PTG-SGE-SEG-POP-025

ANÁLISE DE TRABALHO SEGURO - ATS REV: 00

DATA: 25/12/2015
EXISTE TRABALHO EXECUTADO
RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ATS: ENVOLVE TRABALHO
PROCEDIMENTO FORA DA ÁREA DO
ELABORAÇÃO E VALIDAÇÃO DA (NOME LEGÍVEL) CRÍTICO?
PARA ATIVIDADE? EXECUTANTE?
ATS
RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO DA ATS: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
(NOME LEGÍVEL)

DATA: ÁREA: HORA: LOCAL:

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

NOME DOS EXECUTANTES DA ATIVIDADE ASSINATURA NOME DOS EXECUTANTES DA ATIVIDADE ASSINATURA

1. ETAPAS DA ATIVIDADE. 2. RISCOS. 3. MEDIDAS DE CONTROLE.

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ATS: DATA E HORA: ASSINATURA:

(NOME LEGÍVEL)
CONCLUSÃO DO SERVIÇO
RESPONSÁVEL PELA VALIDAÇÃO DA ATS: DATA E HORA: ASSINATURA:
(NOME LEGÍVEL)
 A. ITENS GERAIS DE VERIFICAÇÃO ANTES DE INICIAR UMA ATIVIDADE SIM NA

O EXECUTANTE POSSUI OS TREINAMENTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAR O SERVIÇO?

OS ENVOLVIDOS APARENTAM ESTAR BEM PARA EXECUTAR ESTA ATIVIDADE?

O RISCO DE INTERFERÊNCIA COM OUTROS TRABALHOS FOI ELIMINADO?

O RISCO DE INTERFERIR OU BLOQUEAR ACESSOS DE PESSOAS E VEÍCULOS FOI ELIMINADO?

A DRENAGEM E A LIMPEZA DE LINHAS E EQUIPAMENTOS FORAM REALIZADAS?

TODAS AS PESSOAS QUE NECESSITAM SABER DA REALIZAÇÃO DESTA ATIVIDADE FORAM AVISADAS?

O LOCAL DA ATIVIDADE ESTÁ EM CONDIÇÕES ADEQUADAS DE ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA?

B. ITENS ESPECÍFICOS DE VERIFICAÇÃO ANTES DE INICIAR UMA ATIVIDADE

QUAIS DESTES TRABALHOS CRÍTICOS SERÃO REALIZADOS NESTA ATIVIDADE? (MARCAR TODOS QUE SE APLICAM A ATIVIDADE)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. VERIFICAÇÕES PARA TRABALHOS ENVOLVENDO ENERGIAS PERIGOSAS SIM NA

O EQUIPAMENTO FOI DEVIDAMENTE BLOQUEADO?

TODAS AS ENERGIAS PERIGOSAS (ELÉTRICA, TÉRMICA, MECÂNICA, HIDRÁULICA, PNEUMÁTICA, QUÍMICA ETC.) FORAM
IDENTIFICADAS, DEVIDAMENTE BLOQUEADAS E O TESTE DE ESTADO DE ENERGIA ZERO FOI REALIZADO?

AS LINHAS E/OU EQUIPAMENTOS FORAM DESPRESSURIZADAS E DRENADAS?

2. VERIFICAÇÕES PARA TRABALHOS EM ALTURA SIM NA

A ÁREA AO REDOR E EMBAIXO DO TRABALHO EM ALTURA ESTÁ BEM ISOLADA, IDENTIFICADA EVITANDO PASSAGEM DE PESSOAS E
VEÍCULOS?

TODAS AS PESSOAS ESTÃO DEVIDAMENTE PROTEGIDAS CONTRA O RISCO DE QUEDAS DE MATERIAIS E PESSOAS?

3. VERIFICAÇÕES PARA TRABALHOS À QUENTE SIM NA

TODAS AS PESSOAS E EQUIPAMENTOS ESTÃO PROTEGIDOS DE PROJEÇÃO DE FAGULHAS E RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE?

A ÁREA ESTÁ ORGANIZADA, LIMPA E LIVRE DE QUALQUER MATERIAL QUE POSSA PEGAR FOGO?

ESTÁ DISPONÍVEL, NO LOCAL ONDE SERÁ EXECUTADA A ATIVIDADE, UM EXTINTOR OU LINHA DE ÁGUA PARA COMBATE À INCÊNDIO?

4. VERIFICAÇÕES PARA TRABALHOS COM MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS SIM NA

FOI ELABORADO UM PLANO DE RIGGING PARA MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS?

A ÁREA ONDE SERÁ REALIZADA A MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS ESTÁ ISOLADA E SINALIZADA?

5. VERIFICAÇÕES PARA TRABALHOS COM PRODUTOS QUÍMICOS SIM NA

TODAS AS PESSOAS ENVOLVIDAS NA ATIVIDADE CONHECEM AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NA FISPQ DO PRODUTO QUÍMICO?

TODOS OS ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE ESTÃO COM OS EPI’S ADEQUADOS PARA O PRODUTO QUÍMICO UTILIZADO?

6. VERIFICAÇÕES PARA TRABALHOS EM ESPAÇO CONFINADO SIM NA

OS EXECUTANTES E O VIGIA POSSUEM TREINAMENTO PARA ESPAÇO CONFINADO?

TODAS AS MEDIÇÕES PREVISTAS NA PTE (PERMISSÃO PARA TRABALHO E ENTRADA) FORAM REALIZADAS?

7. VERIFICAÇÕES PARA TRABALHOS COM ESCAVAÇÃO SIM NA

O TERRENO JÁ FOI ANALISADO E FOI ELIMINADO A POSSIBILIDADE DE HAVER TUBULAÇÕES OU QUAISQUER OUTRAS
INTERFERÊNCIAS SUBTERRÃNEAS QUE POSSAM SER ATINGIDAS DURANTE A ESCAVAÇÃO E PROVOCAR UM ACIDENTE?