Vitamina A

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Ramalho, Andréa
Vitamina A / Andréa Ramalho. -- 2. ed. --
São Paulo : ILSI Brasil-International Life Sciences
Institute do Brasil, 2017. -- (Série de publicações
ILSI Brasil : funções plenamente reconhecidas de
nutrientes ; 12)
Bibliografia.
1. Ingestão de nutrientes 2. Nutrição

3. Nutrição - Necessidades 4. Saúde - Promoção
5. Vitaminas na nutrição humana I. Título. II. Série.
17-05894 CDD-613.2
Índices para catálogo sistemático:
1. Alimentos : Nutrientes : Nutrição aplicada :

Promoção da saúde 613.2
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Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Vitamina A / ILSI Brasil
4
Autora:
Andréa Ramalho
Doutora em Saúde Pública.
Professora Titular do Instituto de Nutrição da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em

Micronutrientes do Instituto de Nutrição da UFRJ.
Bolsista de Produtividade/CNPq.
Cientista de Nosso Estado/FAPERJ.

6
ÍNDICE
Introdução 9
1. Metabolismo da vitamina A 11
1.1 Metabolismo Hepático da Vitamina A 11
1.2 Metabolismo Extra Hepático da Vitamina A 12
2. Principais funções da vitamina A 14

2.1 Função Visual 14
2.2 Saúde Reprodutiva 16
2.3 Crescimento e Desenvolvimento 18
2.4 Repercussões da DVA no Grupo Materno-Infantil e em Pré-escolares 20
2.5 Vitamina A e Sistema Antioxidante 23
2.6 Vitamina A e Imunidade 24
2.7 Vitamina A e Adiposidade Corporal 25
3. Indicadores do estado nutricional de Vitamina A 29

3.1 Bioquímico - diagnóstico precoce da DVA 29
3.2 Avaliação indireta da reserva hepática de Vitamina A 32
3.3 Concentrações de Vitamina A no leite materno 34
3.4 Funcional – diagnosticando as alterações funcionais da visão 35
3.5 Indicador Histológico – avaliando a morfologia das células da conjuntiva 36
3.6 Clínico – identificando as alterações funcionais e morfológicas da DVA 36
3.7 Indicador Ecológico: avaliação do risco de DVA 37
4. Toxicidade 39
5. Consumo de Vitamina A no Brasil 41
6. Tratamento da Deficiência de Vitamina A 43

6.1 Diversificação alimentar no combate e prevenção à deficiência de Vitamina A 43
6.2 Suplementação de Vitamina A e seu impacto na saúde materno-infantil 43
7. Fortificação de Alimentos 45
8. Referências bibliográficas 47
9. Conselho científico e de administração do ILSI Brasil 59
10. Empresas mantenedoras da Força-Tarefa de Alimentos Fortificados e Suplementos 61
7
8
INTRODUÇÃO
A vitamina A foi a primeira vitamina lipossolúvel a ser reconhecida, o que ocorreu em
1913, sendo constituída por moléculas contendo 20 carbonos em sua estrutura.
É o termo genérico que designa qualquer composto que possui atividade biológica de
retinol (retinol, retinal e ácido retinoico), enquanto o termo “retinoides” inclui formas
de vitamina A e os muitos análogos sintéticos do retinol, com ou sem atividade biológi-
ca (IOM, 2001). A vitamina A pré-formada, ou retinol, é uma substância encontrada no
fígado de animais e, em menor proporção, na gema de ovo.
Os carotenoides são designados como formas pró-vitamínicas, por sua capacidade

de bioconversão a retinol. São constituídos por átomos de carbono, dispostos em um
sistema extensivo de ligações duplas conjugadas, estando presentes nas formas dos
isômeros cis e trans (mais comuns e mais estáveis).
A vitamina A existente nos vegetais é um precursor, que precisa ser convertido em

retinol no intestino e no fígado. O valor biológico relativo dessas várias substâncias
precursoras é comumente expresso em unidades internacionais (UI) de atividade de
retinol: 1 UI equivale a 0,3 µg, 0,55 µg de palmitato de retinil, 3,6 µg de ß-caroteno e
7,2 µg de outros carotenoides (IOM, 2001).
Existem também recomendações nutricionais baseadas em um fator de equivalência:

a razão de equivalência de atividade de retinol (µg RAE, Retinol Activity Equivalents),
sendo 1 µg RAE equivalente a 1 µg de retinol, 2 µg de ß-caroteno suplementar, 12 µg
de ß-caroteno dietético e 24 µg de outros carotenoides dietéticos.
Segundo o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM, 2001), a utilização de µg

RAE como unidade padrão, em detrimento do uso de ER ou UI, é recomendada para a
determinação do teor de vitamina A de dietas mistas e daquela proveniente de suple-
mentos nutricionais.
A eficiência de absorção de vitamina A pré-formada é alta, variando entre 70 – 90%. Os

carotenoides possuem uma eficiência de absorção em torno de 9 – 22% (IOM, 2001).
Entretanto, a eficiência de absorção de carotenoides dietéticos diminui quando seu
consumo aumenta, ao contrário da vitamina A pré-formada (Haskell et al., 2005).
O ß-caroteno proveniente dos vegetais amarelo-alaranjados é mais eficientemente

convertido em vitamina A do que os verde-escuros (IOM, 2001). O valor da eficiên-
cia de absorção do ß-caroteno de uma dieta mista é de 4% para vegetais verdes (4),
18 – 26% para cenoura (Torronen et al., 1996), 11 – 12% para brócolis (Micozzi, 1992)
e 5% para espinafre (Castenmiller, 1999).
9
Em países desenvolvidos, estima-se que 75% da vitamina A dietética seja proveniente

da ingestão de vitamina A pré-formada derivada de complexos multivitamínicos, óleo
de fígado de peixe, alimentos fortificados e alimentos de origem animal, tais como
leite, manteiga, margarina, cereais matinais.
Entretanto, em países em desenvolvimento, entre 70 e 90% da ingestão de vitamina A

dietética ocorre pelo consumo de alimentos fontes de carotenoides, como óleos, frutas e
vegetais, que são absorvidos de forma menos eficiente (Pennistin & Tanumihardjo, 2006).
10
1. METABOLISMO DA VITAMINA A
1.1 Metabolismo Hepático da Vitamina A
O fígado é o principal órgão responsável pelo armazenamento, metabolismo e distri-

buição da vitamina A para os tecidos periféricos (Dawson et al., 2000). É sugerido ainda
que o fígado, além de funcionar como sítio de depósito de vitamina A, pode utilizar
retinol para seu funcionamento normal, como proliferação e diferenciação de suas cé-
lulas (Roenigk et al., 1989).
Este órgão é composto por vários tipos de células, dos quais dois tipos – células paren-
quimatosas (ou hepatócitos) e células estreladas (ou células de Ito) – estão diretamente
envolvidos no metabolismo de vitamina A (Blomhoff et al., 1994).
As células de Ito, que em condições normais contêm cerca de 90% do retinol hepático,
são responsáveis pela captação, pelo armazenamento e pela liberação do retinol. Nestas
células, o retinol ligado à Cellular Retinol Binding Protein I (CRBPI) é esterificado pela
enzima lecitina: retinol aciltransferase (LRAT) e os ésteres de retinil resultantes são arma-
zenados em gotículas de lipídios.
Quando o retinol está presente em concentrações elevadas e a CRBPI está saturada,

a enzima ARAT pode esterificar o excesso (Blomhoff et al., 1994). Logo, a esterificação
hepática do retinol depende da quantidade de retinol presente e da ligação com a
CRBPI (Blomhoff et al., 1994; Ghyselinck et al, 1999). Cerca de 98% do retinol contido
nas células de Ito está presente nas gotículas de lipídeos características destas células,
na forma de ésteres de retinil (Blomhoff et al., 1994).
Outros sítios de depósito do retinol incluem olhos, pulmões (SBP, 2007) e tecido adi-
poso, que responde por cerca de 20% do conteúdo corporal total de retinol (Jeyaku-
mar et al., 2006). O retinol em concentrações fisiológicas é aparentemente absorvido
por difusão facilitada, ao passo que, em nível farmacológico, este pode ser absorvido
por difusão passiva. A literatura sugere que a absorção de retinol e de carotenoides
depende da quantidade/qualidade de gordura na dieta, em que mais de 75% da ab-
sorção de retinol depende desta característica (Blomhoff et al., 1991).
A mobilização do retinol a partir das células de Ito ocorre após a hidrólise dos ésteres
de retinil e o retinol ligado à RBP (retinol binding protein - proteína ligadora de retinol)
ser liberado. No entanto, embora as células parenquimatosas e as células estreladas
perisinusoidais possam liberar este complexo para a circulação sanguínea, a liberação
pelas células estreladas parece ser a via predominante (Blomhoff et al., 1994; Dawson
et al, 2000).
11
251658240
Adaptado de Ghyselinck et al. (1999).

Figura 1: Transporte intra-hepático de vitamina A.
1.2 Metabolismo Extra Hepático da Vitamina A
No sangue, o complexo RBP-retinol combina-se à transtirretina (TTR), uma proteína

também sintetizada pelo fígado, formando a holo-RBP.
O retinol é então removido da corrente sanguínea e utilizado pelas células-alvo (Som-

mer et al., 1995) através de receptores específicos para vitamina A ou seus metabólitos
ativos, particularmente o ácido retinoico, existentes na superfície das células e no nú-
cleo (11; 13), que ativam ou inibem diferentes genes e influenciam várias vias, incluindo
o metabolismo celular e biossíntese (Spinas,l et al., 2015).
Desse modo, a vitamina A está presente em muitos tecidos animais, representada

por derivados com funções biológicas distintas. O retinal é ativo no ciclo visual, como
cromóforo do pigmento visual rodopsina (Ross et al., 2003).
O ácido retinoico na forma trans e seu estereoisômero 9-cis-ácido retinoico são os

retinoides biologicamente mais ativos e são ligantes para classes específicas de recep-
tores nucleares (Ross et al., 2003).
O ácido retinoico é um importante sinalizador e regulador da proliferação e diferencia-

ção de muitos tipos celulares, como as células epiteliais da pele e as células do sistema
hematopoiético (Semba et al., 1998).
12
Cerca de 75% do ácido retinoico presente no fígado é proveniente dos tecidos peri-
féricos e capaz de regular a esterificação e o armazenamento do retinol por meio da
regulação da LRAT, bem como sua própria disponibilidade, por meio da indução da
expressão da CYP26 (Wolf et al., 2001; Ross et al., 2003; Ross & Zolfaghari, 2004).
A partir de estudos cinéticos, foi estabelecido que o retinol ligado à RBP se recicla até
12 vezes no trajeto entre o fígado, plasma e tecidos extra-hepáticos antes de sua uti-
lização irreversível, processo chamado de reciclagem do retinol (Blomhoff et al., 1994).
Green (1985), em modelo multicompartimental para estudo da cinética da vitamina
A em ratos, observou que 55% do retinol ligado à RBP plasmática é proveniente do
fígado, enquanto 45% é derivado de tecidos extra-hepáticos.
Em situações fisiológicas normais, a concentração média de retinol sérico situa-se en-

tre 1 – 3 µmol/L e, em razão da regulação homeostática, sofre pequena variação após
a ingestão de vitamina A dietética (Pennistin et al., 2006).
13
2. PRINCIPAIS FUNÇÕES DA VITAMINA A

2.1 Função Visual
A vitamina A tem um papel fundamental na manutenção da integridade dos processos

visuais, visto que um estado inadequado desta constitui a principal causa de cegueira
evitável na infância (Saunders et al., 2007).
Na retina há dois tipos de células fotorreceptoras: cones – responsáveis pelo sentido

da cor e pela visão na luz brilhante e bastonetes – responsáveis pela acuidade visual à
baixa luminosidade. Nos bastonetes, temos o pigmento retiniano – rodopsina, que é
uma proteína conjugada.
A reação fotoquímica da visão tem início quando o estímulo luminoso atinge a retina,
a rodopsina é cindida em seu componente proteico – a opsina, e no componente não-
proteico – o retinal. Na presença da luz, ocorrem alterações na configuração do retinal,
que consiste na conversão de 11-cisretinal a all-trans-retinal, acompanhadas por uma
mudança global da molécula de rodopsina.
Tais alterações funcionam como estímulo molecular para um impulso nas terminações
do nervo óptico, que é transmitido ao cérebro, propiciando a visão com pouca luz
(Sommer, 1995; Saunders et al, 2007).
Nos casos de deficiência de vitamina A (DVA), a síntese de rodopsina pode estar preju-
dicada, devido à falta da substância precursora, podendo ocorrer então a cegueira no-
turna (CN/XN), que caracteriza o primeiro estágio da síndrome xeroftálmica, uma vez
que a rodopsina requer altas concentrações de 11-cis-retinal para exercer a adaptação
da visão com pouca luminosidade (Sommer, 1995; Saunders et al, 2007).
O comprometimento da retina pode se dar tanto em decorrência das alterações bio-

químicas/funcionais (CN), quanto estruturais (XF). As alterações estruturais são desig-
nadas pelo termo xeroftalmia, que é empregado para designar o espectro de sintomas
e sinais oculares atribuídos à DVA, cujas manifestações são evolutivas e podem resultar
em cegueira nutricional, muitas vezes irreversível.
A xeroftalmia inclui: cegueira noturna (CN/XN); xerose da conjuntiva (X1A); mancha

de Bitot (X1B); xerose corneal (X2); queratomalácia (X3A e X3B); cicatriz corneal (XS) e
fundus xeroftalmicus (XF) (Sommer, 1995; McLaren & Frigg, 1999).
A primeira manifestação funcional da DVA é a cegueira a noturna (CN) que pode ser
avaliada durante a gestação, no puerpério e na infância, por meio de entrevista pa-
dronizada, composta por três perguntas: 1) Tem dificuldades de enxergar durante o
14
dia? - 2) Tem dificuldades de enxergar durante a noite? - 3) Tem cegueira noturna?. Se

a resposta da pergunta 1 foi Não e ao menos uma resposta às perguntas 2 ou 3 foi Sim,
o indivíduo é diagnosticado com a doença.
Caso o entrevistado apresente algum problema ocular corrigido por óculos ou lente
de contato, é essencial que seja questionada a capacidade de visão com o uso destes
(OMS, 1996).
É considerada a mais importante causa de cegueira entre as crianças e, se presente

na gestação, é capaz de exercer impacto sobre a saúde materno-infantil, pois pode
aumentar em cerca de 50% os riscos de baixo peso ao nascer, diarreia, doenças res-
piratórias agudas e crescimento deficiente. Inclusive, no caso de DVA subclínica, ou
seja, quando os sinais e sintomas não estão presentes, a necessidade aumentada na
gestação pode resultar em CN, estreitamente associada a resultados negativos (Tielsch
et al., 2008).
2.2 Saúde Reprodutiva
A DVA se caracteriza como um importante problema de saúde e nutrição em função

do seu impacto negativo para a saúde reprodutiva e o desenvolvimento infantil, con-
tribuindo para o incremento dos índices de morbi-mortalidade no binômio mãe-filho.
Na gestação, é considerada uma das principais deficiências nutricionais de risco,

(Haskell et al., 2005; Malaba, et al., 2005; Luke, 1994) e a sua ingestão adequada está
fortemente associada à reprodução normal, ao crescimento fetal, à constituição da
reserva hepática fetal e ao crescimento tecidual materno (Krause, 1991).
Acredita-se também que esteja envolvida na síntese de hormônios esteroides (Panth

et al., 1991), pois sua suplementação pode trazer benefícios para a função feto-placen-
tária pelo aumento dos níveis de progesterona (Panth et al., 1991), e, ainda, o retinol
sérico pode estar associado com altas doses de estradiol [RR: 1.00 pg/ml] (Mumford et
al., 2016).
Trabalhos experimentais sugerem que a ingestão tanto deficiente quanto excessiva

de vitamina A está associada com defeitos congênitos (incluindo no cérebro, olho,
ouvido, aparelho gênito-urinário, coração e sistema vascular) devido a alterações no
metabolismo do DNA, podendo promover reabsorção de embriões, morte fetal, além
de contribuir para a baixa reserva hepática do recém-nascido (Mumford et al., 2016;
Sivakumar et al., 1997; Zachman, 1989; Yaslle, 1998).
15
Tanto o retinol quanto seu precursor atravessam a barreira placentária e representam o

único suprimento deste nutriente para o feto, o qual pode ser definido pela ingestão
materna. A transferência de vitamina A para o feto ocorre por difusão simples, ligada a
um complexo proteico envolvendo duas proteínas, a pré-albumina e a RBP.
A primeira serve para solubilizar a molécula de retinol e prevenir a filtração glomeru-

lar de RBP evitando desta forma a perda de vitamina A pela urina. A transferência pla-
centária relacionada às proteínas descritas e associadas com a deglutição do líquido
amniótico representa as primeiras fontes de vitamina A para o feto no período gesta-
cional (Arroyave & Calcaño 1979; Underwood, 1974; Glasziou & Mackerras, 1993).
Outro importante papel de nutrição da vitamina A é sua participação no sistema imune.

Acredita-se que a vitamina A atue na redução da morbi-mortalidade, prevenindo os
agravos infecciosos de maior severidade. Na literatura científica, encontram-se acha-
dos relevantes que exemplificam tal atuação. É descrita a associação entre a presença
da CN gestacional e o maior risco de mortalidade materna por infecção respiratória e
outras infecções (gastrenterite, sepse, tuberculose, hepatite, meningite e febre tifoide)
em mulheres residentes do Nepal.
A mortalidade materna entre os casos de CN foi significativamente maior, a curto (zero

a seis semanas) e longo prazo pós-parto (>52 semanas), do que a das mulheres sem o
sintoma ocular.
Outro exemplo da atuação da vitamina A no sistema imune é a constatação da atu-

ação do nutriente na profilaxia da infecção puerperal. A administração de vitamina A
no último mês de gestação e na primeira semana pós-parto pode reduzir o risco de
morbidade puerperal em até 78%. A DVA também está relacionada à maior incidência
de parto prematuro, síndromes hipertensivas da gestação (SHG), além de representar
um possível fator de risco para transmissão vertical do vírus HIV (McLaren e Frigg, 1999;
Polo et al., 2007).
Outra função da vitamina A com impacto na saúde reprodutiva é a sua ação antioxi-
dante, particularmente sob a forma de carotenoides, os quais anteriormente eram re-
conhecidos apenas por sua atividade pró-vitamínica (Ramalho et al., 2004; Gomes et
al., 2005) e atualmente são considerados importantes antioxidantes. Os radicais livres
estão associados às enfermidades causadas pelo estresse oxidativo e, nesse particular,
relacionadas à prevenção de doenças crônicas não transmissíveis e ao envelhecimento.
Nesse escopo, diante das funções da vitamina A citadas anteriormente, considera-se

a DVA como um dos fatores agravantes dos problemas obstétricos que podem levar a
morbi-mortalidade das mulheres em idade fértil, refletindo no comprometimento da
saúde infantil.
16
2.3 Crescimento e Desenvolvimento
A vitamina A é um micronutriente essencial ao ser humano, sobretudo nos momentos

de intenso crescimento e desenvolvimento (Maden, 2006). A ingestão tanto deficiente
quanto excessiva de vitamina A está associada aos defeitos congênitos que, por sua
vez, está na dependência de qual sistema está em fase de diferenciação no momento
da exposição ao estresse nutricional. Atualmente, sabe-se que muitos dos efeitos são
mediados pela expressão gênica regulada por retinoides (IOM, 2001).
Na fase embrionária, a vitamina A, sob a forma de ácido retinoico, está presente no

desenvolvimento da espinha dorsal e do esqueleto vertebral, atuando também no de-
senvolvimento dos membros e dos aparelhos cardíaco, visual e auditivo (Maden, 2006).
A atuação da vitamina A no crescimento embrionário é crucial no desenvolvimento do

feto durante as primeiras 2-3 semanas de gestação, em que tanto a deficiência severa
quanto a marginal de ingestão materna pode interferir nas funções da vitamina A.
O mecanismo através do qual esta vitamina desempenha papel neste desenvolvimento

provavelmente envolve os receptores nucleares de retinoides, unidos ao ácido all-trans
retinoico, ácido 9-cis retinoico ou ambos. Essa interação regula os genes responsáveis
pela transcrição do ácido retinoico (Zile, 2004).
O ácido retinoico e seus receptores (RARs/RXRs) são essenciais para a formação normal
dos membros, tanto inferiores quanto superiores (Galdones et al., 2006). Possui, tam-
bém, papel importante no metabolismo ósseo in vivo através da ativação de osteoclas-
to e da reabsorção óssea, para a modulação da expressão de endopeptidases como a
colagenase-3 durante o processo de formação óssea, pois as regula, possuindo, desta
forma, um papel relevante na indução de cartilagem metatarsal embrionária e em con-
drócitos (Uchiyama & Yamaguchi, 2005).
A DVA afeta diversos sistemas orgânicos, podendo prejudicar o desenvolvimento nor-

mal do pulmão e o reparo celular após uma lesão. O processo carencial resulta em al-
terações no trato respiratório, prejudicando a proliferação das células basais e levando
à necrose do epitélio de revestimento, resultando em metaplasia escamosa. Essas alte-
rações ocorrem em decorrência da substituição do epitélio traqueal colunar por células
escamosas com perda de células ciliadas e células produtoras de muco.
Esta é uma das primeiras alterações fisiopatológicas que ocorrem na DVA, preceden-
do outras alterações desta carência nutricional no trato gênito-urinário, olhos e pele
(Gomes et al, 2005).
A vitamina A atua também na produção de proteínas surfactantes, especialmente no

período final da gestação, quando ocorre a maturação do tecido pulmonar. Nesse
período, os estoques de vitamina A desse tecido são rapidamente depletados, devido
17
à necessidade de níveis elevados de retinol para a diferenciação celular e produção de

proteínas surfactantes. Essas são responsáveis por reduzir a tensão superficial do líqui-
do alveolar, permitindo melhor expansão dos alvéolos durante a inspiração (Bohles,
1997; Gomes et al., 2005).
Estudos apontam uma relação entre estado nutricional de vitamina A e função pul-
monar em recém-nascidos, especialmente os prematuros, visto seu papel importante
no desenvolvimento pulmonar fetal (Zachman, 1989; Tamela et al., 1999; Bessler et al.,
2007; Salle et al., 2007).
Ademais, as proteínas surfactantes são reguladas por metabólitos de ácido retinoico,

principalmente no final da gestação, quando ocorre a maturação pulmonar e os es-
toques de retinol são rapidamente depletados, demonstrando necessidade de mais
retinol para diferenciação celular e produção de surfactante (Young, 2007).
Para uma cardiogênese normal, a regulação da sinalização do ácido retinoico é um

componente importante, e tanto o excesso quanto a deficiência deste nutriente du-
rante a fase embrionária pode ser prejudicial na formação do coração.
O receptor de retinol alfa (RXRalpha) é importante para o crescimento normal do

miocárdio e formação das artérias coronarianas. A morfogênese do coração depende
de sinais emitidos pela vitamina A mediados por RXRalpha e a mutação desse recep-
tor resulta em um mal desenvolvimento do miocárdio (Keegan et al., 2005; Merki et al.,
2005).
Metabólitos da vitamina A têm sido identificados no tecido cerebral de adultos,

sugerindo que o ácido all-trans-retinoico pode ser sintetizado em regiões discretas
do cérebro. A distribuição das proteínas receptoras de retinol do sistema nervoso
de adultos é diferente daquela vista durante o desenvolvimento, e sugere-se que
a sinalização dos retinoides provavelmente desempenha uma função fisiológica no
córtex adulto, amígdalas, hipotálamo, hipocampo, além de associação a regiões do
cérebro (Lane e Bailey, 2005).
A vitamina A liga-se a regiões de genes que regulam o crescimento e a diferenciação

dos neurônios e sua deficiência pode provocar desenvolvimento anormal dos teci-
dos embrionários, causando malformações congênitas. Aparentemente, a vitamina A
interage com o ácido fólico na determinação dos defeitos do tubo neural, sendo um
fator importante na regulação do receptor nuclear no embrião (Maden, 2006).
Em relação à formação dos rins, os estudos em nefrologia têm demonstrado evidências

de que a vitamina A e seus metabólitos, incluindo o ácido all-trans-retinoico, influenciam
profundamente a organogênese renal, sendo os retinoides conhecidos como potentes regu-
ladores dos néfrons.
18
Essa regulagem embrionária do rim é realizada através da expressão de genes espe-

cíficos, de maneira dose-dependente, com modulação da morfogênese renal. Outros
estudos mostram ainda que a apoptose induzida pela vitamina A é crucial na conexão
dos ureteres para a bexiga (Batourina et al., 2005).
Diante desses aspectos, a qualidade da dieta materna durante o desenvolvimento é

inquestionável, e existem evidências associando a DVA à ocorrência de lábio leporino.
O efeito teratogênico desta deficiência inclui defeitos na crista neural, anormalidades

cardíacas e no sistema nervoso central, crescimento intrauterino restrito, baixo peso ao
nascer e mortalidade neonatal precoce (IOM, 2001).
2.4 Repercussões da DVA no Grupo Materno-Infantil e em Pré-escolares
A vitamina A é requerida continuamente pelo concepto durante a gestação. Tanto o

retinol quanto seu precursor atravessam a barreira placentária e representam o único
suprimento deste nutriente para o feto, o qual pode ser definido pela ingestão ma-
terna. A transferência de vitamina A para o feto ocorre por difusão simples, ligada a um
complexo proteico envolvendo duas proteínas, a pré-albumina e a proteína carreadora
de retinol – RBP.
A primeira serve para solubilizar a molécula de retinol e prevenir a filtração glomerular

de RBP, evitando, desta forma, a perda de vitamina A pela urina. A transferência pla-
centária relacionada às proteínas descritas e associada com a deglutição do líquido
amniótico representa a primeira fonte de vitamina A para o feto no período gestacional
(Arroyave & Calcaño, 1979; Underwood, 1974; Glasziou et al., 1993).
Mesmo que o estado nutricional de vitamina A seja adequado na gestação, as reser-

vas hepáticas de retinol do feto são restritas (Glasziou et al., 1993). Os recém-nascidos
parecem ter necessidade nutricional de 400 µg de retinol diários destinados essencial-
mente para o crescimento (IOM, 2001; Underwood, 1994).
Este valor é baseado na quantidade média de vitamina A no leite humano consumido,

considerando-se um consumo diário de 0,78 l/dia e uma concentração média de vi-
tamina A no leite humano de 1,70 µmol/l durante os 6 meses de lactação (IOM, 2001).
Ao longo do terceiro trimestre, o feto cresce rapidamente e parece apresentar necessi-

dades semelhantes às do recém-nascido a termo, mesmo tendo dimensões inferiores.
Como os estoques fetais de vitamina A são acumulados principalmente no terceiro

trimestre de gestação, a deficiência materna nesse período pode repercutir de forma
mais marcante sobre o estado nutricional de vitamina A do concepto.
19
Pelas mesmas considerações, os recém-nascidos pré-termo parecem apresentar baixas

concentrações de retinol e RBP, além de baixos estoques de vitamina A, o que os torna
mais vulneráveis às infecções, principalmente do trato respiratório, e à displasia bron-
copulmonar, quando comparados aos recém-nascidos não deficientes (Radhika et al.,
2002; Gorodischer, 1995).
Pesquisas têm demonstrado que as concentrações séricas de retinol e carotenoides na

circulação fetal são significativamente inferiores às da circulação materna (Shirali, et al.,
1989; Godel et al., 1996). Tais constatações têm conduzido alguns autores a sugerir que
concentrações de retinol sérico do recém-nascido equivalentes a 50-70% dos níveis
maternos devam ser consideradas normais (Basu et al., 1994; Carlson et al., 1996).
Os requerimentos de vitamina A têm sido calculados tomando-se por base o conteúdo

de retinol estocado no fígado do feto durante a gestação e do recém-nascido, o que
corresponderia a cerca da metade do retinol corporal total, uma vez que ambos apre-
sentam baixas reservas deste nutriente (IOM, 2001).
Assumindo-se uma concentração média de 3.600 µg de retinol por feto no último tri-
mestre de gestação, uma eficiência de absorção materna de 70% e um coeficiente de
variação de 20%, os requerimentos para gestantes no último trimestre de gestação
devem incluir um adicional de 70 µg de retinol/dia, totalizando a ingestão diária de 770
µg/dia (IOM, 2001).
Os níveis de retinol sérico podem cair progressivamente ao longo da gestação (Burt,

1962; Tanumihardjo et al., 1995), com mais intensidade a partir da 28ª semana (Bruinse
& Berg, 1995). Esta alteração dos níveis de retinol durante a gestação normal pode
representar uma adaptação fisiológica, justificada pelo aumento das necessidades nu-
tricionais de vitamina A, com consequente acentuação de sua transferência placentária
nos últimos meses de gestação (Godel, et al., 1996).
Há relatos de que os sinais clínicos da DVA em gestantes manifestam-se mais fre-

quentemente no terceiro trimestre de gestação, devido ao aumento da demanda
para o rápido crescimento de tecidos materno e fetal (Dixit, 1966).
O aumento do volume de sangue materno, ou hemodiluição, é igualmente indicado

pela literatura como outro fator contribuinte para a redução do retinol plasmático, par-
ticularmente no terceiro trimestre de gestação. Isso ocorre pelo fato de o aumento
de cerca de 50% do volume de sangue materno não acompanhar o aumento simultâ-
neo de retinol e RBP, que varia de 2 a 42% (Bruinse & Berg, 1995), o que justificaria a
redução dos níveis de retinol no soro de gestantes com idade gestacional avançada.
Por outro lado, estudos apontam para uma provável influência do estado nutricional de
vitamina A pré-gestacional sobre os níveis plasmáticos de retinol ao longo da gesta-
ção. Sivakumar et al (1997) descobriram que todas as gestantes que iniciaram a gesta-
20
ção com níveis de retinol abaixo de 1,05 µmol/l apresentaram um aumento significativo
desses níveis no segundo trimestre de gestação para valores superiores a 1,05 µmol/l,
seguido por um declínio no terceiro trimestre, acentuado por volta da 34ª – 38ª semana
de gestação, o que não ocorreu com gestantes que iniciaram a gestação com níveis
adequados de vitamina A.
Tal comportamento dos níveis de retinol sérico ao longo da gestação, igualmente ob-
servado por outros autores (Penniston & Tanumihardjo, 2005; Panth, et al., 1991; SHAH,
et al., 1987), pode estar relacionado ao aumento da mobilização das reservas hepáticas
de retinol para suprir os requerimentos de vitamina A, que ocorre intensamente em
gestantes com DVA, seguido da aparente exaustão do referido estoque e consequente
diminuição das concentrações plasmáticas de retinol (Sivakumar et al., 1997).
A carência de vitamina A materna também altera a concentração deste nutriente no

colostro e leite materno, que são considerados fontes concentradas de vitamina A de
alta biodisponibilidade. O conhecimento deste fato é de extrema relevância dado que
os níveis séricos de retinol do lactente guardam relação direta com sua dieta (Ortega,
et al.), e um grande contingente de crianças depende quase exclusivamente da alimen-
tação ao seio (Stoltzus & Underwood, 1995).
Após o nascimento, os estoques fetais tendem a aumentar rapidamente dependendo

da alimentação recebida pelo recém-nascido (Stoltzus & Underwood, 1995). A con-
centração de vitamina A no leite materno é suficiente para suprir as suas necessidades
diárias e apresenta forte associação com o consumo de vitamina A pela nutriz.
O leite materno, em condições ideais de aleitamento, é considerado a mais impor-

tante fonte de vitamina A para o recém-nascido, já que, normalmente, 60 vezes mais
vitamina A é transferida da mãe para o filho durante os 6 meses de amamentação em
comparação com a acumulação feita pelo feto nos 9 meses de gestação (Stoltzus &
Underwood, 1995).
As médias de retinol no leite maduro em mulheres de países em desenvolvimento são

menores (1000 UI) quando comparadas às de mulheres de países desenvolvidos (2200
UI). Em regiões de pobreza, os teores encontrados no leite materno seriam suficientes
apenas para atender os requerimentos metabólicos basais da criança, sem permitir a
formação de reservas orgânicas dessa vitamina, tornando assim os lactentes mais sus-
cetíveis às repercussões negativas proporcionadas pelo problema (Caminha et al., 2009).
Com isso, caso o leite seja proveniente de nutrizes com dieta pobre em vitamina A, des-
nutridas, ou a criança seja desmamada precocemente, as reservas continuarão baixas e
aumentarão as probabilidades de desenvolvimento de xeroftalmia (Olson, 1998; OMS,
1996). De forma fisiológica e natural, estarão criadas as condições para que a criança,
após o nascimento, pertença a um grupo de alto risco para a DVA.
21
Durante o segundo semestre de vida, a proporção de leite materno oferecido

diminui gradualmente, quando ocorre a introdução de novos alimentos na dieta
infantil (BEITUNE, 2003). Segundo Underwood & Oslon (1994), a dieta pós-des-
mame é caracterizada pela introdução de alimentos pobres em vitamina A, o que,
provavelmente, contribui para um maior risco de DVA em pré-escolares.
Somando-se a esse fato, a literatura aponta várias razões que explicariam a grande
vulnerabilidade dos pré-escolares à DVA, dentre as quais vale ressaltar: a) o rápido
crescimento que sofrem, com consequente aumento do requerimento de vitamina A
(Sommer, 1995); b) as múltiplas patologias capazes de afetá-los, tais como infestações
intestinais por parasitas (Rahmathullah, et al., 1991) e infecções intestinais (Sommer,
1995), que prejudicam a absorção intestinal de vitamina A; infecções respiratórias, tu-
berculose e sarampo, que aumentam a demanda metabólica de vitamina A (Solomons
& Bulux, 1993); e a desnutrição, que interfere no estoque, no transporte e na utilização
de vitamina A (Sommer, 1995).
2.5 Vitamina A e Sistema Antioxidante
O retinol e os carotenoides são varredores de radicais livres altamente eficientes e

protegem o organismo contra o estresse oxidativo, que é caracterizado pela produção
excessiva de radicais livres capazes de lesar as estruturas dos sistemas biológicos (Ra-
malho & Matos, 2014).
O retinol possui atividade antioxidante, combinando-se com radicais peroxil antes

que eles possam propagar a peroxidação no componente lipídico celular e gerar hi-
droperóxidos (Tesoriere et al., 1997). Os metabólitos do retinol também têm sido in-
vestigados na literatura. Entretanto, as suas concentrações extremamente baixas em
relação ao retinol fazem com que apresentem, comparativamente, menor capacidade
antioxidante e de atuação contra o estresse oxidativo.
Além disso, a mensuração da capacidade antioxidante dos retinoides, em sistema de

peroxidação in vitro, demonstrou que o retinol é o mais eficiente, sendo seguido pelo
retinal, o palmitato de retinol e o ácido retinoico, com relação as suas atividades anti-
oxidantes (Palace et al., 1999).
Os carotenoides possuem atividade antioxidante, incluindo a habilidade de neu-

tralizar radicais peroxil e o oxigênio singleto (Ramalho et al., 2014). O oxigênio
singleto, um estado excitado de uma forma parcialmente reduzida do oxigênio, é
instável e altamente reativo.
22
Os carotenoides podem atuar na neutralização deste radical livre através da trans-

ferência de energia excitável, do oxigênio singleto para o carotenoide, com subse-
quente dissipação de energia na forma de calor (com regeneração do carotenoide)
ou através de reação química do carotenoide com o oxigênio singleto, ocasionando
a destruição irreversível do antioxidante (Palace et al., 1999; Barreiros & David, 2006).
Foi realizado um estudo verificando a capacidade antioxidante comparativa entre reti-

nol e carotenoides na neutralização de radicais peroxil utilizando sistemas lipossomais
in vitro, demonstrando que os carotenoides com pelo menos 11 ligações duplas em
sua estrutura química (ß-caroteno, criptoxantina, luteína, licopeno e zeaxantina) são
5 vezes mais eficientes do que os retinoides (retinol, palmitato de retinil e ácido reti-
noico) na proteção contra o estresse oxidativo.
As moléculas longas e repletas de duplas ligações fazem dos carotenoides excelen-

tes substratos para os radicais livres. Carotenoides como o ß-caroteno podem reagir
múltiplas vezes com radicais peroxil para formar moléculas estáveis. Eles possuem a
propriedade única de dissipar a energia adquirida dos radicais livres na forma de calor.
A energia liberada pelos radicais livres converte os carotenoides da forma cis à trans
(Barreiros & David, 2006).
O ß-caroteno tem ação principalmente na inativação do oxigênio singleto, envolvido

no ataque oxidativo aos ácidos nucleicos, aminoácidos e ácidos graxos poli-insatura-
dos. Além disso, o ß-caroteno também pode reagir com o radical peroxil, envolvido na
peroxidação lipídica, tornando-o inativo (Ramalho et al., 2014; Barreiros e David, 2006).
Estudos demonstram que uma única molécula de retinol ou ß-caroteno é capaz de

inativar vários radicais oxigênio singleto antes de ser destruída, e em muitos outros
processos metabólicos igualmente importantes (Ramalho et al., 2003). Além disto, a
concentração adequada de vitamina A oferece proteção contra os efeitos tóxicos das
espécies reativas de oxigênio.
2.6 Vitamina A e Imunidade
A vitamina A é intimamente ligada ao sistema imunológico, sendo considerada, entre

todos os micronutrientes, como o mais intimamente associado às doenças infecciosas
(Ramalho et al., 2004).
A vitamina A desempenha papel-chave na manutenção da integridade das mucosas,

diferenciação, crescimento e função de neutrófilos, células Natural Killer (NK), monóci-
tos, células de Langerhans e linfócitos T e B, modulação da resposta de células fagoci-
tárias, estímulo à fagocitose, expressão de mucina, queratina e citocinas, produção de
imunoglobulinas, participação na hematopoiese e no processo de apoptose; ainda
23
participa da ativação da citotoxicidade mediada por células e do aumento na resposta

de timócitos a mitógenos específicos (Jason et al., 2002; Beitune et al., 2003).
O ácido retinoico proporciona liberação seletiva de interleucina-1 por monócitos do

sangue periférico de seres humanos. Adicionalmente, o ácido retinoico aumenta a por-
centagem de células linfoides que expressam marcadores de superfície de linfócitos-T
auxiliares, enquanto o ß-caroteno aumenta a percentagem de células linfoides com
expressão de marcadores de células NK, o que sugere uma atuação diferenciada dos
vários retinoides na imunidade celular específica (Gross et al., 1993).
Além disso, o ácido retinoico regula a expressão genética de gama interferon (IFN-γ),
estando sua deficiência associada ao aumento da produção de IFN-γ seguido de di-
minuição na produção de interleucina-5 e 10, diminuição do número de células CD4+,
além da alteração na função das células T e B (Jason et al., 2002).
Durante os processos inflamatórios, a vitamina A é rápida e significativamente reduzida

em aproximadamente 72 horas. Tal fato ocorre devido ao desvio da síntese proteica,
priorizando a produção de proteínas de fase aguda em detrimento da redução do
pool de proteínas viscerais circulantes (entre elas, a RBP), consumo elevado de anti-
oxidantes, exacerbação do estresse oxidativo causado pela inflamação e infecção, e
aumento da excreção urinária durante a fase aguda da infecção, o que causa depleção
dos estoques desta vitamina. Sua concentração fisiológica é associada à resistência
orgânica contra infecções (Silva et al., 2005).
2.7 Vitamina A e Adiposidade Corporal
A regulação das reservas de gordura corporal e massa corporal dos mamíferos é mantida
por um complexo e integrado sistema de elementos-chave que são: (1) o controle da
alimentação, basicamente pela modulação do apetite, (2) o controle da termogênese
adaptativa, processo que permite a dissipação de parte da energia contida nos alimen-
tos como calor, ao invés de acumulá-la como gordura; (3) o controle do desenvolvimento
e metabolismo do tecido adiposo e (4) o controle da participação dos nutrientes como,
por exemplo, a distribuição de nutrientes entre os tecidos, em condições que possibili-
tem o aumento do tecido adiposo (Palou et al., 2000; Berry, 2012).
Cada um destes processos é influenciado por uma variedade de características gené-

ticas, que são por sua vez modificadas pelo ambiente e por fatores psicossociais.
Entre eles, fatores dietéticos podem condicionar fortemente o desenvolvimento da

obesidade e suas complicações (Palou et al., 2000; Rumana, et al., 2012).
A ligação entre a dieta e a homeostase corporal é cada vez mais entendida com as
evidências científicas demonstrando avanços além das clássicas funções nutricionais, já
24
que alguns nutrientes presentes nos alimentos podem modificar a expressão gênica e
a função em células alvo (Bonet et al., 2003).
Por meio da modulação da expressão gênica, a vitamina A influencia pelo menos

dois processos relacionados com o equilíbrio energético: a termogênese adapta-
tiva e o desenvolvimento e metabolismo do tecido adiposo (Bonet et al., 2003).
A vitamina A mostra estar ativamente envolvida na diminuição da diferenciação celular

e na transcrição do principal regulador da adipogênese (receptores de ativação de
proliferação perixomais (PPAR) do tecido adiposo (Garcia et al., 2012), estando também
relacionada à inibição da adipogênese no tecido adiposo branco (TAB).
O ácido retinoico foi reconhecido como um potente inibidor da diferenciação de

adipócitos há 25 anos (Kuri-Harcuch, 1982), quando foi revelado que doses elevadas de
ácido retinoico, quando adicionadas à diferenciação de pré-adipócitos na fase inicial
do processo de acúmulo de lipídios, inibiam a indução de marcadores moleculares de
diferenciação dos adipócitos.
Também foi demonstrado que o ácido retinoico inibe a adipogênese de cultura de pré-
adipócitos marrons (Puigserver et al., 1996). Além de inibir a conversão de adipócitos,
o ácido retinoico tem demonstrado promover a apoptose de pré-adipócitos de ratos
em cultura primária (Kim et al., 2000).
O estado nutricional de vitamina A desempenha um papel na modulação, função e

desenvolvimento do tecido adiposo branco (TAB) e tecido adiposo marrom (TAM), com
potencial impacto sobre a adiposidade e massa corporal (Garcia et al., 2012). No TAM,
a suplementação de ácido retinoico induziu a transcrição do gene de proteínas de
desacoplamento (UCP) mediada pelos RAR e RXR, causando aumento da função ter-
mogênica no tecido (Prashanth et al., 2014).
Estudos também mostram que algumas formas ativas de ácido retinoico são capazes
de prejudicar a expressão da leptina (adiponectina ligada à termogênese e à ativação
de células imunológicas pró-inflamatória) e da resistina (adiponectina que induz a dife-
renciação dos adipócitos), contribuindo para a manutenção do peso corporal (Felipe
et al., 2004; 2005; Morikawa et al., 2013).
O tratamento com a administração de ácido retinoico provoca uma redução da adi-

posidade que se correlaciona com uma potencial depressão lipogênica dos tecidos
adiposos com redução das concentrações de receptores de ativação de proliferação
perixomais γ (PPARγ), proteínas ligadas à modulação da transcrição de genes regula-
dores do metabolismo de lipídios e glicose, e potencial de aumento da termogênese
no TAM com aumento na expressão de proteínas que facilitam a passagem de prótons
do espaço intermembranoso para a matriz mitocondrial, conhecidas como proteínas
desacopladoras 1 (UCP1) e UCP2 muscular com aumento na expressão da UCP3.
25
Contrariamente aos efeitos de doses elevadas de ácido retinoico, baixas doses es-
timulam a adipogênese de culturas de pré-adipócitos (Safonova et al., 1994). Os me-
canismos moleculares pelos quais baixas concentrações de ácido retinoico estimulam
a adipogênese ainda não foram determinados.
Mas, uma das hipóteses existentes é a de que baixas doses de ácido retinoico podem
ser importantes para proporcionar quantidades suficientes de ácido retinoico 9-cis, a
fim de garantir a ativação da fração do heterodímero RXR PPARγ: RXR. Na verdade,
ligantes sintéticos específicos RXR têm sido utilizados para promover adipogênese,
especialmente em conjugação com ligantes PPAR (Tontonoz et al., 1994).
Parece que o efeito dos retinoides na adipogênese é resultado de um complexo equilí-

brio entre o metabolismo de ácido retinoico e a disponibilidade relativa de RAR e RXR
em pré-adipócitos (Villarroya et al., 1999), que em si é fortemente influenciado pelo
ácido retinoico (Kamei et al., 1993; Bonet et al., 2003; Alvarez et al., 2004).
Os depósitos adiposos em animais adultos são constituídos basicamente de

adipócitos maduros, mas contêm uma série de pequenos pré-adipócitos que
podem se proliferar e diferenciar sob condições adequadas (Bonet et al., 2003).
A massa de tecido adiposo reflete o número e o volume médio de células adiposas.
O volume do adipócito é determinado pelo equilíbrio entre lipogênese e lipólise (e ter-

mogênese, no caso de adipócitos marrons). O número de adipócitos, por outro lado,
é determinado pela relação das taxas celulares de aquisição, replicação/diferenciação
de pré-adipócitos e perda celular por apoptose (Bonet et al., 2003).
Nos ratos machos adultos, o tratamento com administração de ácido retinoico (100 mg
de ácido retonoico all-trans/kg de peso corporal, durante os 4 dias anteriores à morte)
desencadeou uma redução de 12% do peso corporal (Puigserver et al., 1993, Bonet et
al., 2003) e uma forte redução de gordura corporal e de TAB em 46%, quando com-
parado aos animais-controle (Ribot et al., 2001).
A DVA também está associada ao aumento da expressão do RNAm da UCP1 e

expressão do RNAm da UCP2, promovendo uma redução na termogênese no TAM
e o aumento do peso corporal, podendo contribuir ainda para o aumento das con-
centrações de leptina e resistina, para a promoção da adipogênese, para a diferen-
ciação dos adipócitos através PPAR e para o aumento do tempo de sobrevivência
de pré-adipócito (Bonet et al., 2003; Jeyakumar et al., 2006; 2015), podendo, assim,
influenciar diretamente na instalação do quadro de obesidade.
Estudos em humanos demonstram menores concentrações séricas de retinol e

carotenoides em indivíduos com obesidade quando comparados a indivíduos
eutróficos, segundo o índice de massa corporal (Yeon et al., 2012; Chen et al., 2011).
26
Vários outros estudos, também realizados em humanos, sugerem que quanto maior o
IMC, menores são as concentrações séricas de vitamina A, e que a DVA pode contribuir
para o aumento da obesidade (Nov, et al., 2011; Ziouzenkova et al., 2011).
Dessa maneira, a busca de conhecimento de novas estratégias dietéticas eficazes,

como a utilização de nutrientes com propriedades termogênicas e antilipogênicas,
pode ser útil no planejamento da conduta nutricional objetivando o controle da massa
e gordura corporais.
27
3. INDICADORES DO ESTADO
NUTRICIONAL DE VITAMINA A
Os indicadores classicamente empregados para avaliar o estado nutricional de
vitamina A são os biológicos, bioquímicos, funcionais, histológicos, clínicos e
ecológicos (OMS, 1996; McLaren e Frigg; 1999).
3.1 Bioquímico - diagnóstico precoce da DVA
Os indicadores bioquímicos são de grande importância e amplamente empregados

em estudos de avaliação do estado nutricional de vitamina A em nível epidemiológi-
co. A dosagem de retinol sérico e a análise da RBP costumam ser as mais emprega-
das para avaliar o estado nutricional de vitamina A e identificar a sua deficiência, por
serem intervenções custo-efetivas (Tanumihardjo, 2011). Além disso, a dosagem do
retinol sérico tem sido empregada na validação de outros indicadores do estado
nutricional de vitamina A, tais como os indicadores funcional e dietético (Peng et al.,
2014; Augusto et al., 2015).
Avaliação da reserva hepática de vitamina A
O indicador bioquímico pré-patológico, por excelência, é a avaliação da reserva

hepática de retinol, pois é no fígado que se encontra a maior reserva corporal de
vitamina A (Tanumihardjo, 2011). Vale ressaltar que a redução das concentrações
séricas de retinol está necessariamente relacionada à depleção do estoque hepático
dessa vitamina (Tanumihardjo, 2011; Alappat et al., 2013).
Embora a sua utilização seja aceita como o indicador mais fidedigno do estado de vi-
tamina A, ela apresenta dificuldades de natureza ética por requerer amostras de tecido
hepático de indivíduos vivos. Porém, a obtenção de amostras por ocasião de necrop-
sias é mais viável e eticamente possível.
Como não há evidências científicas de que a DVA seja a causa primária ou secundária
de morte, elimina-se o principal obstáculo à sua utilização como indicador precoce
dessa deficiência (Flores et al., 1993; WHO, 1996; Ramalho et al., 2008).
Com base nesses princípios, Olson (1979) deu início a estudos utilizando a necropsia para
avaliar o tecido hepático com vistas a determinar os níveis de vitamina A em indivíduos
falecidos, priorizando crianças e neonatos, integrantes dos grupos clássicos de risco para a
carência desta vitamina, em função do aumento dos requerimentos corporais nestas fases.
28
Com base na proposta de Olson (1979), a reserva hepática de retinol pode ser classifi-
cada como inadequada quando os valores forem entre 5 e 20 mg/g, crítica para valores
≥ 0,6 e < 5 mg/g ou ausente para valores < 0,6 mg/g.
A utilização de amostras de fígado de indivíduos necropsiados na avaliação do estado

nutricional de vitamina A ganhou destaque após as observações de Flores et al. (1989)
em estudo sobre a distribuição intra-hepática de vitamina A realizado em 10 diferentes
regiões de fígados de indivíduos falecidos por diversas causas.
Os valores obtidos das diferentes porções do fígado foram representativos do seu con-
teúdo total, pois foram correlacionados com o valor representativo do órgão.
Com isso, qualquer porção hepática pode ser selecionada para a avaliação da reserva
hepática de vitamina A. Tal achado representa uma diminuição dos custos requeridos
nos estudos epidemiológicos de avaliação do estado nutricional de vitamina A, pois
dispensa a necessidade de um profissional altamente qualificado com conhecimento
em anatomia humana para a obtenção de amostras dentro dos rigores metodológicos.
Outro achado de relevância foi a constatação da estabilidade da vitamina A do fígado

em diferentes temperaturas.
Foi observado que tanto à temperatura ambiente, quanto em refrigeração e congela-

mento, o retinol hepático se mostrou estável, diferentemente do que se observa em
relação ao retinol sérico.
Isso representa maior facilidade na padronização dos procedimentos de coleta e

análise de amostras, aumentando o número de marcadores de estados pré-patológi-
cos ou subclínicos da DVA (Flores et al., 1989).
Níveis séricos de vitamina A
A dosagem de retinol sérico é a mais empregada para avaliar o estado nutricional de

vitamina A e identificar populações em risco de DVA (OMS, 1996; West, 2002). As pre-
valências observadas com a aplicação desse método geralmente são empregadas no
cálculo das estimativas mundiais, revelando a magnitude da DVA em diferentes países.
Além disso, tal dosagem tem sido empregada na validação de outros indicadores do
estado nutricional de vitamina A, tais como os indicadores funcional e dietético (Chris-
tian et al., 1998; Accioly & Souza-Queiróz, 2001; Saunders et al., 2005).
29
Do ponto de vista bioquímico, a determinação dos níveis séricos de vitamina A não

apresenta dificuldades, inclusive quando se trata de avaliação ao nível pré-patológico
ou subclínico. Porém, os níveis séricos de retinol não refletem diretamente a reserva
hepática devido à existência desse controle homeostático, que mantém as concentra-
ções plasmáticas adequadas mesmo quando as reservas já se encontram insuficientes.
Tais adaptações servem para manter relativamente constantes os níveis sanguíneos até
que as reservas orgânicas se depletem a um ponto em que a adaptação já não possa
ser compensada. Assim, não é possível, através deste indicador convencional, diagnos-
ticar a DVA em seus estágios mais precoces.
A partir de uma análise do National Health and Nutrition Examinations Survey, 1988-
1994, realizada nos Estados Unidos (Ballew et al., 2001), foi verificado que os níveis
séricos de retinol <1,05μmol/l foram mais prevalentes em crianças de 4 a 13 anos e que
esses casos foram considerados como estado nutricional de vitamina A subótimo, pois
houve aumento dos níveis séricos de retinol após a suplementação com vitamina A.
Reforçando tal afirmativa, observa-se em populações bem nutridas que os níveis de

reserva hepática adequada de vitamina A estão associados aos níveis séricos de retinol
maiores que 30 mg/dl (1,05μmol/l). Outra evidência é a associação entre o risco per-
sistente de XN e de morbi-mortalidade observada em gestantes e crianças com níveis
séricos <1,05μmol/l (Sommer, 1995; OMS, 1996; Christian et al., 1998; West, 2002; Som-
mer e Davidson, 2002).
Este ponto de corte, retinol sérico <1,05μmol/L, está sendo cada vez mais utilizado
para definir a DVA em gestantes, puérperas, recém-nascidos, pré-escolares, escolares
e adolescentes. Tal ponto de corte já foi intervalidado com outros indicadores bio-
químicos, como teste terapêutico de resposta sérica de 30 dias – Serum 30-Day Dose
Response (S30DR) – e resposta relativa à dose – Relative Dose Response (RDR), além
de apresentar associação com as alterações funcionais da visão.
Contudo, essa questão não está totalmente elucidada e alguns pesquisadores con-
tinuam a adotar níveis séricos de retinol <0,70μmol/l para a definição da DVA, sendo
classificados de acordo com as recomendações da OMS (1996), como visto na tabela 2.
30
Tabela 2: Classificação de níveis séricos de retinol.
Nível de Retinol Sérico

Classificação
µg/dl µmol/l
Normal >30,0 ≥1,05
Aceitável 20,0 a 29,9 0,70 a 1,04
Baixo 10,0 a 19,9 0,35 a 0,69
Deficiente <10,0 <0,35
Fonte: OMS, 1996.
Para a identificação da DVA como problema de saúde pública, a OMS (1996) considera
as prevalências descritas a seguir, na tabela 3, tendo como base o ponto de corte <
0,70μmol/L.
Tabela 3: Prevalência de níveis séricos de vitamina ≤ 0,70μmol/l para a identificação da

DVA como problema de saúde pública
Prevalência
Leve ≥ 2 % - ≤ 10%
Moderada > 10% - < 20%
Grave ≥ 20%
Fonte: OMS, 1996.
3.2 Avaliação indireta da reserva hepática de vitamina A
Outras medidas e métodos empregados para avaliação bioquímica são: a concentra-

ção de RBP no sangue (Underwood, 1990); a resposta relativa à dose – RDR (relative
dose response); a RDR modificada – MRDR (Underwood, 1990); a resposta sérica de
trinta dias a uma dose de vitamina A (+S30DR) (Flores et al., 1984); e a avaliação das
reservas corporais por meio da diluição isotópica.
A concentração de RBP no sangue (Underwood, 1990), que, por ocorrer em um com-

plexo 1:1:1 com retinol e transtirretina, apresenta excelente correlação com o retinol
sérico. Contudo, sua interpretação na avaliação do estado nutricional de vitamina A
merece cuidado, pois os níveis séricos de RBP podem estar diminuídos em casos de
infecções, desnutrição proteica e energética.
31
A RDR é aceita como “padrão ouro” para avaliar a reserva hepática de vitamina A,
sendo adequada inclusive para o diagnóstico da deficiência de vitamina A subclínica
(Flores et al., 1984; Underwood, 1990). Para a sua realização, é dosado o nível de reti-
nol sérico do indivíduo em jejum e, a seguir, é administrada oralmente uma dose de
vitamina A (éster de retinil 450 a 1000 mg). Cinco horas após a dose, o nível de retinol
sérico é medido novamente.
Tal método parte do princípio de que, no caso de ingestão inadequada crônica de vi-
tamina A, as reservas hepáticas serão esgotadas progressivamente, contudo a síntese
da RBP é mantida, resultando em acúmulo no fígado de um pool de RBP pré-formada.
E com a administração da dose da vitamina A, os níveis de retinol sofrerão um aumento
significativo após 5 horas.
Na RDR modificada, é administrado um metabólito da vitamina A (dehidroretinol –

A2), requerendo apenas uma dosagem dos níveis séricos de retinol após 5 horas de
administração da dose.
A resposta sérica de 30 dias a uma dose de vitamina A (+S30DR) é uma prova diag-
nóstica semelhante à RDR, porém, a resposta sérica de retinol a uma dose maciça de
vitamina A é medida entre 30 e 45 dias após a primeira dosagem (Flores et al., 1984).
Na tabela 4 são apresentadas as prevalências esperadas para a definição da DVA como
problema de saúde pública.
Tabela 4: Critérios para identificação da DVA como problema de saúde pública, se-
gundo os indicadores RDR, MRDR, +S30DR
Indicador
Leve Moderada Severa
(pontos de corte)
RDR ( ≥ 20%) <20% ≥20% - <30% ≥30%
MRDR (≥ 0,06) <20% ≥20% - <30% ≥30%
+S30DR ( ≥ 20%) <20% ≥20% - <30% ≥30%
Fonte: OMS, 1996.
Outra alternativa para a estimação das reservas corporais totais de vitamina A é através
da diluição isotópica, que pelas limitações metodológicas, tais como alto custo e equi-
pamentos sofisticados, tem sido pouco empregada em estudos de campo na avaliação
do estado nutricional de vitamina A.
32
3.3 Concentrações de vitamina A no leite materno
Um indicador relativamente novo é o teor de vitamina A no leite humano. Esse indica-

dor tem vantagens metodológicas, tais como: ser pouco invasivo e de fácil aceitação
para a obtenção de amostras.
É o único indicador capaz de avaliar o estado nutricional de vitamina A do binômio

mãe/filho simultaneamente, sendo considerado como um indicador bioquímico pre-
coce da DVA no grupo materno infantil. Tal indicador é recomendado pela OMS (1996)
para a identificação de grupos ou populações de alto risco de deficiência, e para a
avaliação da eficácia das medidas de intervenção e monitoramento das mudanças do
estado nutricional de vitamina A nas comunidades.
Ao nascer, o recém-nascido apresenta reserva hepática limitada de vitamina A devido

ao controle homeostático materno, que regula a transferência placentária da vitamina
A para o feto e evita que altas concentrações sejam transferidas.
O estoque hepático do recém-nascido pode ser aumentado durante o aleitamento

materno, caso a nutriz apresente ingestão dietética ou reserva hepática adequada
de vitamina A, assim como produção de leite em concentração e volume adequados
(Sommer, 1995).
Durante os primeiros 6 meses de lactação, as necessidades maternas de vitamina A

aumentam, tornando-se maiores que as da gestação (IOM, 2004), e sua transferência
de mãe para filho aumenta cerca de 60 vezes em comparação à acumulação feita pelo
feto durante a gestação, configurando o momento de maior demanda nutricional de
vitamina A (IOM, 2004).
O conteúdo de vitamina A no leite humano é variável e possivelmente influenciado

pela ingestão materna e por fatores como idade na concepção e no pós-parto, pari-
dade e situação socioeconômica da mãe (Souza et al., 2012).
Apesar de a literatura apontar possível interferência dos fatores socioeconômicos so-

bre a concentração de vitamina A no leite materno, são escassos os trabalhos que
avaliam tais associações.
O ponto de corte adotado por este indicador para apontar o estado nutricional de vi-
tamina A no grupo de nutrizes e lactentes é de 1,05µmol/l (<30µg/dl). Segundo este in-
dicador, a DVA é considerada um problema de saúde pública quando 10% das nutrizes
do país apresentam concentrações inadequadas de retinol em seu leite; quando esse
percentual se encontra entre 10 e 25%, é considerado um problema de saúde pública
moderado, e quando este percentual excede 25%, um problema grave (OMS, 1996).
33
3.4 Funcional – diagnosticando as alterações funcionais da visão
A cegueira noturna (XN) constitui-se na primeira manifestação ocular que expressa a

diminuição da capacidade orgânica em regenerar a rodopsina, visto a essencialidade
da vitamina A à visão em baixa luminosidade, refletindo o papel fisiológico da vitamina
A no ciclo visual.
Desde 1996, a OMS (1996) e a comunidade científica vêm recomendando uma en-
trevista padronizada (tabela 5) para diagnosticar a XN, sobretudo no grupo mater-
no-infantil. Tal entrevista se caracteriza pela facilidade metodológica, uma vez que
para a sua aplicação não se requer o uso de equipamentos caros e conhecimento
oftalmológico especializado, além de apresentar boa associação com os indicadores
bioquímicos, ser de baixo custo e permitir a investigação em estudos populacionais,
ou seja, de caráter pouco invasivo. Tal proposta se aplica a estudos populacionais.
Tabela 5: Entrevista para investigação da cegueira noturna em pré-escolares.
1. Tem algum problema para enxergar durante o dia?

2. Tem dificuldade para enxergar com pouca luz ou à noite?
3. Se a resposta 2 for SIM, esse problema é o mesmo de
outras crianças da comunidade?
4. Seu filho tem cegueira noturna?
Fonte: OMS, 1996.
Aplicando-se a entrevista padronizada (Tabela 5), considera-se casos de XN quando a

resposta para a pergunta 1 for não e a resposta para as perguntas 2 e/ou 3 e 4 for sim.
Saunders et al. (2005) validaram a entrevista adaptada proposta na tabela 6, segundo

o indicador bioquímico retinol sérico materno, para diagnosticar XN gestacional em
puérperas. Este representa o primeiro estudo com utilização deste indicador para ges-
tantes na América Latina e no Brasil.
Tabela 6: Entrevista adaptada para investigação da cegueira noturna.
1. Dificuldade para enxergar durante o dia?

2. Dificuldade para enxergar com pouca luz ou à noite?
3. Tem cegueira noturna?
Fontes: OMS, 1996; adaptada por Saunders et al., 2005
34
Em 2002, a XN gestacional passa a ser considerada como marcador da gestação de

alto risco, pois permite a identificação de gestantes que necessitam de maior atenção
no pré-natal, dada a maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de complicações
gestacionais e resultado obstétrico indesejável. Uma prevalência > 5% de XN gestacio-
nal passa a ser sugerida para se classificar a DVA como um problema de saúde pública.
3.5 Indicador Histológico – avaliando a morfologia das células da conjuntiva
Na avaliação histológica, avalia-se a presença de alterações da conjuntiva ocular, por

meio das técnicas de Citologia de Impressão da Conjuntiva – CIC e Impressão Ci-
tológica com Transferência – ICT, que consistem em um método pouco invasivo para a
avaliação da superfície ocular, incluindo o epitélio da conjuntiva e da córnea, mediante
o contato com papel de filtro de ésteres de celulose.
As alterações da conjuntiva ocular podem ocorrer entre quatro e seis semanas antes do
aparecimento dos sinais de xeroftalmia (Mason, 2001). Embora a interpretação dos resul-
tados do CIC tenha mostrado um grau elevado de reprodutibilidade intra e interobser-
vador, e seja um método diagnóstico recomendado pela OMS (1996), a alteração ocular
observada por meio dessa técnica diagnóstica não tem mostrado associação com os
outros indicadores da DVA em pré-escolares, escolares e adolescentes.
Uma possível explicação para tal achado é a dificuldade em padronizar os critérios

adotados para a interpretação dos resultados.
A OMS (1996) recomenda que estudos de validação sejam realizados antes de se in-
dicar a impressão citológica como indicador de DVA, especialmente para escolares,
gestantes e nutrizes. A prevalência de impressão conjuntival anormal em crianças de
24-71 meses de idade para identificação de problema de saúde pública ainda apre-
senta pontos de corte provisórios, considerando-se prevalência <20% como problema
leve; prevalência >20% a <40% como problema moderado e prevalência >40% como
problema grave (OMS, 1996).
3.6 Clínico – identificando as alterações funcionais e morfológicas da DVA
Na avaliação clínica da DVA, identifica-se a fase mais avançada da depleção das reser-
vas de vitamina A, suficiente para afetar a função visual. Com isso, um exame clínico
acurado poderá evidenciar as alterações oculares funcionais e morfológicas (Sommer,
1995; Mason, 2001). Por ser considerado um indicador tardio, o indicador clínico requer
grande número amostral para diminuir o efeito das baixas porcentagens de prevalên-
cia quando comparado a outros indicadores da DVA, porém, tem seu reconhecimento
universal na avaliação do estado nutricional de vitamina A.
35
O termo xeroftalmia é empregado para designar o espectro de sintomas e sinais ocula-

res atribuídos à DVA, cujas manifestações são evolutivas e podem resultar em cegueira
nutricional, muitas vezes irreversível. A xeroftalmia inclui: cegueira noturna (XN); xerose
da conjuntiva (X1A); mancha de bitot (X1B); xerose corneal (X2); queratomalácia (X3A e
X3B); cicatriz corneal (XS) e fundus xeroftalmicus (XF) (Sommer, 1995; Sommer e David-
son, 2002; Sunders et al., 2005).
A classificação da xeroftalmia e dos níveis de prevalência dos sinais clínicos de carên-

cia, acima dos quais se considera como de magnitude em Saúde Pública, encontra-se
expressa na tabela 7.
Tabela 7: Classificação da xeroftalmia e prevalência mínima para identificação da DVA

como problema de saúde pública.
Indicador Prevalência mínima

5% (gestantes)
XN Cegueira Noturna
>1% (crianças de 24-71 meses)
X1A Xerose da Conjuntiva Não usado
X1B Mancha de Bitot 0,50%
X2 Xerose da Córnea 0,01%
Ulceração da córnea/ceratomalácia
X3A 0,01%
<1/3 de superfície corneal
Ulceração da córnea/ceratomalácia
X3B 0,01%
>1/3 de superfície corneal
XS Escara corneal 0,05%
XF Fundo xeroftálmico Não usado
Fonte: IVACG, 2002; OMS, 1996.
3.7 Indicador Ecológico: avaliação do risco de DVA
Os indicadores ecológicos são adequados para indicar o risco de DVA e devem ser as-
sociados aos indicadores biológicos citados anteriormente. Desta forma, podem con-
tribuir para a identificação de populações ou áreas com problema de saúde pública.
São exemplos de indicadores ecológicos: indicadores populacionais do estado nu-

tricional e dietético (tipo de aleitamento materno, estado nutricional de menores de
cinco anos, baixo peso ao nascer, disponibilidade de alimentos, hábitos alimentares
de grupos vulneráveis, frequência semiquantitativa e qualitativa de consumo de ali-
mentos); indicadores relacionados com enfermidades em pré-escolares (taxa de pre-
valência de enfermidades, taxa de cobertura de imunização, taxa de casos fatais de
36
sarampo); indicadores socioeconômicos, como grau de escolaridade materna, renda,

abastecimento de água, saneamento da moradia, entre outros (OMS, 1996; McLaren e
Frigg, 1999).
A informação dietética é muito útil na avaliação do risco da DVA. Existem vários mé-
todos de avaliação do consumo alimentar. Desta forma, é importante ter os objetivos
bem definidos, o que se pretende avaliar, além de conhecer a importância de cada
método, facilitando, assim, a escolha mais adequada.
Atenção deve ser dada à escolha da Tabela de Composição Química de Alimentos

para a avaliação da ingestão de vitamina A. A seleção da tabela deve ser feita de
forma criteriosa e devem-se preferir as que apresentem claramente os critérios de ob-
tenção do teor de vitamina A total e que leve em consideração a atividade biológica
e a eficiência de conversão das diferentes formas de vitamina A, ou seja, um micro-
grama de retinol equivalente corresponde a: doze microgramas de ß-caroteno e vinte
e quatro microgramas de outros carotenoides (IVACG, 2004).
Numa análise feita recentemente, constatou-se que as tabelas que adotam os critérios
acima são: a Tabela publicada pelo Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá
– INCAP (2006), que, além, de considerar a atividade biológica do retinol, ß-caroteno
e outros carotenoides, bem como a eficiência de conversão de cada composto com
atividade vitamínica A, apresenta a composição de alimentos disponíveis na América
Latina.
A tabela do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA, 1999) também

apresenta informações sobre retinol e carotenoides, com as proporções atuais reco-
mendadas pelo IVACG, entretanto, como se trata de uma tabela internacional, deve
ser utilizada com cautela, observando principalmente os alimentos industrializados que
são mais fortificados e enriquecidos do que os alimentos nacionais.
37
4. TOXICIDADE
Alguns questionamentos emergem ao tratar do possível efeito teratogênico da hipervi-
taminose A. Há evidências de que ela é teratogênica em humanos quando consumida
em excesso durante as primeiras semanas de gestação, porém, o tipo do defeito de-
pende da quantidade de vitamina A e do estágio gestacional em que a vitamina A é
administrada.
Acredita-se que os efeitos teratogênicos da vitamina A ocorrem pela presença dos

metabólitos ácido transretinoico, ácido 13-cis retinoico e dos seus oxiderivados. Têm
sido estudados os casos de mulheres que receberam doses elevadas desses derivados
no decorrer das seis primeiras semanas de gestação.
A partir desta idade gestacional, não há dados que justifiquem a associação entre a
suplementação com vitamina A e teratogenia fetal (OMS, 2001)
Os riscos do aporte excessivo à mãe referem-se essencialmente aos suplementos que

aumentam a concentração de ácido retinoico (trans, 13-cis, 4-oxo-trans, 4-oxo-13-cis) no
soro da mãe, e não aos que aumentam a concentração de retinol ou ésteres de retinil.
Porém, parece altamente improvável que o consumo de suplemento de vitamina A nas

doses habituais tenha efeito teratogênico (OMS, 2001). Raros casos de hipervitaminose
A em decorrência da ingestão alimentar são descritos na literatura.
Pode-se citar o exemplo de exploradores populares que apresentam intoxicação com

vitamina A após a ingestão de fígado do urso polar e da foca barbuda, pois tratam-se
de animais com reservas muito elevadas de vitamina A (McLaren e Frigg, 1999).
38
5. CONSUMO DE VITAMINA A NO BRASIL

No que se refere ao consumo de vitamina A no Brasil, os estudos apontam inadequa-
ção alimentar preocupante. Coelho et al. (1995) identificaram inadequação de consu-
mo de vitamina A em 12% das gestantes avaliadas, segundo o método de frequência
de consumo semiquantitativo, atendidas em maternidade pública do município do
Rio de Janeiro.
Em Minas Gerais, Fernandes et al. (2005) identificaram que aproximadamente 22% das
crianças menores de 5 anos avaliadas apresentaram consumo insuficiente desta vitamina.
Araujo et al., (2013) desenvolveram estudo cujo objetivo foi estimar a ingestão de
energia e nutrientes e a prevalência de ingestão inadequada de micronutrientes en-
tre adultos brasileiros, analisando a mais recente investigação do consumo alimentar
no âmbito nacional, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada em 2008-
2009, que incluiu um módulo para a avaliação do consumo alimentar individual em uma
amostra representativa da população brasileira, o Inquérito Nacional de Alimentação.
Na avaliação da ingestão de micronutrientes com base em dados representativos, os

autores observaram prevalências elevadas de ingestão inadequada de minerais e vita-
minas, com destaque para a vitamina A, em todas as regiões, tanto em áreas urbanas
como rurais, na população brasileira adulta.
A magnitude da inadequação no Brasil entre adultos para a ingestão de vitamina A foi

de 78%. Dados similares aos observados pela POF (2008-2009) também foram relata-
dos em estudo que teve por objetivo avaliar o consumo de micronutrientes dietéticos,
o estabelecimento da adequação nutricional destes, assim como discorrer acerca das
consequências do baixo consumo destes nutrientes para a saúde populacional, em
uma amostra representativa e probabilística da população rural e urbana do Brasil,
composta por 2.420 participantes em 150 municípios das cinco regiões do país (Me-
deiros Pinheiro et al., 2011).
Dados do referido estudo demonstraram que a inadequação foi similar para esse mi-
cronutriente e, de forma geral, foi maior nos indivíduos com sobrepeso e obesidade
quando comparados aos indivíduos eutróficos, segundo o índice de massa corporal.
Prevalência da deficiência de vitamina A em gestantes e puérperas, em diferentes

regiões do Brasil
39
6. TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA
DE VITAMINA A
6.1 Diversificação alimentar no combate e prevenção à deficiência de vitamina A
A epidemiologia da DVA tem sido geralmente bem estudada, não apenas nos aspec-
tos biológicos, como também nos seus fatores determinantes.
Com exceção das situações de extrema pobreza, a renda e a escolaridade parecem

não ter relação na determinação desta doença carencial, reforçando a tese de que a
ingestão inadequada de alimentos fontes de vitamina A seja o principal fator etiológi-
co em nível epidemiológico da carência desta vitamina e que sua exclusão ou baixo
consumo estão mais relacionados a questões culturais e hábitos alimentares do que a
fatores econômicos (Ramalho et al., 2006).
Tal constatação aponta para o aumento do consumo de alimentos fontes de vitamina A

como a principal estratégia a longo prazo no combate à DVA em nível mundial.
6.2 Suplementação de vitamina A e seu impacto na saúde materno-infantil
A suplementação periódica com vitamina A é a estratégia mais adotada na prevenção

e controle da DVA nos países em desenvolvimento e atualmente recomendada pela
Organização Pan-Americana da Saúde (OPS, 2001). É uma estratégia considerada de
impacto a curto prazo.
O MS instituiu, através da Portaria 729 de 13 de maio de 2005, o Vitamina A Mais –

Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, que tem por objetivo reduzir e
controlar a DVA em lactentes e pré-escolares de 6 a 59 meses de idade e mulheres no
pós-parto imediato, residentes em regiões consideradas de risco (região Nordeste, o
Estado de Minas Gerais - região Norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucurici - e o
Vale do Ribeira em São Paulo).
A suplementação é programada para ocorrer a cada quatro/seis meses, nas doses

de 100.000UI e 200.000UI, para lactentes de 6 a 11 meses e pré-escolares de 12
a 59 meses, respectivamente. Para as puérperas no pós-parto imediato, antes da
alta hospitalar, ainda na maternidade, deverá ser administrada uma megadose de
200.000 UI de vitamina A, garantindo, assim, reposição dos níveis de retinol da
puérpera e níveis adequados de vitamina A no leite materno até que o lactente
atinja os 6 meses de idade.
40
Entretanto, a gestação é um momento biológico que deve ser considerado para uti-
lização da suplementação de vitamina A, já que neste período ocorre aumento de 40%
das demandas diárias (Strobel et al., 2007). Nesse sentido, a literatura é consistente
quanto a prática de suplementação com VA na gestação, pois é considerada benéfica
por aumentar as concentrações séricas de retinol materno-infantil; para formação das
reservas hepáticas de retinol do concepto; na redução da prevalência de CNG e ane-
mia ferropriva, assim como para reduzir a morbidade materna em locais onde a DVA é
um grave problema de saúde pública (San et al., 2011; Christian et al., 2011; Neves et
al., 2015).
No diagnóstico da xeroftalmia, a suplementação de vitamina A também é indicada

para outros grupos etários e a dose vai variar conforme a idade (OMS, 1998). No mo-
mento do diagnóstico das lesões oculares, deve-se administrar para lactentes com
idade inferior a 6 meses uma dose de 50.000UI; de 6 a 12 meses, a dose é de 100.000UI;
para os indivíduos maiores de 12 meses, a dose é de 200.000UI.
No dia seguinte e duas semanas após a administração das doses iniciais, doses idên-
ticas devem ser administradas, conforme o esquema proposto para a faixa etária. Vale
ressaltar que as mulheres em idade fértil ou grávidas em qualquer idade gestacional
não podem receber doses superiores a 10.000UI/dia ou 25.000UI/semana na forma de
suplemento (OMS, 1998).
O IVACG (Sommer e Davidson, 2002) sugere que tal esquema de suplementação deva
ser ampliado para outros grupos de risco, como lactentes de zero a 5 meses e crianças
com idade superior a 59 meses.
Para as regiões nas quais a XN gestacional é um problema de saúde pública (prevalên-

cia >5%), a suplementação materna é recomendada com dose diária de 10.000UI ou
semanal de 25.000UI de vitamina A por quatro a oito semanas (IVACG, 2002).
41
42
7. FORTIFICAÇÃO DE ALIMENTOS
A fortificação de alimentos consumidos rotineiramente pela população é uma estra-
tégia segura, de baixo custo, eficaz e que atende a grande parcela da população,
aumentando o suprimento de vitamina A e, a curto e médio prazo, é capaz de reduzir
a prevalência e a severidade da DVA.
Cabe a cada país determinar qual ou quais os alimentos que devem ser fortificados,
em função da proporção e da gravidade do problema e de seus hábitos alimentares.
Dados da literatura apontam que a fortificação de alimentos como medida de interven-

ção pode produzir resultados equivalentes às cápsulas de vitamina A administradas em
crianças com deficiência subclínica de vitamina A, com menor relação custo/benefício
por indivíduo. Contudo, vale ressaltar que é necessária uma política regulatória própria
para a sua implementação (Sommer e Davidson, 2002).
A aplicação tradicional de uma estratégia de fortificação consiste na adição de

micronutrientes a um alimento que: deve ser consumido basicamente por toda
a população; deve existir uma pequena variação em seu consumo “per capita”
diário; não deve modificar as características sensoriais dos veículos; deve ser eco-
nomicamente factível através de um processo industrial e existir segurança quanto
ao risco de ingestão excessiva.
Os programas de fortificação de alimentos geralmente têm uma vantagem adicional,

que é chegar a toda população e não apenas aos grupos de maior risco, e isso a um
custo baixo.
43
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55
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DIRETORIA/CONSELHO
Presidente do Conselho Científico Vice-Presidente do Conselho
e de Administração Científico e de Administração
- Dr. Franco Lajolo (FCF - USP) - Dr. Flavio Zambrone (IBTOX)
Presidente Diretor Financeiro

- Ary Bucione (DuPont) - Ilton Azevedo (Coca-Cola)
Diretoria Diretora Executiva

- Adriana Matarazzo (Danone Ltda.) - Flavia Franciscato Cozzolino Goldfinger
- Alexandre Novachi (Mead Johnson)
- Elizabeth Vargas (Unilever)
- Dr. Helio Vannucchi (FMUSP - RP)
- Káthia Schmider (Nestlé)
- Dra. Maria Cecília Toledo (UNICAMP)
- Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP)
- Dr. Paulo Stringheta (Universidade
Federal de Viçosa)
Conselho Científico e de Administração

- Alexandre Novachi (Mead Johnson) - Luiz Henrique Fernandes (Pfizer)
- Amanda Poldi (Cargill) - Dra. Maria Cecília Toledo (Fac. Eng.
- Ary Bucione (DuPont) Alimentos/UNICAMP)
- Dra. Bernadette Franco (Fac. Ciências - Mariela Weingarten Berezovsky (Danone)
Farmacêuticas/USP) - Dr. Mauro Fisberg (UNIFESP)
- Dr. Carlos Nogueira-de-Almeida - Othon Abrahão (Futuragene)
(Faculdade de Medicina/USP-RP) - Dr. Paulo Stringheta (Universidade
- Cristiana Leslie Corrêa (IBTOX) Federal de Viçosa)
- Dra. Deise M. F. Capalbo (EMBRAPA) - Dr. Robespierre Ribeiro (Sec. do Estado
- Elizabeth Vargas (Univeler) de Minas Gerais)
- Dr. Felix Reyes (Fac. Eng. Alimentos/ - Dra. Silvia Maria Franciscato Cozzolino
UNICAMP) (FCF-USP)
- Dr. Flávio Zambrone (IBTOX) - Taiana Trovão (Mondelez)
- Dr. Franco Lajolo (Fac. Ciências - Tatiana da Costa Raposo Pires (Herbalife)
Farmacêuticas/USP)
- Dr. Helio Vannucchi (Faculdade de
Medicina/USP-RP)
- Ilton Azevedo (Coca-Cola)
- Dra. Ione Lemonica (UNESP/Botucatu)
- Kathia Schimder (Nestlé Brasil Ltda.)
57
58
Empresas Mantenedoras da
Força-Tarefa Alimentos Fortificados e
Suplementos 2017
Ajinomoto do Brasil
Amway do Brasil
BASF S/A
Danone Ltda.
DSM Produtos Nutricionais Brasil S.A.
Herbalife International do Brasil Ltda.
Kerry do Brasil
Pfizer Consumer Healthcare
59
60

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

1. Ingestão de nutrientes 2. Nutrição

1. Alimentos : Nutrientes : Nutrição aplicada :

Segundo o estatuto do ILSI Brasil, no mínimo 50% de seu

Na página 57, encontra-se a lista dos membros do Conselho

Para mais informações, entre em contato com o ILSI Brasil

As afirmações e opiniões expressas nesta publicação são de responsabilidade

Doutora em Saúde Pública.

Professora Titular do Instituto de Nutrição da

Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em

Cientista de Nosso Estado/FAPERJ.

2. Principais funções da vitamina A 14

3. Indicadores do estado nutricional de Vitamina A 29

5. Consumo de Vitamina A no Brasil 41

6. Tratamento da Deficiência de Vitamina A 43

9. Conselho científico e de administração do ILSI Brasil 59

10. Empresas mantenedoras da Força-Tarefa de Alimentos Fortificados e Suplementos 61

Os carotenoides são designados como formas pró-vitamínicas, por sua capacidade

A vitamina A existente nos vegetais é um precursor, que precisa ser convertido em

Existem também recomendações nutricionais baseadas em um fator de equivalência:

Segundo o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM, 2001), a utilização de µg

A eficiência de absorção de vitamina A pré-formada é alta, variando entre 70 – 90%. Os

O ß-caroteno proveniente dos vegetais amarelo-alaranjados é mais eficientemente

Em países desenvolvidos, estima-se que 75% da vitamina A dietética seja proveniente

Entretanto, em países em desenvolvimento, entre 70 e 90% da ingestão de vitamina A

O fígado é o principal órgão responsável pelo armazenamento, metabolismo e distri-

Quando o retinol está presente em concentrações elevadas e a CRBPI está saturada,

Adaptado de Ghyselinck et al. (1999).

1.2 Metabolismo Extra Hepático da Vitamina A

No sangue, o complexo RBP-retinol combina-se à transtirretina (TTR), uma proteína

O retinol é então removido da corrente sanguínea e utilizado pelas células-alvo (Som-

Desse modo, a vitamina A está presente em muitos tecidos animais, representada

O ácido retinoico na forma trans e seu estereoisômero 9-cis-ácido retinoico são os

O ácido retinoico é um importante sinalizador e regulador da proliferação e diferencia-

Em situações fisiológicas normais, a concentração média de retinol sérico situa-se en-

2. PRINCIPAIS FUNÇÕES DA VITAMINA A

A vitamina A tem um papel fundamental na manutenção da integridade dos processos

Na retina há dois tipos de células fotorreceptoras: cones – responsáveis pelo sentido

O comprometimento da retina pode se dar tanto em decorrência das alterações bio-

A xeroftalmia inclui: cegueira noturna (CN/XN); xerose da conjuntiva (X1A); mancha

dia? - 2) Tem dificuldades de enxergar durante a noite? - 3) Tem cegueira noturna?. Se

É considerada a mais importante causa de cegueira entre as crianças e, se presente

2.2 Saúde Reprodutiva

A DVA se caracteriza como um importante problema de saúde e nutrição em função

Na gestação, é considerada uma das principais deficiências nutricionais de risco,

Acredita-se também que esteja envolvida na síntese de hormônios esteroides (Panth

Trabalhos experimentais sugerem que a ingestão tanto deficiente quanto excessiva

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2.3 Crescimento e Desenvolvimento

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