V12N1

Aprovado em 16/12/2011

Eminectomia: tratamento para a luxação da articulação

Recebido em 04/08/2011

temporomandibular recidivante

Eminectomy: a treatment option for recurrent temporomandibular joint.

Leonardo Augustus Peral Ferreira Pinto I | Marco Aurélio de Almeida GuimarãesII| Michelle Alonso CoutinhoIII

RESUMO
A luxação da Articulação Temporomandibular (ATM) ocorre quando o côndilo mandibular excursiona
externamente à cavidade glenoide, permanecendo em uma condição de travamento anterior à eminência
articular. Essa condição é classificada como habitual, recidivante ou recorrente, conforme a frequência em
que ocorre, e a progressiva piora do quadro clínico observado. Múltiplas abordagens terapêuticas, varian-
do de métodos conservadores a intervenções cirúrgicas complexas, têm sido propostas visando à solução
dessa condição. o presente trabalho tem como objetivo promover uma discussão sobre a eminectomia e
apresentar caso clínico tratado cirurgicamente por essa técnica e seu resultado.
Descritores: Articulação Temporomandibular; Luxações; Mandíbula.
53

ABSTRACT
Dislocation of the temporomandibular joint (TMJ) occurs when the mandibular condyle disclocates out of
the glenoid cavity, remaining in a lockout condition anterior to the articular eminence. This condition is
classified as normal, recurrent or relapsing, depending on the frequency of occurrence and the progressive
worsening of the clinical picture. Multiple therapeutic approaches, ranging from conservative methods to
complex surgical interventions have been proposed in order to resolve this condition. This paper aims to
promote a discussion on eminectomy and presents the result of a clinical case surgically treated by this
technique.
Descriptors: Dislocations, Mandible, TMJ.

INTRODUÇÃO deslocamento frequentemente bilateral e sempre

A articulação temporomandibular é uma estru-
tura altamente especializada, que difere das demais
articulações do corpo humano pelo fato dos seus
movimentos serem sinérgicos e sincrônicos com a
articulação do lado oposto1, o que determina um
em direção anterior. É a única articulação huma-
na que pode ser deslocada sem a ação de forças
externas1,2.
Em 1822, Sir Astley Cooper, cirurgião e anato-
mista inglês, propôs, pela primeira vez, os princípios

I. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ; Mestre em Radiologia e Imaginologia Bucomaxilofacial e Estomatologia
pelo Centro de Pesquisas odontológicas SLMandic.
II. Mestrando em Radiologia e Imaginologia Bucomaxilofacial e Estomatologia pelo Centro de Pesquisas odontológicas SLMandic; Professor das
disciplinas de Cirurgia I e II no curso de Graduação em odontologia da Universidade da Fundação Serra dos Órgãos (UNIFESo).
III. Cirurgiã-dentista graduada pelo Centro Universitário Fluminense na Faculdade de odontologia de Campos (UNIFLU – FoC); Especializanda
em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Fundação Educacional Serra dos Órgãos (UNIFESo).

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 de diagnóstico e tratamento da luxação mandibular,
tendo sido o responsável pela introdução dos termos
Pinto, et al.
deslocamento completo (luxação) e deslocamento
imperfeito (subluxação)1,2. Atualmente, quando
existe referência à articulação temporomandibu-
lar, o termo luxação é empregado para definir o
deslocamento do côndilo mandibular para fora da
cavidade glenoide, normalmente para diante da
eminência articular, acompanhado de espasmo e
contração dos músculos da mastigação, que pro-
vocam a elevação e o travamento do côndilo nessa
posição, não sendo possível a autorredução1,3,4,5.
O termo subluxação se destina a designar os des-
locamentos condilares que se autorreduzem sem
intervenção manual 1,3,5
. complexas, têm sido propostas visando a solução
O deslocamento do côndilo mandibular mais
comumente observado nas luxações da ATM é
54 adiante, podendo, no entanto, ocorrer também
em sentido posterior, superior e para baixo, muito
embora nessas três últimas direções, normalmen-
te esteja associado a fraturas1,3,6. Geralmente a
luxação da ATM ocorre bilateralmente, podendo,
entretanto, se apresentar de forma unilateral, de-
terminando, nesse caso, um desvio do mento para
o lado oposto . 1,6
Os fatores etiológicos da luxação da ATM são
múltiplos e podem incluir cavidade glenoide pouco
profunda, frouxidão do ligamento temporoman-
dibular ou da cápsula articular e excessiva ativida-
de do músculo pterigoide lateral e dos músculos
infrahioídeos devido ao uso de medicamentos ou
doença3. Uma vez presente um ou mais desses fato-
res, a luxação da ATM pode ser desencadeada por
um simples bocejo, pela ação de rir ou comer, pela
manipulação da mandíbula em extrações dentais
ou pela abertura exagerada da boca em cirurgias
bucais ou faríngeas sob anestesia geral
Quando o deslocamento e o travamento do
côndilo mandibular, anterior à eminência articular,
ocorre com frequência e determina uma piora
progressiva do quadro clínico do paciente, essa
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condição passa a ser chamada de luxação habitual,
recorrente ou recidivante da ATM, estando geral-
mente associada à hipermobilidade da mandíbula
e à inclinação da eminência articular1,3.
O espasmo e a contração dos músculos da mas-
tigação nessa nova posição, assumida pelo côndilo
mandibular, são os responsáveis pela dor, elevação
e seu travamento1,3,4,5. Pode ocorrer de forma unila-
teral, no entanto é mais prevalente o acometimento
de ambas as articulações1,3,6 e, embora por razões
ainda não bem entendidas, com certa predileção
pelo gênero feminino 3,4,6, 11,16,17.
Múltiplas abordagens terapêuticas, variando
de métodos conservadores à intervenções cirúrgicas
dessa condição1,3,4,7. As abordagens conservadoras
promovem apenas o alívio temporário dos sintomas,
sendo comum a recorrência. O tratamento cirúrgi-
co, atualmente, é considerado o método terapêutico
mais efetivo e definitivo7.
Os tratamentos cirúrgicos da luxação recidi-
vante da ATM visam, basicamente, à obtenção de
dois objetivos distintos: restringir a abertura bucal,
aumentando a eminência articular com o uso de
anteparos que se interponham à trajetória do côn-
dilo mandibular ou promover movimentos mandi-
bulares livres pela remoção da eminência articular
por ostectomia. Cada uma dessas modalidades de
tratamento cirúrgico tem suas vantagens e desvan-
tagens a serem consideradas1,2,3,4,7.
A eminectomia, descrita primeiramente por Hil-
mar Myrhaug (1951), é uma abordagem cirúrgica,
que consiste na remoção da eminência articular por
ostectomia, com o uso de instrumentos rotatórios
associados ou não a escolpos, bastante utilizada até
nossos dias com resultados satisfatórios e eficácia
1,3,4
. comprovada2,3,4,6,7,8,9,10,11,12.
A ideia de que a remoção da eminência
articular poderia levar a uma hipermobilidade
da mandíbula, causando uma degeneração da
ATM, e a uma excessiva abertura de boca não se
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configura, pois a presença de fibrose derivada do
procedimento cirúrgico parece impedir que tal fato

Pinto, et al.
venha a ocorrer4,13. O índice médio de Abertura de
Boca Máxima (ABM), observado no pós-operatório
dos pacientes submetidos à eminectomia, é maior
do que o relatado em estudos realizados com pa-
cientes submetidos a procedimentos cirúrgicos que
visaram restringir a abertura bucal com o uso de
anteparos1,3,4.
O presente trabalho tem como objetivo pro-
mover uma discussão sobre a eminectomia e apre-
sentar caso clínico tratado cirurgicamente por essa
técnica e seu resultado.
Figura 1 - Abertura máxima de boca (ABM) inicial.

RELATO DE CASO CLÍNICO O exame imaginológico incluiu radiografia pa-

Paciente de 26 anos, gênero feminino, leu- norâmica e tomografia convencional da ATM direita

coderma, procurou atendimento odontológico e esquerda, não tendo sido observados sinais signi-
55
referindo-se à ocorrência cada vez mais frequente ficantes de alterações da morfologia articular.

de episódios de luxação bilateral da ATM. Relatava Foi sugerida à paciente a realização do proce-

que o primeiro episódio ocorreu há mais ou menos dimento cirúrgico da eminectomia bilateral para

quatro anos, durante o ato de bocejar. Durante os o tratamento definitivo da luxação recidivante das

primeiros três anos, ocorreu de forma esporádica, ATMs direita e esquerda.

aproximadamente de quatro a seis vezes por ano. O procedimento cirúrgico realizou-se sob

Nos últimos meses, no entanto, além das ocorrên- anestesia geral, com a paciente em decúbito dorsal

cias se tornarem mais frequentes (seis ou sete epi- horizontal e abordagem pré-auricular (figura 2).

sódios por mês), a sintomatologia dolorosa passou Embora a cirurgia tenha se realizado a um só tem-

a fazer parte da rotina diária, só regredindo com o po, constou de dois momentos cirúrgicos distintos:

uso constante de analgésicos. primeiramente o tempo de abordagem da ATM

Ao exame físico extrabucal, observou-se hi- direita, para, em seguida, se proceder à intervenção

permobilidade da mandíbula, com movimentos na ATM esquerda. Após a exposição e identificação

de lateralidade e protusão normais e movimento da eminência articular, a osteotomia passou a ser

de abertura e fechamento sem desvio. Durante realizada inicialmente, com broca 703, sob irriga-

a avaliação clínica, novos episódios de luxação ção contínua com água destilada, ao nível do bordo

da ATM ocorreram nos movimentos com extensa inferior do arco zigomático, em todo comprimento

amplitude. O índice ABM, sem luxação, foi igual e profundidade da eminência articular, com uma

a 51 mm (figura 1). Foram observados estalidos e inclinação de aproximadamente 100 com o plano

crepitação em ambas as articulações. horizontal, para, em seguida, ser finalizada com

cinzel e martelo (figura 3 e 4). Após a remoção da
eminência articular, foi efetivada a regularização da
área óssea com broca multilaminada.

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Pinto, et al.
Figura 2 - Acesso à eminência articular direita e identi-
ficação desta.
56
Figura 3 - Osteotomia com broca 703 ao nível do bordo
inferior do arco zigomático
Figura 4 - Clivagem com cinzel e martelo da eminência
articular para finalização da ostectomia da eminência
articular.
Ao concluir a osteotomia, foram realizados
movimentos mandibulares funcionais para se ob-
servar a inexistência de interferências na trajetória
do côndilo mandibular e promover algum ajuste
cirúrgico necessário.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.12, n.1, p. 53-60, jan./mar. 2012
A sutura foi realizada por planos com poligalac-
tina 910 4-0 internamente e com fio de nylon 6-0 na
pele, tendo sido aplicado curativo compressivo.
A paciente recebeu orientação de cuidados
pós-operatórios e foi medicada com Ibuprofeno –
600 mg e Paracetamol – 750 mg por 5 dias.
O pós-operatório de 14 meses revelou ausência
de sintomatologia dolorosa, estalidos e crepitações.
Não foram evidenciadas alterações significativas na
morfologia articular nos exames por imagens. O
índice ABM foi de aproximadamente 44 mm, com
movimentos de lateralidade (direita e esquerda)
e protusão normais e abertura e fechamento sem
desvio (figura 5).
Figura 5 - Abertura máxima de boca (ABM) após 10
dias em 36mm.
DISCUSSÃO
O desconforto causado pela luxação da ATM
recidivante, aliado à sintomatologia dolorosa e à
incapacidade de autorreduzir o deslocamento do
côndilo gera grande ansiedade e insegurança no
paciente, geralmente compelindo-o a procurar, com
brevidade, a necessária ajuda profissional.
Além da incapacidade de realizar movimentos
mandibulares simples, como bocejar, falar, rir ou
comer, sem que tais ações desencadeiem a luxação
da ATM, os pacientes geralmente relatam também
a presença de dor articular, ruídos, estalidos, crepi-
tações e, em casos mais complexos, parestesia ou
paralisia do nervo facial1,3,4.
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 No momento em que ocorre a luxação da ATM,
o paciente apresenta depressão pré-auricular da
pele, incapacidade de fechar a boca, aumento da
salivação, dificuldade para articular as palavras
durante a fala, protusão do mento, tensão da
musculatura mastigatória e dor em intensidades
variáveis. Na luxação unilateral, o mento desvia-se
para o lado oposto1,6.
O gênero feminino, como também ocorreu no
presente estudo, tem apresentado a mais alta inci-
dência de luxação recidivante de ATM. Embora as
razões para essa ocorrência não sejam ainda bem
entendidas6, existem trabalhos que relatam 55%
de acometimento de mulheres em comparação a
45% de homens , 60% de mulheres para 40% de
3
homens4, 83,33% do gênero feminino para 16,67%
do gênero masculino , ou mesmo, 25% dos ho-
16
mens para 75% das mulheres17.
Quanto à faixa etária de maior incidência da
luxação recidivante da ATM, os autores, embora
díspares na fixação numérica da média das idades
como 28 anos16 ou 31.4 anos4 , são concordes em
admitir que a terceira década de vida é significa-
tivamente a mais acometida3,17. Neste trabalho, a
paciente apresentou-se abaixo das médias etárias
relatadas.
Na avaliação clínica inicial, os pacientes costu-
mam apresentar hipermobilidade mandibular com
ou sem desvio da linha média durante a movimen-
tação, ABM muitas vezes superior a 50 mm1,3,4 e
queixas sobre o excessivo número de ocorrências
da luxação. Considera-se um critério razoável para
classificar a luxação da ATM como recidivante e
recomendar a intervenção cirúrgica a ocorrência
de pelo menos cinco episódios por ano , dado
inferior ao apresentado pela paciente do referente
trabalho.
A avaliação imaginológica deve incluir uma
radiografia panorâmica e imagens tomográficas
que permitam observar a existência de sinais signi-
ficantes de alterações da morfologia articular, tais
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como presença de esclerose subcondral, osteófitos
e facetamento do côndilo mandibular1,3,4,o que não
Pinto, et al.
foi observado neste trabalho.
Diferentes modalidades terapêuticas têm sido
empregadas para o tratamento da luxação da ATM
recidivante. É pensamento unânime, entretanto,
entre os autores, que as abordagens conservadoras
promovem apenas o alívio temporário dos sinto-
mas, não atuando sobre as causas nem tampouco
impedindo a recorrência. O tratamento cirúrgico é
considerado o método terapêutico mais efetivo e
definitivo2,3,7,8,10, 15,16.
As abordagens cirúrgicas, tanto a que procura
restringir o movimento de abertura da boca pela in-
terposição de obstáculos mecânicos (miniplacas de
titânio) na trajetória condilar quanto a que propicia
a livre movimentação do côndilo mandibular pela
remoção da eminência articular têm defensores com 57
casuística suficiente para recomendar esse2,3,4,8,9,11,12,
16,17,19
ou aquele1,3,20 procedimento. No presente
estudo, a paciente foi submetida ao procedimento
cirúrgico da eminectomia.
A colocação de miniplacas de titânio é um
procedimento mais recente e tem se revelado como
uma técnica cirúrgica menos invasiva, preservando-
se a cápsula articular, reversível e sem restrição
funcional pós-operatória. Entretanto, o resultado
funcional alcançado é de uma ABM menor do que
na eminectomia1,3,4 e, ainda, existem relatos de fra-
tura da placa, a qual torna necessário um segundo
tempo cirúrgico para remoção desta e realização
de outro tipo de tratamento15,18,19,20.
A remoção cirúrgica da eminência articular
segundo a técnica descrita por Hilmar Myrhaug
4
(1951), propicia a livre movimentação do côndi-
lo mandibular, recuperando a função articular e
atribuindo uma ABM maior do que a obtida em
procedimentos restritivos que se interpõem na tra-
jetória do côndilo2,3,4,6,7,8,9,10,11,12, 13,14,16. Atualmente
é o método terapêutico mais efetivo e definitivo, no
que diz respeito à luxação da ATM recidivante4,7 por
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.12, n.1, p. 53-60, jan./mar. 2012
 apresentar menor risco de aderência e interferência
na abertura durante a translação condilar17.
Pinto, et al.
Há um consenso na literatura disponível sobre
ambas as abordagens cirúrgicas de que o índice
ABM pós-operatório obtido com a eminectomia é
superior ao observado com outras técnicas
Neste estudo, a paciente apresentou índice ABM
pós-operatório de 44 mm.
As complicações pós-operatórias do tratamento
da luxação recidivante, como um todo, podem incluir
injúria a ramos do nervo facial, fratura da miniplaca,
perda do parafuso e hemorragia pós-operatória1,4.
Nenhuma ocorrência complicadora foi observada
no caso em estudo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A eminectomia é, atualmente, o tratamento mais
58
eficaz e definitivo para a luxação da ATM recidi-
vante, em razão da restituição da função articular
que proporciona e do índice ABM que produz, por
serem esses resultados superiores em relação a
outras técnicas.
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