA(*):
( ) LICENÇA PRÉVIA – L.P. ( ) LICENÇA DE LOCALIZAÇÃO – L.L.
( ) LICENÇA DE INSTALAÇÃO – L.I. ( ) LICENÇA ESPECIAL – L.E.
( ) LICENÇA DE OPERAÇÃO – L.O. ( ) OUTROS _____________________

EMPRESA
ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO A SER LICENCIADO:
ENDEREÇO DO REQUERENTE: Nº
BAIRRO/DISTRITO: CEP: 6. TELEFONE: FAX:
VALOR DO INVESTIMENTO: ÁREA TERRENO M2: ÁREA CONSTRUIDA M2: Nº FUNCIONÁRIOS:

LICENÇA AMBIENTAL EXISTENTE: ( ) ESTADUAL: _______________ VALIDADE:

( ) MUNICIPAL: ______________
CONTATO E CORRESPONDÊNCIA (autorizado pelo requerente)
NOME: CARGO/VÍNCULO CNPF-MF

ENDEREÇO: Nº
BAIRRO: MUNICÍPIO: CEP:

TELEFONE: FAX: E-MAIL:

DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL (*)

Declaro para os devidos fins que todas as informações prestadas e documentos
anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob pena da lei.
Nestes termos pede deferimento. Cuiabá – MT,

Nome por extenso do representante legal Assinatura do representante legal

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INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO

CAMPO A1. Nome/ Razão Social: pessoa física ou jurídica responsável pela atividade/
empreendimento para o qual está sendo solicitado o requerimento na SMADES, conforme consta no
contrato social (pessoa jurídica) ou documento de identidade (pessoa física).

CAMPO C1. Atividade/ Empreendimento: atividade ou empreendimento que está sendo solicitado
o requerimento na SMADES (exemplos: fabricação de calçados, hotel, condomínio, posto de
combustível, etc).

CAMPO C8. Investimento Total: Valor do investimento referente à Licença requerida neste
formulário, contemplando terreno, construções, máquinas, equipamentos, etc.

CAMPO C10. Nº Funcionários: número de pessoas trabalhando quando do desenvolvimento da

atividade e/ ou ocupação do empreendimento.

CAMPO D1. Pessoa autorizada a fornecer e receber informações e documentos, inclusive aquele
solicitado neste requerimento.

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 PROJETO SIMPLIFICADO PARA EMPREENDIMENTOS DE PISCICULTURA DE PEQUENO PORTE

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSUNTOS FUNDIÁRIOS- DIRETORIA DE LICENCIAMENTO E GERENCIAMENTO

SMAAF AMBIENTAL - DLGA

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
NOME CPF OU CNPJ

ENDEREÇO LOCALIDADE MUNICÍPIO UF

Nº DA MATRICULA DO REGISTRO DE IMÓVEIS ÁREA TOTAL DO IMÓVEL (ha)

NOME DO RESPONSAVEL TÉCNICO CPF OU CNPJ

CARACTERÍSTICAS DO EMPREENDIMENTO
SISTEMA DE CULTIVO FINALIDADE DA ATIVIDADE
SEMI
EXTENSIVO INTENSIVO SUBSISTENCIA RECRIA PESQUE PAGUE ENGORDA ALEVINAGEM
INTENSIVO

NUMERO DE VIVEIROS ÁREA(m²) PRODUÇÃO (Kg/ano ou indivíduos/ano Nº DE FUNCIONÁRIOS

ESPÉCIES CULTIVADAS QUANTIDADE (nº) PRODUTOS UTILIZADOS QUANTIDADE (kg/m²/ano)

Adubação química
Adubação orgânica
Uréia
Calcáreo
QUANTIDADE (kg/dia ou
ALIMENTAÇÃO (TIPO) SISTEMA DE ESCOAMENTO DESTINO DO EFLUENTE
kg/mês ou kg/ano)
DIRETAMENTE NO CORPO
MONGE
HÍDRICO
LADRÃO TANQUE DE DECANTAÇÃO

OUTROS OUTROS

ORIGEM DA ÁGUA UTILIZADA

NASCENTE RIO/CÓRREGO POÇO PROFUNDO INFORMAR A VAZÃO (m³/hora)
SITUAÇÃO DE VIVEIROS LOCALIZADOS EM APP
Nº DE VIVEIROS ÁREA OCUPADA EM m²
FORMA DE RESTAURAR / COMPENSAR ÁREA DE APP (m²)
PREVENÇÃO E MINIMIZAÇÃO DE IMPACTOS AMBIENTAIS
ADUBAÇÃO DE VIVEIRO AQUISIÇÃO DE ALEVINOS ALIMENTAÇÃO MANEJO DE DESPESCA

O(S) SIGNATÁRIO(S) DECLARA(M) SER(EM) VERDADEIRA(S) AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO E, ASSUME(M)
PELAS MESMAS, AS RESPONSABILIDADES CIVIS E CRIMINAIS.
NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO ASSINATURA

NOME DO PROPRIETÁRIO (a) ASSINATURA

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Cuiabá/MT. Fone: (65) 3616-9600
 IMPACTOS AMBIENTAIS (Descrição Sumária)
Problemas ambientais observados na área do projeto (influência direta e indireta).

Solos: Flora:
Erosão. Especificar tipos, causa e intensidade. Ocorrência de extrativismo vegetal.
Alagamento do solo (saturação). Derrubada/ alagamento de árvores.
Abatimento de solos causado por Desmatamento de áreas de preservação
bombeamento intensivo de água subterrânea. permanente (APP) e de Reserva Legal.
Outras situações identificadas. Quais? Outras situações identificadas. Quais?
_________________________________ _________________________________
Fauna: Recursos Hídricos:
Escape de animais dos viveiros. Assoreamento.
Redução de espécies nativas na área. Obstrução do rio
Ocorrência de caça e pesca predatória. Obstrução/ alagamento de nascentes.
Existência de animais silvestres exóticos na
Inundações.
região. Quais: __________________________
Outras situações identificadas. Quais? Diminuição da vazão do corpo d’água em
____________________ níveis críticos.
Morte de animais silvestres (terrestres ou
aquáticos) por contaminação com produtos Desvio de cursos hídricos - igarapés/ rios.
químicos ou outros.
Drenagem de corpos d’água.
Comprometimento da vazão de água
subterrânea (se abastecer a partir de lençol
freático, se houver muitos poços).
Medidas de Mitigação ou Controle de impactos ambientais relativos à atividade, tanto na
fase de instalação, quanto na fase de operação, a serem adotadas.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO ASSINATURA

NOME DO PROPRIETÁRIO (A) ASSINATURA

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Cuiabá/MT. Fone: (65) 3616-9600
 Cuiabá/MT, de de 2012.

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Cuiabá/MT. Fone: (65) 3616-9600