Código:

Rev.: 00
INSPEÇÃO DE
Data: 17/04/2019
CAIXA DE CONTENÇÃO
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Responsável pela Inspeção: Matrícula: Assinatura:

Área/Equipamento:

Data Realizada: / / Turno: ( ) 1° ( ) 2° ( ) 3°

AVALIAÇÃO GERAL

Item QUESITOS OBRIGATÓRIOS Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4

ESTADO ESTRUTURAL DA CAIXA DE

1 CONTENÇÃO
PAREDES E CORPO DA BACIA DE
2
CONTENÇÃO IMPERMEABILIZADOS
ESTADO ESTRUTURAL DA TAMPA DA CAIXA
DE CONTENÇÃO CONFORME (SEM
3
BURACOS, OU RACHADURAS POR ONDE
POSSA ENTRAR ÁGUA)
EFLUENTES COM TRAÇOS DE
4 CONTAMINAÇÃO ARMAZENADOS NA CAIXA
CONTENÇÃO

5 VEDAÇÃO CONTRA ÁGUA DE CHUVA

ACESSO AO INTERIOR DA CAIXA DE

6
CONTENÇÃO RESTRITO

MÉTODO DE CÁLCULO

QUANTIDADE DE QUESITOS ATINGIDOS

____________________________________ X 100 ______________________ X 100 = %

QUESITOS OBRIGATÓRIOS