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SUMMARY
The author compiled a detailled revision about the Autistic and Pervasive Developmental
Disorder concept. The comprehension of this Syndrome was based on the original article
of Kanner (Kanner, 1943). Much research was done in this subject from an array of
diverse authors, from many countries around the world to enlage the frame of this
comprehension. Psychologic, biologic and sociologic theories view consulted. Autism is a
behaviorally defined syndrome with some accuracy in a substantial minority of the cases.
Possible underlying psychological deficits, necessary and suficient for producing the most
important symptoms, are being understood. The multidimentional concept is the best way
to embrace the profundity of the pathology. The author has contributed his own personal
concept.
Páginas
Summary
1. Introdução 3
2. Diagnóstico 4
2.1. Instrumento de mensuração 4
2.1.1 Testes Mentais 4
2.1.2 Escalas de Avaliação 5
2.1.3 Critérios Diagnósticos 6
3. Epidemiologia 6
4. Conceitos 7
4.1 Pensamentos adulto-morfo 8
4.2 Pensamentos evolutivo 8
4.3 Cronologia e atualização das concepções de Kanner 8
4.3.1 Psicológica 10
4.3.1.1 Atualização do Processo Psicológico 10
4.3.2 Funcional 11
4.3.2.1 Atualização do Processo Funcional 11
4.3.3 Biológica 11
4.3.3.1 Atualização do Processo Biológica 12
4.4 Cronologia entre outro autores 12
5. Concepção integrativa e atual 15
6. Enfoques atuais de diagnóstico 16
6.1 Enfoques categóricos 16
6.2 Enfoques dimensionais 16
6.3 Classificações internacionais 17
6.3.1 DSM’s (APA) 18
6.3.1.1 DSM-III (1980) 18
6.3.1.2 DSM-III-R (1987) 18
6.3.1.3 DSM-IV 21
6.3.2 CID’s (OMS) 23
6.3.2.1 CID-9 (1979) 23
6.3.2.2 CID-10 (1993) 24
6.3.3 DSM-IV Versão Interacional com os códigos da CID-10 25
7. Considerações finais 27
7.1 Conceito 27
7.2. Diagnóstico 29
7.3 Classificação 29
8. Síntese 29
9. Conclusões 29
10. Referências Bibliográficas 31
1. Introdução:
2. Diagnóstico.
d - Psychoeducational Profile.
“Merece destaque (Schopler e Reichler, 1979) que se traduz por perfil psico-
educacional, o qual é parte essencial do tratamento desenvolvido pela divisão TEACCH
do programa de atendimento do Estado da Carolina do Norte”. (...) “Esta escala já foi
traduzida para fins exclusivamente clínicos no Brasil e tem sido, ocasionalmente, usada de
forma abreviada, perdendo muito de sua confiabilidade e validade”. “Em 1988, o PEP foi
modificado e teve como corolário o, AAPEP - Adolescent and Adult Psychoeducational
Profile (Mesibov e col., 1988)”. (Rosemberg, 1995).
3. Epidemiologia.
A epidemiologia do Autismo tem se tornado um crescente e importante campo
de investigação a partir do final dos anos 80. Lorna Wing demonstrou que a frequência era
muito mais comum do que se imaginava anteriormente. Ela encontrou a frequência de 21
por 10.000 no Sudeste da Inglaterra de “Autistic-Like conditions” (Wing e Gould, 1979).
Estes dados foram confirmados mais tarde por Gillberg e seu grupo em Gotemburgo
(Gillberg, e col., 1986) quando descobriram 21 por 10.000 entre os adolescentes que
combinavam retardo mental e a “tríade” prejuízos na área social, de linguagem e no
comportamento. Dois outros estudos significativos foram realizados na Suécia
(Steffenburg e Gillberg, 1986) onde se descobriu 6.6 por 10.000 crianças com Autismo ou
condutas autísticas. 2/3 eram casos típicos do Autismo de Kanner e a maior prevalência
foi no grupo de crianças de 5 a 7 anos de idade: 12.4 por 10.000. Os melhores estudos
metodológicos e epidemiologicamente fundamentados foram conduzidos, particularmente,
na Grã-Bretanha (Zahner e Pauls, 1987). O transtorno, melhor definido, o autismo, é raro
de modo que os estudos devem ser capazes de recorrer a grandes amostras de população;
do mesmo modo é necessário envolver equipes multidisciplinares e múltiplos provedores
de serviço, já que as crianças podem ser identificadas em vários contextos (psiquiátricos,
educacionais, etc). “E mais importante, embora o autismo seja, provavelmente, um dos
exemplos mais claros de transtorno em Psiquiatria Infantil, definições válidas e confiáveis
continuam aparecendo; as definições particulares usadas nos estudos epidemiológicos
variam consideravelmente, com problemas consequentes na interpretação dos resultados
disponíveis”. (Volkmar, 1995). “Quando o autismo é mais rigorosamente definido, em
geral, são relatadas taxas de prevalência de dois casos para 10.000 habitantes; definições
menos rígidas tipicamente sugerem taxas de prevalência de quatro a cinco casos por 10
mil” (Zahner e Pauls, 1987). A síndrome de Asperger foi objeto de estudo epidemiológico
por (Gillberg e Gillberg, 1989). No Brasil ainda não dispomos de estatísticas oficiais.
4. Conceitos.
A evolução dos conceitos das patologias trouxe maior conhecimento do ser
humano, como um todo, influindo nas pesquisas e contribuindo para novas terapêuticas o
que provocou modificações na estrutura assistencial. Um longo caminho foi percorrido até
alcançar-mos uma humanização da assistência à infância. Mas, longe estamos de oferecer
segurança para a maioria das crianças quando necessitam cuidados especiais. O fato é que
desconhemos as verdadeiras causas da patologia o que impede uma política assistencial
coerente. Por isso o estudo dos conceitos implicará em maior possibilidade de
entendimento da síndrome e como consequência maior probabilidade de melhoria
assistencial.
4.1 Pensamento adulto - morfo.
A criança era um adulto em miniatura. O que acontecia na pessoa adulta era
diminuído em tamanho e peso para a criança.. Por isso, é descrita a Demência
precocissima, à imagem do quadro estudado nos pacientes com Demência Precoce (De
Sanctis, 1906). Dentro do mesmo princípio, é proposto o termo dementia infantilis para
caracterizar as crianças que se desenvolvem normalmente por algum período, antes de
ocorrer uma profunda regressão do seu desenvolvimento (Heller, 1930).
4.3.3. Biológica.
a - U.S.A.
Na década de 50 os autores Americanos por pudor da palavra psicose, nomeavam
essas crianças com denominações diversas, entre as quais: Criança Atípica ou com
Desenvolvimento Atípico; excepcional, entre outras. Em 1966 o Grupo para o Avanço da
Psiquiatria (GAP) define as psicoses da primeira e da segunda infância. Dentre as
primeiras foi colocado o Autismo Infantil Precoce. Tratava-se, portanto, de um quadro
primário e que devia ser diferenciado das formas secundárias à lesões cerebrais ou
retardamento mental. As psicoses precoces, identificadas no desenvolvimento da criança
(Malher,1971), no estádio de separação/individuação, foram etapas que permitiram
compreender desvios e neles definir as psicoses autísticas e simbióticas. No
Desenvolvimento normal, segundo suas idéias, a criança passará pelos estádios autístico e
simbiótico. Ela considera como decisiva o momento em que a criança saí de sua posição
autística e começa a diferenciar sua própria representação e a dos objetos do mundo
externo.
c - França.
Na França o conceito de Esquizofrenia Infantil foi substituído pelo de Psicoses
Infantis. Para os autores franceses o Autismo se enquadrava na descrição destes estados.
Portanto, autismo era uma psicose. Para eles o termo psicose precoce se aplica para as
psicoses que se instalam na primeira infância e no início da segunda. Já o termo
Esquizofrenia Infantil compreende os quadros maios tardios e que apresentam uma
desestruturação da personalidade, após desenvolvimento relativamente normal. Misés e
colaboradores descrevem, em 1975, as psicoses deficitárias, que incluem as psicoses de
evolução deficitária e os déficits de evolução desarmônica (Berquez, 1983).
d - Europa Oriental.
Os Psiquiatras que trabalhavam na Europa Oriental afirmavam a continuidade do
processo psicótico, quaisquer que fossem as circunstâncias clínicas, (Atchkova, 1984 apud
Mazet e Lebovici, 1991).
Se o Autismo Infantil é uma síndrome especifica, cujo diagnóstico repousa sobre
critérios bastante precisos, teria uma analogia tal com a esquizofrenia ou esquizofrenias ao
ponto de constituir o primeiro momento de um processo esquizofrênico? Veremos que
essa evolução está longe de ser a regra nos casos acompanhados a longo prazo (Lebovici
e Kestemberg, 1978).
e - Suécia.
Na década de 80 surge na Suécia Christopher Gillberg liderando um grupo especial
de pesquisadores. Eles abrangem com suas pesquisas todas as áreas de manifestação da
conduta autística. A maior contribuição do grupo foi estudar os fatores neurobiológicos
(Gillberg, 1988).A tabela de página 12 mostra algumas das pesquisas nessa área.
Pesquisou a epidemiologia (Gillberg, 1986); a classe social e o autismo (Gillberg e
Schaumann, 1982) e várias publicações sobre co-morbidade.
f - Brasil
Entre nós Assumpção (Assumpção Jr, 1995) - membro do Grupo de Estudo e
Pesquisas do Autismo e Outras Psicoses Infantis (GEPAPI), que reune vários
pesquisadores e do qual participamos - estabelece as seguintes considerações:
- O Autismo Infantil Precoce é uma síndrome bem definida, passível de ser observada com
pequenas dificuldades no curso dos dois primeiros anos de vida da criança;
- Sua natureza básica está intimamente relacionada com a Esquizofrenia Infantil e
- O Autismo Infantil poderia ser uma manifestação precoce da Esquizofrenia Infantil.
São muitos os termos que tentam mostrar que a criança sofre modificações em
todas as suas áreas de desenvolvimento, mas de formas e momentos diferentes além de
inconstantes. Contudo, vários são os termos em português que tentam traduzir com
fidelidade o termo - Pervasive Developmental Disorder - da Associação Psiquiátrica
Americana (APA) e Organização Mundial de Saúde (OMS). Estamos usando Transtomo
Invasivo de Desenvolvimento por ser a (CID-10, 1993) nossa classificação oficial e
constar, também da tradução do DSM-IV.
O DSM-1 apareceu pela primeira vez em 1952. Foi o primeiro manual oficial de
dsitúrbios mentais a conter um glossário de descrições e categorias diagnosticas. Este
manual usava o termo “reação” do começo ao fim da classificação. A Psiquiatria
Americana sofria grande influência da psicanálise. O grande psicobiologista e psicanalista
Adolph Meyer defendia a idéia de que os distúrbios mentais representavam reações da
personalidade aos fatores, psicológicos, sociais e biológicos. Os outros manuais retiraram
o termo reação e não adotaram termos que pudessem implicar uma estrutura teórica
especifica.
O autismo infantil e as psicoses da infância têm lugar tímido nas classificações
anteriores.
Foi a partir de sua 3a. Edição que a APA colocou critérios mais claros para a
compreensão do síndrome: déficits sociais difusos; amplos déficits no desenvolvimento da
linguagem; padrões incomuns da fala (quando está presente); respostas bizarras ao
ambiente e ausência de delírios ou alucinações típicos da esquizofrenia. Exigia, também,
que o autismo se manifestasse até os 36 meses.
DISTÚRBIO AUTISTA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA 299.00 - DISTÚRBIO AUTISTA
Ao menos oito dos dezesseis itens seguintes estão presentes; destes incluir pelo menos
dois itens de A, um de B e um de C.
Nota: Considerar um critério a ser preenchido somente se o comportamento for
anormal, para o nível de desenvolvimento da pessoa.
B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início
antes dos 3 anos de idade; (l) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação
social, ou (3) jogos imaginativos ou símbolos.
C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno
Desintegrativo da Infância.
DSM-IV , Artes Médicas, 1995.
TM
B. Atraso ou anormal funcionamento em pelo menos uma das seguintes áreas, com
prioridade para os primeiros 3 anos de idade: (1) Interação Social; (2) Uso da linguagem
para comunicação social, ou (3) Jogos imaginativos ou simbólicos.
C. Distúrbios não são superiores daqueles que sugerem a Síndrome de Rett ou Transtorno
Desintegrativo da Infância.
7. Considerações Finais.
Sabendo que um longo caminho foi percorrido, mas que muito falta para a
compreensão total dessa entidade patológica, vamos sintetizar os principais pontos
incluindo nossas idéias:
7.1 Conceito.
Os Transtonos Invasivos do Desenvolvimento, como vimos, estão incluídos
numa classificação maior, a dos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico (CID-10,
1993). Portanto, o autismo infantil é um transtorno do desenvolvimento. Para favorecer
a compreensão do nosso conceito vamos explicitar a definição de desenvolvimento.
Existem grandes debates no que diz respeito ao desenvolvimento psicológico do ser
humano e se centram em:
a - Inato e adquirido;
b - biológico e cultural e
c - Organismo e meio ambiente.
Desenvolvimento é considerado modernamente como: “Epigênese controlada
geneticamente”. Epigênese é usada aqui no seu sentido mais freqüente: “Maneira pela
qual um indivíduo é modificado no curso de suas múltiplas interações com meio
ambiente”.
De que ordem podem ser essas modificações? O estudo do fenômeno
“plasticidade cerebral” tem sido rico no encontro de respostas para indagações surgidas a
respeito dos efeitos dos estímulos ambientais sobre os indivíduos. Destes estudos
postulou-se:
“As interações entre o indivíduo e seu meio ambiente modelam, ao longo da
vida, tanto a estrutura como o funcionamento do sistema nervoso central portanto, o
comportamento do mesmo” (Hubel e Wiesel, 1981).
O meio ambiente é uma mera fonte de um certo número de estímulos
sensoriais, cognitivos e emocionais que são necessários para a aprendizagem ou um
verdadeiro meio organizador, através principalmente das relações precoces entre a criança
e seu contexto (essencialmente a mãe), como acentuam os psicanalistas?
Sem estímulos não há possibilidade de maturação, crescimento,
desenvolvimento ou evolução do organismo, mesmo numa criança íntegra. Já uma criança
com um sistema nervoso alterado (lesionado ou funcionando em desordem) não poderá
captar, conduzir ou decodificar as mensagens e os estímulos recebidos. Está na
dependência da gravidade do seu defeito neurológico e da capacidade de reorganização do
Sistema Nervoso Central a possibilidade da criança de se relacionar com o mundo externo
e interno.
Ao alcançar uma visão multi-dimensional do fenômeno especial “criança com
conduta autística”, permite-se a reflexão: Autismo Infantil Precoce é uma CONDUTA.
Toda conduta emerge de um campo (psicológico e geográfico). A manifestação
exteriorizada da conduta se dá, sempre, através de 03 áreas: corpo (SNC, órgãos dos
sentidos, condução elétrica e bioquímica); mente (psiquismo) e Mundo Externo
(comunicação). Com essas idéias podemos formular nossa proposta de conceito:
7.2 Diagnóstico.
Por ser uma patologia que inclui agentes multicausais na organização dos
sintomas, o diagnóstico exige a presença de uma equipe multidisciplinar. A avaliação
inclui entrevistas formalizadas com os pais e outros parentes interessados, para estudo do
contexto familiar, necessitando-se, às vêzes, de exames complementares para subsidiar o
raciocínio clínico de possíveis doenças genéticas e ou hereditárias. A criança será
exaustivamente examinada na área médica (psiquiátrica e neurológica). Estudos
bioquímicos, cromossômicos, eletroencefalográficos, de neuroimagens e outros, são
usualmente necessários para o esclarecimento da sintomatologia. Avaliação psicológica e
psicopedagógica são imprescindíveis. Deve-se salientar que a aplicação de testes
psicológicos e escalas de avaliação exigem profissionais experientes e ou pessoas
suficientemente instruídas (professoras) para sua aplicação e ou avaliação. Estes
instrumentos de mensuração não são suficientes, por sí, para estabelecer um diagnóstico.
7.3 Classificação.
Os critérios diagnósticos, são usados universalmente. A Associação
Psiquiátrica Americana (APA) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) acabam (1995)
de uniformizar o diagnóstico do “Transtorno Autista” e dos outros “Transtornos Invasívos
do Desenvolvimento”. A partir de 1995 propõe-se os critérios da DSM-IV e o código da
CID-10.
Em nosso país a classificação oficial a partir de janeiro de 1996 é: CID-10
8. Síntese.
Fez-se uma revisão detalhada do conceito de Autismo Infantil e dos
Transtornos Invasívos do Desenvolvimento. Buscou-se no trabalho original (Kanner,
1943) as bases para a compreensão desse Síndrome. Autores de diversos paises são
pesquisados no sentido de ampliar a moldura dessa compreensão. Teorias psicológicas,
biológicas e relacionais são consultadas. O Autismo é definido como uma Síndrome
comportamental com múltiplas etiologias. Uma etiologia básica fundamental pode ser
agora determinada com alguma exatidão em pequeníssimo número de casos. Possíveis
deficits fundamentais psicológicos, necessários e suficientes para produzir os mais
importantes sintomas, estão sendo gradualmente compreendidos. O Síndrome é
multimodal tornando a concepção integrativa um imperativo para sua melhor
compreensão. O conceito multidimensional é o que consegue abarcar melhor a
profundidade da patologia. O autor contribui com seu próprio conceito.
9. Conclusões.
b - Não existe uma etiologia básica fundamental para todos os casos de Transtornos
Autísticos.
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