Historial Clínico

Universidade Privada de Angola

Faculdade de ciências da saúde

Curso de Medicina

Disciplina Semiologia Médica

Nome:Melãnia Tilindindi Wayaha

Nº1019487

Docente

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Dr.Martins
Nome:Ariela Afonso Mendes

Estado civil:Solteira Sexo:F

Nacionalidade:Angolana Raça:Negra

Proveniência:Luanda Residência:Talatona/Danjareux

Profissão:Secretária Religião:Católica

Data:22/04/2020

Paciente ocorreu a consulta de Medicina através das seguintes queixas:

 Dor de barriga desde há 4 meses

 Fadiga muscular desde há 2 meses
 Olhos amarelados desde há 2 meses

História da doença actual

Doente que ocorreu a consulta de Medicina,que gosava de um bom
estado de saúde até mais ou menos quatro meses,período que se deu
ínicio a sua sintomatologia caracterizada por dores abdominais
,lacalizada na região do hipocôndrio direito,epigástro que estende-se
até na região do hipocôndrio esquerdo,com intecidade moderada,sem
evolução progressiva, doís meses depois refere mialgia constantes e
icterícia.

Uma semana depois com a persistência das dores abdominais e o

aparecimento de icteríci, ocorreu ao um centro de saúde,onde foi
observado solicitando a exames que não são de precisar e com
fármacos cujo o nome não sabe precisar,tendo melhorado
progressivamente e permanecido assintomático por um período de doís
meses.

Sete dias(7), após uma semana sem medicação,refere de fadiga

muscular,dor abdominal localizada no hipocôndrio direito que se
estendia até ao hipocôndrio esquerdo,aumentando o volume do
abdomén,com sinais e sintomas acompamhantes(febre,dor de
cabeça,urina escura) não havendo melhoria no seu quadro
clínico,acerca de cinco dias (5),ocorreu ao banco de emergência do
hospital geral de Luanda,onde permaneceu durante quatro dias , foi
observado solicitado a ecografia do abdomén, exames hematologicos,
quimica clinica e serologia, encontra – se internado e medicado no
serviço de medicina interna,actualmente relativa melhoria da sua
sintomatologia .

Exame de objectivo geral

Doente que gosava de um estado geral nutricional
razoável,consciente,colaborante,orientado no espaçoe em
pessoa,normalíneo,idade real conscidente ,atitude postural no leito e em
pé típica,em característica de processo patológico,temperatura axilar
direicta 36’5 cº,pesa 53 kg,mede 1m67cm,pulso radial esquerdo
simétrico, rítmo,regular e normoamplo,com frequência de 73 p.pm,os
demais pulsos com as mesmas características.

Pressão arterial aferida com esfignómanometrico no braço

esquerdo com paciente deitado,ao método palpatório de 110mmHg
(sistólica) e pelo ascultório 110mmHg (sistólica),e 60
mmHg(diastólica).Pressão arterial contralateral com as mesmas
características frequências respiratória 20 c.pm.

Mucosas conjutivais e oral hiporcoradas,húmidas

normacoradas,escleromitericas.

Pacientes melanoderme, pele de textura fina turgor diminuido com

prega cutânea sem escamações disseminados pelo corpo e petèquias
na planta dos pès , sem edema maleolar .

Cabelos de coloração preta,consistente,com brilho , implatação

baixa , distribuição uniforme quantidade variável(sem alopécia).

Pêlos de coloração preta, asperos,pespessos , de implatação e

distribuição dentro da normalidade de acordo o sexo e idade.

Unhas de implatação , consistência e coloração dentro da

normalidade, com estrias longitudinais , preenchimento capilar
lentificado,sem celoníquia,paroníquia,onicomícose,onicogrifose nem
acropáquia.

Exame físico do abdomén

Inspecção:forma simétrica

Ascultação:ruídos hidroáereos estão normais

Percurssão:macicez hepática , sinais de ondas líquida.

Apalpação superficial:Panículo adiposo,tonicicidade muscular

Hipótese diagnóstica:Hepatite (VHB )

Diagnóstico diferencial:Cirrose Hepática