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Nome: ___________________________________________________________________
Indicado por: ______________________________________________________________
Nasc.: _____/ _____/______ Atividade: _________________________________________
Tel.: Resid.: __________________ Cel.: _________________ Com.: _________________
CPF: __________________________________ RG.: ______________________________
End.: ________________________________________________ Nº ______ Apto: ______
Bairro: _____________________ Cidade:____________________ CEP: _____________
FICHA DE AVALIAÇÃO
Alergia ( )sim ( )não * Anemia ( )sim ( )não
Aspirina ( )sim ( )não * Hemofilia ( )sim ( )não
Cardiopatia ( )sim ( )não * Câncer ( )sim ( )não
Circulatório ( )sim ( )não * Hiv+ ( )sim ( )não
Depressão ( )sim ( )não * Lupus ( )sim ( )não
Epilepsia ( )sim ( )não * Marcapasso ( )sim ( )não
Herpes ( )sim ( )não * Amamentando ( )sim ( )não
Hipertensão ( )sim ( )não * Diabetes ( )sim ( )não
Menstruada ( )sim ( )não * Glaucoma ( )sim ( )não
Problema renal ( )sim ( )não * Grávida ( )sim ( )não
Prob.respiratório ( )sim ( )não * Hepatite ( )sim ( )não
Tatuagem ( )sim ( )não * Quelóide ( )sim ( )não
Algum produto injetado recentemente na região a micropigmentar? ( )sim ( )não
Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes do procedimento, descreva-o
abaixo.
Obs. as informações com asterisco impedem o cliente de submeter-se ao procedimento sem autorização médica e o
glaucoma impede o procedimento somente nas pálpebras.
PROCEDIMENTO EXECUTADO
_________________________
_________
Rubrica do cliente
AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO
Eu,
_______________________________________________________________
_____, R.G. _______________________________, C.P.F.
_________________________________, autorizo a(o) técnica(o)
________________________________________________________ a
realizar em minha pele procedimentos de micropigmentação na área:
sobrancelhas( ), pálpebras inferior ( )/ superior ( ) e lábios contorno ( )
total ( ), cujos resultados têm durabilidade máxima de 2 anos e que vão
desvanecendo gradualmente ao longo desse tempo.
_______________________________________________
Rubrica da cliente