FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSIQUIATRIA

ENSAIO PARA QUALIFICAÇÃO DE MESTRADOAPRESENTADO AO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA DA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Estimulação Magnética Transcraniana modalidade theta-burst stimulation (TBS)

na melhora do desempenho cognitivo em sujeitos com transtornos depressivos
com características mistas e transtorno depressivo maior: ensaio clínico
randomizado, controlado, duplo-cego e de grupo paralelos.

ALUNA: Pamela Marques Forte

ORIENTADOR: Prof. Dr. André Russowsky Brunoni

 2019

RESUMO

Introdução: O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é uma das maiores causas de

incapacidade no mundo, gerando impacto nas esferas sociais, pessoais e econômicas. A
patologia pode abranger três fases: hipomaníaca, depressiva ou mista, sendo esta última
a ser estudada neste projeto. Em termos de performance cognitiva nos estados mistos,
este quadro pode acarretar baixo desempenho em testes que avaliavam a memória
episódica, a memória de trabalho, a atenção visuo-espacial e a capacidade de solução de
problemas. Considerando o seu difícil reconhecimento e manejo (inclusive
farmacológico), novas formas de intervenção vêm sendo testadas, sendo uma delas a
estimulação magnética transcraniana (EMTr) na modalidade theta burst como uma das
possíveis intervenções inclusive na melhora cognitiva. Método: Recrutaremos uma
amostra de pacientes adultos investigados pelo Programa de Transtorno Afetivos
(GRUDA), com idade entre os 18 e os 65 anos, com diagnóstico de TB tipo I, TB tipo II
ou TDM em episódio depressivo moderado ou grave (de acordo com os critérios do
DSM- 5), com características mistas (segundo os critérios do DSM-5 acrescidos dos
sintomas de distraibilidade, irritabilidade e agitação psicomotora), expostos à
Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva na modalidade theta-Burst. O estudo
se dará a partir de um ensaio clínico duplo-cego, randomizado, de grupos paralelos,
controlado por sham, com duração de 6 semanas, compreendendo sessões de EMT
5x/semana (segunda a sexta- feira) nas primeiras 3 semanas e posteriormente 2x/semana
(com intervalo de pelo menos 1 dia entre as sessões) por mais 3 semanas de EMT
modalidade TBS real ou simulada. Hipótese: A hipótese principal é que existe uma
melhora significativa no teste N-Back na interação tempo x grupo, com aumento da
performance em pacientes em estados mistos após theta-burst verdadeira. Os escores
serão analisados através dos resultados obtidos a partir da aplicação de testes
neuropsicólogicos computadorizados (antecessores à primeira estimulação e após a
última sessão) que avaliem a memória de trabalho (tarefa e N-Back) e funções
executivas (testes como stroop color, paradigma go/no go, n. back, wisconsin e IOWA),
gerando um quadro comparativo entre a performance cognitiva antes da primeira
estimuação e após a última intervenção. Resultados parciais:
 1. INTRODUÇÃO

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é uma das maiores causas de incapacidade

no mundo (SACHS, 2007) trazendo impactos nas esferas sociais, pessoais e
econômicas. O quadro pode se apresentar nas formas: maníaca, hipomaníaca, depressiva
ou mista.
Dentre todos os cenários possíveis nesta patologia, os estados mistos apresentam
maior risco, pois apresentam índices superiores de gravidade, recorrência,
comorbidades, taxa de suicídio superior e menor resposta ao tratamento medicamentoso
(SHANSIS, 2015). Neste sentido, os estados depressivos têm sido a maior causa de
prejuízo entre os pacientes portadores do Transtorno Afetivo Bipolar (SACHS, 2007),
embora o TAB ainda não tenha sido adequadamente estudado no episódio depressivo
com características mistas do transtorno depressivo maior (TDM).
No DSM-5, o episódio misto como definido no DSM-IV-TR foi modificado,
adicionando-se um especificador menos rigoroso, voltado para o reconhecimento de
quadros mistos, que também foram aplicados aos períodos de mania, hipomania e para o
episódio depressivo maior (SHANSIS, 2015). Assim, a presença de três sintomas do
pólo oposto são suficientes para categorizar um quadro de mania ou de depressão mista
(SHANSIS, 2015).
Os estados depressivos, principalmente o transtorno depressivo maior (TDM),
têm sido alvo de tratamentos clínicos como a Estimulação Magnética Transcraniana
(EMT) (MULLER VT et al., 2013). A EMT é um método não invasivo, indolor e de uso
simples (MULLER VT et al., 2013). Na sua modalidade EMT repetitiva (EMTr), mais
potente que as aplicações comuns, os estímulos magnéticos acontecem em intervalos
regulares, “com capacidade de bloquear ou facilitar estruturas corticais, na dependência
da área aplicada e da intensidade utilizada” (MULLER VT et al., 2013, p.2). Dessa
forma, a EMTr colabora para a neuromodulação da atividade cortical, produzindo uma
melhora em quadros depressivos de pacientes resistentes ao tratamento medicamentoso
(MULLER VT et al., 2013).
A EMTr apresenta efeitos neuromodulatórios que auxiliam na eficiência
sináptica e na plasticidade cerebral (DOS SANTOS, 2018). A técnica é aplicada de
forma repetitiva em frequências altas (maiores que 5 Hz), ou em frequências baixas, 1
Hz ou menos na região alvo (MANSUR, 2018). As frequências altas têm efeito
excitatório, enquanto as baixas têm potencial inibitório (MANSUR, 2018). Na maioria
dos casos, a técnica é empregada todos os dias da semana, durante um período de 2 a 4
semanas (MANSUR,
2018). As contra-indicações absolutas incluem a presença de um clip de aneurisma,
lesão encefálica com risco de sangramento. No que diz respeito às contra-indicações
relativas estão inclusas a gestação, hipertensão intracraniana e epilepsia (MANSUR,
2018).
Segundo Blumberger e colaboradores (2018), quando se trata de pacientes
deprimidos resistentes ao tratamento, a estimulação magnética transcraniana repetitiva
(EMTr) é uma das opções atualmente disponíveis. Uma das formas atuais de EMTr é a
modalidade theta-burst (TBS). A diferença, em relação a EMTr comum é o mecanismo
de ação, promovendo resultados benéficos em um menor período de tempo. A
estimulação theta-burst imita ritmos endógenos, que podem trazer melhoras a longo
prazo no mecanismo das sinapses cerebrais (BLUMBERGER et al., 2018). A TBS
intermitente (iTBS) exibe 600 pulsos em 3 minutos, com efeitos excitatórios similares
ou mais potentes que a estimulação mais utilizada (EMTr de 10 Hz) (BLUMBERGER
et al., 2018). A iTBS também tem se mostrado eficiente para quadros de depressão
resistente. No primeiro estudo randomizado realizado em 2018, Blumberger e
colaboradores, apresentaram uma comparação do tratamento iTBS com a EMTr de 10
Hz e exibiram resultados que demonstram evidências que a estimulação iTBS não
apresenta inferioridade na redução dos sintomas depressivos em relação a intervenção
convencional.
No que diz respeito à sintomatologia em termos neurocognitivos, existem
evidências de déficits cognitivos em pacientes bipolares demonstrando um dano
cognitivo significativo (GUTERMAN, 2017 apud ROBINSON et al., 2006). Os déficits
cognitivos em geral e a função executiva, por exemplo, produzem dificuldades para
alcançar objetivos em relação à esfera psicossocial, o que pode levar a redução da rede
de apoio ao aumento de estresse que agravaria o distúrbio de humor (GUTERMAN,
2017). A ansiedade produzida por este contexto levaria a uma piora nos processos
atencionais e funções executivas (GUTERMAN, 2017 apud LEVY & MANOVE).

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1. Depressão Mista

Na depressão mista, os estados variam entre a depressão e episódios maníacos,

sendo a principal causa de comprometimento e morte entre pacientes com transtorno
bipolar (SACHS, 2007). As características que determinam a depressão mista não são as
mesmas para definir um quadro de transtorno depressivo unipolar. Geralmente, a
depressão bipolar se caracteriza por apresentar maior inibição volitiva e um menor grau
de disforia do que quando comparado ao grau de melancolia (LAFER e SOARES, 2005
apud KRAEPELIN, GOODWIN e JAMISON, 1990). Além disso, existe uma maior
freqüência de episódios e sintomas psicóticos (LAFER e SOARES, 2005 apud
AKISKAL et al., 1983; GOODWIN e JAMISON, 1990).
O DSM-5 trouxe novas atualizações relacionadas à depressão mista, adicionando
um especificador. Esta é uma condição de difícil diagnóstico, com alto risco de suicídio
(CORYELL, 2016). Os chamados "estados mistos" preenchem critérios tanto para
mania como depressão maior. Esse especificador de características mistas é constituído
a partir de um episódio depressivo maior e critérios maníacos ou hipomaníacos,
baseados no segundo critério do transtorno bipolar (PARK, 2018). Um episódio de
mania ou hipomania é caracterizado como misto a partir de três ou mais sintomas
depressivos, presentes em quase todos os dias do episódio (CORYELL, 2016).
Para Lafer e Soares (2005), o tratamento medicamentoso da depressão bipolar
é de difícil manejo, obtendo-se uma piora do quadro clínico com antidepressivos
tricíclicos e uma ação limitada por parte dos estabilizadores de humor tradicionais, tais
como o Lítio.
A imagem abaixo demonstra todas as características presentes em um episódio
de transtorno depressivo maior associado a quadros de bipolaridade, e deve apresentar
cinco ou mais sintomas presentes durante no mínimo duas semanas, de acordo com o
DSM-5.

EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR

Sintomas
1. Humor deprimido com alta frequência e com duração na maior parte do dia,
através de relato subjetivo (“sinto-me triste”, “vazio”, ou “sem esperança”) ou
observações
por outra pessoa (“parece choroso”, etc). Em crianças e adolescentes pode
ser “humor irritável”;
2. Considerável e frequente diminuição de prazer ou interesse em todas, ou grande
maioria, das atividades rotineiras, com duração na maior parte do dia, também
através de relato subjetivo ou observações por outra pessoa;
3. Mudança de peso significativo para mais ou para menos, ou alterações de apetite para
mais ou para menos, fora de qualquer dieta;
4. Insônia ou hipersonia frequentes, quase diariamente;
 5. Consideráveis e frequentes alterações psicomotoras, sendo observadas por outras
pessoas e não por relato subjetivo;
6. Cansaço extremo como fadiga ou perda de energia frequentes;
7. Sentimentos frequentes de inutilidade ou culpa excessiva/inapropriada, podendo ser
delirantes, que vão além de autorrecriminação ou culpa por estar doente;
8. Frequente dificuldade de concentração, redução na capacidade de pensar ou tomar
decisões, por relato subjetivo ou observações por outra pessoa;
9. Pensamentos recorrentes de morte que vão além do medo de morrer, assim como
ideações suicidas com ou sem um plano específico, ou tentativas de suicídio.

2.2. O Comprometimento Cognitivo na Depressão Mista x Depressão

Unipolar

Existem muitos estudos que tratam a respeito de alterações cognitivas no

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) e na depressão unipolar. Quando se trata de
desempenho cognitivo na depressão mista, análises demonstram déficits persistentes na
atenção, aprendizado verbal e função executiva, com o desempenho médio abaixo dos
níveis saudáveis, contribuindo significativamente para a incapacidade funcional
(BURDICK et al., 2015).

Um estudo comparou pacientes portadores de TAB do tipo I e II com deprimidos

unipolares. Os pacientes bipolares não apresentaram diferenças cognitivas significantes
quando comparados aos sujeitos com depressão maior (MACQUEEN e
MEMEDOVICH, 2017). Entretanto, estudos recentes relataram que os déficits de
atenção e controle inibitório foram maiores em pacientes que tiveram episódios de
mania recentes (MACQUEEN e MEMEDOVICH, 2017). Estudos também
demonstraram que sujeitos com depressão bipolar com remissão apresentam maiores
prejuízos nos testes de memória verbal, troca de marchas e controle inibitório e os
pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) unipolares têm défícts apenas no
teste de troca de marchas (MACQUEEN e MEMEDOVICH, 2017).

Ainda neste sentido, um estudo com 205 participantes demonstrou que sujeitos
bipolares apresentavam comprometimento generalizado em comparação aos pacientes
TDM unipolares, além de piores desempenhos em testes de atenção sustentada e
controle
inibitório (MACQUEEN e MEMEDOVICH, 2017).

2.3. A Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) em sua

forma Theta Burst (TBS)

A estimulação magnética transcraniana teve sua primeira aplicação realizada por

Barker em 1985, baseando-se no da indução eletromagnética descoberta por Faraday em
1838 (SILVA, 2013). Os campos magnéticos são gerados por uma bobina com o
objetivo de produzir pequenas alterações na condução eletroquímica dos neurônios
(SILVA, 2013).
Os procedimentos da EMT evoluíram e atualmente existem várias técnicas
diferentes, sendo as principais a de pulso único (EMTp) ou a EMT repetitiva (EMTr),
sendo que o método Theta burst aplica-se a este último (SILVA, 2013).
A diferença da aplicação Theta burst para os outros tipos de EMTr são os curtos
períodos de estimulação do sujeito e a maior duração do efeito, “que pode chegar até 60
minutos com estimulação no córtex motor primário” (SILVA, 2013, p. 2 apud HUANG
et al., 2007; DI LAZZARO et al., 2008), obtendo-se, assim, efeitos com maior
durabilidade em um menor espaço de tempo. Consegue-se assim um efeito mais
prolongado com períodos de estimulação mais reduzidos (SILVA, 2013).
A EMTr é um procedimento seguro e com poucos efeitos colaterais (SILVA,
2013) e, atualmente, é uma das formas de intervenção aprovadas para fins
neuropsicológicos e psiquiátricos.

3. JUSTIFICATIVA DE ESTUDO E RESULTADOS ESPERADOS

O projeto se justifica na medida em que ajudará na compreensão do papel da

estimulação EMTr na sua modalidade theta-burst nos déficits de desempenho
cognitivos na depressão mista. Espera-se encontrar um padrão de melhora após a sexta
estimulação, quando comparado ao desempenho antes do paciente aderir ao tratamento.

3.1. Objetivos

O objetivo principal deste estudo é investigar se a modalidade theta-burst possui

eficácia no que diz respeito ao desempenho cognitivo em instrumentos
neuropsicológicos
com pacientes portadores de depressão mista. O objetivo secundário constitui-se na
investigação da correlação entre aspectos sociodemográficos (idade, sexo, grau de
escolaridade e a gravidade da depressão) com as defasagens no desempenho cognitivo e
a melhora desses déficits após a finalização das estimulações.

3.2. Hipóteses

A hipótese principal é de que existe um desempenho cognitivo melhorado

no quesito de interação com o tempo na Tarefa N-Back, após o tratamento com as
intervenções na modalidade theta-burst. Caso esta hipótese seja verificada, as
variáveis individuais (sexo, idade, nível de depressão e ansiedade no início do
estudo, graus de instrução, etc.) serão observadas esperando•se encontrar aquelas
que de alguma forma possam estar relacionadas com o efeito encontrado após a
sexta sessão.
Como hipóteses secundárias, espera-se um desempenho superior em testes
que exigem flexibilidade mental (como o teste de trilhas), adaptação das estratégias
cognitivas e raciocínio abstrato (teste Wisconsin) e tomada de decisão (IOWA).

4. METODOLOGIA

4.1. Desenho do estudo

O estudo se dará com base em dados de um projeto já em andamento através do

Programa de Transtornos Afetivos – PROGRUDA (Avaliação da eficácia, segurança e
tolerabilidade da estimulação magnética transcraniana na modalidade theta-burst
stimulation (TBS) nos episódios depressivos com características mistas do transtorno
bipolar e transtorno depressivo maior: ensaio clínico randomizado, controlado, duplo-
cego e de grupo paralelos.). Esta pesquisa está sendo coordenada pelo Dr. Ricardo
Moreno, aprovada por comitê de ética e financiado pela agência de fomento FAPESP
(processo nº: 17/19237-1). A candidata ao mestrado já vem participando desse projeto
de pesquisa desde setembro de 2018, através do segmento BCO – Treinamento
Técnico / Fluxo Contínuo (processo FAPESP nº: 2018/19860-3).
Este estudo trata-se de um ensaio clínico duplo-cego, randomizado, de grupos
paralelos, controlado por sham, com duração de 6 semanas, compreendendo sessões de
EMT 5 vezes por semana (segunda a sexta-feira) nas primeiras 3 semanas e
posteriormente 2 vezes por semana (com intervalo de pelo menos 1 dia entre as sessões)
por mais 3 semanas de EMT modalidade TBS real ou simulada.
Os participantes foram randomizados usando uma lista gerada por computador
para um dos dois grupos de intervenção (em uma proporção de 1:1) para o grupo de
TBS ativo ou simulado. O mascaramento da alocação foi feito através de cartões
numerados sequencialmente que determinarão a qual grupo cada paciente pertencerá. O
cartão determina se a bobina a ser utilizada produzirá estimulação real ou simulada.
Um secretário não-participante direto da pesquisa foi responsável pelo manuseio
dos cartões numerados para o paciente antes de cada sessão. Os participantes e a equipe
desconheceram totalmente o status dos grupos de alocação.

4.2. Recrutamento

Foram selecionados 90 pacientes adultos, com idade entre os 18 e os 65 anos,

com diagnóstico de TB tipo I, TB tipo II ou TDM em episódio depressivo moderado ou
grave (de acordo com os critérios do DSM-5), com características mistas (segundo os
critérios do DSM-5 acrescidos dos sintomas de distraibilidade, irritabilidade e agitação
psicomotora). O regime farmacológico foi mantido no mesmo esquema e posologia do
início ao fim do estudo. Fármacos como benzodiazepínicos só serão permitidos em
doses baixas (menos de 3 mg / dia de lorazepam ou equivalente).

4.3. Critérios de Inclusão e Exclusão

O principal critério de elegibilidade foi a presença de sintomas da polaridade

maníaca durante um episódio depressivo moderado ou grave de portador de TB I, TB II
ou TDM. Definiu-se a Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (Montgomery-
Asberg Depression Rating Scale - MADRS). Para definir a presença episódio
depressivo maior com características mistas utilizou-se a Escala de Mania de Young
(Young Mania Rating Scale - YMRS).
Outros critérios de inclusão foram: consentimento informado para participação
no estudo e respostas negativas ao questionário de triagem de segurança para
estimulação magnética transcraniana. Também foram incluídos pacientes com qualquer
regime farmacológico adequado (primeira, segunda ou terceira linha), de acordo com as
diretrizes da CANMAT.
 Exames diagnósticos complementares consistiram de testes laboratoriais gerais
(incluindo testes de gravidez, níveis de hormônios tireoideanos e outros de acordo com
indicação clínica) e um ECG de 12 derivações que servirão para detectar eventuais
doenças clínicas descompensadas ou outras anormalidades clínicas que poderiam
interferir com o parâmetro “segurança” na condução do estudo (Canadian Network for
Mood and Anxiety Treatments) para tratar um episódio depressivo maior do TDM ou do
TB (I ou II) e que ainda mantenham sintomas depressivos mistos e a estimulação foi
utilizada como tratamento de potencialização do tratamento medicamentoso.
Os critérios de exclusão incluem: 1) diagnóstico concomitante de outros
transtornos neuropsiquiátricos tais como: esquizofrenia, demências, transtorno mental
orgânico, epilepsia; 2) ideação suicida aguda (avaliada por entrevista e avaliação
clínica);
3) gravidez suspeita ou confirmada; 4) mulheres em amamentação; 5) doenças clínicas
graves ou instáveis; 6) contraindicações específicas a TBS (avaliadas na visita de
triagem). Comorbidade com transtornos de personalidade, de ansiedade e por uso de
substâncias serão permitidos desde que o diagnóstico principal seja o TB ou o TDM.

4.4. Intervenções e Variáveis Clínicas

As sessões de TBS foram realizadas utilizando uma bobina idêntica tanto na

estimulação ativa quanto na simulada. Um secretário que possuia o acesso ao
controle da randomização e aleatorização dos pacientes indicou ao médico qual
bobina a ser empregada na estimulação sem revelar a identidade do mascaramento.
A bobina foi posicionada sobre o córtex pré-frontal dorsolateral e a localização
cortical foi obtida através de mensurações anatômicas (região correspondente à
área F3 ou F4 do sistema eletroencefalográfico), à direita e à esquerda. Os sujeitos
foram estimulados de segunda a sexta consecutivamente (5 vezes por semana) nas
primeiras 3 semanas e posteriormente 2 vezes por semana
(com intervalo de pelo menos 1 dia entre as sessões) por mais 3 semanas.

4.5. Baterias de Testes Cognitivos Não Emocionais

A avaliação neuropsicológica foi aplicada antes do início das estimulações

e no final da sexta semana após o início do estudo, com objetivo de avaliar a
 performance cognitiva, para domínios cognitivos como: funções executivas,
memória de trabalho, flexibilidade cognitiva, tomada de decisões, velocidade de
processamento, atenção e controle inibitório. O tempo total de aplicação da bateria
teve duração aproximada de uma hora , com a possibilidade de pausa de 15
minutos na metade do tempo. A bateria foi aplicada de maneira computadorizada,
através do programa Psychology Experiment Building Language tests (PEBL) e do
software E-prime (Pshycology Software Tools Inc.). Os seguintes testes foram
utilizados:

4.5.1. Trail Making Test (TMT), versão computadorizada – PEBL

O TMT é atualmente encontrado em diversas baterias neuropsicológicas, pois

possui a capacidade de avaliar diversos aspectos neurocognitivos como velocidade de
processamento, atividade psicomotora, flexibilidade mental, capacidade de busca,
escaneamento visual e funções executivas (memória e atenção).
O participante sempre deve inicar pelo número 1 ou a letra A, dependendo da
fase que se encontre (cada uma com pequenas instruções no rodapé). Em algumas
partes, o avaliando precisa ligar 25 números, localizados dentro de círculos, em ordem
crescente. Já em outras, as ligações devem ser feitas entre números alternados e letras
em sequência crescente (por exemplo: 1-A, 2-B), também dispostos dentro de pequenos
círculos. O indivíduo não pode tirar a mão do mouse e precisa realizar a atividade da
melhor maneira o mais rápido que puder. Em cada uma das etapas, tempo e número de
erros serão registrados e ambas são precedidas de fase de treino.

4.5.2. Teste de Stroop de Cores e Palavras (TSCP), versão

computadorizada – PEBL

O Teste de Stroop de Cores e Palavras (TSCP) é um instrumento

neuropsicológico que tem por objetivo avaliar funções como capacidade de atenção
seletiva, monitoramento mental, controle inibitório e funções executivas. Dessa forma, o
sujeito precisa inibir as intrusões cognitivas.
Neste projeto, será utilizado o Teste Stroop versão Victória, que apresenta três
diferentes fases para o sujeito avaliado, com legendas para as cores corretas no teclado
(1-2-3-4), cada um correspondente a uma cor. A primeira parte consta pontos coloridos
cuja cor o participante deve nomear a partir da numeração correta. No segundo, o
indivíduo precisa numerar a cor da palavra (que é a mesma cor impressa), e por último
há palavras com cores impressas não correspondentes, e o sujeito precisa informar a cor
impressa em vez de ler as palavras.

4.5.3. Paradigma Go /No go versão computadorizada – PEBL

Refere-se a um teste que avalia funções executivas (flexibilidade cognitiva) e

controle inibitório de resposta automáticas. Na primeira fase, o participante deve apesar
o botão cada vez que a letra “P” aparecer (sendo elas a maioria), ignorando a letra “R”
(que aparece com menor frequência). Na segunda parte, o indivíduo deve pressionar
sempre que surgiu na tela um “R”, ignorando as letras “P”, ainda que sejam a maioria.

4.5.4. Iowa Gambling Test (IOWA), versão computadorizada – PEBL

O Iowa Gambling Test (ou simplesmente IGT) é um instrumento de cunho

neuropsicológico que tem por objetivo a avaliação das funções executivas, no que toca a
tomada de decisão (TD) em circunstâncias de incerteza (HAMDAN, 2009), simulando
muitas situações que ocorrem no âmbito da vida real.
O instrumento conta com um jogo de cartas composto por quatro baralhos, no
qual o participante deve escolher uma carta dentre quatro baralhos ao longo de 100
jogadas, afim de conquistar o máximo de dinheiro possível até o fim do teste. Dentre os
quatro baralhos existem dois vantajosos (C e D), resultando em ganhos monetários a
longo prazo e baixa perda de dinheiro, e os outros dois baralhos, desvantajosos (A e B),
pois trazem ganhos de muito dinheiro a curto prazo, porém com perda monetária mais
frequente e intensa. Por envolver escolhas monetárias em curto e longo prazo, permite
classificar o comportamento decisório em adaptativo ou prejudicado.

4.5.5. Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), versão

computadorizada – PEBL

O Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) foi produzido no de

1948, com o objetivo de avaliar a capacidade de raciocínio abstrato e
mudança/adaptação de estratégias cognitivas mediante a alterações nas contingências
ambientais (MIGUEL,
2005), com feedbacks postivios de negativos. Também pode ser considerado um teste
sensível a disfunções no lobo frontal (funções executivas).
O WCST apresenta 4 cartas com estímulos e 128 cartas-resposta, que exibem
figuras de diferentes formas (cruzes, círculos, triângulos ou estrelas), cores (vermelho,
azul, amarelo ou verde) e números (dois, três ou quatro), cabendo ao sujeito avaliado
classificar estas cartas-resposta no baralho correspondendo de acordo com a regra (que é
modificada ao longo do teste).

4.5.6. Tarefa N-back Auditiva, versão computadorizada – PEBL

A Tarefa N-Back foi desenvolvida em 1958 por Kirchner, e era utilizada como
meio de processos de recuperação geral (DE NARDI et al., 2013). Atualmente, seu uso
tem sido destinado para a avaliação da Memória de Trabalho (MT) em diversos
contextos (DE NARDI et al., 2013). Assim, constitui-se como um dos instrumentos
mais utilizados mundialmente para avaliar questões relacionadas ao desempenho da
Memória de Trabalho (MT), “principalmente em estudos de neuroimagem funcional por
ser facilmente adaptável como paradigma experimental dentro do scanner” (LIMA et
al., 2010).
A tarefa é constituída por uma série de estímulos (letras na primeira fase,
quadrados na segunda fase e quadrados e letras na terceira parte). O sujeito avaliado é
instruído a identificar o estímulo apresentado uma (1-back), duas (2-back) e três (3-
back), posições anteriores a cada novo estímulo (DE NARDI et al., 2013 apud DOBBS
& RULE, 1989), pressionando a tecla correspondente para cada ocasião (Shift esquerdo,
direito ou os dois).

5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A hipótese principal do estudo será analisada primeiramente através do
teste N-Back, tendo como variável dependente o desempenho obtido no teste e
como variáveis independentes o tempo (pré/pós estimulações), grupo (ativo/sham)
e a interação com o tempo.

Com o objetivo de avaliar a melhora ou piora após o procedimento, serão

aplicadas três análises de covariância (método ANCOVA), todas a partir do TBS
(ativo/sham) como variável independente e a variável dependente assumindo o
papel de covariável (desempenho na obtido na avaliação). O modelo ANCOVA foi
 utilizado com o objetivo de comparar o desempenho na tarefa n-back após o TBS
ativo e adaptado de acordo com o desempenho individual antes das estimulações.

Neste estudo, três desfechos serão avaliados: o primeiro será a taxa de

resposta correta ("acerto") - a probabilidade de responder corretamente ao sinal, de
acordo com a fórmula:

Acertos = P (respostascorretas|númerototalderespostascorretas)

O segundo e o terceiro resultado têm como objetio avaliar o critério de

discriminação e resposta. Considerando a teoria de detecção de sinal, a tarefa n-
back pode produzir dois pares de respostas: respostas corretas / perdidas
(refletindo o sucesso ou falha em responder ao sinal) ou alarme falso / omissão
correta (refletindo a falha ou sucesso em não responder ao estímulo sonoro). O d'
será o índice de discriminabilidade, medindo a distância entre o sinal sonoro e o
estímulo (valores mais altos de d' refletem uma maior distância entre o sinal e o
som, e, portanto, maior discriminação). A fórmula é:

d' = z-pontuação(P(acerto)) – z-pontuação (P(alarmefalso))

Este critério de resposta reflete no limiar de resposta. O índice c foi a taxa

de critério de resposta, que estima o ponto médio em que nem a resposta nem a
não resposta são favorecidas. Valores negativos (c <0) refletem um limiar mais
baixo para que o indivíduo responda, enquanto valores positivos (c> 0) refletem
uma tendência para a não resposta, tendo a seguinte fórmula:

c = - (z-pontuação(P(hit)) ± z-pontuação(P(alarmefalso)))/2

A partir do resultado encontrado, outras análises exploratórias poderão ser

feitas (como análises de possível regressão), para identificar fatores que se
correlacionaram com a melhora ou piora na eficácia dos tratamentos.

6. ASPECTOS ÉTICOS E SEGURANÇA

A EMTr é uma intervenção não invasiva com poucos efeitos colaterais,
proporcionando respostas mais rápidas ao tratamento. No ano de 1996, níveis de
segurança foram definidos para a aplicação EMTr, em uma reunião internacional
(CONFORTO et al., 2003 apud WASSERMANN, 1998). A partir de então foram
publicadas tabelas com valores de referência para as intensidades de estimulação
máximas permitidas (tendo como referência o LM) para diferentes frequências de
EMTr, assim como intervalos necessários entre trens de pulsos de EMTr (CONFORTO
et al., 2003).
Assim, constitui-se como uma técnica segura (CONFORTO et al., 2003 apud
WASSERMANN, 1998), porém as contra-indicações devem ser respeitadas. Os sujeitos
não podem possuir marca-passos cardíacos, aparelhos eletrônicos ou objetos metálicos
intracranianos/ falhas ósseas no crânio (CONFORTO et al., 2003).

7. RESULTADOS PARCIAIS
8. DISCUSSÃO
 9. REFERÊNCIAS

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico dos

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