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WBA0123_v1.

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Saúde Pública e Processo
Saúde/Doença
Saúde Pública e Processo Saúde/Doença
Autora: Stella Bianca Gonçalves Brasil Pissatto
Como citar este documento: BRASIL-PISSATTO, Stella Bianca Gonçalves. Saúde Pública e Processo
Saúde/Doença. Valinhos: 2015.

Sumário
Apresentação da Disciplina 03
Unidade 1: Conceitos e Definições de Saúde e de Doença 04
Unidade 2: Teoria Miasmática 29
Unidade 3: Unicausalidade 49
Unidade 4: Multicausalidade 76
Unidade 5: Determinantes Sociais 102
Unidade 6: Iniquidades 125
Unidade 7: Princípios do Sistema Único de Saúde 153
Unidade 8: Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde 177

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Apresentação da Disciplina
Caro(a) aluno(a), Nesta disciplina serão apresentados os
Para trabalhar na saúde pública, tanto conceitos de saúde e de doença ao longo
como gestor, gerente de unidade ou como do tempo, os modelos teóricos de saúde
profissional, deve-se ter conhecimento e o conceito de saúde e doença como
de epidemiologia com compreensão do processo. Além dos conceitos, serão
processo saúde/doença e reconhecimento abordados os determinantes sociais, o
de que esse fenômeno se modifica ao desafio de vencer as iniquidades, bem
longo do tempo. como os outros princípios do SUS.
Mesmo que você não trabalhe na saúde Para deixar a leitura mais interessante, os
pública é imprescindível o conhecimento conceitos serão mesclados com exemplos,
dos conceitos para exercer uma prática convidando você a refletir sobre as
mais reflexiva e contextualizada, não questões relacionadas ao tema.
somente dos conceitos, mas de todo o
Sistema de Saúde. Esperamos que, a partir das reflexões e
considerações propostas nesta disciplina,
Você verá que os conceitos se constroem poderemos contribuir para sua formação
de acordo com os avanços tecnológicos, e, consequentemente, contribuir para a
os aspectos sociais e econômicos da
própria consolidação do Sistema Único de
população no contexto histórico dos
Saúde (SUS) em nosso país.
países, incluindo o Brasil.
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Unidade 1
Conceitos e Definições de Saúde e de Doença

Objetivos

1. Apresentar os vários conceitos de


saúde e doença ao longo da história;
2. Discutir sobre os aspectos filosóficos
e antropológicos do conceito de
saúde e de doença;
3. Abordar a saúde e a doença como
processo.

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Introdução

Quando o enfermeiro, o médico, o paciente pessoa adoecia quando estava tomada


e a família do paciente falam em saúde por espíritos ou almas estranhas. Em
e em doença, eles estão se referindo à algumas crenças, o próprio demônio
mesma realidade? poderia possuir a pessoa, e nesses casos
Conceituar tanto saúde quanto doença os tratamentos consistiam em expulsar as
pode parecer tarefa simples, mas ambos almas e demônios dos corpos, utilizando
exigem conhecimentos complexos, as práticas de exorcismo. No entanto, a
pois dependem de valores individuais, ingestão de substâncias ou a aspiração
concepções científicas, concepções de vapores (que desagradariam às almas)
religiosas e até mesmo filosóficas que também consistiam em práticas utilizadas
variam de acordo com o tempo, lugar e nessa época. (HEGENBERG, 1998).
sociedade (SCLIAR, 2007). Na Antiguidade, as religiões politeístas
A definição de saúde na antiguidade concebiam que a saúde era dádiva, e a
remetia às questões religiosas e doença, castigo dos deuses. Já as religiões
sobrenaturais. Para algumas civilizações monoteístas também consideravam
antepassadas, a alma poderia se separar a saúde como dádiva, a exemplo das
do corpo devido a ações dos deuses ou citações bíblicas de Êxodo (15, 26): “Eu
dos próprios inimigos terrenos, assim, a sou o Senhor, e é saúde que te trago” e em
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Eclesiastes (38, 1-9): “De Deus vem toda paciente como um todo, além de outros
a cura”, porém, diferente dos politeístas, fatores, como o clima, a maneira de viver, e
a doença era considerada castigo, sendo os hábitos alimentares interferindo nesse
esse um sinal de ira diante dos pecados equilíbrio e ocasionando a doença, a partir
humanos (SCLIAR, 2007). desse desequilibrando. (PEREIRA, 2006).
Hipócrates (460 e 370 a.C.), considerado Galeno (131-201) dá continuidade aos
o pai da Medicina, afasta as explicações postulados de Hipócrates, sendo que esse
mágicas e religiosas da doença, atribuindo pensamento doutrina se mantém e se
para essa as causas naturais. Para ele, “A transmite, dominando o cenário até quase
doença chamada sagrada não é, em minha o final do século XVIII (HEGENBERG, 1998).
opinião, mais divina ou mais sagrada que Vários estudos eram realizados através
qualquer outra doença; tem uma causa dos registros das pessoas que adoeciam,
natural e sua origem supostamente divina porém, ainda não estava claro o que as
reflete a ignorância humana” (SCLIAR, fazia adoecer, ou seja, a causa.
2007). Assim, as causas naturais ou o
desequilíbrio entre os fluidos corporais Com o avanço da ciência e o invento
eram, para Hipócrates, os causadores das do microscópio, novos estudos
doenças. Considerava ainda a avaliação do foram realizados utilizando-se desse

6/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença


equipamento, assim, os estudos médico epidemiologista relacionou-os
microscópicos, como o de Louis Pasteur com as empresas de distribuição de água
(1822-1895), revelaram a existência de da cidade, associando-os, mais tarde, à
microrganismos que causavam doenças. descoberta da cólera. A doença passou
Nos estudos de Koch (1873-1910), o bacilo a ser considerada em números de casos,
da tuberculose e a bactéria da cólera como apontaram os estudos posteriores,
foram isolados e analisados, reafirmando de Louis René Villermé (1782-1863), o
assim o conceito de doença à presença qual analisou a mortalidade nos diferentes
de um agente externo. Esses estudos bairros de Paris, e os de William Farr (1807-
possibilitaram também o desenvolvimento 1883), na Inglaterra, quando combinados
de soros e vacinas, revelando a os números de mortalidade entre os
possibilidade da prevenção e da cura de distritos (PEREIRA, 2006).
algumas doenças (SCLIAR, 2007). As condições sanitárias nos Estados
No século XIX, o médico inglês John Snow Unidos, as revoluções de 1848 em Paris
(1813-1858) realizou o primeiro e grande e os apontamentos de Karl Marx sobre o
estudo sobre epidemiologia. Partindo capitalismo fizeram com que a sociedade
dos casos de óbito por diarreia distribuída mundial se modificasse. Tais mudanças
na população de Londres, o referido ocasionaram a criação de um sistema de
7/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença
seguridade social e saúde na Alemanha referência desse termo, assim, “Saúde é o
no ano de 1883. Em seguida, o mesmo estado do mais completo bem-estar físico,
ocorreu na França e, após a Primeira mental e social e não apenas a ausência de
Guerra Mundial, em vários outros países, enfermidade” (SCLIAR, 2007).
que foram implantando o sistema com o Nessa concepção, utilizada até os dias
objetivo de oferecer uma compensação de hoje, a saúde abrange os conceitos
às pessoas, principalmente após a guerra. da biologia (herança genética e os
Cria-se então o Welfare System, o qual processos biológicos inerentes à vida);
fornece atenção integral à saúde custeada o meio ambiente (o solo, a água, o ar, a
pelo Estado. Até então não havia ainda um moradia, o local de trabalho); o estilo de
conceito único de saúde entre os países vida (fumar ou deixar de fumar, beber
(SCLIAR, 2007). ou não, praticar ou não exercícios, entre
Após a Segunda Guerra Mundial, em 7 outros); e a organização da assistência
de abril de 1948, criou-se a Organização à saúde, como a assistência médica, os
Mundial da Saúde (OMS) (desde então, o serviços ambulatoriais, hospitalares e os
dia 7 de abril é considerado o Dia Mundial medicamentos (SCLIAR, 2007).
da Saúde). A OMS divulgou um conceito
de saúde que passou a ser a principal
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1. As Questões Filosóficas e An- pessoas com 65 anos ou mais dizem ser
tropológicas do Conceito de hipertensos”. No entanto, podemos afirmar
Saúde e de Doença que as pessoas que fazem parte desses
60% da população se sentem doentes por
Você já ficou doente? Lembra-se de ter ter diagnóstico de hipertensão?
sentido dor? O que ela representou para
você?
Veja que a doença não pode ser
compreendida apenas por meio das Link
condições fisiopatológicas, pois quem VIGITEL é um sistema do Ministério da Saúde que
estabelece o estado da doença é o investiga, por inquérito telefônico, os fatores de
sofrimento, a dor, o desprazer, enfim, risco para doenças crônicas (diabetes, obesida-
os valores e sentimentos expressos de, câncer, doenças respiratórias, cardiovascu-
pelo corpo subjetivo que adoeceu lares) não transmissíveis (DCNT) no país. Dispo-
(CANGUILHEM, 2009). nível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/
index.php?option=com_content&view=ar-
Pense na seguinte estimativa realizada pelo
ticle&id=10948&Itemid=649>
sistema VIGITEL em 2015: “Quase 60% das

9/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença


A dor é uma experiência subjetiva, você “Parece que escorre um líquido quente das
pode sentir a dor, percebê-la, mas faltam costas até os pés” ou “Tenho uma dor como
palavras para descrevê-la. É provável pontada, que inicia na barriga e vai até as
que ao tentar defini-la você recorra costas toda vez que como carne” ou ainda
a termos como: ‘pontada’, ‘facada’, “Sinto um calor tomar conta do meu corpo,
‘soco’, etc. Todos esses termos remetem e a cabeça parece que vai estourar”.
ao sofrimento, aversão e sensação de É difícil a compreensão exata da dor que
desprazer. Quadros clínicos semelhantes, o outro expressa, não é mesmo? Essas
ou seja, com os mesmos parâmetros definições não se encontram nos livros e
biológicos, podem afetar diferentemente nos tratados.
as pessoas, com diferentes manifestações
de sintomas e desconforto, com Assim como a dor e a doença, a saúde
comprometimento diferenciado de suas também é um estado de percepção
habilidades, e de atuar em sociedade individual e do desempenho social (ALVES;
(ALVES; MINAYO, 1994). MINAYO, 1994). Portanto, não pode ser
reduzida a um termo científico, estatístico
Com certeza, você já deve ter ouvido e probabilístico, mas como uma sensação
alguma queixa de pessoas expressando sua e sentimentos do subjetivo (CANGUILHEM,
dor, com descrições parecidas com essas: 2009).
10/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença
Geralmente você não percebe a saúde, pois estar presentes em excesso ou podem
ela é silenciosa, você pode identificar apenas não existir (falta de), sendo causadores
quando se adoece. Saúde é uma sensação de doença (CAPONI, 2009). O que você
vivenciada no corpo de cada indivíduo, de considera normal pode não ser normal
acordo com as suas particularidades. Dessa para o outro, portanto não existe rigidez no
maneira, não é possível de ser medida processo.
ou comparada, pois tem representação Veja que algumas palavras que vocês
diferente em cada pessoa. Assim, pode-se utilizam diariamente, como patologia,
deduzir que o ser humano precisa conhecer- transtorno, doença, moléstia e
se, avaliando as transformações sofridas ao enfermidade têm origens semânticas
longo de sua vida, já que somente ele pode diferentes e remetem a significados
identificar os sinais que seu corpo expressa diferentes. Almeida-Filho e Rouquayrol
(CAPONI, 2009). (2006, p. 33-4) descrevem muito bem
Não existe um limite preciso entre a saúde esses termos, distinguindo-os:
e a doença, existe uma reciprocidade
• disease (doença) = “uma condição
entre ambas. Os mesmos fatores de
do corpo, ou de alguma parte ou
sobrevivência do ser humano como
órgão, cujas funções encontram-
alimento, a água, o ar, entre outros, podem
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se perturbadas ou prejudicadas”, • disability (incapacidade) =
“quadro clínico ou formas de “comportamento resultante de
comprometimento reconhecido limitação funcional crônica ou
socialmente como enfermidade”; permanente”;
• illness (moléstia) = “qualidade ou • sickness (enfermidade) = está
condição de estar enfermo”. Tem relacionado ao caráter social da
origem de mal-estar no qual remete doença (fermer do francês significa
à percepção subjetiva do sofrimento fechar), enfermaria remete a
(no espanhol: molestar = incomodar); quarentena – isolamento; e
• pathology (patologia) = “interrupção • handicap (desvantagem) =
de processos normais do organismo e
“prejuízo”.
esforços no sentido de restabelecer o
estado normal da existência”;
2. O Conceito de Saúde-Doença
• impairment (comprometimento) = como Processo
“redução da capacidade anatômica,
fisiológica, emocional ou funcional, Para compreensão de processo deve-
impedindo a realização de atividade se considerar a saúde percebida pelos
cotidiana e papéis sociais comuns”; indivíduos, a dimensão do bem-estar, o
12/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença
sofrimento experimentado pelas pessoas, modificando-se em diversos momentos
suas famílias e grupos sociais. Aliadas à históricos do desenvolvimento científico
dimensão coletiva, interativa com ações da humanidade. A esse conjunto de
individuais e coletivas, deve-se considerar relações e variáveis soma-se o ambiente,
ainda os dados de mortalidade, morbidade sendo esse considerado como: o local em
e classes sociais (SCHRAIBER; MENDES- que as pessoas moram, trabalham e se
GONÇALVES, 1996). relacionam, nos quais exercem influências
O processo representa, então, o conjunto e são afetadas por ele.
de relações e variáveis que produz e Reflita sobre a seguinte situação: “Uma
condiciona o estado de saúde e doença família formada por quatro adultos e
de uma população, considerando que quatro crianças, habitando uma casa, de
essa se modifica ao longo da história, de apenas dois cômodos, compondo cozinha
acordo com o desenvolvimento científico e quarto, sendo o banheiro externo”.
(GUALDA; BERGAMASCO, 2004). Provavelmente essa família apresentará
Assim, o processo saúde-doença conflitos, problemas que atingirão sua
representa o conjunto de relações e saúde mental; esse quarto, na maioria das
variáveis que produzem e condicionam vezes, é pequeno, úmido e sem ventilação,
esse estado em uma população, o que o torna insalubre. Essas prováveis
13/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença
características do local poderão acarretar processo saúde-doença pode ser definido
doenças respiratórias, como bronquite, pelo equilíbrio entre a normalidade e a
pneumonias, tuberculose, entre outras. anormalidade, ou entre a funcionalidade
Com esse exemplo, pode-se observar que e as disfunções. Comparando com
os fatores ambientais da moradia, assim imagem de uma balança (tipo específico),
como as relações econômicas, as relações que pende para o lado mais pesado,
sociais e as condições biológicas de cada assim, quando acometido por alguma
um, podem ter interferência na vida das anormalidade ou disfunção, podem
pessoas, causando ou não doenças. ocorrer duas situações: a enfermidade ou
a doença. Sendo assim, a enfermidade
Para melhor compreensão, propõe-se a remete à condição percebida pela pessoa
utilização de um conceito descrito por (algum sintoma físico ou mesmo dor), por
Narvai e Frazão (2008) para descrever a exemplo: “desânimo, dores pelo corpo,
condição de saúde, denominando-a em calafrios”. A doença seria a condição
três planos. detectada pelo profissional de saúde, com
Assim, no Plano Subindividual há quadro clínico definido e enquadrado como
referência ao nível biológico ou orgânico e uma entidade ou classificação noológica,
fisiológico ou fisiopatológico. Neste caso, o por exemplo, o diagnóstico médico: HD:

14/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença


Pneumonia bacteriana não especificada individualmente, sendo estendida às
CID: J15.9. representações dos determinantes do
No Plano Individual as disfunções e fenômeno na família, no domicílio, na
anormalidades são consideradas pelos microárea, no bairro, no município, na
indivíduos como seres biológicos e sociais região, no país, entre outros.
ao mesmo tempo. Ou seja, as alterações A condição de saúde, segundo esses três
no processo saúde-doença resultam planos, propõe que uma condição saudável
nos aspectos biológicos e nas condições vai além da disponibilidade e do acesso
gerais da existência dos indivíduos, aos serviços de saúde, mas propõe essa
grupos e classes sociais, considerando as condição como um direito, que contempla
dimensões individuais e coletivas. Segundo o entendimento proposto pela OMS, no
essa concepção, a condição de saúde qual “o contínuo agir do ser humano ante
poderia variar entre um extremo de mais o universo físico, mental e social em que
perfeito bem-estar, com todos os eventos vive, sem regatear um só esforço para
intermediários, até o extremo da morte. modificar, transformar e recriar aquilo que
E no Plano Coletivo, o entendimento sobre deve ser mudado”, atribui ao conceito uma
o processo saúde-doença se amplia para dimensão dinâmica, que valoriza o papel
além das condições orgânicas e sociais dos seres humanos na manutenção e na
15/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença
transformação da saúde tanto individual
quanto coletiva, considerando-os como
atores sociais no processo da própria vida
(BRÊTAS; GAMBA, 2006).

16/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença


Glossário
Welfare System: denominação em inglês para o Estado de Bem-Estar. Considera como o
Estado, portanto público, assistencial que garante como direito à população a saúde, educação,
habitação, renda, entre outros.
Nosológica: Área da medicina que estuda a classificação das doenças.
Microárea: subdivisão de uma área, sendo essa o espaço físico delimitado em que se
concentram pessoas.

17/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença


?
Questão
para
reflexão

Fazendo uma comparação, você pode observar que,


no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, as ações
de diagnóstico e de tratamento são voltadas para as
doenças, enquanto que a promoção e a equidade são
consideradas ações de saúde. Nessa perspectiva, quais
conceitos de saúde e de doença foram valorizados pelo
SUS?

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Considerações Finais

Não existem conceitos únicos para saúde e para a doença, ou seja, ambos os
conceitos foram construídos ao longo da história;
O conceito de saúde considera os aspectos biológicos, psicológicos e sociais;
A saúde e o adoecer são experiências subjetivas e individuais, dificilmente
descritas ou quantificáveis.

19/201
Referências

ALMEIDA-FILHO, N; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à Epidemiologia. Rio de Janeiro: Medsi,


2006. 296p
ALVES, P. C.; MINAYO, M. C. S. (org). Saúde e doença: um olhar antropológico [online]. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1994. 174 p. ISBN 85-85676-07-8. Disponível em <http://books.
scielo.org>.

BRÊTAS, A. C. P.; GAMBA, M. A. (org). Enfermagem e saúde do adulto. São Paulo. Manole, 2006.
328p.
CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Editora Forense Universitário, 2009.
154p. ISBN 978-85-218-0393-5
CAPONI, S. A saúde como abertura ao risco. In: CZERESNIA, D. Promoção da Saúde: conceitos,
reflexões, tendências. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009, p. 59-81.
GUALDA, D. M. R.; BERGAMASCO, R. Enfermagem - cultura e o processo saúde-doença. São
Paulo: Ícone, 2004. 352p.
HEGENBERG, L. Doença: um estudo filosófico [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998.
137 p. ISBN: 85-85676-44-2. Disponível em <http://books.scielo.org>.

20/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença


NARVAI, P. C.; FRAZÃO, P. Práticas de saúde pública. In: ROCHA, A. A.; CESAR, C.L.G. (Org.).
Saúde pública: bases conceituais. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2008, p. 269-295
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 558p.
SCLIAR, M. História do conceito de saúde. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1),
2007, p.29-41
SCHRAIBER, L.B. ; MENDES-GONÇALVES, R.B. Necessidades de saúde e atenção primária. In:
SCHRAIBER,L.B. et al. (org.) Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. São Paulo,
Hucitec, 1996. p.29-46

21/201 Unidade 1 • Conceitos e Definições de Saúde e de Doença


Questão 1
1. Em relação à saúde, assinale a alternativa incorreta:

a) Geralmente você não percebe a saúde, pois ela é silenciosa, você pode identificar apenas
quando se adoece.
b) Durante todo o processo histórico a doença esteve relacionada ao agente patogênico como
sendo causa principal.
c) Pode-se considerar saúde o estado de bem-estar físico, mental e social.
d) Não existem conceitos únicos para saúde e para a doença, ou seja, ambos os conceitos
foram construídos ao longo da história.
e) A saúde e o adoecer são experiências subjetivas e individuais, dificilmente descritas ou
quantificáveis.

22/201
Questão 2
2. Em relação à doença, considere a alternativa incorreta:

a) A causa das doenças na antiguidade estava relacionada aos aspectos religiosos e


sobrenaturais.
b) A doença pode ser definida como condição detectada pelo profissional de saúde, com
quadro clínico definido.
c) A doença já teve, ao longo da história, causas naturais ou o desequilíbrio entre os fluídos
corporais.
d) Quadro clínico ou formas de comprometimento reconhecido socialmente como
enfermidade.
e) Para a definição da doença sempre se considerou o contrário de saúde.

23/201
Questão 3
3. Associe a palavra à sua definição:

I. Uma condição do corpo, ou de alguma parte ou órgão, cujas funções encontram-se


perturbadas ou prejudicadas.
II. Tem origem de mal-estar, no qual remete à percepção subjetiva do sofrimento.
III. Interrupção de processos normais do organismo e esforços no sentido de restabelecer o
estado normal da existência.
IV. Redução da capacidade anatômica, fisiológica, emocional ou funcional, impedindo a
realização de atividade cotidiana e papéis sociais comuns.
V. Relaciona-se ao caráter social da doença.
a) Doença-II, Moléstia-I, Patologia-III, Comprometimento-IV, Enfermidade-V
b) Doença-I, Moléstia-II, Patologia-III, Comprometimento-IV, Enfermidade-V
c) Doença-I, Moléstia-III, Patologia-II, Comprometimento-V, Enfermidade-IV
d) Doença-V, Moléstia-III, Patologia-II, Comprometimento-IV, Enfermidade-I
e) Doença-IV, Moléstia-V, Patologia-II, Comprometimento-III, Enfermidade-I.

24/201
Questão 4
4. Assinale a alternativa correta em relação à descrição de condição de
saúde definida por planos:

a) Plano Subindividual - há referência ao nível biológico ou orgânico e fisiológico ou


fisiopatológico.
b) O subindividual - a condição de saúde poderia variar entre um extremo de mais perfeito
bem-estar com todos os eventos intermediários até o extremo da morte.
c) O plano individual refere-se à doença como a condição ou quadro clínico definido e
enquadrado como uma entidade ou classificação nosológica.
d) O plano individual - entendimento sobre o processo saúde-doença se amplia para além das
condições orgânicas e sociais individualmente.
e) O plano coletivo - a doença tem condição ou quadro clínico definido e enquadrado como
uma entidade ou classificação nosológica.

25/201
Questão 5
5. Assinale a alternativa incorreta em relação à descoberta do microscó-
pio e das bactérias:

a) Foi possível identificar vários agentes causadores da doença.


b) Possibilitou o desenvolvimento de vacinas, revelando a possibilidade da prevenção de
algumas doenças.
c) Estabeleceu sempre a relação causal com a presença do agente etiológico.
d) Comprovou a existência de microrganismos, derrubando o conceito de doença da
antiguidade.
e) Possibilitou o desenvolvimento de soros da cura de algumas doenças.

26/201
Gabarito
1. Resposta: B. 3. Resposta: B.
A saúde é silenciosa, geralmente é Doença: Uma condição do corpo, ou de
percebida quando se adoece; é considerada alguma parte ou órgão, cujas funções
pela OMS como o estado de bem-estar encontram-se perturbadas ou prejudicadas.
físico, mental e social; os conceitos,
Moléstia: Tem origem de mal-estar, no qual
tanto de saúde como de doença, foram
construídos ao longo da história; e a saúde remete à percepção subjetiva do sofrimento.
e o adoecer são experiências subjetivas Patologia: Interrupção de processos normais
e individuais, dificilmente descritas ou do organismo e esforços no sentido de
quantificáveis. restabelecer o estado normal da existência.
Comprometimento: Redução da capacidade
2. Resposta: E. anatômica, fisiológica, emocional ou
funcional, impedindo a realização de
Várias são as definições da doença ao longo
atividade cotidiana e papéis sociais comuns.
da história, portanto não foi sempre que se
considerou o contrário de saúde. Enfermidade: Relaciona-se ao caráter social
da doença.

27/201
Gabarito
4. Resposta: A.

Plano Subindividual - há referência ao


nível biológico ou orgânico e fisiológico
ou fisiopatológico. Neste caso, o processo
saúde-doença pode ser definido pelo
equilíbrio entre a normalidade e a
anormalidade, ou entre a funcionalidade e
as disfunções.

5. Resposta: C.

Estabeleceu a relação causal com a


presença do agente etiológico para
explicação das doenças infecciosas, mas
esse conceito não explica a causa das
doenças crônico-degenerativas.

28/201
Unidade 2
Teoria Miasmática

Objetivos

1. Resgatar os conceitos da teoria


miasmática para explicação e
definição de doença;
2. Relacionar a Teoria Miasmática com o
saneamento e urbanização;
3. Problematizar a instalação de
edifícios durante a vigência da Teoria
Miasmática.

29/201
Introdução

Retomando os conceitos e as definições Perceba que as contribuições de Hipócrates


da doença ao longo da história. Perceba são utilizadas até hoje no raciocínio
que a busca pela origem, ou seja, a causa, ecológico atual, pois, além da avaliação
sempre foi alvo, desde a antiguidade, tanto minuciosa do paciente, ele considerava,
de deduções empíricas quanto pesquisas entre outros fatores, o clima, a maneira de
científicas. viver e os hábitos de vida (PEREIRA, 2006).
Veja que na tentativa de buscar explicações Outra explicação para a origem das
para a origem das doenças, ainda na doenças que permaneceu vigente no
antiguidade, as causas divinas foram pensamento médico até a segunda metade
atribuídas e permaneceram vigentes até os do século XIX foi a Teoria Miasmática. De
postulados de Hipócrates. acordo com essa teoria, a doença tinha
Hipócrates considerou a razão para a sua origem nos miasmas. Miasmas são
explicar a origem das doenças, afastando emanações devido à decomposição de
as causas sobrenaturais e divinas, vigentes animais e plantas (PEREIRA, 2006).
até então. O pensamento dele remetia Segundo essa teoria, a decomposição
à avaliação minuciosa do paciente e sua de animais e plantas emana para o ar,
relação com o ambiente (PEREIRA, 2006). contaminando-o e fazendo com que esse
fique sem qualidade. Essa emanação
30/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática
passaria de pessoa para pessoa, que fazia parte da natureza do homem
transmitindo doenças. Assim, surgiam as como um processo no indivíduo, sendo
primeiras concepções para a explicação assim, o tratamento devia tolerar e até
da origem das doenças contagiosas mesmo reforçar o processo natural. A
(PEREIRA, 2006). Teoria Miasmática associa essas duas
Para compreender um pouco mais sobre concepções, pois considera que a absorção
a Teoria Miasmática, considere essas de ar corrupto degenerava os humores
duas diferentes concepções de doença corporais, sendo que a reação do corpo era
citadas anteriormente: a da antiguidade compreendida como esforço para expelir,
e a hipocrática. Ou seja, a concepção de por forças próprias, os humores destrutivos
doença presente no imaginário associada (CZERESNIA, 1997)
a algo que entrava no corpo, como os Veja bem, se não existia, até então, o
espíritos e demônios, sendo que a cura se conhecimento dos microrganismos
dava através da expulsão da doença. E a causadores de doenças (agentes),
concepção de Hipócrates, em que a doença acreditava-se que o ar estivesse
tinha existência própria vinda do exterior contaminado pelo odor que exalava das
(do ar, dos outros indivíduos e de objetos), pessoas doentes e através desse mesmo
compreendida como um desequilíbrio ar se transmitia a doença. Ora, não é difícil
31/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática
deduzir que as pessoas que adoeciam eram Nesse contexto foi instituída a quarentena,
abandonadas, pois cuidar representava se a qual se constituía, no período da peste,
contaminar e adoecer também. em retirar as pessoas da convivência
Portanto, as práticas, naquela época, eram e em observá-las até se ter certeza de
de se evitar proximidade e o toque; por que não estivessem com a doença; é
outro lado, os odores eram amenizados referida, por exemplo, pelos historiadores
com perfumes e máscaras. Observe que o contemporâneos, como uma das primeiras
ar era fundamental para a explicação da contribuições fundamentais à prática da
transmissão das doenças. saúde pública (CZERESNIA, 1997).

A ideia do contágio se dava também pela Essa preocupação com os odores


exalação dos humores contaminados exalados fez com que os pesquisadores
através dos poros ou da respiração e da da época passassem a se preocupar com
consequente contaminação do ar, portanto o saneamento, os aglomerados urbanos e
a pessoa que adoecia era associada a os cemitérios como fontes causadoras de
circunstâncias que afrouxavam os poros, doenças.
permitindo a permeabilidade do corpo,
para a saída e entrada de estímulos
danosos através do ar.
32/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática
1. Saneamento e Urbanização química entre gases. Era imprescindível
das Cidades manter o equilíbrio desses fluidos no corpo,
pois tudo que se desfazia perdia ar, esse
A decomposição de diversas matérias, ar se misturava com a fumaça e procurava
incluindo matéria orgânica e plantas, nos rapidamente o orifício nasal, portanto,
pântanos, além da lama, emana gases que viver estava diretamente relacionado com
se espalham pelo ar e, segundo a Teoria os gases (SILVA, 2012).
Miasmática, não poderiam ser inalados Veja como o controle dos miasmas era de
pelas pessoas (MASTROMAURO, 2010). grande importância na época, pois estava
Importante saber que o odor exalado relacionado com o ar necessário para a
pela decomposição denotava a presença vida das pessoas, consequentemente, a
de matérias pútridas presentes no ar. O sobrevivência humana. Essa explicação
miasma representava esse odor repulsivo em relação ao controle dos miasmas
e misterioso, porém sem explicação pela para manutenção da vida foi utilizada,
química de tal fato (MASTROMAURO, 2010). inclusive com poder coercitivo, para sanear
as cidades e portos no Brasil, através de
Existia a ideia de que o ar tinha importância
métodos de desinfecção e queima de
para a manutenção da vida das pessoas,
objetos.
sendo esse um fluido e não a combinação
33/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática
Desde os romanos, a preocupação com Janeiro, em meados do século XIX, vários
o saneamento ambiental existe. Foram profissionais de saúde tiveram influência
construídos aquedutos para levar água na urbanização da cidade, assim, pântanos
para a população das cidades. foram drenados e morros foram demolidos.
Com o início da industrialização ocorreram Há de se convir que também era necessário
as migrações para as grandes cidades, manter o país livre das doenças e das
sendo que as pessoas se conglomeravam enfermidades pestilentas, para assim
e viviam em cortiços insalubres e com garantir o comércio internacional com
precárias condições de trabalho em a exportação dos produtos agrícolas,
ambientes inóspitos. Nesse contexto as principalmente o café. Os grandes
doenças facilmente eram transmitidas latifundiários brasileiros cobravam ações
entre as pessoas, e as explicações para esse do então Presidente do Brasil, Rodrigues
contágio se davam através dos miasmas Alves, para que os portos brasileiros
(PEREIRA, 2006). estivessem livres das doenças, para que os
Imagine que para se construir as cidades navios estrangeiros pudessem aqui atracar.
levavam-se em consideração as grandes As práticas de higiene das cidades e as
avenidas para promover a ventilação e campanhas foram lideradas, no Brasil,
combater os miasmas. Tanto que no Rio de por Oswaldo Cruz (1902), que, naquela
34/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática
época, já não acreditava na transmissão que a sujeira fazia parte da vida do pobre.
da doença pelo contato com roupas, suor, Assim, higienizar as cidades teria a mesma
sangue e secreções, mas sim na existência conotação de higienizar as pessoas
de agentes causadores de doenças. pobres. Esse simbolismo tinha como
consequência a degeneração moral e física
dos indivíduos. Os médicos utilizavam dos
Link conhecimentos, da época, para justificar
O início do filme “História das Políticas de Saúde cientificamente a higienização das cidades
no Brasil” retrata bem a eliminação dos cortiços para resolver, inclusive, os problemas
e o saneamento das grandes cidades, vale a sociais do país (OLIVEIRA, 2012).
pena ver o poder coercitivo da Polícia Sanitária.
Disponível em: <http://www.youtube.com/ 2. Instalação de Edifícios Duran-
watch?v=SP8FJc7YTa0>. te a Vigência da Teoria Miasmá-
tica
Importante saber que o discurso associado Assim como a lama e o pântano, o corpo
de limpeza estava fundamentado na entra em estado de putrefação com
associação de sujeira, imundície, perversão, a liberação de gases e odores, porém
e até a doença com a pobreza, de maneira
35/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática
esses com características temíveis entre áreas centrais e nem em locais úmidos e
a população: o contágio de doença. pantanosos. Tais regras eram impostas
Os cemitérios, hospitais, matadouros, não somente pelos médicos da época, mas
hospícios e leprosários passaram a ser pelos engenheiros e arquitetos. Também se
alvos de planejamento nesta perspectiva, privilegiava os locais altos e arejados para
de maneira que os mesmos eram a construção desses hospitais e cemitérios
construídos fora do perímetro urbano das (MASTROMAURO, 2008).
grandes cidades. Percebam que essas imposições já
Pois bem, se por um lado o poder coercitivo denotavam, mesmo naquela época, uma
utilizado pela polícia sanitária atuava preocupação com o zoneamento urbano,
diretamente nos cortiços e entre os pobres pois estavam definidos quais os locais
(SILVA, 2012), por outro lado os médicos em que deveriam ser construídos os
definiam locais a serem instalados, bem estabelecimentos, sendo que se tratasse de
como a arquitetura desses cemitérios, hospitais e cemitérios, eram relacionados à
hospitais, matadouros, hospícios e sujeira e desgraça (MASTROMAURO, 2008).
leprosários (MASTROMAURO, 2008). Uma análise importante desse contexto
Os estabelecimentos ligados à saúde e à é a associação da construção desses
morte não poderiam ser construídos em estabelecimentos, considerados insalubres,
36/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática
como potenciais contaminadores do ar e transmissores de doenças. Portanto, era necessário
o isolamento desses e torná-los salubres. Não se esqueçam de que o contágio se iniciava no
próprio corpo ou no mundo externo (pântanos, água e o ar).
Com a segregação social e espacial, pessoas com doenças específicas foram confinadas nas
periferias das cidades grandes, como, por exemplo, a construção do Complexo Hospitalar
Emilio Ribas em São Paulo e o Cemitério do Araçá (MASTROMAURO, 2008).

Para saber mais


Emilio Marcondes Ribas (1861-1925) foi um grande sanitarista que, juntamente com Oswaldo Cruz,
tratou de pacientes com febre amarela em São Paulo, comprovando que a doença não era transmitida
pelo contato. O Hospital em São Paulo leva o seu nome e foi uma das primeiras instituições de saúde
pública. Iniciou suas atividades em 1880 como o Hospital que atendia exclusivamente doentes de
varíola. Reconhecido como um dos melhores do mundo no tratamento de doenças infectocontagiosas,
em 1991 passou a se chamar “Instituto de Infectologia Emílio Ribas”. Em abril de 2012 passou a
coordenar uma das pesquisas mundiais mais importantes para o tratamento da Aids e atualmente atua
na formação de profissionais, tendo em sua rotina, além da assistência médica, as atividades de pesquisa
e ensino. (Disponível em: <http://www.emilioribas.sp.gov.br/institucional/linha-do-tempo/>).

37/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática


Essa estrutura se manteve nas pequenas
cidades. Observem que nas cidades
menores os cemitérios se localizam fora
das cidades. O mesmo movimento não
ocorre nas grandes cidades, pois essas
foram crescendo e o que estava em área
periférica, hoje está na região central.
Com a descoberta dos microrganismos, a
Teoria Miasmática foi derrubada e está em
desuso desde a segunda metade do século
XIX (PEREIRA, 2006).

38/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática


Glossário
Emanação: é o mesmo que exalação, ou seja, ação volátil no estado gasoso de substâncias que
estavam presas aos corpos (massa).
Empíricas: é o que não foi comprovado cientificamente, ou seja, senso comum, experiência,
prática.
Putrefação: decomposição da matéria orgânica, apodrecimento.
Coercitivo: uso da força, coagido, obrigado a fazer algo.

39/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática


?
Questão
para
reflexão

Como você viu, os médicos associavam a doença com a


sujeira e os pobres. Reflita sobre essa questão e tente apontar
situações da atual realidade do país que remetem a essa
associação.

40/201
Considerações Finais

A Teoria Miasmática tem uma explicação da transmissão da doença


através dos miasmas.
As cidades e os portos foram saneados, pois se associavam a higiene à
saúde e a sujeira à doença.
Os estabelecimentos de saúde foram instalados nas periferias das
cidades.
A Teoria Miasmática está em desuso.

41/201
Referências

CZERESNIA, D. Do contágio à transmissão: urna mudança na estrutura perceptiva de apreensão


da epidemia’. História, Ciências, Saúde, Manguinhos, v. 4, n. 1, p. 75-94, mar.-jun. 1997.
MASTROMAURO, Giovana Carla. Alguns aspectos da saúde pública e do urbanismo higienista
em São Paulo no final do século XIX. Cad. hist. ciênc. São Paulo,  v. 6,  n. 2, dez.  2010.  
Disponível em <http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-
76342010000200004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em:  29 nov.  2015.

OLIVEIRA, I. B. et al. A ordem antes do progresso: o discurso médico-higienista e a educação


dos corpos no Brasil do início do século XX. Fênix: Revista de História e Estudos Culturais, v.
9, nº 1, jan.-abr. 2012. ISSN: 1807-6971. Disponível em: www.revistafenix.pro.br. Acesso em:
08/11/15.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, p 558.
SILVA, C. M. A história cultural: um diálogo entre Alain Corbin e Norbert Elias. Fênix: Revista de
História e Estudos Culturais, v. 9, n. 1, jan.-abr. 2012. ISSN: 1807-6971. Disponível em: <www.
revistafenix.pro.br>. Acesso em: 08/11/15.

42/201 Unidade 2 • Teoria Miasmática


Questão 1
1. O que eram os miasmas?

a) Evaporação das plantas


b) Decomposição dos animais e plantas
c) Estado de putrefação dos pântanos
d) Emanações devido à decomposição de animais e plantas
e) Efeitos sobrenaturais e divinos.

43/201
Questão 2
2. Quais eram as explicações para as doenças na antiguidade?

a) As doenças eram causadas pelos miasmas


b) As doenças eram causadas pelas bactérias
c) As causas das doenças eram sobrenaturais e divinas
d) As causas das doenças eram a sujeira e a pobreza
e) A doença era causada pelos vírus.

44/201
Questão 3
3. O que Hipócrates considerava na avaliação do paciente?

a) Apenas os aspectos biológicos através do exame físico


b) O local em que as pessoas viviam e trabalhavam
c) Os fatores hereditários e a história de vida
d) O clima, a maneira de viver do paciente, os hábitos de vida, entre outros fatores
e) Os aspectos sociais e psicológicos da pessoa.

45/201
Questão 4
4. Por que era importante a limpeza das cidades para os médicos durante o
século XIX?

a) Eles acreditavam que a doença era transmitida através do lixo


b) Eles acreditavam que as bactérias se multiplicavam na matéria orgânica
c) Eles acreditavam que os miasmas estavam na sujeira
d) Eles acreditavam que a doença era transmitida através da emanação da decomposição de
animais e plantas
e) Eles acreditavam que as doenças eram transmitidas através dos ratos.

46/201
Questão 5
5. DPor que os hospitais e cemitérios foram construídos nas periferias das
grandes cidades?

a) A área central já estava ocupada pelas residências


b) Eles associavam a transmissão da doença de pessoa para pessoa
c) Eles consideravam os hospitais e cemitérios como contaminadores do ar e transmissores
de doenças
d) Eles consideravam os hospitais e cemitérios salubres
e) Eles valorizavam o conforto dos pacientes.

47/201
Gabarito
1. Resposta: D. 4. Resposta: D.

Os miasmas eram considerados emanações Os médicos associavam a transmissão das


devido à decomposição de animais e doenças aos miasmas, ou seja, emanação
plantas. da decomposição de animais e plantas.

2. Resposta: C. 5. Resposta: C.

Na antiguidade as causas das doenças Os médicos influenciaram as construções


eram atribuídas ao sobrenatural e por considerar que as doenças eram
divindades, teoria essa que foi derrubada transmitidas através de substâncias que
pela dos miasmas. estavam presentes no ar e que os hospitais
e cemitérios, por serem insalubres,
3. Resposta: D. contaminavam o ar transmitindo doenças.

Hipócrates propunha uma avaliação


minuciosa do paciente, além de considerar
o clima, a maneira de viver do paciente, os
hábitos de vida, entre outros fatores.
48/201
Unidade 3
Unicausalidade

Objetivos

1. Apresentar a teoria da unicausalidade


e a descoberta das doenças
infecciosas e parasitárias.
2. Descrever a história natural da
doença.
3. Apresentar os conceitos de
prevenção e seus níveis.

49/201
Introdução

Na saúde, assim como em qualquer outra o desencadeador da doença teve grande


área, é comum a relação de uma causa ter impacto na época (JEKEL, KATZ e ELMORE,
um efeito. Com certeza, ao ser questionado 2005).
sobre qual a causa da doença de Chagas, Em 1675, Leeuwenhoek (1632-
você rapidamente poderia responder que é 1723) descobriu o microscópio, o que
o Trypanosoma cruzi, não é mesmo? possibilitou ao francês Louis Pasteur
Mas essa relação de causa e efeito nem (1822-1895) isolar numerosas bactérias,
sempre foi assim. Tampouco existia a e Robert Koch (1843-1910) identificar
clareza que se tem hoje em relação à o bacilo causador da tuberculose. Esses
descrição da história do curso da doença. dois pesquisadores e vários outros
Lembra-se da Teoria Miasmática estudada contemporâneos contribuíram com os
anteriormente? estudos da bacteriologia e evidenciaram
As doenças eram transmitidas pelos que as doenças poderiam ter uma relação
miasmas, como algo mágico presente no causal. A causa estava relacionada aos
ar. Com a descoberta dos germes, a Teoria agentes etiológicos. Nascia então a Teoria
Miasmática cai em desuso, pois mesmo Unicausal (PEREIRA, 2006).
que considerada como simplista, a relação Mas não foi tão simples convencer a todos
da causa única (presença do agente) como de que existiam germes extremamente
50/201 Unidade 3 • Unicausalidade
pequenos, visíveis apenas através do o intuito de, além de identificar os germes,
microscópio, sendo eles os causadores produzir substâncias que preveniam a
de doença. Mesmo assim, apesar das doença, como a produção de vacinas; e
resistências iniciais, os conceitos de doença produzir o tratamento, como os soros e o
através dos miasmas e do contágio não antibiótico; além de descrever a evolução
poderiam ser mais aceitos pelos médicos, da doença (PEREIRA, 2006).
pois estava comprovada não somente Com o aprofundamento dos mecanismos
a existência, como a presença desses de transmissão da doença, as pesquisas
agentes etiológicos como essenciais para foram se voltando para outros fatores
causar as doenças. que envolviam esse ciclo, para além
O avanço na descoberta dos da presença do gérmen. Passou-se a
microrganismos data das primeiras observar e descrever as condições do
décadas do século XX. Naquela época meio ambiente, assim como as condições
precisava-se convencer a população biológicas do homem para a explicação da
a respeito da existência dos agentes doença. Nessa perspectiva foram criadas
causadores da doença, bem como o as representações esquemáticas sobre
seu mecanismo de transmissão. Várias o agente, hospedeiro e o meio ambiente
pesquisas também foram realizadas com (PEREIRA, 2006).
51/201 Unidade 3 • Unicausalidade
Porém, para essas doenças chamadas de
infecciosas, sempre esteve relacionado Para saber mais
com a presença do agente etiológico como
Os agentes etiológicos são microrganismos que
a única causa, considerando esse um ser
causam doenças, ou seja, têm a responsabilidade
vivo que causa a doença/infecção, conclui-
causal comprovada no processo infeccioso. Os
se que a infecção, portanto é, um processo
agentes podem ser os vírus, bactérias, fungos,
biológico na luta pela sobrevivência
protozoários, helmintos.
entre organismos vivos (ALMEIDA-FILHO;
ROUQUAYROL, 2006).
Na FIGURA 1 vocês podem perceber a
Na descrição da doença infecciosa
descrição gráfica da doença infecciosa
considera-se o agente etiológico
em forma de cadeia, de maneira que, para
(microrganismo), reservatório ou fonte
a pessoa adoecer a cadeia não pode ser
de infecção, portas de entrada e de saída,
interrompida. Por outro lado, para se evitar
mecanismo de transmissão e o hospedeiro
a doença deve-se eliminar um dos pontos
(PEREIRA, 2006).
da cadeia epidemiológica.

52/201 Unidade 3 • Unicausalidade


Figura 1 - Cadeia Epidemiológica Em relação à evolução da doença, a
pesquisa que se destacou na época foi
a realizada por Carlos Chagas em 1909,
o qual identificou o vetor (Triatomídeo –
barbeiro), o agente etiológico (Trypanosoma
cruzi) e vinculou a doença que leva o seu
nome (Chagas). Tal estudo possibilitou,
mais tarde, a comprovação de doenças
agudas e a condição de portadores de
doenças que poderiam ser manifestadas
em outro momento (PEREIRA, 2006).

Fonte: OPAS, 2010.

53/201 Unidade 3 • Unicausalidade


Na descrição da doença infecciosa
Link consideram-se os principais elementos da
cadeia epidemiológica (PEREIRA, 2006):
Carlos Chagas (1879-1934), renomado médico
1. Agente etiológico:
sanitarista, foi chefe do Departamento Nacional
de Saúde. Além de descrever a doença que • Infectividade,
recebe o seu nome, esteve à frente no combate
• Patogenicidade,
à gripe espanhola em 1818, no Rio de Janeiro,
realizou campanha contra a malária no interior • Virulência;
de São Paulo, organizou serviços de higiene • Antigenicidade; e
infantil, tuberculose, hanseníase e doenças
• Mutagenicidade.
venéreas. Foi também o grande responsável pela
criação da Escola de Enfermagem Ana Nery, 2. Reservatório e fonte de infecção:
além de professor na Faculdade de Medicina • Homem: fase clínica, subclínica e
do Rio de Janeiro. Conheça mais da história portador da doença.
desse brasileiro acessando: <http://www.
• Animal: selvagem ou doméstico.
invivo.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.
htm?infoid=109&sid=7>. • Solo: esporos (formas e resistência).

54/201 Unidade 3 • Unicausalidade


3. Porta de entrada e de saída: • Resistência e susceptibilidade:
maior ou menor resposta positiva do
• Respiratória.
organismo.
• Intestinal.
• Imunidade: ativa – natural (por
• Pele e mucosa. doença) e artificial (por vacina) e
• Sangue. passiva – natural (transplacentária) e
artificial (por soros).
4. Vias de transmissão:
Com a Teoria Unicausal se avançou muito
• Direta: contato físico ou gotículas. na explicação e descrição da doença,
• Indireta: veículo (água, alimento e com essa teoria se explica as doenças
objetos); vetor (mecânico – moscas infecciosas, porém é insuficiente para
– ou biológico – triatomídeo); explicar as doenças não infecciosas,
aerossóis. principalmente as crônico-degenerativas,
5. Hospedeiro: pois estas têm várias causas, ou melhor,
múltiplos fatores causais relacionados à
• Refratariedade: resistência da espécie doença. A Teoria Multicausal será tema da
a uma doença. próxima aula.

55/201 Unidade 3 • Unicausalidade


1. História Natural da Doença

Agora que você já aprendeu sobre a


necessidade da presença do agente
etiológico para causar a doença, é hora de
saber como evitá-la e em que momento
utilizar qual estratégia.
Para tanto, é importante conceber o
conceito de saúde e de doença como um
processo. A História Natural da Doença
(Figura 2), sistematizada por Leavell
e Clark em 1976, considera o modelo
processual dos fenômenos patológicos, ou
seja, a doença ocorre devido a processos ao
longo do tempo desde o período anterior
às manifestações clínicas da doença e
se entende até a cura ou reabilitação da
pessoa que adoece (PEREIRA, 2006).
56/201 Unidade 3 • Unicausalidade
Figura 2 - História Natural da Doença.

Fonte: Almeida-Filho; Rouquayrol, 2006.

57/201 Unidade 3 • Unicausalidade


Segundo a História Natural da Doença,
na fase inicial, ou seja, a pré-patogênese,
ainda não existe a doença, porém existem
todas as condições necessárias para o seu Para saber mais
aparecimento. A pessoa não apresenta Risco é o grau de probabilidade de ocorrer
sintomas, e pode ou não adoecer. Dessa um evento. O risco pode ser absoluto quando
maneira, pode-se considerar que não mostra, através de cálculos estatísticos, quantos
apresenta o mesmo risco de morrer, casos novos de uma doença podem aparecer
pois existem fatores que protegem e que num grupo em determinado momento. O risco
facilitam o desenvolvimento de doença, também pode ser relativo, quando informa
assim como fatores que abreviam o quantas vezes mais existe o risco em um grupo
mesmo. Conhecendo esses fatores e de pessoas comparando com outros grupos.
riscos, pode-se eliminá-los, ou seja, fazer a E ainda, o risco atribuível, o qual se refere à
promoção e a prevenção (PEREIRA, 2006). exposição, ou seja, quantidade de pessoas
expostas que tiveram a doença atribuída ao fator
de risco que se está estudando (PEREIRA, 2006).

58/201 Unidade 3 • Unicausalidade


Na fase pré-clínica a doença está em sua através do teste do pezinho em recém-
fase inicial, ainda não se tem os sintomas, nascido, rastreamento do câncer de mama
mas o agente está presente na pessoa. com a mamografia, entre outros.
Neste momento o curso da doença pode Na fase clínica os sintomas da doença
ser o início do processo patológico, com já estão presentes e sua gravidade pode
o aparecimento dos sintomas ou evoluir variar de acordo com o próprio curso
para os processos subclínicos sem o de cada doença. Nessa fase a atuação é
aparecimento dos sintomas (PEREIRA, exclusivamente curativa, no sentido de
2006). Imagine agora, como exemplo, a tratamento das pessoas doentes (PEREIRA,
realização de sorologia para hepatite C na 2006).
população em geral. Essa ação servirá de
triagem para saber quais as pessoas são Na última fase da História Natural da
portadoras do vírus da hepatite, ou seja, Doença ocorre o desenlace, o seja, o
serão identificadas quais as pessoas que desfecho. Pode ser a incapacidade à
estão na fase pré-clínica da doença. Outras progressão da doença até a morte, ou seja,
ações se justificam para identificar pessoas as alterações funcionais e anatômicas que
nessa fase, como rastreamento ou screening se adaptam e estabilizam. Neste caso, as
para a identificação de fenilcetonúria ações propostas são as de reabilitação
(PEREIRA, 2006).
59/201 Unidade 3 • Unicausalidade
A História Natural da Doença pode ser anos deve-se ter os registros de: Quantos
utilizada para descrever o curso natural apresentaram sintomas e após quanto
da doença, importante na investigação tempo? Quais os sintomas? Quais as
clínica individual ou para descrever o curso alterações dos exames laboratoriais?
da doença na comunidade num território Quantos morreram? Quantos ficaram
definido. inválidos ou incapazes? Quantos
Vários estudos foram realizados permanecem vivos?
considerando a história natural da doença Vejam que com essas respostas pode-se
a partir dos serviços, descrevendo e descrever o comportamento da doença,
explicando as doenças que passaram ou seja, a sua descrição ao longo do
pelo serviço de saúde. Para exemplificar, tempo, a fim de prever, inclusive com
imagine o seguinte estudo hipotético: porcentagem, quando irá morrer ou
Formação de um grupo de 100 pessoas ficar incapaz a população que adquiriu a
que tiveram sorologia positiva para doença de Chagas, a partir do serviço que a
doença de Chagas no Laboratório X. Para diagnosticou.
fazer parte do grupo as pessoas devem No plano coletivo existiram pesquisas
ser assintomáticas. Esse grupo deve ser que acompanharam o curso da doença
acompanhado, observado e após alguns nas comunidades em grupo de pessoas
60/201 Unidade 3 • Unicausalidade
expostas ao longo do tempo. Nesse caso, a 2. Apresentar os Conceitos de
identificação das pessoas para a formação Prevenção e seus Níveis
do grupo que será acompanhado não deve
ser a partir dos serviços, mas sim da própria Prevenir significa preparar, ou seja, chegar
comunidade. antes, evitar, impedir que se realize.
Assim, várias doenças foram descritas Prevenção em saúde exige uma ação
e já se tem exatamente quais ações são antecipada, mas para fazê-lo é necessário
adequadas para a intervenção a fim de conhecer (PEREIRA, 2006).
preveni-las, tratá-las e até mesmo a Ora, se você já conhece a história natural
possibilidade de reabilitação. da doença, é possível intervir em momento
Não se esqueça de que é importante oportuno, ou seja, fazer a prevenção e
conhecer cada fase do processo saúde/ quebrar a cadeia, evitando a doença.
doença na história natural da doença, Ações preventivas são feitas ainda com o
para que se tenha uma localização exata objetivo de controle da transmissão das
de ações que podem ser realizadas com doenças infecciosas e a redução do risco
o intuito de quebrar a cadeia e planejar de doenças degenerativas, sendo que
ações preventivas e curativas em diversos a base do conhecimento preventivo é o
momentos. conhecimento epidemiológico.
61/201 Unidade 3 • Unicausalidade
A Figura 3 mostra os níveis de medida de prevenção de acordo com o modelo da História Natural da
Doença, sendo que a prevenção pode ser classificada em níveis primário, secundário e terciário.
Figura 3 - Níveis de aplicação de medidas de prevenção

Fonte: Pereira (2006)

62/201 Unidade 3 • Unicausalidade


No nível primário a prevenção é feita antes Prevenção secundária são as ações de
mesmo da doença, ou seja, no período pré- prevenção quando o curso da doença se
patogênico, e remete-se à promoção da encontra na fase patológica. Esse nível de
saúde que se caracteriza em sentido mais prevenção se desdobra em outros dois:
amplo para aumentar o nível de bem-estar a limitação do dano, em que o objetivo
e a proteção específica do indivíduo, não é fazer o processo regredir com vistas à
permitindo que o mesmo entre em contato reincidência de complicações e sequelas;
com o agente, como uma forma de barreira ou diagnóstico precoce, para o início do
contra esses agentes e o meio (PEREIRA, tratamento oportunamente (PEREIRA,
2006).
2006).
Você pode pensar que ações de promoção
Como exemplo para a prevenção do
podem ser: educação em saúde e
dano, pense no uso de anticoagulante em
motivação sanitária, nutrição adequada,
pessoas com trombose venosa profunda
condições de habitação adequada,
salários e empregos adequados. Já em para se evitar uma embolia pulmonar.
relação à proteção específica, pense em Já em relação ao diagnóstico precoce, o
vacinação, quimioprofilaxia para doença exame periódico de saúde, autoexame de
meningocócica, fluoretação da água, entre mama, intervenções médicas e cirúrgicas
outros. como as biopsias, entre outros.
63/201 Unidade 3 • Unicausalidade
E, por último, a prevenção terciária, a
qual remete às ações para a fase final do
processo e visa a desenvolver a adaptação
da pessoa a condições irremediáveis,
ou seja, a reabilitação; para tanto, será
necessária a ação da fisioterapia, terapia
ocupacional (PEREIRA, 2006).
O modelo descrito por Leavell e Clark
explica várias doenças e indica as ações
de prevenção, porém não se aplica para as
doenças crônicas não transmissíveis. Para
compreender essas doenças você estudará
na próxima aula os determinantes sociais e
os modelos sistêmicos para a explicação do
processo saúde-doença.

64/201 Unidade 3 • Unicausalidade


Glossário
Infectividade: capacidade de um agente etiológico de se instalar em um hospedeiro e nele se
multiplicar.
Patogenicidade: capacidade que o agente etiológico tem de produzir doença no hospedeiro.
Virulência: capacidade do agente etiológico de produzir sintomas e manifestações graves.
Antigenicidade: capacidade do agente etiológico de produzir anticorpos.
Mutagenicidade: capacidade que o agente etiológico tem de produzir alterações genéticas.

65/201 Unidade 3 • Unicausalidade


?
Questão
para
reflexão

Agora que você já estudou sobre a história natural


da doença e os níveis de prevenção, pense em quatro
doenças infecciosas e aponte ações de prevenção
primária, secundária e terciária para cada uma das
doenças selecionadas.

66/201
Considerações Finais

A Teoria da Unicausalidade considera sempre a presença de um agente


etiológico na causa da doença.
Para se evitar as doenças infecciosas é necessário interromper a cadeia
epidemiológica.
A doença é explicada como um processo através da representação gráfica da
história natural da doença.
Existem vários níveis de prevenção da doença.

67/201
Referências

ALMEIDA-FILHO, N; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à epidemiologia. 4. ed. rev. e ampliada.


Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, 296p.
JEKEL, J. F; KATZ, D. L; ELMORE, J.G. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2005, 432p.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 558p.

68/201 Unidade 3 • Unicausalidade


Questão 1
1. Segundo a teoria da unicausalidade, qual a explicação para a causa da
doença?

a) A doença tinha explicação na presença de vários fatores, inclusive os hábitos de vida.


b) A causa da doença estava relacionada com a presença dos miasmas.
c) A causa das doenças estava relacionada com a presença de uma bactéria.
d) A causa das doenças estava relacionada com a presença de um agente etiológico, podendo
ser esse vírus, bactéria ou protozoário.
e) A causa da doença estava relacionada com os vetores.

69/201
Questão 2
2. Em relação à cadeia epidemiológica, considere a alternativa correta:

a) obrigatoriamente deve-se ter a presença do agente etiológico para se ter a doença, porém
deve-se levar em consideração o reservatório, as portas de entrada e de saída, o mecanismo
de transmissão e o hospedeiro, pois se a cadeia for interrompida a doença é prevenida.
b) obrigatoriamente deve-se ter a presença do vetor para se ter a doença, porém deve-se
levar em consideração as portas de entrada e de saída, o mecanismo de transmissão e o
hospedeiro, pois se a cadeia for interrompida a doença é prevenida.
c) obrigatoriamente deve-se ter a presença do agente etiológico para se ter a doença, porém
deve-se levar em consideração o reservatório, as portas de entrada e de saída, o mecanismo de
transmissão e o hospedeiro, pois mesmo que a cadeia for interrompida, não se evita a doença.
d) o agente etiológico pode estar presente ou não para se ter a doença, e deve-se levar em
consideração o reservatório, as portas de entrada e de saída, o mecanismo de transmissão e
o hospedeiro, pois se a cadeia for interrompida a doença é prevenida.
e) O agente etiológico pode estar ou não estar presente, mas obrigatoriamente deve-se ter
a presença, porém deve-se levar em consideração o reservatório, as portas de entrada e
de saída, o mecanismo de transmissão e o hospedeiro, pois se a cadeia for interrompida a
doença é prevenida.
70/201
Questão 3
3. Qual afirmativa está incorreta em relação à História Natural da Doença?

a) A doença é explicada pela cadeia epidemiológica na interação entre o agente, reservatório,


mecanismo de transmissão e hospedeiro.
b) Fase clínica - os sintomas da doença já estão presentes e sua gravidade pode variar de
acordo com o próprio curso de cada doença. Nessa fase a atuação é exclusivamente
curativa, no sentido de tratamento das pessoas doentes.
c) Na fase pré-clínica a doença está em sua fase inicial, ainda não se tem os sintomas, mas
o agente está presente na pessoa. Neste momento o curso da doença pode ser o início
do processo patológico, com o aparecimento dos sintomas, ou evoluir para os processos
subclínicos sem o aparecimento dos sintomas.
d) Pode ser utilizada para descrever o curso natural da doença, importante na investigação
clínica individual ou para descrever o curso da doença na comunidade num território
definido.
e) A doença é explicada pelo modelo sistêmico dos fenômenos patológicos, ou seja, a doença
ocorre devido a processos ao longo do tempo desde o período anterior às manifestações
clínicas da doença e se entende até a cura ou reabilitação da pessoa que adoece.
71/201
Questão 4
4. O que é período pré-patogênico?

a) Nesta fase ainda não existe a doença, porém existem todas as condições necessárias para o
seu aparecimento. A pessoa não apresenta sintomas, e pode ou não adoecer.
b) A doença está em sua fase inicial, ainda não se tem os sintomas, mas o agente está
presente na pessoa.
c) Nessa fase a atuação é exclusivamente curativa, no sentido de tratamento das pessoas
doentes.
d) Neste momento o curso da doença pode ser o início do processo patológico, com o
aparecimento dos sintomas, ou evoluir para os processos subclínicos sem o aparecimento
dos sintomas.
e) Período em que ocorre o desenlace, ou seja, o desfecho. Pode ser a incapacidade à
progressão da doença até a morte, ou seja, as alterações funcionais e anatômicas que se
adaptam e estabilizam.

72/201
Questão 5
5. Em relação à prevenção, qual alternativa está incorreta?

a) No nível primário a prevenção é feita antes mesmo da doença, ou seja, no período pré-
patogênico.
b) Prevenção terciária remete às ações para a fase final do processo e visa a desenvolver a
adaptação da pessoa a condições irremediáveis, ou seja, a reabilitação; para tanto, será
necessária a ação da fisioterapia, terapia ocupacional.
c) Na prevenção primária, a promoção da saúde se caracteriza em sentido mais amplo para
aumentar o nível de bem-estar e a proteção específica do indivíduo, não permitindo que o
mesmo entre em contato com o agente, como uma forma de barreira contra esses agentes
e o meio.
d) Prevenção secundária são ações de promoção da saúde que se caracterizam em sentido
mais amplo para aumentar o nível de bem-estar e a proteção específica do indivíduo, não
permitindo que o mesmo entre em contato com o agente, como uma forma de barreira
contra esses agentes e o meio.
e) Prevenção secundária são as ações de prevenção quando o curso da doença se encontra na
fase patológica.
73/201
Gabarito
1. Resposta: D. 3. Resposta: E.
Na teoria Unicausal, como próprio nome A História Natural da Doença é explicada
diz, está relacionado com apenas uma pelo modelo processual e não sistêmico
causa o agente etiológico, podendo ser dos fenômenos patológicos, ou seja, a
esse vírus, bactéria ou protozoário. doença ocorre devido a processos ao
longo do tempo desde o período anterior
2. Resposta: A. às manifestações clínicas da doença e
se entende até a cura ou reabilitação da
A cadeia epidemiológica está relacionada pessoa que adoece.
com a unicausalidade, portanto
obrigatoriamente deve-se ter a presença
4. Resposta: A.
do agente etiológico para se ter a doença,
porém deve-se levar em consideração No período patogênico não existe a
o reservatório, as portas de entrada e doença, porém existem todas as condições
de saída, o mecanismo de transmissão
necessárias para o seu aparecimento. A
e o hospedeiro, pois se a cadeia for
pessoa não apresenta sintomas, e pode ou
interrompida a doença é prevenida.
não adoecer.

74/201
Gabarito
5. Resposta: D.

A prevenção primária e não a secundária


corresponde às ações de promoção da
saúde, se caracteriza em sentido mais
amplo para aumentar o nível de bem-estar
e a proteção específica do indivíduo, não
permitindo que o mesmo entre em contato
com o agente, como uma forma de barreira
contra esses agentes e o meio.

75/201
Unidade 4
Multicausalidade

Objetivos

1. Abordar os fatores multicausais na


definição de doença
2. Diferenciar os fatores de risco e
causalidade
3. Apresentar os conceitos de promoção
à saúde

76/201
Introdução

Pense na seguinte afirmação: Pessoas com de prevenção podem surtir efeitos em


câncer de pulmão são fumantes. Ora, se várias direções.
fumar causa câncer de pulmão, abolindo o A Teoria da Multicausalidade oferece
hábito de fumar se erradicará o câncer de respostas mais adequadas, principalmente
pulmão. Esta afirmativa é verdadeira? às doenças crônico-degenerativas, pois,
Há de se convir que o hábito de fumar diferente das doenças infecciosas, tem
contribua e muito para o desenvolvimento várias etiologias e algumas doenças ainda
do câncer de pulmão, mas não é a única permanecem com etiologias obscuras,
causa. Assim como pessoas que nunca carecendo de estudos e respostas.
fumaram também podem desenvolver Exemplos dessa afirmação estão pautados
o câncer de pulmão. Veja que, com esse nas pesquisas mais recentes, como a
exemplo, afastando a causa (hábito de descoberta da associação da cárie dentária
fumar) a pessoa ainda tem chance de e a presença da bactéria Streptococcus
desenvolver a doença. mutans. Ou a relação da gastrite e úlcera
O mesmo acontece com várias outras péptica com a identificação do Helicobacter
doenças que podem ter múltiplas causas pylori em aproximadamente 90% dos
e que uma causa única pode ter muitos casos. Essas descobertas fizeram com
efeitos e, consequentemente, as medidas que a cárie dentária, assim como a úlcera,
77/201 Unidade 4 • Multicausalidade
pudessem se consideradas como doenças Para explicação gráfica das múltiplas
infecciosas, podendo assim mudar os causas tem-se o modelo sistêmico da
rumos das ações preventivas para essas saúde representado por círculos. A Figura
duas doenças (PEREIRA, 2006). 4 ilustra a explicação para a síndrome da
Entretanto, para as doenças crônicas em diarreia e da desnutrição.
que existe o período de latência, início
insidioso e curso prolongado, além de
etiologia multicausal, ou seja, não se
relacionam com a invasão do organismo
por outros seres vivos, a causa se dá pela
exposição a fatores de riscos, sendo esses
correspondentes à história familiar, estilos
de vida, hábito de fumar, entre outros
(PEREIRA, 2006).

78/201 Unidade 4 • Multicausalidade


Figura 4 - Modelo sistêmico na determinação da doença diarreica

Fonte: Almeida-Filho; Rouquayrol (2006)

79/201 Unidade 4 • Multicausalidade


Veja que as setas indicam que os fatores investigação epidemiológica. Quando se
produzem efeitos por outros fatores e esses fala em investigação epidemiológica faz-
também são afetados. Todos os fatores se necessário que se reúna informações
estão contemplados, sendo que quanto empíricas sobre fatores de risco e efeitos.
mais distantes do centro, mais incorporam Esses fatores podem ser testados em
os aspectos sociais e coletivos, e os fatores experimentos envolvendo animais de
mais centrais aos individuais e biológicos laboratório, observações clínicas, análises
(ALMEIDA-FILHO; ROUQUAYROL, 2006; comparativas e inquéritos populacionais.
PEREIRA, 2006). Outra etapa essencial para a investigação
Vários estudos têm sido realizados na epidemiológica é o estabelecimento
tentativa de identificar causas para as da relação causal, afastando assim a
doenças, principalmente as doenças coincidência dos eventos. Para essa
crônicas, assim como os seus efeitos e a comprovação existe a formulação das
relação entre esses dois eventos, causa e hipóteses e a comprovação das mesmas
efeito. através de delineamento de estudos
(PEREIRA, 2006).
Para o raciocínio lógico e comprovação
científica das causas e efeitos, bem como Para cada tipo de estudo existe
a relação entre esses eventos, tem-se a delineamento, ou seja, método mais
80/201 Unidade 4 • Multicausalidade
adequado para a explicação científica da determinantes de saúde, os quais serão
relação causal. Mesmo assim, há de se ter aprofundados na próxima aula.
critério tanto para a seleção dos métodos
como a condução de todo o estudo, a fim 1. Fatores de Risco e Causalidade
de apontar as reais evidências e não a
simples coincidência dos fatos, sendo esse Você acha que fator de risco é causa?
um dos grandes desafios da epidemiologia Para responder essa questão você terá
atual (PEREIRA, 2006). que compreender melhor outros conceitos
Pois bem, quando a doença está relacionados ao processo causal.
relacionada à presença de outro ser vivo, Nas investigações epidemiológicas
o microrganismo, fica mais evidente a sua procura-se estabelecer as relações causais,
prevenção explicada através da Teoria sendo que a causa pode ser suficiente ou
Unicausal, porém, se são múltiplas as necessária.
causas, consequentemente a prevenção
Entende-se por causa suficiente quando
terá várias direções. Portanto, a
na sua presença a doença sempre irá
terminologia mais adequada para estudar
ocorrer, esses casos são raros e explicados
e inferir sobre os diversos componentes
apenas em anomalias genéticas (JEKEL;
envolvidos no complexo causal são os
81/201 Unidade 4 • Multicausalidade
KATZ; ELMORE, 2005). Todos os outros (JEKEL; KATZ; ELMORE, 2005). Tome como
casos não se aplicam, pois, mesmo que exemplo a tuberculose. Acompanhe o
as pessoas estejam expostas ao risco, raciocínio: para a pessoa desenvolver a
algumas não vão adoecer. Lembra-se da tuberculose é necessário o contato com o
afirmativa anterior em relação ao hábito Micobacterium tuberculosis, certo? Porém,
de fumar e o desenvolvimento do câncer nem todas as pessoas que entram em
de pulmão? Pode considerar, portanto, que contato com o bacilo (exposição inicial)
o tabagismo não é causa suficiente para desenvolvem a doença, o microrganismo
o desenvolvimento do câncer de pulmão, pode ficar latente durante anos e, até
pois mesmo algumas pessoas fumam e não mesmo, pelo resto da vida da pessoa.
desenvolvem a doença. Utilizando o mesmo exemplo da relação
Outro conceito importante para o estudo entre o tabagismo e o câncer de pulmão,
é a causa necessária. Considera-se causa pode-se afirmar que existem pessoas com
necessária quando se está presente para câncer de pulmão que nunca fumaram,
que a doença aconteça, ou seja, a doença logo, o hábito de fumar não é causa
somente irá existir na presença de um necessária para o desenvolvimento do
microrganismo, porém, a pessoa pode ter o câncer (JEKEL; KATZ; ELMORE, 2005).
microrganismo e não desenvolver a doença Percebe a necessidade do agente para
82/201 Unidade 4 • Multicausalidade
o desenvolvimento da doença para a chance de uma pessoa desenvolver o
considerar a causa necessária? câncer. Conclui-se então que o tabagismo
Agora que você já estudou o que é a causa, é fator de risco para o desenvolvimento de
é hora de compreender o que é fator de câncer de pulmão, apesar de fumar não ser
risco. Para entender melhor o conceito, causa suficiente e nem necessária para o
retomamos a outro que foi estudado na desenvolvimento da doença (JEKEL; KATZ;
unidade anterior, o conceito de risco, sendo ELMORE, 2005).
esse o grau de probabilidade de ocorrer Portanto, de posse desses conceitos já é
um evento. Portanto, Fator de Risco é uma possível responder à questão inicial, ou
característica que está presente ou não, seja, fator de risco e causa têm conceitos e
está relacionado com a chance de, ou inferências diferentes.
seja, se o fator está presente existe o risco, Para o início dos estudos em relação
ou melhor, a probabilidade de a doença à causa e ao efeito é preciso se ter um
acontecer (JEKEL; KATZ; ELMORE, 2005). requisito essencial, que é a associação
Pense na mesma relação tabagismo e entre o efeito que se está estudando com
câncer de pulmão. O tabagismo é um fator a causa presumível, ou seja, a associação
de risco para o câncer de pulmão, pois causal. Importante saber que a causa
fumar aumenta cerca de 20 vezes mais presumível não pode ser considerada acaso
83/201 Unidade 4 • Multicausalidade
ou coincidência, para tanto ela deve ter Já na associação causal indireta o fator
associação estatisticamente significativa, exerce efeito com interferência de
e isso somente é possível com estudos outros fatores intermediários. Existem
epidemiológicos e testes estatísticos ainda associações que são meramente
(JEKEL; KATZ; ELMORE, 2005). acaso ou coincidências, denominados,
Associação, portanto, é a relação entre a então, associação não causal, ou seja, a
causa e o efeito, sendo essa uma medida associação não provoca o efeito (JEKEL;
estatisticamente testada. Existem ainda KATZ; ELMORE, 2005).
outros dois conceitos importantes a ser Veja na Figura 5 que o hábito de fumar
aprendidos: a associação causal direta e a tem associação causal, ou seja, associação
indireta (JEKEL; KATZ; ELMORE, 2005). estatisticamente significativa, para o
Por associação causal direta entende- desenvolvimento de bronquite crônica,
se que ocorre uma relação direta, ou assim como associação causal para se
seja, o fator exerce efeito sem fatores ter mancha amarela nos dedos. Porém a
intermediários, por exemplo: se o bronquite não tem relação causal com a
indivíduo recebe uma paulada na cabeça presença de mancha nos dedos.
(causa) e essa resulta em traumatismo
crânioencefálico (efeito).
84/201 Unidade 4 • Multicausalidade
Figura 5 - Relação entre o hábito de fumar, bronquite crônica e mancha amarela nos dedos

Fonte: Pereira (2006, p. 401).

Essas investigações devem ser comprovadas com investigação estatística e teste de hipóteses
sobre os fatores de risco, sendo que esses podem ter efeitos protetores, ou seja, quando ele
está presente ele evita a doença. Ou podem ser fator de risco, quando a presença dele faz
aumentar a probabilidade de adoecer.

2. Promoção da Saúde

A promoção à saúde ganhou força como uma reação, principalmente dos países do primeiro
mundo, como o Canadá e Estados Unidos, frente aos gastos excessivos com tratamentos
85/201 Unidade 4 • Multicausalidade
caros e a medicalização das pessoas nos
sistemas de saúde (BUSS, 2009). Para saber mais
Desde a década de 1970 se vem tentando Informe Lalond foi um documento divulgado
definir a promoção à saúde por diversas pelo então ministro da Saúde do Canadá. O
frentes, quer sejam os técnicos da saúde texto intitulado “A new perspective on the health
quanto os outros atores sociais envolvidos of canadians”. Era o primeiro documento oficial
no sistema de saúde. O movimento que utilizou o termo ‘promoção da saúde’. Foi
moderno de promoção da saúde surge construído utilizando os preceitos das atividades
no Canadá em 1974, em um documento de educação em saúde já desenvolvidas pelo
oficial do Ministério da Saúde conhecido Governo Federal do Canadá. O documento tinha
como Informe Lalond, o qual representou como fundamentos o componente da biologia
um marco histórico de referência para as humana, ambiente, estilo de vida e organização
políticas de saúde, principalmente nos da assistência à saúde (BUSS, 2009).
países que enfrentam os custos crescentes
decorrentes da assistência à saúde, além
Como você estudou nas unidades
de questionar os resultados insatisfatórios
anteriores, já se sabia que ações como
para as doenças crônicas (BUSS, 2009).
sanear o ambiente melhoravam as

86/201 Unidade 4 • Multicausalidade


condições de vida das pessoas, assim como 2000’; e produção cooperativa entre
a imunização. Também já foi aprendido que o Canadá e a Organização Mundial de
na História Natural da Doença também se Saúde de conceitos e práticas. Esses
utilizou do conceito de promoção à saúde movimentos culminaram com a realização
para as ações de prevenção no período da I Conferencia Internacional sobre
pré-patogênese. Promoção à Saúde (BUSS, 2009).
A definição de Promoção à Saúde vem
sendo construída ao longo do tempo
desde os pressupostos do Informe
Lalonde. Contribuiu para essa definição Para saber mais
o estabelecimento de uma Diretoria de I Conferência Internacional sobre Promoção à
Promoção à Saúde junto ao Ministério Saúde, realizada em 1986 em Otawa/Canadá,
da Saúde do Canadá, desenvolvendo contou com a participação de 38 países
ações com ênfase na mudança do estilo representados por pessoas interessadas na
de vida; O grande marco da saúde discussão referente à promoção à saúde (BUSS,
pública mundial, a Conferência realizada 2009).
em Alma Ata em 1978, a qual propõe
a meta de ‘Saúde para todos no ano
87/201 Unidade 4 • Multicausalidade
Durante esses dez anos o documento uma maior participação no controle desse
produzido na Conferência de Otawa processo” (BRASIL, 2002).
apresentava alguns desafios a serem A Carta de Otawa vem trazer à definição de
enfrentados para alcançar a saúde para promoção à saúde um sentido mais amplo,
todos, como: reduzir desigualdades; inserindo a responsabilidade e direitos das
prevenção; e a capacidade de as pessoas pessoas e da comunidade. Entre os recursos
enfrentarem seus problemas. Como fundamentais para a saúde recomenda-se
estratégias de execução de enfrentamento a paz, habitação, educação, alimentação,
desses desafios, o documento aponta o renda, ecossistema e justiça social. São
autocuidado, ajuda mútua e ambientes cinco campos de ação recomendados
saudáveis. Através da participação da pela Carta de Otawa: Políticas saudáveis;
população, fortalecimento dos serviços Ambientes favoráveis; Reforço de ação
de saúde e coordenação das políticas de comunitária; Habilidades pessoais; e
saúde saudáveis (BUSS, 2009). Reorientação do sistema (BUSS, 2009).
Esse documento definiu a promoção à Outras conferências foram realizadas
saúde como: “Processo e capacitação da após a de Otawa. Em 1988, em Adelaide,
comunidade para atuar na melhora da a qual produziu documento apontando
sua qualidade de vida e saúde, incluindo áreas como saúde da mulher, alimentação
88/201 Unidade 4 • Multicausalidade
e nutrição; tabaco e álcool; e criação de No Brasil, a Política Nacional de Promoção
ambientes favoráveis como prioritárias à Saúde foi instituída em 2006, através
para se promover ações imediatas de da Portaria nº 687, com o objetivo de
políticas saudáveis. A Suécia recebeu a promover a qualidade e diminuir os
III Conferência sobre Promoção à Saúde riscos, considerando os determinantes
em 1991, salientando os aspectos da relacionados ao modo como as pessoas
dimensão social, política e econômica vivem; as condições de trabalho e de
para um ambiente favorável e promotor de habitação; o ambiente, bem como a
saúde (BUSS, 2009). educação; o lazer; e o acesso aos serviços
Em 1997, num país em desenvolvimento, de saúde (BRASIL, 2006).
Jakarta (Indonésia), foi realizada a IV
As diretrizes da Política de Promoção à
Conferência, que veio reafirmar as
Saúde são: estimular as intersetorialidade,
posições históricas de promoção à saúde
busca pela equidade, participação social;
e apontar a responsabilidade social com
saúde; aumento de investimento na cultura organizacional; incentivo à
saúde; expansão de parcerias; aumentar a pesquisa em promoção à saúde; divulgação
capacidade da comunidade; e assegurar a e informação das iniciativas em promoção
infraestrutura para a promoção da saúde à saúde (BRASIL, 2006).
(BUSS, 2009).
89/201 Unidade 4 • Multicausalidade
Malta et al. (2014) fizeram uma análise respeito, humanização, justiça social, entre
da implantação da agenda da Política outros. Como princípio, a integralidade,
Nacional de Promoção à Saúde e como territorialização, sustentabilidade,
resultados encontraram alguns avanços, intrassetorialidade, empoderamento, além
como projetos financiados em municípios da participação social, intersetorialidade e
e programas específicos de promoção equidade, entre outros (BRASIL, 20014).
à saúde; efetividade dos programas de
atividade física; intersetorialidade entre
a educação, justiça, desenvolvimento
social, esporte, lazer; publicações e Link
leis específicas, como: a Lei Seca e Lei O Ministério da Saúde criou uma página
de ambientes livres de tabaco; além para publicação de textos e matérias sobre
da vigilância às doenças crônicas não a promoção da saúde. Para ler mais, acesse:
transmissíveis. <http://promocaodasaude.saude.gov.br/>.

Recentemente, em novembro de 2014,


a Política Nacional de Promoção da
Saúde foi redefinida, apontando valores
como a solidariedade, felicidade, ética,
90/201 Unidade 4 • Multicausalidade
Glossário
Empoderamento: processo que visa com que as pessoas passem a ter controle sobre as
decisões e escolhas em relação às condições sociais, econômicas e culturais.
Intersetorialidade: planejamento e responsabilidades compartilhados entre vários setores
para o desenvolvimento de ações.
Intrassetorialidade: dentro do próprio setor, ou seja, ações compartilhadas dentro de um
mesmo setor, sem fragmentação do processo.
Integralidade: ter uma visão integral, em sua totalidade. Um dos princípios do Sistema Único
de Saúde remete a ver o indivíduo como um todo. Outro conceito atribuído é a integralidade
dos serviços, ou seja, a articulação entre os serviços.

91/201 Unidade 4 • Multicausalidade


?
Questão
para
reflexão

Reflita sobre as doenças ou problemas de saúde que


mais afetam as pessoas e famílias de sua convivência,
relacionando estes fenômenos com o modo como as
pessoas e as famílias vivem.

92/201
Considerações Finais

A teoria da multicausalidade oferece melhores respostas e explicações para


as doenças não transmissíveis.
A multicausalidade considera mais de uma causa para a explicação das
doenças.
A relação entre a causa e o efeito deve ser descrita através de investigação
epidemiológica e testes estatísticos.
A Política de Promoção à Saúde no Brasil foi instituída em 2006 e redefinida
em 2014 e considera os determinantes relacionados ao modo em que as
pessoas vivem; as condições de trabalho e de habitação; o ambiente, bem
como a educação; o lazer; e o acesso aos serviços de saúde.

93/201
Referências

ALMEIDA-FILHO, N; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à epidemiologia. 4. ed. rev. e ampliada.


Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, p. 296.
BRASIL, Ministério da Saúde. As cartas da Promoção da saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2002. Disponível em: <www.saude.gov.br/bvs/conf_tratados.html>
BRASIL, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. 3. ed. 2006.
BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2.446, de 11 de novembro de 2014. Redefine a Política
Nacional de Promoção da Saúde (PNPS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2014/prt2446_11_11_2014.html>.

BUSS, P. M. Uma introdução ao conceito de promoção à saúde. In. CZERESNIA, D; FREITAS, C. M.


Promoção da Saúde: conceitos, reflexões e tendências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. p.19-43.
JEKEL, J. F; KATZ, D. L; ELMORE, J.G. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2005, p 432.
MALTA, C. C. A implementação das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde, um
balanço, 2006 a 2014. Ciência & Saúde Coletiva, v. 19, n. 11, p. 4301-4311, 2014.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, p.558.
94/201 Unidade 4 • Multicausalidade
Questão 1
1. Em relação às causas das doenças, considere a alternativa correta:

a) Causa necessária - quando se está presente para que a doença aconteça, ou seja, a
doença somente irá existir na presença de um microrganismo, porém, a pessoa pode ter o
microrganismo e não desenvolver a doença.
b) Causa necessária - quando na sua presença a doença sempre irá ocorrer, esses casos são
raros e explicados apenas em anomalias genéticas.
c) Causa suficiente - quando se está presente para que a doença aconteça, ou seja, a
doença somente irá existir na presença de um microrganismo, porém, a pessoa pode ter o
microrganismo e não desenvolver a doença.
d) Causa confirmada - quando se está presente para que a doença aconteça, ou seja, a
doença somente irá existir na presença de um microrganismo, porém, a pessoa pode ter o
microrganismo e não desenvolver a doença.
e) Causa confirmada - quando na sua presença a doença sempre irá ocorrer, esses casos são
raros e explicados apenas em anomalias genéticas.

95/201
Questão 2
2. Considerando que as doenças crônicas têm período de latência, início
insidioso e curso prolongado, pode-se dizer que a causa se dá:

a) Pela invasão do organismo por outros seres vivos, os agentes infecciosos.


b) Pela exposição a fatores de riscos, sendo esses correspondentes à história familiar, estilos
de vida, hábito de fumar, entre outros.
c) Pelas múltiplas causas, mas associadas ao agente infeccioso.
d) Por uma relação direta de causa e efeito.
e) Não existe relação causal que explique as doenças crônicas.

96/201
Questão 3
3. Em relação à associação causal é incorreto afirmar que:

a) Associação não causal - quando a causa é meramente acaso ou coincidências,


denominados, ou seja, a associação não provoca o efeito,
b) Associação causal indireta - o fator exerce efeito com interferência de outros fatores
intermediários.
c) Associação causal direta - entende-se que ocorre uma relação direta, ou seja, o fator
exerce efeito sem fatores intermediários.
d) Associação causal indireta - entende-se que ocorre uma relação direta, ou seja, o fator
exerce efeito sem fatores intermediários.
e) Associação, portanto, é a relação entre a causa e o efeito, sendo essa uma medida
estatisticamente testada.

97/201
Questão 4
4. São considerados os campos de atuação da Promoção à Saúde reco-
mendados pela Carta de Otawa:

a) Integralidade, intersetorialidade e solidariedade.


b) Políticas saudáveis; Ambientes favoráveis; Reforço de ação comunitária; Habilidades
pessoais; e Reorientação do sistema.
c) Territorialização, saneamento e participação popular.
d) Ambientes favoráveis, Participação popular e Integralidade.
e) Políticas saudáveis; Ambientes favoráveis, integralidade e intersetorialidade.

98/201
Questão 5
5. A Política Nacional de Promoção à Saúde redefinida em 2014 pressu-
põe quais valores?

a) territorialização, sustentabilidade, intrassetorialidade, empoderamento.


b) integralidade, participação social, intersetorialidade e equidade, entre outros.
c) solidariedade, felicidade, ética, respeito, humanização, justiça social, entre outros.
d) solidariedade, felicidade, sustentabilidade, intrassetorialidade.
e) humanização, justiça social, territorialização, sustentabilidade.

99/201
Gabarito
1. Resposta: A. 3. Resposta: D.

A causa é necessária quando se está Associação causal direta é aquela em que


presente para que a doença aconteça, ocorre uma relação direta, ou seja, o fator
ou seja, a doença somente irá existir na exerce efeito sem fatores intermediários, e
presença de um microrganismo, porém, não a indireta.
a pessoa pode ter o microrganismo e não
desenvolver a doença. 4. Resposta: B.

2. Resposta: B. A Carta de Otawa pressupõe cinco campos


de atuação, sendo: Políticas saudáveis;
As doenças crônicas estão relacionadas Ambientes favoráveis; Reforço de ação
pela exposição a fatores de riscos, sendo comunitária; Habilidades pessoais; e
esses correspondentes à história familiar, Reorientação do sistema.
estilos de vida, hábito de fumar, entre
outros.

100/201
Gabarito
5. Resposta: C.

Os valores pressupostos pela Política de


Promoção à Saúde são solidariedade,
felicidade, ética, respeito, humanização,
justiça social, entre outros. A
territorialização, sustentabilidade,
integralidade, intersetorialidade e
solidariedade são os princípios da Política.

101/201
Unidade 5
Determinantes Sociais

Objetivos

1. Apresentar os determinantes sociais


de saúde para explicação do processo
saúde/doença
2. Abordar os determinantes sociais de
saúde comportamentais
3. Apontar os determinantes sociais de
saúde organizacionais

102/201
Introdução

Agora que você já estudou os conceitos vida das pessoas. Nessa concepção a
de saúde e doença ao longo do tempo, doença deixa de ter um caráter individual
desde a antiguidade até a descoberta dos para ser tratada na estrutura social (BUSS;
agentes etiológicos, como os causadores PELLEGRINI FILHO, 2007).
da doença, é hora de estudar sobre os Fazendo uma comparação, pense na
outros componentes envolvidos no cadeia epidemiológica para a transmissão
complexo causal, do processo saúde/ da malária. Rapidamente você imagina
doença, os determinantes sociais. a presença do agente, reservatório,
Nesta aula você encontrará explicações porta de entrada e saída, mecanismo de
para a saúde e doença, resultantes dos transmissão e o hospedeiro, não é mesmo?
determinantes sociais, ou seja, do modo Na explicação da doença segundo os
como as pessoas vivem e se organizam em determinantes sociais, existem outros
sociedade, além dos aspectos políticos, aspectos relacionados. Como você pode
econômicos e da determinação social da perceber na Figura 6, a transmissão da
saúde e doença. malária está representada diferentemente
Os determinantes sociais se inter- da cadeia epidemiológica que você deve ter
relacionam num processo dinâmico e imaginado, pois considera a produção de
estão presentes em todo o momento na recursos à distribuição e a sociedade.
103/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais
Figura 6 - Representação da gênese da malária A melhor maneira de demonstração
a partir dos determinantes sociais.
dos determinantes sociais é em
representações gráficas. Existem vários
modelos explicativos representados em
gráficos, o modelo proposto por Göran
Dahlgren e Margaret Whitehead em 1991
foi o modelo adotado pela Comissão
Nacional de Determinantes Sociais de
Saúde (CNDSS).

Link
Saiba mais sobre a Comissão Nacional de
Determinantes Sociais de Saúde (CNDSS),
publicações e sobre os próprios determinantes
sociais no Brasil, no site: <http://dssbr.org/
site/>.
Fonte: Forattini, 2004.

104/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais


Assim como mostra a Figura 7, a representação gráfica se apresenta em forma de camadas, de
maneira que, quanto mais próxima do centro se refere às questões individuais, e quanto mais
distantes do centro estão as questões macrossociais.
Figura 7 - Determinantes sociais de saúde, modelo de Dahlgren e Whitehead

Fonte: Determinantes Sociais, disponível em: <http://dssbr.org/site/opinioes/intervencoes-individuais-vs-intervencoes-populacionais/>

105/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais


Para a sobrevivência das pessoas elas se subsistência, atualmente as sociedades se
organizam em sociedade. As sociedades utilizam do dinheiro como valor de troca
se organizam para decidir qual a política para obter os produtos necessários.
adotada e a viabilidade para se utilizar Perceba que, em algumas sociedades,
os recursos produzidos nesta sociedade existem os que produzem, os que
(FORATTINI, 2004). consomem, os que trabalham, os que
Assim, no campo da política, as sociedades dominam, os que são dominados,
podem ser totalitárias ou democráticas, originando então o fracionamento
com sistemas e regimes de governos social da população, em decorrência da
diferentes, organizando diferentemente a desigualdade socioeconômica, levando
maneira de utilizar os recursos produzidos. ao estabelecimento das classes sociais
Consideram-se recursos produzidos, (FORATTINI, 2004; BUSS; PELLEGRINI
entre outros, os produtos agrícolas, os FILHO, 2007).
industrializados, inclusive o trabalho É comum encontrar pesquisas que
humano. retratam a condição de saúde e doença
As sociedades já se utilizaram das trocas em relação às classes sociais. Algumas
de recursos produzidos para garantir a sua doenças acometem pessoas com mais
dinheiro, as chamadas doenças da
106/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais
riqueza, como as doenças metabólicas, 1. Determinantes Sociais Com-
cardiovasculares, degenerativas etc., assim portamentais
como as doenças da pobreza, como as
infecciosas, violência, desnutrição, entre Os determinantes comportamentais
outras, que acometem pessoas pobres. dizem respeito às características humanas
A maneira pela qual se organiza a de adaptação e qualidade de vida. São
produção e a distribuição de bens em influenciados pela cultura e o papel
uma sociedade afeta vários outros da personalidade no desenvolvimento
setores, como a alimentação, habitação, a coletivo. O ser humano não age apenas
educação etc., caracterizando assim como pelas necessidades fisiológicas, ele tem
o desempenho econômico do país, por necessidade de interação com os outros.
exemplo, (FORATTINI, 2004). Dentre os determinantes comportamentais
Existem inúmeros determinantes sociais de estão os psicossociais e estilo de vida.
saúde. A fim de esquematizá-los, eles estão Em relação aos psicossociais pode-se
organizados em duas categorias gerais, os inferir a personalidade das pessoas, nesse
comportamentais e os organizacionais, os aspecto existem as expansivas, outras são
quais serão aprofundados e exemplificados melancólicas e até mesmo as equilibradas
a seguir. (FORATTINI, 2004).
107/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais
Uma observação importante a se fazer ou alterações psíquicas, como o abuso de
nesse aspecto é em relação ao estresse. álcool, tabagismo, obesidade, insatisfação,
Sendo esse considerado o conjunto de perda da autoestima, entre outros. Essa
reações orgânicas inespecíficas que realidade vem adquirindo cada vez
caracterizam resposta aos estímulos mais significado na origem das doenças
ambientais. A persistência do estresse em (FORATTINI, 2004).
uma pessoa pode causar vários problemas Outro determinante social de saúde na
em relação à saúde, desequilibrando-a. categoria comportamental é o hábito de
Doenças psicossomáticas como a vida ou estilo de vida. Essa está relacionada
hipertensão, úlcera, asma etc. podem ao mecanismo reprodutivo (sexualidade)
ser desencadeadas pelo estresse. e aos meios de manutenção da vida e
Determinantes psicossociais estressantes sobrevivência, atualmente acrescidas do
podem ser originados no ambiente crescente uso das tecnologias, gerando
profissional, no doméstico, no social e novas necessidades.
individual. Uma vez instalado o estresse,
podem ocorrer alterações orgânicas, Pois bem, o estilo de vida sexual se refere
desencadeando a hipertensão, asma, ao regime aceito pela sociedade, assim
enxaqueca e até mesmo a doença mental; temos a monogamia e a poligamia. Uma
questão importante a se tratar aqui é
108/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais
em relação à promiscuidade, pois essa para o masculino, inclusive com rituais
tem ligação direta com as Doenças de iniciação; e outras sociedades que
Sexualmente Transmissíveis, comércio estimulam em ambos os sexos (FORATTINI,
sexual, violência, início precoce da 2004).
atividade sexual e gravidez na adolescência Ainda em relação aos hábitos de vida,
(FORATTINI, 2004). estão os relacionados aos grupos étnicos,
Em relação à gravidez na adolescência, sendo que existem outros hábitos que
há de se considerar algumas questões, são determinados em função deste,
como: a menarca precoce e permissividade por exemplo, as crenças e os hábitos
da sociedade para o início da atividade alimentares. Determinadas crenças, como,
sexual entre os jovens, além do abandono e por exemplo, as Testemunhas de Jeová que
desamparo do menor (FORATTINI, 2004). não permitem a transfusão de sangue, ou
Existem sociedades que desestimulam a entre as que estimulam a autoflagelação
atividade sexual entre ambos os sexos, por ou a circuncisão masculina e feminina. Já
exemplo, algumas religiões que permitem entre os hábitos alimentares relacionados
a prática sexual após o casamento; aos grupos étnicos, a utilização de
outras sociedades desestimulam apenas alimentos industrializados e em conserva,
no sexo feminino, sendo permissivo com microrganismos, toxinas etc.,
109/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais
consequentemente as pessoas podem ter Veja a relação de momentos felizes e
intoxicações, obstrução intestinal, excesso consumo de bebidas. Nesse caso, existe
ou carência calórica. Importante ressaltar o interesse econômico de quem vende
ainda os tabus alimentares com a mistura e estímulo para o consumo, associado à
de substâncias, por exemplo, a crença de felicidade. Pode-se relacionar também que
que ‘manga com leite faz mal’, ou de que o o uso de drogas se propaga de maneira
aleitamento materno é ‘fraco’. Pode-se ter transmissível, pois sempre existe um
ainda estímulo pela mídia pelos enlatados contato do iniciante com o que já usa.
e prontos, fast food, dietas para emagrecer, Outro exemplo é a excessiva medicalização
entre outros (FORATTINI, 2004). e o apelo comercial das indústrias
Entre os hábitos adquiridos estão as farmacêuticas (FORATTINI, 2004).
necessidades que são geradas decorrentes
do processo de desenvolvimento social, 2. Determinantes Sociais Orga-
como o tabagismo, beber, usar drogas, nizacionais
dietas, exercício físico, etc. Quem já foi,
Os determinantes organizacionais
após a aula ou trabalho, num barzinho
se referem à estrutura, ou seja, pela
beber com os amigos? Qual é o nome que
organização da sociedade em relação
se dá para isso? Happy hour, não é mesmo?
110/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais
à ocupação, família e determinante várias gerações morando no mesmo
socioeconômico. domicílio (FORATTINI, 2004).
A ocupação diz respeito ao trabalho Em relação à organização da estrutura
como fonte de produção e distribuição socioeconômica na perspectiva evolutiva
de recursos. Remete ao ‘status social’, ou ecológica da população, tem-se a
seja, a posição social devido à ocupação evolução social que resulta no próprio
remete também a diferentes ocupações desenvolvimento da sociedade. Esse
em relação ao sexo e salário. Importante desenvolvimento pode ser intrassocial,
enfatizar a exposição devido ao tipo de para garantir a sobrevivência da
ocupação, como os garimpeiros, bancários, população, de maneira que ela se
profissional de saúde, trabalhador rural, organiza em sociedade mediante a
entre outros. convivência; competição; ou produção e
Cada sociedade define a sua estrutura desenvolvimento (FORATTINI, 2004).
familiar, sendo que existem vários tipos E aqui se entende convivência como
e composições de família. Nesse aspecto a mobilidade intrassocial, ou seja, a
pode-se considerar a estabilidade do mudança que o indivíduo faz de seu
vínculo matrimonial, pessoas que moram nível socioeconômico passando de uma
sozinhas longe da família, famílias com classe para outra, na mesma sociedade.
111/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais
Competição é o movimento que se dá A produção e o desenvolvimento
dentro da mesma sociedade, atribuída às pressupõem a apropriação do ambiente,
condições da estrutura resultante do tipo dos recursos naturais ou materiais
de produção e distribuição dos meios de para consumo individual ou coletivo.
sobrevivência, ou seja, no ciclo pobreza A quantidade de produto consumido
e delinquência. Como exemplo você determina a condição social, ou seja,
pode pensar no uso e ocupação do solo, quanto mais dinheiro, por exemplo, maior
violência, invasão de áreas desocupadas, a posição social. No aspecto coletivo
entre outras (FORATTINI, 2004). da evolução dentro da produção social,
Na maioria dos países, os níveis de tem-se o desenvolvimento econômico.
pobreza e as condições ambientais e Assim, países subdesenvolvidos ou em
de saúde só poderiam ser enfrentados desenvolvimento são designados pela
com a participação das populações mais sociedade com inferência na renda per
atingidas por esses problemas. No entanto, capita, produção industrial, estados de
nesses mesmos países é mais difícil saúde como a morbidade e mortalidade.
instituir espaços reais de participação, pela Como exemplo de produção no Brasil,
própria condição em que vivem as pessoas você pode pensar na construção da
(ZIONE; WESTPHAL, 2007). Transamazônica, construção de usinas

112/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais


hidroelétricas, exploração de minérios, O conceito de determinação é mais
entre outras (FORATTINI, 2004). adequado para a compreensão de
processos sociais complexos, pois não
necessita do isolamento completo das
Para saber mais variáveis, nem da noção de independência
Rodovia Transamazônica é uma obra que foi entre elas. Tampouco está baseado na
iniciada na década de 1970 com o objetivo de ideia de um vínculo necessário, genético e
interligar o Nordeste brasileiro com a Amazônia. específico. Na perspectiva das diferentes
Considerada uma obra faraônica, pois o projeto variedades de determinação existentes no
inicial era construir mais de 8 mil quilômetros de mundo material, os limites nem sempre
estrada, porém ainda não foi duplicada. Várias são claros, não há vínculos unidirecionais,
pessoas foram trabalhar na sua construção, se e a maioria das relações são contingentes,
expondo ao desbravar a vegetação, fato esse que ou seja, não são nem necessárias nem
ocasionou várias doenças. suficientes em si mesmas.

113/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais


Glossário
Doença psicossomática: é a doença com características físicas, porém, com origem principal
nas alterações psicológicas. A palavra deriva dos termos gregos psyche e soma, que querem
dizer mente e corpo.
Permissividade: permite, tolera, dá autorização para que aconteça.
Autoflagelação: ato de causar flagelo, ou seja, dor e sofrimento no próprio corpo. São
motivados por algumas crenças em caráter punitivo relacionadas a sentimento e culpa.
Circuncisão: Pode ser masculina ou feminina. Quanto à masculina, é a retirada cirúrgica do
prepúcio por razões religiosas comuns entre os judeus. A feminina, também conhecida como
mutilação genital, é a retirada parcial ou total do clitóris e, em alguns casos, até pequenos e
grandes lábios. Prática comum nos países da África e geralmente são realizados sem anestesia
em meninas próximo dos seis anos de idade.

114/201 Unidade 5 • Determinantes Sociais


?
Questão
para
reflexão

Conhecer os determinantes sociais de saúde de


um município é essencial para planejar ações
de promoção à saúde e prevenção de doenças.
Portanto, faça o exercício de identificar e listar os
diferentes determinantes sociais (comportamental
e organizacional) que interferem na dinâmica dos
problemas de saúde de indivíduos e da comunidade no
munícipio de sua residência.

115/201
Considerações Finais

Determinantes sociais de saúde são utilizados atualmente para a explicação


das causas da doença.
Os determinantes sociais evidenciam as desigualdades sociais.
Determinantes sociais comportamentais são as características humanas,
sendo os psicossociais e o estilo de vida.
Determinantes sociais de saúde organizacional são considerados de
estrutura, portanto dizem respeito à ocupação, família e socioeconômico.

116/201
Referências

BUSS, P. M.; PELLEGRINI, F. A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis, Rio de Janeiro, v.


17, n. 1, p. 77-93, abr.  2007. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0103-73312007000100006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em:  20 dez.  2015. 
<http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312007000100006>.
FORATTINI, O. P. Determinantes sociais. In: ____. Ecologia, epidemiologia e sociedade. 2. Ed.
São Paulo: Artes Médicas, 2004, p. 471-522
ZIONE, F.; WESTPHAL, M. F. O Enfoque dos determinantes sociais de saúde sob o ponto de vista
da teoria social. Saúde Sociedade. São Paulo, v. 16, n.3, p.26-34, 2007.

117/201 Unidade 4 • Multicausalidade


Questão 1
1. Em relação às categorias dos determinantes sociais de saúde, assinale a
alternativa correta.

a) Na categoria organizacional estão os hábitos de vida e os psicossociais, sendo esses


necessários para a manutenção da vida.
b) Na categoria organizacional estão o desenvolvimento socioeconômico e o estilo de vida,
sendo esses necessários para a estrutura.
c) Na categoria comportamental estão os psicossociais e a família, sendo esses necessários
para a manutenção da vida.
d) Na categoria comportamental estão a ocupação e o desenvolvimento social, sendo esses
necessários para a estrutura.
e) Na categoria comportamental estão a ocupação e a família, sendo esses necessários para a
estrutura.

118/201
Questão 2
2. Quando se estuda os determinantes sociais é importante definir o
termo convivência. Em relação à convivência, assinale a alternativa
correta.

a) É a maneira pela qual as pessoas se relacionam e convivem em sociedade.


b) Mudança que o indivíduo faz de seu nível socioeconômico, passando de uma classe para
outra, na mesma sociedade.
c) Mudança que o indivíduo faz de seu nível socioeconômico, passando de uma classe para a
outra, em outra sociedade.
d) Movimento que se dá dentro da mesma sociedade, atribuída às condições da estrutura
resultante do tipo de produção e distribuição dos meios de sobrevivência.
e) Movimento que se dá dentro de uma sociedade para outra, atribuída às condições da
estrutura resultante do tipo de produção e distribuição dos meios de sobrevivência.

119/201
Questão 3
3. Quando se estuda os determinantes sociais é importante definir o ter-
mo competição. Em relação à competição, assinale a alternativa correta:

a) É a maneira pela qual as pessoas se relacionam e convivem em sociedade.


b) Mudança que o indivíduo faz de seu nível socioeconômico, passando de uma classe para
outra, na mesma sociedade.
c) Mudança que o indivíduo faz de seu nível socioeconômico, passando de uma classe para a
outra, em outra sociedade.
d) Movimento que se dá dentro da mesma sociedade, atribuída às condições da estrutura
resultante do tipo de produção e distribuição dos meios de sobrevivência.
e) Movimento que se dá dentro de uma sociedade para outra, atribuída às condições da
estrutura resultante do tipo de produção e distribuição dos meios de sobrevivência.

120/201
Questão 4
4. Em relação aos hábitos ou estilo de vida, assinale a alternativa incor-
reta.

a) Podem ser considerados também os hábitos adquiridos, entre eles, as necessidades que
são geradas decorrentes do processo de desenvolvimento social, como o tabagismo, beber,
usar drogas, dietas, exercício físico.
b) Estão relacionadas ao mecanismo reprodutivo (sexualidade) e aos meios de manutenção
da vida e sobrevivência.
c) Entre os hábitos adquiridos estão os hábitos decorrentes do uso das novas tecnologias,
gerando novas necessidades.
d) Estão relacionados aos grupos étnicos e, em decorrência deste, os hábitos alimentares.
e) São influenciados pela cultura e personalidade no desenvolvimento coletivo devido à
necessidade de interação com os outros.

121/201
Questão 5
5. Em relação ao estresse, assinale a alternativa incorreta:

a) São determinantes sociais específicos dos grupos étnicos e, em decorrência deste, os


hábitos de vida.
b) Doenças psicossomáticas como a hipertensão, úlcera e asma podem ser desencadeadas
pelo estresse.
c) Tem por definição o conjunto de reações orgânicas inespecíficas que caracterizam resposta
aos estímulos ambientais.
d) Determinantes psicossociais estressantes podem ser originados no ambiente profissional,
no doméstico, no social e individual.
e) A persistência do estresse em uma pessoa pode causar vários problemas em relação à
saúde, desequilibrando-a.

122/201
Gabarito
1. Resposta: C. 3. Resposta: D.
Os determinantes sociais podem ser O termo competição é definido como o
comportamentais e organizacionais. movimento que se dá dentro da mesma
Em relação aos comportamentais estão sociedade, atribuído às condições da
os relacionados aos hábitos de vida e estrutura resultante do tipo de produção e
psicossociais, já os organizacionais são os distribuição dos meios de sobrevivência.
relacionados com a estrutura, portanto são
a ocupação, família e o socioeconômico. 4. Resposta: E.
2. Resposta: B. Os determinantes que são influenciados
pela cultura e a personalidade são os
O termo convivência é definido como a comportamentais, porém os relacionados
mudança que o indivíduo faz de seu nível ao psicossocial e não ao estilo de vida.
socioeconômico, passando de uma classe
para outra, na mesma sociedade.

123/201
Gabarito
5. Resposta: A.

O estresse é um determinante social de


comportamento relacionado aos fatores
psicossociais e não ao hábito de vida,
portanto não são determinantes sociais
específicos dos grupos étnicos e, em
decorrência deste, os hábitos de vida.

124/201
Unidade 6
Iniquidades

Objetivos

1. Apresentar as definições de
iniquidades, equidade e igualdade e
desigualdade.
2. Mostrar as possíveis fontes de
informações e indicadores para medir
as desigualdades no Brasil.
3. Apresentar algumas informações de
desigualdades sociais e de saúde no
Brasil.

125/201
Introdução

Como vocês estudaram na aula anterior, Margaret Whitehead (1991), na publicação


os determinantes sociais de saúde de seu texto The concept and principles of
contribuem no processo saúde-doença. equity and health.
Agora você verá alguns conceitos que Segundo essa autora, as iniquidades são
geram grandes confusões em relação as diferenças geradas devido à falta de
à sua definição e dizem respeito aos condições sociais, de vida e de saúde. Já a
determinantes estudados anteriormente. equidade “implica que idealmente todas as
Vocês sabem as diferenças entre os pessoas de uma sociedade devem ter igual
termos equidade e iniquidade; igualdade e oportunidade para desenvolver seu pleno
desigualdade? São parecidos, não é mesmo? potencial de saúde e, sempre que possível,
Mas têm significados bem diferentes, porém ninguém deve estar em desvantagem para
geram grandes discussões, tanto no meio atingi-lo” (WHITEHEAD, 1990).
acadêmico quanto nos serviços de saúde, E a igualdade é a consequência desejada
em relação ao consenso de definições da equidade, sendo a equidade o ponto
(GRANJA, et al., 2010) de partida para igualdade. Ou seja, é
Uma das pesquisadoras que tem sido pelo conhecimento das diferenças e
referência para a definição desses das necessidades diversas dos sujeitos
conceitos e que será abordado aqui é a sociais (iniquidades) que se pode alcançar
126/201 Unidade 6 • Iniquidades
a igualdade. A igualdade não é o ponto Frente às desigualdades sociais existentes
de partida ideológico que tende a anular e na tentativa de diminuí-las, o gestor
as diferenças. A igualdade é o ponto de público de saúde deve estabelecer
chegada da justiça social, referencial dos prioridades para alocar os escassos
direitos humanos, sendo que o resultado recursos financeiros. O problema da
final é o reconhecimento da própria distribuição de recursos e prioridades na
cidadania. A equidade é, então, que deve sua alocação está vinculado às questões
guiar o processo decisório da alocação econômicas, políticas e sociais mais gerais
de recursos. É somente por meio deste que condicionam situações particulares e
princípio, associado aos princípios da singulares.
responsabilidade (individual e pública) e da O estabelecimento de prioridades depende
justiça, que se consegue fazer valer o valor também dos recursos que são limitados
do direito à saúde (GARRAFA, 1997). para alocar determinados objetivos em
O debate em torno da equidade no mundo função, muitas vezes, de sua concentração
ocidental é datado das últimas décadas. Os ou distribuição, apropriando-se de sua
movimentos sociais, especialmente aqueles disponibilidade em detrimento de outros
que lutam contra a discriminação racial e de (FALEIROS, 1997).
gênero, foram seus principais precursores.
127/201 Unidade 6 • Iniquidades
A responsabilidade do Estado pelas a oferta de serviços de saúde. Esta linha de
questões sociais, as políticas de saúde, pensamento ético não considera que haja
a organização dos sistemas de saúde, a injustiça na existência das desigualdades
priorização, a alocação e redistribuição de de condições de acesso aos serviços
recursos humanos, materiais e financeiros, de saúde e nem que caberia ao Estado
assim como a acessibilidade a serviços diminuir essas mesmas desigualdades,
de saúde, são direitos dos pacientes. A desde que a autonomia do indivíduo seja
participação popular e o controle social mantida (BEAUCHAMPS; CHILDRESS;
são questões éticas fundamentadas pelo DRANE, 1983).
princípio da justiça e inseridas no âmbito A justiça distributiva, ou seja, distribuir
da bioética social (BERLINGER, 1983). de acordo com as necessidades, produz
Existem diversas correntes de pensamento uma discriminação positiva, pois os mais
pobres teriam mais acesso aos serviços de
ético que identificam justiça com
saúde do sistema público do que os ricos.
autonomia e liberdade. Consideram ser
As necessidades da população se tornam
justo que a saúde seja tratada de maneira
difíceis de serem satisfeitas, levando em
semelhante a outros bens e serviços
conta todos os aspectos físicos, sociais,
regidos pela lei de mercado, sendo este espirituais e culturais, como define saúde
garantidor da adequação das necessidades pela Organização Mundial de Saúde.
128/201 Unidade 6 • Iniquidades
O modelo vigente e tradicional de de saúde são diferentes e que existe
distribuição de recursos no Brasil, onde desigualdade entre as sociedades. Se
a maioria arca direta ou indiretamente assim fizer, não estaria aumentando
com o ônus tributário das políticas, a desigualdade, ou seja, a distância
inclusive os pobres, enquanto os (iniquidade) entre as condições de saúde
benefícios se concentram em parcelas, das sociedades?
grupos ou segmentos de renda mais Diante das desigualdades, o princípio da
elevados citando, como exemplo, as equidade permite que as sociedades sejam
políticas educacionais, habitacionais e tratadas de acordo com suas necessidades,
previdenciárias (SANTOS, 1993). mesmo que seja de maneira diferente.
Importante saber que esse embate ético- Portanto, é importante compreender
ideológico do princípio da equidade que existem desigualdades entre as
está pautado nas questões referente à sociedades e identificar as iniquidades
desigualdade, acompanhe o raciocínio: para, consequentemente, priorizar as ações
As sociedades devem ser tratadas como para as que têm menos, e assim aplicar o
iguais? Você prontamente poderia princípio da equidade.
responder que sim, não é mesmo? Porém,
se considerarmos que as necessidades
129/201 Unidade 6 • Iniquidades
1. Fonte de Dados sobre as De- algumas cidades (informações macro).
sigualdades Sociais e de Saúde Outros dados podem ser obtidos no local
no Brasil através dos sistemas de informação,
por exemplo, nas unidades básicas de
Para se conhecer as desigualdades faz-se saúde pode-se utilizar dos dados do SIAB
necessário levantar dados referentes às (Sistema de Informação da Atenção Básica)
condições sociais e de vida da população. ou do e-SUS (sistema que está substituindo
Ao analisar esses dados é possível ter o SIAB).
informações referentes às necessidades da
população, e assim utilizar desses critérios
técnicos para a priorização das ações e
Para saber mais
Censo é a contagem da população com o
alocação de recursos, segundo o princípio
levantamento minucioso das informações de
da equidade.
todas as residências do país. É realizado a cada
Esses dados podem ser obtidos através 10 anos, sendo que, no Brasil, o último foi em
de pesquisas como os inquéritos 2010 e revelou uma população de 190.732.694
populacionais, censos, estimativas pessoas (disponível em: <http://www.ibge.gov.
populacionais, entre outros dados relativos br/home/>).
ao país, Estados, regiões de saúde e
130/201 Unidade 6 • Iniquidades
Existem vários dados macrorregionais Para melhor compreensão dos dados
disponibilizados gratuitamente em sites que evidenciam as desigualdades sociais
oficiais, como o Instituto Brasileiro e de saúde, serão apresentado gráficos
de Geografia e Estatística (IBGE), e quadros com informações referentes
Ministério da Saúde através do DATASUS às condições de saúde da população
(Departamento de Informática do SUS), brasileira.
Fundação SEADE, entre outros. Esses dados foram possíveis devido à
pesquisa realizada pelo IBGE em parceria
com o Ministério da Saúde, concretizados
Link na publicação da Pesquisa Nacional de
Dados do IBGE podem ser acessados no site: Saúde 2013: Percepção do estado de
<http://www.ibge.gov.br/home/>. Dados saúde, estilo de vida e doenças crônicas
disponibilizados pela Fundação SEAD estão no Brasil, Grandes Regiões e Unidades da
em <http://www.seade.gov.br>. O DATASUS Federação.
divulga os dados do Ministério da Saúde em
<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/
index.php?area=02>.

131/201 Unidade 6 • Iniquidades


um corpo próprio, mas integrante da PNAD
Link (IBGE, 2014).
Fonte desse mesmo trabalho, porém com
O documento na íntegra com todos os dados
informações referentes aos Indicadores
referente à Pesquisa Nacional de Saúde (PNS),
publicado pelo IBGE, está disponível em <http://
Sociais com dados sociodemográficos
biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/ e estatísticas sociais, foram publicados
liv91110.pdf>. em 2009 e também serão utilizados
para demonstrar algumas desigualdades
Desde 1998 o IBGE realiza pesquisa brasileiras (IBGE, 2009).
referente às condições de vida e saúde Esta apresentação tem a pretensão de
da população, anteriormente a pesquisa mostrar os caminhos e possibilidades para
era denominada Pesquisa Nacional por se conhecer as desigualdades brasileiras,
Amostra de Domicílios (PNAD). Essas e não ser uma análise completa de todos
pesquisas foram realizadas e publicadas os dados referentes às desigualdades
com intervalos de cinco anos, portanto no Brasil, para isso seria necessária uma
existem dados para comparação entre os pesquisa científica, não é mesmo?
anos de 1998, 2003 e 2008. Em 2013 a
Pesquisa Nacional de Saúde passou a ter
132/201 Unidade 6 • Iniquidades
2. Desigualdades Sociais e de na região metropolitana de São Paulo são
Saúde no Brasil mais de 19 milhões de pessoas, e na região
metropolitana do Rio de Janeiro mais de 11
O Brasil tem uma extensão territorial milhões de pessoas.
continental, porém a ocupação das Já a região Norte concentra o menor
pessoas não é igual entre as regiões do número de pessoas (4 habitantes por
país. Existem estados mais populosos que km²), nessa região existem grandes vazios
outros e, consequentemente, com maior espaciais, com grande extensão territorial
produção e concentração de recursos, não povoada, principalmente na área
com mais acesso à educação, bem como ocupada pela Floresta Amazônica.
serviços e saúde, entre outros.
Como você pode observar no Gráfico 1,
existe uma concentração maior de pessoas
vivendo nos Estados da região Sudeste
(86,3habitantes por Km²), sendo essa a
mais evoluída economicamente do país,
com quase 50% do total da população
brasileira vivendo nessa região. Somente
133/201 Unidade 6 • Iniquidades
Gráfico 1 - Densidade demográfica, segundo as regiões do Brasil, 2008.

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 2008

A educação também tem interferência para a condição de saúde e qualidade de vida da


população, sendo que o acesso à educação no Brasil não é igual.

134/201 Unidade 6 • Iniquidades


No Brasil a educação básica é formada Veja no Gráfico 2 que, apesar de apresentar
pelo Ensino Fundamental e Médio, e queda, quando comparado aos anos de
esses correspondem a 11 anos de estudo 2004 a 2008, perceba a diferença existente
completos. Os dados sobre os níveis de entre a população branca que teve 11 anos
escolarização da população revelam de estudo (40,1%) em relação às pessoas
melhoras, se comparados a décadas que se consideram pretas e pardas (33,3%).
anteriores, porém são ainda insuficientes A população branca tem mais acesso à
e não compatíveis com o nível de educação, consequentemente, pode-se
desenvolvimento econômico do país. prever que tem mais acesso à informação
A distribuição por cor da população reflete e capacidade de compreensão das
as características históricas dos modos de orientações, inclusive de saúde.
colonização do Brasil e atualmente assume
importância na dimensão cultural, política
e ideológica. Apresentar os indicadores
sociais levando em consideração a cor
contribui para revelar as desigualdades
raciais no país, sendo que a categoria cor
preta ou parda se encontra socialmente de
forma mais precária.
135/201 Unidade 6 • Iniquidades
Gráfico 2 - Porcentagem das pessoas de 18 a 24 anos de idade com 11 anos de estudo, por cor ou raça - Brasil - 1998/2008

Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 1998/2008.

O Quadro 1 mostra a relação entre analfabetismo com o sexo e a situação do domicílio.

136/201 Unidade 6 • Iniquidades


Chama a atenção que a maior taxa de
analfabetismo no Brasil está na zona rural
e na região Nordeste (51,8%). Nas regiões
Norte e Nordeste, entre as mulheres o
analfabetismo é maior do que entre os
homens.
Veja que conhecer os determinantes sociais
de saúde é imprescindível para conhecer
os fatores que determinam a doença,
pois, com certeza, deve-se levar em
consideração se a pessoa é analfabeta, se
mora na zona rural, se é do sexo masculino
ou feminino, para que o profissional
de saúde possa fazer as relações de
associação com o desenvolvimento
de algumas doenças e dar as devidas
orientações.

137/201 Unidade 6 • Iniquidades


Quadro 1 - Taxa de analfabetismo funcional das pessoas de 15 anos ou mais de idade,
por sexo e situação do domicílio, segundo as Grandes Regiões - 2008

Taxa de analfabetismo funcional das pessoas de 15 anos ou mais de idade (%)


Características selecionadas
Regiões
Total Sexo Situação do domicílio
Homens Mulheres Urbana Rural
Brasil 21 21,6 20,5 17,2 41,8
Norte 24,2 28,3 22 19,7 41,1
Nordeste 31,6 34,3 29,2 24,4 51,8
Sudeste 15,6 15 16,5 14,3 33,6
Sul 16,2 15,5 16,9 14,2 26,3
Centro-Oeste 19,2 20,1 18,3 16,9 35,4
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 2008.

A Tabela 1 vem complementar as informações contidas no Quadro 1. Veja que o analfabetismo


funcional é bem maior entre as pessoas com menor renda, considerando o Brasil (33,1%). Já
comparando as regiões do Brasil, a taxa de analfabetismo é maior nas regiões Nordeste e Norte
do país, sendo que na região Nordeste o analfabetismo tem taxas maiores mesmo entre as
pessoas com rendas até dois salários mínimos.
138/201 Unidade 6 • Iniquidades
Tabela 1 - Taxa de analfabetismo funcional das pessoas de 15 anos ou mais de idade, por

classe de rendimento per capita, segundo as Grandes Regiões - 2008

Taxa de analfabetismo funcional das pessoas de 15 anos ou mais de idade (%)


Características selecionadas
Regiões Classes de rendimento familiar per capita (salário mínimo)
Mais de 1/2
Até 1/2 Mais de 1 a 2 Mais de 2
a1
Brasil 33,1 24,8 21,2 7,2
Norte 32,5 24,7 22,6 9,2
Nordeste 38,4 32,5 30,4 8,9
Sudeste 25,3 20,3 18,3 6,6
Sul 25,5 20,3 18,8 7,5
Centro-Oeste 27,5 23,8 21,9 7,3
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, 2008.

A Tabela 2 representa o estilo de vida da população brasileira em relação ao hábito alimentar.


Veja que o consumo de alguns alimentos como salgados, pizzas e sanduíches é maior na zona
urbana.

139/201 Unidade 6 • Iniquidades


Esses dados sobre o hábito alimentar pode ser de fundamental importância para relacionar
com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares entre a população, assim como problemas
gastrointestinais, pois uma alimentação rica em sanduíches, salgados e pizza é considerada
fator de risco para o desenvolvimento dessas doenças. Pois bem, conhecer o hábito de
vida da população é necessário para a equipe propor ações preventivas, bem como fazer o
planejamento das ações de assistência à saúde dos que dela necessitam.
Tabela 2 - Proporção de pessoas de 18 anos de idade que substituem pelo menos uma das refeições por sanduíche,
salgados ou pizza regularmente, por sexo, segundo a Unidade Federada e a situação do domicílio, 2013.

Proporção de pessoas de 18 anos ou mais de idade


Unidade Federada e que substituem pelo menos uma das refeições por
Situação do domicílio sanduíches, salgados ou pizza regularmente (%)
Total Masculino Feminino
Brasil 6,6 5,8 7,3
Urbana 7,2 6,4 7,8
Rural 3,1 2,7 3,5
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

140/201 Unidade 6 • Iniquidades


A Tabela 3 mostra a porcentagem de pessoas que, ao serem entrevistadas, relataram ser
hipertensas mediante diagnóstico médico, perceba que 21,4% da população brasileira é
hipertensa e que essa porcentagem é maior na zona urbana (21,7%). Já em relação ao sexo, as
mulheres são mais hipertensas que os homens (24,2%).
Tabela 3 - Proporção de pessoas de 18 anos ou mais que referem diagnóstico médico de
hipertensão arterial, por sexo, Brasil e a situação do domicílio, 2013.

Proporção de pessoas de 18 anos ou mais que referem


Unidade Federada e
diagnóstico médico de hipertensão arterial (%)
Situação do domicílio
Total Masculino Feminino
Brasil 21,4 18,3 24,2
Urbana 21,7 18,8 24,1
Rural 19,8 15,2 24,7
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Esses foram apenas alguns dados referentes à população brasileira que apontam as
desigualdades sociais e de saúde entre as regiões. A distância, ou seja, a diferença entre cada
um dos dados apontados, comparando-os, nos revela as iniquidades.

141/201 Unidade 6 • Iniquidades


Perceba que alguns dos determinantes
sociais de saúde, estudados na unidade
anterior, como hábitos de vida, educação,
renda, sexo etc., estão colocados nos
gráficos e tabelas aqui apresentados.
Ora, se as pessoas estão expostas a
determinantes sociais diferentemente,
consequentemente vão apresentar
condições de saúde diferentes também.
Logo, necessitam de intervenções
diferentes de acordo com as necessidades
de cada um – equidade. Para que,
hipoteticamente, tenham igualdade.

142/201 Unidade 6 • Iniquidades


Glossário
Justiça distributiva: princípio ético na distribuição de recursos limitados em que estabelece a
divisão dos que têm mais para os que menos têm.
Discriminação positiva: Deixar de fazer para quem está em situação de vantagem.
Bioética: valores morais socialmente aceitos referentes às questões da vida e da saúde.

143/201 Unidade 6 • Iniquidades


?
Questão
para
reflexão

Existem várias definições para os conceitos


apresentados nesta aula, assim como são várias as
interpretações dos mesmos entre os profissionais de
saúde. Faça uma breve entrevista com os profissionais
de saúde de diferentes categorias sobre a definição de
iniquidade, equidade e desigualdade, após faça uma
sínese dos seus achados.

144/201
Considerações Finais

Iniquidade, assim como equidade, são termos complexos de difícil definição,


consenso e compreensão.
Equidade e iniquidade dizem respeito às questões da bioética, visto que
envolvem priorização de ações de saúde e alocação de recursos financeiros.
Existem vários sites que disponibilizam dados para possível análise das
desigualdades em relação às condições de vida e saúde no Brasil.
O Brasil é um país desigual e é preciso se aplicar mais o princípio da equidade
para vencer as iniquidades.

145/201
Referências

BEAUCHAMPT, T.; CHILDRESS, J. F. D. Principles of biomedical ethics. 2. ed. New York: Oxford
Universyt Press, 1983.
BERLINGER, G. Questões de vida. Salvador: APCE/HUCHITC/CEBES, 1993.
FALEIROS V. P. Prioridades versus escassez de recursos em saúde. Bioética, v. 5, n.1, 1997, p. 27-33.
GARRAFA, V., OSELKA, G.; DINIZ, D. Saúde pública, bioética e equidade. Bioética, v. 5, n. 1, 1997,
p. 27-33.
GRANJA, G. F. et al. Equidade no sistema de saúde brasileiro: uma teoria fundamentada em
dados. Revista Baiana de Saúde Pública, v. 34, p. 72-86, jan./mar. 2010.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. p.181.
ISBN: 978-85-240-4334-5.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese dos indicadores: uma análise das
condições de vida da população brasileira. 2009. p. 252. ISBN: 987-85-240-4089-4
WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equity and health. Int. J. Health Services, v. 22,
n. 3, p.429-445.

146/201 Unidade 4 • Multicausalidade


Questão 1
1. Qual a afirmativa abaixo define a equidade:

a) são as diferenças geradas devido à falta de condições sociais, de vida, de saúde e das
necessidades diversas dos sujeitos sociais.
b) igual oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde, base ética que deve
guiar o processo decisório da alocação de recursos.
c) ponto de chegada da justiça social, referencial dos direitos humanos, sendo que o
resultado final é o reconhecimento da própria cidadania.
d) tem a mesma definição que a igualdade, ou seja, o reconhecimento da cidadania.
e) é sinônimo de desigualdade, ou seja, igual falta de condições sociais, de vida, de saúde e
das necessidades diversas dos sujeitos sociais.

147/201
Questão 2
2. Assinale a alternativa que melhor define a iniquidade.

a) são as diferenças geradas devido à falta de condições sociais, de vida, de saúde e das
necessidades diversas dos sujeitos sociais.
b) igual oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde, base ética que deve
guiar o processo decisório da alocação de recursos.
c) ponto de chegada da justiça social, referencial dos direitos humanos, sendo que o
resultado final é o reconhecimento da própria cidadania.
d) tem a mesma definição que a igualdade, ou seja, o reconhecimento da cidadania.
e) é sinônimo de desigualdade, ou seja, igual falta de condições sociais, de vida, de saúde e
das necessidades diversas dos sujeitos sociais

148/201
Questão 3
3. Qual afirmativa abaixo define a igualdade?

a) são as diferenças geradas devido à falta de condições sociais, de vida, de saúde e das
necessidades diversas dos sujeitos sociais.
b) igual oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde, base ética que deve
guiar o processo decisório da alocação de recursos.
c) ponto de chegada da justiça social, referencial dos direitos humanos, sendo que o
resultado final é o reconhecimento da própria cidadania.
d) tem a mesma definição que a equidade, ou seja, o reconhecimento da cidadania.
e) é sinônimo de iniquidade, ou seja, igual falta de condições sociais, de vida, de saúde e das
necessidades diversas dos sujeitos sociais.

149/201
Questão 4
4. Assinale a alternativa que indica o princípio ético que deve nortear
para a alocação de recursos escassos.

a) Discriminação Positiva.
b) Iniquidade.
c) Igualdade.
d) Justiça distributiva.
e) Bioética.

150/201
Questão 5
5. Assinale a alternativa incorreta em relação às desigualdades.

a) Podem-se conhecer as desigualdades levantando dados referentes às condições sociais e


de vida da população.
b) Os dados necessários para identificar as desigualdades evidenciam as necessidades de
saúde de uma população.
c) Conhecendo as desigualdades, é possível utilizá-los como critérios técnicos para a
priorização das ações e alocação de recursos, segundo o princípio da equidade.
d) É impossível identificar as desigualdades sociais e de saúde entre as sociedades.
e) Existem vários dados em sites gratuitos que, ao serem analisados, geram informações que
evidenciam as desigualdades.

151/201
Gabarito
1. Resposta: B. humanos, sendo que o resultado final é o
reconhecimento da própria cidadania.
Equidade é a igual oportunidade para
desenvolver seu pleno potencial de saúde, 4. Resposta: D.
base ética que deve guiar o processo
decisório da alocação de recursos. Justiça distributiva deve ser o princípio
ético para a distribuição de recursos
2. Resposta: A. escassos.

Iniquidades são as diferenças geradas 5. Resposta: D.


devido à falta de condições sociais, de vida,
de saúde e das necessidades diversas dos É possível identificar as desigualdades
sujeitos sociais. sociais e de saúde entre as sociedades.

3. Resposta: C.

Igualdade é o ponto de chegada da


justiça social, referencial dos direitos

152/201
Unidade 7
Princípios do Sistema Único de Saúde

Objetivos

1. Discutir os valores para a construção


das propostas da saúde como direito
2. Abordar sobre o princípio da
Universalidade
3. Abordar sobre o princípio da
Integralidade

153/201
Introdução

Considerando todo o aprendizado O Estado, através do Ministério da Saúde,


adquirido até aqui, a respeito do processo atuava na chamada ‘saúde pública’
saúde/doença, você poderia identificar realizando as campanhas de vacinação e
quais os modelos e princípios valorativos de erradicação de doenças. Assim como,
que foram utilizados na construção de na assistência médica e hospitalar aos
Sistema Único de Saúde (SUS)? excluídos da cobertura previdenciária.
Para responder a essa questão é preciso O crescimento da rede hospitalar privada
retomar um pouco sobre o contexto em no país, ao longo da história, está bastante
que o SUS foi implantado. associado a este fato, pois o sistema
Pois bem, retomando o contexto histórico, previdenciário privilegiava a compra de
vamos para a década de 1970. Naquela serviços de fornecedores privados, em
época, a assistência médico-hospitalar detrimento do investimento em estrutura
no Brasil era provida pelos Institutos própria de equipamentos e serviços. Vários
Previdenciários, instituições que ofereciam hospitais especializados foram construídos
à classe trabalhadora do país a assistência naquela época, além de serviços e
médica, além de aposentadorias e pensões, estabelecimentos para a prestação direta
mediante contribuições de trabalhadores e de assistência médica a seus empregados.
empresários.
154/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
Ao final dos anos 80, diversos países O embate entre os paradigmas do Estado
envolveram-se em profundo processo de de Bem-Estar Social e do Estado Neoliberal
reformas no Sistema de Saúde, pautado vai nortear os avanços e retrocessos da
por forte apelo à reordenação institucional política de saúde brasileira, desde o início
preconizada pela perspectiva neoliberal dos anos 90 até hoje (FEGAHALI, 1997).
hegemônica. O modelo assistencial, até a década de 80,
era direcionado à cura individual e ficou
cada vez mais dependente da utilização de
Para saber mais tecnologia e do recurso a especialistas, os
Perspectiva neoliberal hegemônica era um quais foram progressivamente ocupando
discurso ideológico que pregava a falência do o espaço da clínica geral e favorecendo
Estado do Bem-Estar Social e predominância a grande expansão dos serviços
das políticas centradas na contenção de custos e especializados, do mercado de trabalho
controle de gastos, que tentaram desconsiderar médico e das escolas médicas ao longo da
a questão social, por meio do ajuste fiscal, do década de 1970.
subfinanciamento e da exaltação do indivíduo e
Outro fato importante para ressaltar,
não do coletivo (FAVERET, 1998).
ocorrido nos anos 1970, foi o
agravamento do quadro econômico e
155/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
social do país, explicitando problemas de saúde gestado a partir do movimento
e reforçando as lutas sociais e políticas denominado de Reforma Sanitária
por redemocratização, visto que o Brasil brasileira, que se organiza no final da
estava em plena ditadura militar. No década de 70.
âmbito da Saúde, uma série de medidas
de caráter compensatório foi tomada,
voltada às camadas pobres da população,
particularmente àqueles que viviam nas
Para saber mais
áreas rurais e nas periferias das cidades. Reforma sanitária foi um movimento formado
por trabalhadores da saúde e população dos
Neste sentido, foram reforçadas ações conselhos gestores locais das unidades de
no âmbito da atenção primária, através saúde das periferias das grandes cidades. Foi
das quais se buscava conciliar a demanda vitorioso, no sentido de que logrou inscrever,
por inclusão com a contenção dos gastos na Constituição de 1988, o direito à saúde
públicos. Eram, contudo, ações ainda como dever do Estado, bem como garantir a
restritas, mas a ênfase no atendimento montagem de um sistema assistencial público,
primário viria a se tornar central no modelo integrado e universal.

156/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde


Vale mencionar ainda que o movimento da de saúde; privilegiar a atenção básica
Reforma Sanitária foi feito ‘na contramão de saúde, assim como um sistema de
da história’, pois forçou a reconfiguração referência e contrarreferência. Esse último
do sistema de saúde, segundo moldes tornaria possível, através de registros
universalistas, no exato momento em que confiáveis, a obtenção de informações
a doutrina neoliberal, hegemônica nos completas do paciente, e criaria um
países capitalistas centrais, apregoava a sistema que funcionasse de maneira
necessidade de rompimento com o padrão integrada, permitindo o acesso a diferentes
de proteção social público e universal; e ao níveis de atendimento, desde o básico até o
mesmo tempo em que se aprofundava, no mais complexo.
Brasil, uma séria crise fiscal e financeira. A instalação da Assembleia Nacional
O movimento da Reforma Sanitária tinha Constituinte, em 1987, foi apresentada
como propósito: expandir a cobertura; como o espaço privilegiado para discussão
propiciar a viabilidade fiscal e financeira deste novo modelo, tanto que suas bases
do sistema; melhorar a eficiência, a legais são lançadas no texto constitucional
qualidade e a satisfação dos usuários; criar de 1988, em que “a saúde é direito de
novas funções do Estado na formulação todos e dever do Estado”. Dessa forma,
e implementação de políticas públicas dispôs que o direito à saúde se rege pelos
157/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
princípios da universalidade e da igualdade 1. Princípio da Universalidade
de acesso às ações e aos serviços que
promovem, protegem e recuperam a saúde Perceba que, com a criação do SUS como
(BRASIL, 1988). Política Pública garantida na Constituição,
tanto as ações preventivas que eram
Além disso, a Constituição, em seu artigo
realizadas pelo Ministério da Saúde,
198, criou o Sistema Único de Saúde (SUS), quanto as ações de assistência à saúde
pelo qual as ações e serviços públicos que eram realizadas pela previdência
devem integrar uma rede regionalizada e social, passaram a ser de responsabilidade
hierarquizada, organizada de acordo com do Estado. Entenda-se aqui Estado como
as seguintes diretrizes: descentralização, Unidade Federada, pois a responsabilidade
com direção única em cada esfera de é compartilhada entre municípios, estados
governo; atendimento integral com e União.
prioridade para as atividades preventivas,
Importa lembrar que, no Brasil, cada
sem prejuízo dos serviços assistenciais e Unidade Federal é autônoma, ou seja,
participação da comunidade. executa suas próprias leis e organiza
os seus serviços sem hierarquia, claro
que dentro dos princípios regidos pela
Constituição e legislações federais.
158/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
Os esforços do Movimento da Reforma respostas às necessidades de saúde de
Sanitária, no sentido de valorizar a cada um.
descentralização dos serviços, garantindo Lembra-se do que foi aprendido
o acesso das pessoas tanto à assistência anteriormente, que o Ministério da Saúde
quanto às ações preventivas, também não prestava assistência médica? Então,
foram valorizados, tanto que uma das pouco tinha se investido na construção dos
diretrizes do SUS é a descentralização prédios para prestação dos serviços. Mas,
e a garantia de que todos os serviços, diferente dos outros Estados brasileiros,
independente da complexidade, estejam São Paulo tinha construído algumas
garantidos aos usuários do sistema. unidades de saúde, os ‘centros de saúde’.
Com o SUS a saúde passa a ser direito de Nesses espaços eram realizadas as ações
todas as pessoas, ou seja, todos devem preventivas, como pré-natal, vacinação
ter a igualdade de acesso aos serviços e educação em saúde. Esses prédios, na
de saúde. Para garantir o acesso das grande maioria dos casos, foram cedidos
pessoas de acordo com as necessidades aos municípios, sendo que, para atender
de cada um, era preciso, naquele primeiro aos princípios do SUS, foram ainda
momento, construir os serviços e organizá- incorporados no cardápio de ações os
los, de maneira que eles pudessem dar serviços de assistência médica.
159/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
Os municípios passaram, então, a ter a fato um escopo tecnológico ancorado
responsabilidade sobre a gestão e gerência nas propostas políticas que representa.
das unidades, operacionalizando tanto as Assim, se pode identificar um conjunto
ações de prevenção, promoção, quanto de proposições ético-normativas que
assistência e reabilitação, nesses ‘centros orientam um ‘dever ser’ para a Atenção
de saúde’, agora com a denominação de Primária (CHEN, 1990).
Unidade Básica de Saúde. Com o Sistema Único de Saúde foi possível
Importante saber que, no final da década essa reorganização do Sistema com
de 1970, foi realizada a Conferência valorização da Atenção Primária e, desde
Internacional de Cuidados Primários, em 1994, com a Estratégia de Saúde da Família
Alma Ata, pela Organização Mundial de como prioridade para a organização dessa
Saúde, a qual desencadeou o pensamento atenção (CONILL, 2008).
sobre Atenção Primária à Saúde e orientou As características e funções essenciais da
os países para reorganizarem os seus Atenção Primária são definidas de forma
sistemas nessa perspectiva. ampla pela Organização Mundial da Saúde,
A Atenção Primária não é um “programa” desde a Conferência de Alma Ata, como:
e sim uma proposta organizacional, não “Todas as ações cuja principal intenção é
se restringe a essa dimensão e possui de promover a saúde” (WHO, 2000).
160/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
Para Starfield (2002), a Atenção Primária Muito tem se avançado nessa
pode ser definida pelo exame dos implementação do SUS, principalmente,
elementos estruturais e processuais. num primeiro momento, para garantir o
Entre os elementos estruturais, quatro acesso aos serviços e a descentralização
definem o potencial da Atenção Primária: dos mesmos para os municípios, levando
acesso, elenco de serviços, população assim a saúde para todas as pessoas e
adstrita e continuidade; quanto aos o mais próximo de onde elas vivem e
elementos processuais, incluem a trabalham, conforme preconiza o princípio
utilização de serviços e o reconhecimento da Universalidade. Mesmo que seja
das necessidades de saúde da população. reconhecido que esse acesso é muito maior
É necessário pelo menos um dos quatro nos serviços de Atenção Primária do que
elementos estruturais e um dos dois nos outros pontos da rede de atenção à
elementos processuais para se medir saúde. Porém pouco tinha avançado nos
o potencial e alcance de cada um dos princípios da Integralidade.
atributos da Atenção Primária, que Diante desse cenário, você pode levantar
são: porta de entrada (primeiro acesso), a seguinte questão: Como garantir o
longitudinal idade, integralidade e princípio da integralidade em todas
coordenação do cuidado. as ações, desde preventivas, curativas
161/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
e reabilitadoras, com efetividade e cuidados dos sujeitos, contribuindo ainda
qualidade? para a baixa resolubilidade nos serviços,
bem como o exercício de uma clínica
2. Princípio da Integralidade centrada no ato prescritivo e na produção
de procedimentos (MERHY, 1999).
Tentando responder à questão, veja que,
Porém, com o SUS deve-se privilegiar
com a criação do SUS, novos conceitos
as ações preventivas e de promoção à
e valores vieram à tona. Um deles
saúde e práticas que valorizam a clínica,
foi a integralidade, a qual pressupõe
como o exercício ampliado de múltiplos
uma abordagem necessária sobre o
profissionais, em relação entre si e com o
reconhecimento de que cada indivíduo é
usuário (MERHY, 1999).
um ser indivisível, integral, biopsicossocial,
integrante de uma família e inserido em Importante saber que foi, em meio às
uma comunidade. frustrações dos próprios profissionais
integrante do SUS, o movimento para
Vale ressaltar que o modelo, até então nos
mover pensamentos e a busca de
serviços de saúde e entre os profissionais,
uma alternativa no fazer a prática de
era o modelo hegemônico, que priorizava
cada dia. Assim, um novo conceito foi
a cura, causando a fragmentação dos
incorporado, a gestão colegiada, sendo
162/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
essa definida como democrática, que A integralidade começa pela organização
promove autonomia, participação dos processos de trabalho na atenção
e corresponsabilidade de todos os básica, operando por meio do acolhimento,
envolvidos, além de criar unidades de vinculação da clientela e responsabilização
produção com equipes interdisciplinares pela equipe em relação ao cuidado
envolvidas com o mesmo tipo de trabalho, exercido pelos diversos campos de saberes
que busca conciliar desejos com objetivos e e práticas, onde se associam aos saberes
finalidades compartilhadas no trabalho em da vigilância à saúde e dos cuidados
saúde com a população (CAMPOS, 1998). individuais (FRANCO; MAGALHÃES-
JUNIOR, 2004).
Mesmo com inúmeros avanços do SUS na
A integralidade também deve ser
produtividade e inclusão, ainda há muito
entendida como um conjunto articulado de
que se fazer para se ter as mudanças
ações e serviços preventivos e curativos,
necessárias para superar os desafios da
individuais e coletivos, exigidos para cada
integralidade, pois ainda, na prática, o que caso em todos os níveis de complexidade
é mais apresentado é o uso do modelo de do sistema. A maior ou menor
saúde hegemônico que prioriza a cura, integralidade da atenção recebida resulta
acolhe somente a doença e, assim, não da forma como se articulam as práticas dos
alcançando a resolubilidade. trabalhadores (CECILIO; MERHY, 2003).
163/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde
Portanto há de se concordar que para se ter esses determinantes. E propondo projetos
a integralidade depende da organização terapêuticos, discutidos em equipe e com a
dos serviços, da gestão, porém, muito mais participação do próprio usuário.
das práticas exercidas e operacionalizadas
dos próprios profissionais de saúde
em fazer parte dessa mudança, que
não é somente de comportamento,
mas de postura num ‘dever ser’ ético e
comprometido com o Sistema de Saúde.
Assim, pressupõe que o profissional deve
abandonar o modelo biomédico centrado
na doença e se voltar para modelos
sistêmicos de saúde que valorizam os
determinantes sociais, contribuindo para
o processo saúde-doença. Além de voltar
a sua atenção para a pessoa, família e
comunidade que sofre e é afetada por

164/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde


Glossário
Hegemônica: supremacia, preponderância de uma ideia ou ideologia sobre a outra.
Paradigma: modelo, padrão. O paradigma de saúde estabelecido antes do SUS, ou seja, o
modelo de saúde que existia.
Efetividade: resultado alcançado, ou seja, o grau esperado em que se quer chegar para
alcançar o nível de melhoria.

165/201 Unidade 7 • Princípios do Sistema Único de Saúde


?
Questão
para
reflexão

O SUS é uma política generosa e racional que se move


e está em movimento, portanto tem sinais de avanço
e retrocessos. Conhecendo um pouco dos princípios
do SUS apresentados nesta aula, elenque os principais
avanços e desafios do SUS percebidos por você.

166/201
Considerações Finais

O SUS, como objeto de transformação da norma legal e do aparelho


institucional, fortalece a sociedade civil e os movimentos populares.
Tem como princípios a Universalidade, a integralidade.
Ainda são inúmeros os desafios do SUS em relação ao aceso, mas ele já
avançou muito na implantação desse princípio.
É preciso avançar mais para se ter a integralidade, sendo que essa depende
muito mais das práticas dos profissionais de saúde.

167/201
Referências

BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. São Paulo: IMESP, 1988.


CECILIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar,
2003 (mimeo).
CAMPOS, GASTÃO W. S. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para cogovernar
instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Caderno de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 14(4): 863-870. Out-dez, 1998.
CONILL, E. M. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a
organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil.
Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1, p. S7-S27, 2008.
CHEN, H. T. Theory-Driven Evaluations, Newbury Park, California, Sage, 1990.
FAVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P. J. A Universalidade excludente: reflexões sobre as tendências
do sistema de Saúde. Planej. Polít. Públicas, v. 3, p. 139-62, jun. 1990.
FEGHALI, J. Saúde: uma prioridade estratégica. Rev. Princípios, v. 47, encarte, nov. 97-jan. 98.
TULIO, T. B.; MAGALHÃES-JUNIOR, H. M. Integralidade na assistência à saúde: a organização
das linhas do cuidado. In: O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano;
São Paulo: HUCITEC, 2004. 2. ed.
168/201 Unidade 4 • Multicausalidade
MERHY, E.E.; A cartografia do trabalho vivo; São Paulo, Hucitec, 2002.
STARFIELD B. Primary care: concept, evaluation, and policy. New York, Oxford: Oxford University
Press, 1992.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Report 2000. Geneva, 2000.

169/201 Unidade 4 • Multicausalidade


Questão 1
1. Assinale a alternativa que tem o princípio do SUS e a definição correta:

a) Universalidade - o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas,


independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou
pessoais.
b) Equidade - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as ações de saúde
procurar atender a todas as suas necessidades.
c) Integralidade - é um princípio de justiça social que garante a igualdade da assistência à
saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. A rede de serviços deve estar
atenta às necessidades reais da população a ser atendida.
d) Universalização - ou seja, a democratização dos processos decisórios consolidado na
participação dos usuários dos serviços de saúde nos chamados Conselhos Municipais de
Saúde.
e) Equidade - Entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
de complexidade do sistema; referência e contrarreferência.

170/201
Questão 2
2. O potencial da Atenção Primária é definido pelos seus elementos
estruturais e processuais. A respeitos desses elementos, assinale a
alternativa correta.

a) elementos estruturais: acesso, elenco de serviços, população adstrita e continuidade.


b) elementos processuais: utilização e elenco de serviços.
c) elementos estruturais: utilização de serviços e o reconhecimento das necessidades de
saúde da população.
d) elementos processuais: população adstrita e continuidade.
e) elementos estruturais de acesso: é o reconhecimento das necessidades de saúde da
população.

171/201
Questão 3
3. São considerados os atributos da atenção básica:

a) Porta de entrada (primeiro acesso), longitudinalidade, integralidade e coordenação do


cuidado.
b) Utilização de serviços e o reconhecimento das necessidades de saúde da população.
c) Acesso, elenco de serviços, população adstrita.
d) Integralidade e necessidades de saúde da população.
e) Coordenação do cuidado e população adstrita.

172/201
Questão 4
4. Assinale a alternativa correta a respeito do modelo hegemônico, antes
da implantação do SUS.

a) Prioridade para as ações de promoção à saúde e prevenção de doenças.


b) Prioridade para as ações coletivas e de educação em saúde junto às comunidades.
c) Valorizava tanto a prevenção quanto a assistência à saúde, individual e no coletivo.
d) Prioridade pela cura da doença, exercício de uma clínica centrada no ato prescritivo e na
produção de procedimentos.
e) Prioridade para a família e a comunidade, com participação democrática.

173/201
Questão 5
5. Assinale a alternativa incorreta a respeito da Reforma Sanitária.

a) Tinha como propósito: propiciar a viabilidade fiscal e financeira do sistema, além de


melhorar a eficiência.
b) Tinha como propósito: expandir a cobertura e a qualidade e a satisfação dos usuários.
c) Tinha como propósito: criar novas funções do Estado na formulação e implementação de
políticas públicas de saúde.
d) Tinha como propósito: privilegiar a atenção básica de saúde, assim como um sistema de
referência e contrarreferência.
e) Tinha como propósito: valorizar o exercício de uma clínica centrada no ato prescritivo e na
produção de procedimentos.

174/201
Gabarito
1. Resposta: A. 3. Resposta: A.

Todos os princípios estão corretos, As definições dos atributos estão


porém a definição correta ao princípio invertidas, a resposta correta é
é Universalidade: o acesso às ações e porta de entrada (primeiro acesso),
serviços deve ser garantido a todas as longitudinalidade, integralidade e
pessoas, independentemente de sexo, raça, coordenação do cuidado.
renda, ocupação ou outras características
sociais ou pessoais. 4. Resposta: D.

2. Resposta: A. A proposta do SUS era exatamente


combater o modelo hegemônico da época,
As definições dos conceitos estão pois priorizava a cura da doença, exercício
invertidas, a resposta correta é elementos de uma clínica centrada no ato prescritivo e
estruturais: acesso, elenco de serviços, na produção de procedimentos.
população adstrita e continuidade.

175/201
Gabarito
5. Resposta: E.

A reforma sanitária tinha todos os


propósitos e lutava exatamente contra
o exercício de uma clínica centrada
no ato prescritivo e na produção de
procedimentos.

176/201
Unidade 8
Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde

Objetivos

1. Relacionar os princípios doutrinários


do SUS com as normas reguladoras
2. Relacionar as necessidades de saúde
com as prioridades estabelecidas
pelo Pacto pela Saúde
3. Relacionar as necessidades de saúde
com o Decreto 7.548 e a Lei 141

177/201
Introdução
Agora que você já aprendeu sobre o Lembra-se da História Natural da Doença
contexto histórico e os pressupostos que explica o processo saúde-doença?
ideológicos da implantação do SUS, é hora Pois bem, a lei que institui o SUS remete às
de aprender sobre as normativas legais de ações de promoção e níveis de prevenção,
sua institucionalização. já estudadas anteriormente.
Assim, importante saber que a
A lei reafirma também os princípios de
regulamentação do SUS data do ano de
universalidade e igualdade de acesso,
1990, pelas Leis n. 8.080 e 8.142, em
mas acrescentou que o dever do Estado,
um ambiente de retrocesso político das
de garantir a saúde, não exclui o das
conquistas sociais obtidas na Constituição
e em meio a grande mobilização e pessoas, da família, das empresas e da
participação social, ocorrida em 1986 na sociedade, ressaltando um paralelo entre
VIII Conferência Nacional de Saúde. direitos e deveres. Segundo essa lei, a
saúde tem como fatores determinantes
A Lei nº 8.080/90 ou Lei Orgânica da
e condicionantes, entre outros, a
Saúde dispôs sobre as condições para a
promoção, a proteção e a recuperação alimentação, a moradia, o saneamento
da saúde e sobre a organização e o básico, o meio ambiente, o trabalho, a
funcionamento dos serviços de saúde renda, a educação, o transporte, o lazer e o
correspondentes (BRASIL, 1990). acesso aos bens e aos serviços essenciais,
178/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
salientando que os níveis de saúde da alocação de recursos financeiros em saúde
população expressam a organização social (CAMPOS, 2001).
e econômica do país (BRASIL, 1990). A Norma Operacional Básica/91 (BRASIL,
Veja ainda que os determinantes 1991) afrontou o espírito e o texto legal
sociais de saúde, também já estudados do SUS, transformando os municípios em
anteriormente, estão contidos nos prestadores de serviços, remunerando-os
documentos oficiais que regulamentam segundo as atividades produzidas, com
o SUS. Várias normas foram publicadas ênfase naquelas de natureza curativa
para a sua regulamentação. Assim, (VIANA et al., 2002).
as Normas Operacionais Básicas A NOB/93 (BRASIL, 1993) introduziu a
(NOBs 1991/1993/1996) e as Normas concepção de habilitação dos municípios,
Operacionais de Assistência à Saúde (NOAs em diferentes condições de gestão e
2001 e 2002) voltaram-se mais direta e financiamento, a saber: incipiente, parcial
imediatamente à definição de estratégias e semiplena, respectivamente da condição
e movimentos táticos, para orientar a menos complexa para a mais complexa
operacionalidade do Sistema Único de em relação à complexidade dos serviços
Saúde, conferindo maior autonomia ao assumidos pela gestão municipal. Criaram
município, inclusive para decidir quanto à as Comissões Intergestoras Bipartite
179/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
(CIB) e Tripartite (CIT), cenário das negociações entre os níveis de governo e as transferências
de recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais
de Saúde (transferência fundo a fundo) tomando o eixo organizacional da descentralização,
contemplando a municipalização (BRASIL, 1993).

Para saber mais


Comissões Intergestoras Bipartite (CIB) organizadas nos Estados, com representantes dos governos
estadual e municipais. Comissão Intergestora Tripartite (CIT), que funciona em nível nacional, com
representantes das três esferas governamentais, União, Estados e municípios. São espaços deliberativos
de negociação entre as esferas de governo com relação às questões técnicas, organizacionais e
financeiras do SUS.

A NOB/96 (BRASIL, 1996) redefiniu as formas de gestão, denominando-as: plena da atenção


básica e plena do sistema de saúde, diferenciando os municípios que assumiram as ações de
atenção básica e a integralidade do sistema local de saúde, incluindo a avaliação, o controle e o
pagamento dos serviços hospitalares. A NOB/96 manteve as CIB e CIT e criou o Piso de Atenção
Básica (PAB) fixo e variável, destinando recursos financeiros para custear as ações em atenção

180/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde


básica mediante critérios populacionais, As NOBs 93 e 96, além de promover
além de aprimorar o planejamento e definir uma integração de ações entre as três
a elaboração da Programação Pactuada esferas de governo, desencadearam um
Integrada (PPI) (VIANA et al., 2002). intenso processo de desconcentração
administrativa, transferindo
aos municípios um conjunto de
Para saber mais responsabilidades e recursos para a
Programação Pactuada Integrada (PPI) são operacionalização do Sistema Único de
pactuações entre os gestores municipais, Saúde, antes concentrado no nível federal.
estaduais e federal de saúde referente à As habilitações nas condições de gestão
programação de procedimentos de saúde de previstas na NOB/96 atingiram mais de
média complexidade previstos e programados 99% do total dos municípios do país no
para os munícipes. Assim, por exemplo, se um final do ano de 2000 (BRASIL, 2001).
município (A) não tem o serviço de endoscopia,
Segundo o texto introdutório da NOAS/01,
o gestor desse município programa, através
os estados avançaram significativamente
da PPI, quantidade de exame de endoscopia
na organização de redes articuladas
anual de munícipes do município (A) para serem
e resolutivas de serviços, mediante
realizados no município (B).
o desenvolvimento do processo de
181/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
programação pactuada integrada (PPI), a A NOAS/01 veio trazer um conjunto de
implantação de centrais de regulação de estratégias articuladas em torno do
vagas, o fortalecimento do controle e da pressuposto de que, naquele momento
avaliação, a organização de consórcios da implantação do SUS, a ampliação das
intermunicipais ou, ainda, de forma responsabilidades dos municípios, na
explícita, por meio da formulação e garantia de acesso aos serviços de atenção
progressiva implementação de planos básica, a regionalização e a organização
de regionalização, promovidos pelas funcional do sistema foram elementos
Secretarias de Estado da Saúde (BRASIL, centrais para o avanço do processo,
2001). atualizou a regulamentação da assistência,
Porém, os estados e mais ainda os considerando os avanços já obtidos e
municípios, eram extremamente enfocando os desafios a serem superados
heterogêneos e o espaço territorial- no processo permanente de consolidação e
populacional e as áreas de abrangência aprimoramento do Sistema Único de Saúde
político-administrativas não (BRASIL, 2001).
correspondiam a uma rede regionalizada e Perceba que as normativas foram
resolutiva de serviços com todos os níveis construídas e instituídas para a
de complexidade. organização do Sistema para garantir
182/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
as diretrizes estabelecidas na própria articulação intersetorial e participação da
Constituição, como a universalização, população.
através da ampliação do acesso e da Esse documento foi proposto
Integralidade. contemplando três dimensões: Pacto pela
Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa
1. Necessidades de Saúde e as do SUS (BRASIL, 2006).
Prioridades Estabelecidas pelo
No Pacto pela Vida foram elencadas as
Pacto pela Saúde
ações e compromissos estabelecidos,
Em 2006, com o objetivo de integrar as entre as três esferas de governo
responsabilidades sanitárias entre os (município, estado e União) com vistas
três níveis de governo (federal, estadual às necessidades de saúde da população
e municipal) com metas estabelecidas brasileira, tanto no campo da atenção,
e prazos a serem cumpridos, o Pacto quanto da estrutura e controle de alguns
pela Saúde foi implantado pressupondo agravos e doenças. No campo da atenção
outra forma de utilização de recursos, foram priorizados: atenção à saúde
de processos e de ordenamento de fluxo do idoso, controle do câncer de mama
no atendimento da demanda com a e colo de útero, e mais recentemente
acrescido da saúde do homem; no campo
183/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
da estrutura de promoção à saúde e o e serviços de saúde, de maneira que seja
fortalecimento da atenção básica; e no garantida a integralidade dos serviços de
campo do enfrentamento à redução da acordo com as necessidades de saúde da
mortalidade infantil e materna, além de população.
algumas doenças transmissíveis como a É importante frisar que o Pacto oferece
dengue, hanseníase, tuberculose, malária e um salto de qualidade, no qual a lógica
influenza. da cooperação financeira obedeça à
Já o Pacto em Defesa do SUS reafirma as necessidade de saúde da população com
diretrizes, ações e iniciativas para a sua equidade. Dessa forma, pode aproveitar as
consolidação de fato e fortalecimento oportunidades de cooperação para corrigir
como política pública. as desigualdades e investir, fazendo o
E o Pacto de Gestão estabelece as diretrizes pacto ganhar sentido e eficácia (TREVISAN;
para a gestão do SUS e responsabilidades JUNQUEIRA, 2007).
sanitárias compartilhadas de maneira Com o conceito ampliado de saúde,
solidária entre os gestores nas instâncias baseado nos determinantes sociais
das unidades federadas. Foi estabelecido, do processo saúde-doença, tornou-
então, qual município ‘deve fazer o que’ em se imperativa a regulamentação da
relação aos procedimentos, internações Emenda Constitucional 29, a qual vincula
184/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
as porcentagens mínimas de recursos os problemas de estrutura para garantir
financeiros que o Município, Estado e União aos brasileiros o acesso, integralidade e ser
derem investir em saúde (BRASIL, 2007). de fato um Sistema Único?
Um dos maiores desafios do SUS a
ser enfrentado na atualidade é o
Link subfinanciamento. Mais uma vez, uma
Para aprofundar mais sobre os documentos necessidade que, apesar de sempre ter
relativos ao pacto, acesse <http://conselho. existido, está cada vez mais na contramão
saude.gov.br/webpacto/index.htm> e tenha da atual situação em que o país vive, ou
acesso às publicações. seja, a grave crise política e econômica,
com grandes contenções de despesa nas
três esferas de governo.
2. Legislações Atuais e Desafios
Era imperativo que algumas medidas
do SUS
fossem tomadas para garantir o
Em 2011, o SUS completou 21 anos e financiamento do Sistema que, para
atingiu a sua maioridade. Agora já é adulto, sobreviver, conta com a arrecadação de
mas será que ele conseguiu resolver todos impostos da população. Tanto que em 2011
o Ministério da Saúde publica o Decreto
185/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
Federal nº 7.508, para regulamenta, critérios para a construção das regiões de
após 21 anos, a Lei nº 8.080/90. Esse saúde são de acordo com os problemas
decreto vem tratar da organização do de saúde e necessidades identificadas
SUS, bem como o planejamento da saúde, pelos gestores. Com esse movimento se
da assistência à saúde e a articulação faz o diagnóstico regional e se constrói os
interfederativa (BRASIL, 2011). mapas da saúde, identificando assim os
Apesar de a PPI ter sido estabelecida em serviços e as referências formais para toda
2007 com o Pacto, o acesso aos serviços de a população.
saúde de média e alta complexidade não Dentro dessas regiões constituídas, os
é garantido para a população de acordo gestores envolvidos deliberam, através
com as necessidades de saúde. Filas são de consenso, em instância colegiada
geradas na grande maioria dos serviços. denominada Comissão Intergestora
Com o Decreto ficam estabelecidas as Regional (CIR), entre outras ações, sobre
regiões de saúde, sendo essas, desenhos a PPI e rede de atenção à saúde (BRASIL,
organizativos entre municípios, de comum 2013).
acordo entre os gestores envolvidos, em A respeito das filas existentes no
relação à oferta e necessidade de serviços SUS, é importante ressaltar que, se o
a serem disponibilizados à população. Os Brasil é um país capitalista em que se
186/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
estimula o consumo de bens e produtos Para ajudar no enfrentamento de
e se considerar que os procedimentos, algumas dessas questões, o Decreto
medicamentos, exames e consultas 7.548 estabelece os Protocolos Clínicos
também são produtos, logo, consumir e Diretrizes Terapêuticas para várias
‘saúde’ é estimulado no país capitalista, doenças. Esses protocolos estabelecem,
não é mesmo? através de critérios clínicos evidenciados
Aqui cabem algumas perguntas: será que através de pesquisas científicas
todos os pacientes do SUS que estão na relevantes, o cardápio de procedimentos
fila para um determinado procedimento e medicamentos necessários para cada
têm necessidades de saúde que exigem doença, pagos com recursos do SUS
o procedimento esperado? Será que o (BRASIL, 2013).
medicamento, que ainda está em teste e Define também a relação de todas as ações
não foi aprovado pela Agência Nacional de e serviços que o SUS oferece ao usuário
Vigilância Sanitária (ANVISA), é realmente para atendimento da integralidade da
necessário? Enfim, quem irá pagar a conta assistência à saúde através da Relação
da expectativa de saúde da população em Nacional de Ações e Serviços de Saúde
relação ao SUS? (RENASES) e a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME),
187/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
os quais compreendem a seleção e a aumenta cada dia mais a solicitação por
padronização de medicamentos indicados exames, medicamentos e internações
para atendimento de doenças ou de através de mandados de segurança, ou
agravos no âmbito do SUS (BRASIL, 2013). seja, a judicialização.
E, mais recentemente, em 2012 foi É preciso posicionamento dos
publicada a Lei Complementar 141. Com profissionais de saúde, no sentido de
esta lei, entre outras ações, foi definido o que sejam valorizadas as necessidades
que de fato são considerados os gastos de saúde da população de acordo com
com saúde. Antes da publicação dessa lei os determinantes sociais de saúde
existiam dúvidas, por exemplo, se os gastos para indicação de planos terapêuticos
com o saneamento eram para serem pagos condizentes com as evidências técnicas
com recursos financeiros da saúde, por se científicas e necessárias para cada usuário
tratar de uma situação em que ‘a falta de’ do Sistema. Ou então, criação de mais
pode levar a condição que determinam a impostos para a população custear as
saúde de uma população (BRASIL, 2013). expectativas de saúde da população.
Diante das filas do SUS e, na maioria dos
casos, frente às expectativas da população
estimuladas pelo apelo ao consumo,
188/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde
Glossário
Eficácia: relativo a qualidade, o melhor que se pode fazer, dadas as condições mais favoráveis.
Judicialização: entrar com uma ação, ou efetivar uma ação judicial, entrar na justiça.
Subfinanciamento: financiamento não cobre o custo operacional, financiamento insuficiente.

189/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde


?
Questão
para
reflexão

Para compreender o SUS e a maneira pela qual foi


idealizado, foi importante compreender todos os
conceitos de saúde e doença ao longo do tempo, além
de todo o contexto histórico e arcabouço legal que o
institucionaliza. De posse de todo esse conhecimento,
faça uma breve entrevista com os profissionais de
saúde a respeito do conhecimento sobre o SUS e faça
uma síntese com as respostas encontradas.

190/201
Considerações Finais

O SUS é uma Política de Estado e não um programa, tanto que foi instituído
através da Constituição Federal.
Existiram várias normas publicadas para definir a organização e funcionamento
do SUS.
O SUS ainda não está consolidado por completo, enfrenta vários desafios, como o
subfinanciamento, apesar de ter atingido a maioridade.
Os profissionais de saúde que trabalham no SUS têm papel importante na sua
consolidação, juntamente com a gestão.

191/201
Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Subsecretaria de Assuntos Administrativos. Lei Orgânica de


Saúde nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 1990.
________. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica – NOB/SUS 01/91. Diário Oficial da
União, Brasília, DF. 1991.
________. Ministério da Saúde. Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993. Norma Operacional
Básica – NOB/SUS 01/93. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 1993.
________. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996. Norma
Operacional Básica - NOB/SUS 01/96. Diário Oficial de União, Brasília, DF, 1996.
________. Ministério da Saúde. Portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001. Norma Operacional da
Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/2001. Diário Oficial da União. Brasília, DF, 2001.
_______. Comissão Intergestores Tripartite do SUS: Pactos pela vida, em defesa do SUS e da
gestão. Série A, Manuais e Normas Técnicas. Brasília: MS; 2006.
___________. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A Lei nº 141/2012 e os Fundos de
Saúde. Brasília: CONASS, 2013. 159 p. – (CONASS Documenta, 26) ISBN 978-85-8071-007-6.

192/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde


CAMPOS, F. C. C. Gestão intergovernamental e financiamento do Sistema Único de Saúde:
apontamentos para os gestores municipais. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Gestão Municipal
de Saúde. Textos básicos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2001. p. 79-109.
TREVISAN, L. N.; JUNQUEIRA, L. A. P. Construindo o “pacto de gestão” no SUS: da descentralização
tutelada à gestão em rede. Cienc e Saúde Coletiva, v. 12, n. 4, p. 893-902, 2007.
VIANA, A. L. et al. Mudanças significativas no processo de descentralização do sistema de saúde
no Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 18, p. 139-51, 2002.

193/201 Unidade 8 • Normas Regulamentadoras do Sistema Único de Saúde


Questão 1
1. Assinale a alternativa correta em relação aos pressupostos da Lei Orgâni-
ca da Saúde:

a) A saúde é direito de todos e o dever é apenas do Estado.


b) A saúde não é direito de todos.
c) A saúde é direito de todos e dever do Estado, porém não exclui o das pessoas, da família,
das empresas e da sociedade, ressaltando um paralelo entre direitos e deveres.
d) A saúde é direito apenas dos trabalhadores que contribuem para a previdência.
e) A saúde pública é responsabilidade das empresas privadas.

194/201
Questão 2
2. Assinale a alternativa incorreta em relação às ações prioritárias
previstas no Pacto pela Saúde.

a) as ações da atenção à saúde do homem, do idoso, controle do câncer de colo de útero e de


mama.
b) enfrentamento para o controle das doenças emergentes, redução da mortalidade infantil e
materna.
c) as ações voltadas para a saúde do homem, do idoso, controle do câncer de colo de útero e
de mama, promoção da saúde; e fortalecimento da atenção básica.
d) as ações de estrutura, como a promoção da saúde; e fortalecimento da atenção básica.
e) as ações de estrutura, como a formação da rede de atenção à saúde especializada.

195/201
Questão 3
3. Assinale a alternativa incorreta em relação à constituição das regiões
de saúde, conforme estabelece o Decreto 7.548.

a) os critérios para a construção das regiões de saúde são de acordo com os problemas de
saúde e necessidades identificadas pelos gestores.
b) o diagnóstico regional é feito através da construção dos mapas da saúde, identificando
assim os serviços e as referências formais para toda a população.
c) nas regiões constituídas, os gestores envolvidos deliberam, através de consenso, sobre a
PPI e rede de atenção à saúde.
d) são impostas pelo Estado de acordo com a oferta dos serviços de atenção básica que os
municípios disponibilizam para a região.
e) os critérios para a construção são de acordo com os problemas de saúde e necessidades da
população, sendo que o diagnóstico é feito através do mapa da saúde.

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Questão 4
4. Assinale a alternativa correta em relação à PPI.

a) Programa de planejamento institucional, ou seja, estabelecimento de onde serão


realizados os procedimentos entre os municípios da região.
b) Programação de percurso interestadual, ou seja, estabelecimento de onde serão realizados
os procedimentos entre os estados.
c) Programação Pactuada Integrada, ou seja, pactuações entre os gestores referentes à
programação de procedimentos de saúde de média complexidade previstos e programados
para os munícipes.
d) Programação Pactuada Integrada, pactuações entre os estabelecimentos de saúde para
realização de procedimentos.
e) Programa de planejamento institucional, pactuações entre os estabelecimentos de saúde
para realização de procedimentos.

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Questão 5
5. Assinale a alternativa incorreta em relação aos espaços formais de
pactuação entre os gestores:

a) Comissões Intergestoras Bipartite (CIB) organizadas nos Estados, com representantes dos
governos estadual e municipais.
b) Comissão Intergestora Tripartite (CIT), que funciona em nível nacional, com representantes
das três esferas governamentais, União, Estados e municípios.
c) São espaços deliberativos de negociação entre as esferas de governo com relação às
questões técnicas, organizacionais e financeiras do SUS.
d) Comissão Intergestora Regional (CIR), instância colegiada em que os gestores municipais
de uma mesma região, através de consenso, deliberam, entre outras ações, sobre a PPI e
rede de atenção à saúde.
e) Comissões Intergestoras Tripartite (CIT) organizadas nos Estados, com representantes
dos governos estadual e municipais. Comissão Intergestora Bipartite (CIB), que funciona
em nível nacional, com representantes das três esferas governamentais, União, Estados e
municípios.

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Gabarito
1. Resposta: C. 3. Resposta: D.

A Lei 8.080/90, considerada a Lei Orgânica As regiões de saúde são constituídas de


da Saúde, define saúde como direito de comum acordo entre os gestores e não
todos e dever do Estado, porém não exclui impostas pelo Estado, de acordo com a
o das pessoas, da família, das empresas oferta dos serviços de atenção básica que
e da sociedade, ressaltando um paralelo os municípios disponibilizam para a região.
entre direitos e deveres.
4. Resposta: C.
2. Resposta: E.
A PPI é uma Programação Pactuada
O Pacto pela Saúde prevê na estrutura a Integrada, ou seja, pactuações entre
promoção da saúde e o fortalecimento da os gestores referentes à programação
atenção básica e não a formação da rede de procedimentos de saúde de média
de atenção à saúde especializada. complexidade previstos e programados
para os munícipes.

199/201
Gabarito
5. Resposta: E.

O correto seria Comissões Intergestoras


Tripartite (CIT) organizadas nos Estados,
com representantes dos governos estadual
e municipais, Comissão Intergestora
Bipartite (CIB) que funciona em nível
nacional, com representantes das três
esferas governamentais, União, Estados
e municípios, e não o inverso, como está
colocado na resposta.

200/201