Anemias Hemoliticas

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
José Mauro Kutner

Hospital Israelita Albert Einstein
Grupo de doenças nas quais a

sobrevida do glóbulo vermelho é
reduzida, episódica ou
continuamente.
Anemia hemolítica
Anemia devida à redução da sobrevida

das hemácias circulantes
Sobrevida das hemácias é de 120 dias

Causas de hemólise
Senescência
Destruição independente da idade

(random hemolysis)
indivíduos normais têm hemólise “não-senescente”

de 0,05% a 0,5% / dia
( se hemólise patológica )

(random hemolysis)

de 0,05% a 0,5% / dia
( se hemólise patológica )
se hemólise intensa, poucas hemácias sobrevivem

p/ morrer por senescência
p. ex. , se hemólise não-senescente = 0,5%/dia
chance de hemácia sobreviver 100 dias = 61%


(random hemolysis)

de 0,05% a 0,5% / dia
( se hemólise )
se hemólise intensa, poucas hemácias sobrevivem

p/ morrer por senescência
p. ex. , se hemólise ñ-senescente = 0,5%/dia

se hemólise não-senescente = 5%/dia
(left: without hemolysis) red blood cell suspension (0.5% sheep RBCs in saline), seems red and opaque
(middle: without hemolysis) RBCs sedimented spontaneously for 60 min. Note that the supernatant is not colored
(right: hemolysis) RBC suspension treated with the hemolysin of S. pyogenes at 37C for 30 min, become
transparent by hemolysis.
hemólise
eritropoetina
reticulócitos
Resposta com reticulocitose
Pctes com anemia hemolítica têm reticulocitose

(relativa e absoluta)
(caso haja estoques adequados de ferro e outros elementos)
Reticulócitos normais = 0,5 a 1,5%

(16.000 a 66.000 / mm3)
Em anemia hemolítica autoimune,

reticulocitose mediana = 9%
Pctes com maior capacidade de produção

eritrocitária podem não evoluir com anemia
por compensar o ritmo de destruição
CAUSAS DE HEMÓLISE
CLASSIFICAÇÕES
Causas Extrínsecas X Causas Intrínsecas
Congênitas X Adquiridas
Extravascular X Intravascular
CAUSAS DE HEMÓLISE
CLASSIFICAÇÃO
Congênitas Adquiridas
•Membrana •Imunológicas
esferocitose AHAI
eliptocitose
•Síndromes de fragmentação
PTT
•Defeitos Metabólicos válvulas cardíacas
deficiência G6PD •Hemoglobinúria Paroxística Noturna

deficiência Piruvatoquinase
• Outras
•Defeitos da Hemoglobina
infecções
talassemias drogas
outras hemoglobinopatias agentes químicos
toxinas
DIAGNÓSTICO
• história clínica
* fundamentais
• exame físico
* não necessariamente específicos
• exames laboratoriais
DIAGNÓSTICO
• história clínica
* fundamentais
• exame físico
* não necessariamente específicos
• exames laboratoriais
• palidez / anemia
• icterícia (bilirrubina indireta)
• cálculos em vesícula biliar
• esplenomegalia
• hemácias esferocíticas na circulação
• aumento da DHL
• haptoglobina reduzida
• teste de Coombs Direto positivo
• aumento dos reticulócitos (resposta medular)
AVALIAÇÃO DO SANGUE PERIFÉRICO
ESFERÓCITOS
(esferocitose, hemólise imune)
ELIPTÓCITOS
(eliptocitose)
MALÁRIA ESQUIZÓCITOS
(anemia hemolítica microangiopática)
LABORATÓRIO
DHL HAPTOGLOBINA
(DHL 1 / DHL 2)
haptoglobina
+ especificidade = 90%
DHL (p/ confirmar hemólise)
haptoglobina normal
especificidade = 92%
+
normal (p/ descartar hemólise !!)
DHL
Marchand et al., 1980

LABORATÓRIO
• bilirrubina indireta = catabolismo do heme
• teste Coombs direto + = anticorpos anti-eritrocitários
• reticulócitos = normal = 0,5 – 1,5%

anemia hemolítica mediana = 9%
(Liesveld,1987)
• hemoglobina livre no plasma
• hemoglobina livre na urina
• hemosiderina na urina = > 7 dias após início da hemólise

(hemosiderinúria)
APRESENTAÇÕES ATÍPICAS
Hemólise sem anemia
se hemólise < 5 a 8 X o normal = dentro da capacidade compensatória da M.O.
ocorre em 20 – 30 % das esferocitoses hereditárias
Hemólise sem reticulocitose
lapso temporário de resposta da M.O. ao "stress" hemolítico
supressão direta da M.O. crise aplástica parvovírus B19

quimioterapia
supressão indireta da M.O. ferropenia

defic. eritropoetina (insufic. renal)
APRESENTAÇÕES ATÍPICAS
Hemólise sem anemia
se hemólise < 5 a 8 X o normal = dentro da capacidade compensatória da M.O.
ocorre em 20 – 30 % das esferocitoses hereditárias
Hemólise sem reticulocitose
lapso temporário de resposta da M.O. ao "stress" hemolítico
supressão direta da M.O. crise aplástica parvovírus B19

quimioterapia
supressão indireta da M.O. ferropenia

defic. eritropoetina (insufic. renal)
CASO CLÍNICO
mulher , 36 anos , anemia moderada
recebe ferro VO intermitentemente
assintomática, esporadicamente fadiga leve
icterícia intermitente , colecistectomia por cálculo biliar aos 22 anos de idade
não utiliza medicamentos, tia e prima com icterícia e anemia
esplenomegalia
Ht entre 29% - 33%, reticulócitos corrigidos 7%

CASO CLÍNICO
esplenomegalia
ANEMIA CRÔNICA / FAMILIAR / HEMOLÍTICA

CASO CLÍNICO
esplenomegalia
sangue periférico com numerosos esferócitos

ANEMIAS POR DEFEITOS HEREDITÁRIOS DE MEMBRANA
esferocitose , eliptocitose , piropoiquilocitose ,

estomatocitose , ovalocitose
grupo heterogêneo de doenças
anormalidades de forma e flexibilidade das hemácias

devido a deficiências e/ou disfunção de uma ou mais proteínas
de membrana levando a menor sobrevida das hemácias
causadas por múltiplas anormalidades genéticas (deleções / mutações )

* membrana = membrana dupla de fosfolípides /
Membrana colesterol intercalada por proteínas
Eritrocitária * espectrina representa 75% da massa do citoesqueleto

(Modificado de Lux e Palek,
Palek, 1995)
* sua constituição é responsável pela forma/flexibilidade/
sobrevida
Glicoforina A Glicoforina C
Glicoforina A
Banda 3 3
p53
Tropomiosina
4.2
α Espectrina 4.9
Aducina
Anquirina
4.1
β Espectrina
Actina
Tropomodulina
ESFEROCITOSE
• anemia hemolítica mais comum no norte da Europa (1/2000)
• penetrância variável
• anormalidades na estrutura da membrana (espectrina, anquirina,

banda 3, proteína 4.2) leva a perda de membrana e forma esferocítica
• alteração da forma e diminuição da flexibilidade diminui sobrevida
• deve ser suspeitada quando hemólise e Coombs Direto negativo
• teste de fragilidade osmótica + (> sensibilidade se realizado a 370 C)
• história familiar sugestiva
• quadro clínico varia desde ausência de sintomas até hemólise severa

Curva de Fragilidade Osmótica (imediata)

com salina hipotônica
110
100
90
80
% de hemólise
70
60
50
40
30
20
10
0
0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
NaCl (g/dl)
normal imediata normal imediata paciente
- incubação 24 hs a 37o C aumenta sensibilidade

- 30% dos pacientes c/ esferocitose têm curva normal
ESFEROCITOSE
• investigação laboratorial usualmente simples
• análise cuidadosa do esfregaço de sangue periférico / história familiar
• esplenectomia é útil em casos severos / moderados
• esplenectomia deve ser ponderada X riscos de sepsis pós-operatória

(vacinação + profilaxia)
ELIPTOCITOSE
• devido a defeito de interação de proteínas do citoesqueleto (espectrina /

proteína 4.1);
• presente no Mediterrâneo e África
• maioria dos pacientes assintomáticos e não necessitam terapia

CASO CLÍNICO
homem, 23 anos, afro descendente
Tx renal recente de cadáver
Ins. Renal devida a episódio de Sindrome Hemolitico-Urêmica há 2 anos
sem novos eventos de SHU ou PTT
Pós-Tx sem complicações
Anemia recente
utiliza prednisona / ciclosporina / trimetropin-sulfametoxazol / aciclovir
queixa de fadiga e dispnéia
notou olhos amarelados
nega febre ou sinais de infecção
FC 112 bpm / PA 89 x 45 / icterícia
Ht 20% reticulócitos (corrigidos) 10%
DHL 1543 U/L creatinina 1,8 mg/dL (similar à alta pós–TX)

CASO CLÍNICO
sangue periférico mostra corpúsculos de Heinz (hemoglobina desnaturada)

Lâmina positiva para CORPÚSCULOS DE HEINZ , presentes em diversas hemácias.

Visíveis em coloração supravital.
Inclusões intracitoplasmáticas, usualmente aderidas à face interna da membrana da hemácia.
Formados por HEMOGLOBINA PRECIPITADA NORMAL OU INSTÁVEL.
Encontrados em hemólise devida a hemoglobinas instáveis, drogas oxidantes (primaquina, dapsona),
anemia hemolítica associada a dx hepática severa
e deficiência de G6PD e outras enzimopatias.
CASO CLÍNICO
deve-se suspeitar de deficiência de G6PD
afro-descendentes com variante G6PD A- são assintomáticos

até entrar em contato com agente causador (droga/infecção) que leva ao
stress oxidativo
Sulfa/trimetr. pode ser agente desencadeante

Shunt Hexose
Glicose
Monofosfato
DESORDENS METABÓLICAS
- 2 vias principais de catabolismo da glicose:
via glicolítica
shunt hexose-monofosfato
- 3 funções principais dos produtos deste catabolismo:
amanutenção da integridade das proteínas /

deformabilidade celular / forma da célula Via
Glicolítica
Direta
b
preservação do ferro da hemoglobina na forma (Embden-
ferrosa Meyerhof)
c
modulação da afinidade da hemoglobina
pelo oxigênio
- geração de ATP = bombas de cátions e cálcio

- manutenção da conc. 2,3-DPG
- proteção contra oxidação Lactato
DEFICIÊNCIA DE G6PD
- anormalidade mais frequente do metabolismo eritrocitário
- afeta ~ 200 milhões de pessoas no mundo
- há vantagem em sobrevida de seus portadores

quando infectados pelo P.falciparum
- ligado ao cromossomo X e grande polimorfismo
- mulheres podem ter 2 populações (normal e anormal)
- mais de 300 variantes genéticas
- facilita oxidação = formam-se agregados intracelulares

de hemoglobina desnaturada (corpúsculos de Heinz)
- c. Heinz aderem à membrana interna = deformabilidade celular = hemólise
- severidade depende do nível da enzima
- hemólise precipitada por infecções / exposição a drogas / cetoacidose diabética /

insufic. hepática
DEFICIÊNCIA DE G6PD
- deve ser considerada sempre que houver hemólise com Coombs Direto NEG
- Mulheres heterozigotas podem ter quadros mais leves (dupla população)
- Após hemólise aguda, níveis de G6PD podem ser normais (falso NEG)
(reticulócitos têm > nível de G6PD) – (variante G6PD A-)
verificar níveis quando houver hemácias de várias idades
- Variante G6PD B hemácias têm baixos níveis de enzima em todas as idades

Drugs and Chemicals That Should Be Avoided by Persons with G6PD Deficiency*
90
Acetanilid
91 ‡
Dimercaptosuccinic acid
92,93
Furazolidone (Furoxone)
94 ‡
Glibenclamide
95,96†
Henna
97–99
Isobutyl or amyl nitrite
100,101
Menthol
102
Metformin ‡
103
Methylene blue
104,105
Nalidixic acid (NegGram ) ‡
106,107
Naphthalene
108
Nimesulide
109,110
Niridazole (Ambilhar) ‡
111
Nitrofurantoin (Furadantin)
112
Phenazopyridine (Pyridium )
90
Phenylhydrazine
90
Primaquine
113,114
Propacetamol
90
Sulfacetamide
90
Sulfanilamide
90
Sulfapyridine
90
Thiazolesulfone
115
Toluidine blue ‡
116
Trinitrotoluene (TNT)
117
Urate oxidase
*Further details may be found in Beutler. 25
†
A leaf extract containing lawsone (2-hydroxy-1,4-naphthoquinone).
‡
Single report; cause-and-effect relationship is not certain.
www.g6pd.org
DEFICIÊNCIA DE G6PD – pontos importantes
defic. G6PD A- = níveis normais de enzima após hemólise
defic. G6PD B = níveis baixos de enzima em qualquer população de hemácias
variante A- presente em afro-americanos (11%)
outras variantes no Mediterraneo e Asia
poucas alterações de morfologia eritrocitária

CASO CLÍNICO
Homem, 68 anos, fraqueza, falta de ar, dor torácica
há 1 ano, perda de peso, sudorese noturna, mal estar geral
ao ex. fisico REG, descorado ++, icterícia ++, adenomegalias axilares/esplenomegalia
Ht 24% / DHL 2321 / Bil.Indir. 2,1 / reticulócitos 13%
Esfregaço Sg Perif. = hemácias aglutinadas
Coombs Direto POS p/ C3

NEG p/ IgG
CASO CLÍNICO
Ht 24% / DHL 2321 Bil.Indir. 2,1, reticulócitos 13%
Coombs direto POS p/ C3

NEG p/ IgG
Tomografia = esplenomegalia + adenomegalias difusas

CASO CLÍNICO

Ht 24% / DHL 2321 Bil.Indir. 2,1, reticulócitos 13%
Coombs direto POS p/ C3
NEG p/ IgG
Tomografia = esplenomegalia + adenomegalias difusas
pcte com ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICORPO FRIO
provavelmente secundario a Linfoma
Coombs + somente para C3 (IgM)
Doenças linfoproliferativas são causa freqüente de AHAI
manter pcte em ambiente aquecido
tratamento da dx de base melhora AHAI

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTO-IMUNES
classificação
anticorpos quentes (aderem às hemácias idealmente a 37o C)
idiopáticas
secundárias doenças autoimunes
imunodeficiências
doenças linfoproliferativas
neoplasias não linfóides
infecções virais
anticorpos frios (aderem às hemácias idealmente a temperaturas < 37o C)
idiopáticas
secundárias infecções
doenças linfoproliferativas
neoplasias não linfóides
hemoglobinúria paroxística ao frio ( anticorpos de Donath-Landsteiner )
sífilis
infecções virais
anticorpos mistos (quentes e frios )
anticorpos induzidos por drogas

• incidência após 50 anos de idade
• IgG = + comum
contra Ags a 37oC ( Ags do sistema RH + frequente)
eritrócitos são destruídos no baço (fagocitose parcial = esferócitos)
hemólise extravascular
• IgM = ativação de complemento

hemólise direta
associados a Mycoplasma / Epstein-Barr
anti-I
hemólise intravascular
• IgG + IgM = pode ocorrer

casos severos
• IgA = raros mas pode ocorrer

mecanismo = à IgG
Classificação e Características Sorológicas Típicas

das Anemias Hemolíticas Autoimunes
Anemia Hemolítica Síndrome da Hemoglobinuria

Autoimune Quente Aglutinina Fria Paroxística Fria
Teste Direto da
IgG, IgG e C3 C3 somente C3 somente
Antiglobulina
Classe da
IgG (às vezes IgA) IgM IgG
Imunoglobulina
Eluato IgG Não Reagente Não Reagente
IgG aglutinando
IgM, frequentemente
Soro hemácias na fase de Hemolisina IgG
com títulos >1000,
antiglobulina anti- bifásica (anticorpo de
reagentes a 30°C em
humana Donath-Landsteiner)
albumina
(panaglutinina)
Especificidade Rh I, i P
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• início rápido ou insidioso
• sinais e sintomas de anemia
fraqueza, tonturas
icterícia
dor abdominal
febre
esplenomegalia é comum
hepatomegalia e linfadenomegalia (depende da etiologia)
• 70% dos casos são AHAI quentes

LABORATÓRIO
• anemia leve a severa
• normocítica ou macrocítica
• reticulocitose
• reticulocitopenia se deficiência de folato

infecção
infiltração medular por neoplasia
se processo autoimune também contra precursores na M.O.
• bilirrubina indireta
• DHL
• esferócitos e precursores nucleados no sangue periférico

LABORATÓRIO
• Coombs Direto (teste direto da antiglobulina ) +
detecta IgG (IgG 1 e IgG 3) e C3
• Coombs Indireto (teste indireto da antiglobulina) - ou +

(pesquisa de anticorpos irregulares)
detecta autoanticorpos na circulação
podem haver aloanticorpos associados

LABORATÓRIO
microesferócitos hemácia nucleada
anemia hemolítica com anticorpos quentes

LABORATÓRIO
aglutinação de hemácias
anemia hemolítica com anticorpos frios

AVALIAÇÃO IMUNOHEMATOLÓGICA
- 80% TÊM ANTICORPOS NAS HEMÁCIAS (ADERIDOS)

E CIRCULANTES (PLASMA)
- MAIORIA REAGE COM TODAS AS CÉLULAS DO PAINEL
- 20 – 40% COM HISTÓRIA DE GRAVIDEZ / TRANSFUSÃO = ALOANTICORPO
- ANTICORPO = SOMENTE AUTO OU AUTO + ALO ?????
- PROBLEMA : CERTEZA DE ALOANTICORPO E SUA IDENTIFICAÇÃO (Genotipagem!)
- APENAS COOMBS DIR + NÃO SIGNIFICA HEMÓLISE (1/10.000 TÊM COOMBS +)
- IMPORTANTE AVALIAÇÃO DO ELUATO (ANTICORPOS REMOVIDOS DA SUPERFÍCIE

DAS HEMÁCIAS)
AVALIAÇÃO IMUNOHEMATOLÓGICA
AUTO-ANTICORPOS
• REAGEM COM TODAS AS HEMÁCIAS DO PAINEL,

SEM ESPECIFICIDADE DEFINIDA
• ADEREM A TODAS AS HEMÁCIAS CIRCULANTES
• FREQÜENTEMENTE TÊM ESPECIFICIDADE

RELATIVA A ANTÍGENOS DO SISTEMA Rh
TRATAMENTO
• objetivos = diminuir a produção de anticorpos

diminuir a eficiência da eliminação das hemácias
• corticóides (prednisona) = primeira linha de tratamento

reduzem a produção de anticorpos
interferem na capacidade macrofágica de remover hemácias
com IgG e/ou C3
prednisona = 1 mg/kg
manutenção
70% respondem a corticosteróides
pode ser necessária pulsoterapia (metilprednisolona 1g)
• drogas imunossupressoras
ciclofosfamida / azatioprina / micofenolato mofetil /
ciclosporina / danazol
• gamaglobulina endovenosa
TRATAMENTO
• anticorpo anti-CD20 (Rituximab)
• esplenectomia
• tratamento da doença de base
• TMO autólogo
• se anticorpos frios
manter ambiente aquecido
pouco responsivas a corticóides e esplenectomia
clorambucil/ciclofosfamida podem responder
anticorpo anti-CD20 = bons resultados
plasmaférese
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA AO FRIO
• rara (2% das AHAI)
• anticorpos de Donath-Landstainer (IgG + C3)

IgG bifásica = liga-se irreversivelmente a complemento no frio
a 37oC anticorpo dissocia-se e complemento leva a hemólise
• hemólise intravascular
• eluato negativo / Coombs + p/ C3
• secundário a sífilis
infecção viral
• tipicamente criança pós-infecção viral
• auto-limitada
• corticóides = discutível
SUPORTE TRANSFUSIONAL
AHAI QUENTE
•Tipicamente os autoac reagem com todas as hemácias que são cruzadas

(provas cruzadas positivas)
• Escolher a unidade com prova cruzada menos incompatível

(funciona ??????)
• Se houver alguma especificidade (sist. RH) usar hemácias negativas

(questionável eficácia e pode ser preferível hemácia RH igual
para evitar novos aloac)
• Curta sobrevida das hemácias não é contra-indicação,

pode aliviar anemia temporariamente
- GENOTIPAGEM ERITROCITARIA pode ajudar !

AHAI QUENTE
• comunicação clínico X bco sgue = fundamental
• análise imunohematológica demorada = notificar situação rapidamente
• informações laboratoriais / clínicas / imunohematológicas prévias

são fundamentais
AHAI QUENTE
• Transfusão de risco = autoac podem mascarar aloac = risco rx hemolítica
• Sobrevida hemácias tx tbém reduzida pelos autoac

(mas não pior que as hemácias do paciente = alívio temporário de sintomas ?)
• Transfundir o menor volume possível apenas para alívio dos sintomas

(p. ex. MEIA UNIDADE de hemácias )
• Volume que mantenha transporte de O2
• Transfusão lenta
• Observação contínua durante transfusão (hemólise, sobrecarga circulatória, etc)

AHAI QUENTE
• Atenção para outras reações potenciais não-relacionadas
(Tx ABO incompatível p. ex.)
• Utilizar hemácias DELEUCOTIZADAS !!
• Decisão de transfundir :
* situação clínica do pcte

* benefícios potenciais da transfusão
* resposta potencial a outras modalidades terapêuticas
* situação da avaliação imunohematológica e testes pré-transfusionais
• Pode ser necessária tx de urgência = hemólise aguda fulminante /

anemia grave progressiva
• Se comprometimento de funções cardíacas / cerebrais, justifica-se a tx de urgência,

até mesmo sem provas de compatibilidade
AVALIANDO A NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO
NA AHAI
• VELOCIDADE DE INÍCIO E DE PROGRESSÃO

• avaliar velocidade de hemólise
• determinação seriada da hemoglobina
• se hemoglobinemia/hemoglobinuria pode ser + severo
• habitualmente evolução lenta mas progressiva (dias)
• ANEMIA GRAVE MAS ESTÁVEL
• ANEMIA GRAVE PROGRESSIVA
• ANEMIA ESTÁVEL CRÔNICA
• ANEMIA HEMOLÍTICA FULMINANTE

NA AHAI

• evitar transfundir
• costuma ser bem tolerado mesmo nesta fase
• sintomas melhoram com repouso absoluto
• resposta à terapia costuma ser rápida

NA AHAI

• pode evoluir p/ hipoxemia
• se Hb muito baixa = sints. neurol. / descomp. card. / etc.
• tx hemácias, mesmo que com ↑ modesto da Hb = dar
tempo para a terapia específica funcionar

NA AHAI

• pcte pode compensar a destruição
• anemia leve estável
• prefere-se evitar tx
• tx pode até suprimir hematopoese

NA AHAI

• incomum
• evidência de hemólise = hemoglobinemia/hemoglobinuria
• septicemia / reação a drogas
• pode nem haver reticulocitose
• transfusão precisa ser urgente
• hemácias raramente serão compatíveis
AHAI FRIA
QUESTÕES PRÁTICAS DAS TRANSFUSÕES
• aquecimento da unidade de hemácias = não comprovada utilidade
(aquecer a unidade ou aquecer o paciente ?)
• atenção a pacientes submetidos a hipotermia (circulação extra-corpórea)
( plasmaférese pré-oper.? )
• recomenda-se leucodepletar as unidades de hemácias

CASO CLÍNICO
Mulher, 37 anos, dor abdominal severa
achada trombose mesentérica
anticoagulada evolui com regressão do quadro
não tem história pessoal ou familiar de trombose
utiliza contraceptivo oral
ao ex.fisico icterícia leve, pequena esplenomegalia
laboratório = Ht 32%, reticulócitos 8% (corrigido), Bil,Ind. 4 mg/dL, DHL 1024
anemia hemolítica Coombs negativo
estudo da M.O. = mielodisplasia

CASO CLÍNICO
população de células deficiente em CD 59

CASO CLÍNICO

provável Hemoglobinúria Paroxística Noturna

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
• deve ser considerada em pcte com hemólise inexplicada
hemólise intravascular - trombose - pancitopenia
• doença clonal
• mais freqüente no Sudeste Asiático
• alteração da stem cell

hemoglobinúria paroxística
evolução da urina de paciente

ao longo de três dias
urina do mesmo paciente

após centrifugação
hematúria
urina de outro paciente

com hematúria, após
centrifugação
• hemácias não possuem em sua membrana proteína reguladora de complemento

(inibidor de lise reativa da membrana)
CD59
• hemácias são destruídas com a ativação do complemento
• hipersensibilidade a complemento ativado

• GPI "ancora" diversas proteínas na membrana
• defeito na molécula da GPI
• não expressam proteínas ligadas à GPI (glycosylphosphatidylinositol)
• deficiência presente em todas as células

CD59 (MIRL) CD55(DAF)
GPI
Membrana
celular
Kinoshita e cols., 1996

• não há alterações morfológicas específicas
• hemossiderinúria crônica (hemólise) ferropenia
• freqüentes leucopenia / plaquetopenia
• DHL
• M.O. hiperplasia eritróide / hipoplasia / displasia

• diagnóstico
demonstração de população eritróide sensível ao complemento
teste de HAM - acidificação do meio ativa complemento
teste da sacarose - alta concentração de sacarose
citometria de fluxo com monoclonais para CD55 e CD59

• manifestações clínicas
grau de anemia de mínimo a severo
sintomas de hemólise (dor abdominal / cefaléia / febre)
hemólise pode se intensificar com infecções, cirurgias
anemia aplástica (20% têm HPN)
mielodisplasia (20% têm HPN)
maior incidência de leucemia aguda
tromboses
• tratamento
depende da sintomatologia
corticóides podem ativação de complemento
suplementação com ferro pode ser necessária
suplementação com ácido fólico
eritropoetina (S/N)
transfusões de hemácias (lavadas? provavelmente não necessário)
anticoagulação se trombose anterior
ECULIZUMAB = Ac monoclonal contra terminal C5 do complemento
TMO
CASO CLÍNICO
Homem, 63 anos, anemia
DPOC, insuficiência coronariana, válvula aórtica mecânica, insufic. cardíaca leve
sopro sistólico moderado, icterícia
Ht 21%, reticulócitos (corrigidos) 3%, DHL 1686 , Bilirr. indir. 3,4 mg/dL
sangue periférico com esquizócitos, hemácias hipocrômicas

CASO CLÍNICO
Homem, 63 anos, anemia
DPOC, insuficiência coronariana, válvula aórtica mecânica, insufic. cardíaca leve
sopro sistólico moderado, icterícia
Ht 21%, reticulócitos (corrigidos) 3%, DHL 1686 , Bilirr. indir. 3,4 mg/dL
sangue periférico com esquizócitos, hemácias hipocrômicas
evidência de anemia hemolítica
sangue periférico sugere hemólise traumática e deficiência de ferro
condição da válvula aórtica deve ser investigada
avaliar outras causas de hemólise
avaliar deficiência de ferro
reposição de ferro / eritropoetina / troca de válvula (?)

HEMÓLISE MECÂNICA
• pode ocorrer hemólise como resultado de forças mecânicas aplicadas

às hemácias
• primariamente intravascular = DHL

hemossiderrinúria
fragmentos de hemácias em sangue periférico
• causada por ação de - próteses cardíacas mecânicas

- microangiopatia
• também ocorre em PTT / SHU / CIVD
• tratamento visa a doença de base
• pode haver deficiência de ferro pela hemossiderinúria

HEMÓLISE MECÂNICA
Electron micrograph of a red cell (arrow) snared by a fibrin strand in the microvasculature
of a patient who died from metastatic adenocarcinoma of the stomach.
(From Bull BS, Kuhn IN: The production of schistocytes by fibrin strands
[a scanning electron microscope study]. Blood 35:104-111, 1970.
American Society of Hematology)
HEMÓLISE MECÂNICA
Fragmentos de hemácias
Paciente com anemia hemolítica microangiopática

HEMÓLISE MECÂNICA
Causas de Hemólise Mecânica
Etiologias Cardíacas
Próteses de válvulas cardíacas
Função Normal = hemólise subclínica
Mal funcionamento = anemia hemolítica
Estenose Aórtica
Adenocarcinoma Metastático
Microangiopatia / CIVD
Vasculopatia / Vasculite Renal

Necrose Cortical Renal
Glomerulonefrite
Transplante Renal
Hipertensão Maligna
Diabetes
Esclerodermia
Hipertensão Pulmonar Primaria
Exercício Traumático (hemoglobinúria da “marcha”):

Hemólise subclinica
PTT/SHU
HEMÓLISE MECÂNICA
• Laboratório
anemia
reticulocitose
fragmentos de hemácias
DHL
haptoglobina
hemossiderinúria
HEMÓLISE MECÂNICA
OUTRAS CAUSAS DE HEMÓLISE
• AGENTES QUÍMICOS E FÍSICOS
- gás de hidrocloreto de arsênico

- chumbo
- cobre
- cloretos
- formaldeído
- veneno de aranhas
- veneno de cobras (+ raro)
- lesão térmica
- irradiação
- hipofosfatemia severa
• INFECÇÕES
- sepsis por Clostridium

- bactérias Gram + e –
- mecanismo auto-imune = Mycoplasma
Mononucleose / Epstein Barr
Treponema pallidum
- Malária
- Babesiose
- Bartonelose
- Leishmaniose visceral
obrigado
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Anemias Hemoliticas

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Anemias Hemoliticas

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS

José Mauro Kutner

Grupo de doenças nas quais a

Anemia devida à redução da sobrevida

Sobrevida das hemácias é de 120 dias

Destruição independente da idade

indivíduos normais têm hemólise “não-senescente”

Destruição independente da idade

indivíduos normais têm hemólise “não-senescente”

se hemólise intensa, poucas hemácias sobrevivem

p. ex. , se hemólise não-senescente = 0,5%/dia

chance de hemácia sobreviver 100 dias = 61%

Destruição independente da idade

indivíduos normais têm hemólise “não-senescente”

se hemólise intensa, poucas hemácias sobrevivem

p. ex. , se hemólise ñ-senescente = 0,5%/dia

Resposta com reticulocitose

Pctes com anemia hemolítica têm reticulocitose

(caso haja estoques adequados de ferro e outros elementos)

Reticulócitos normais = 0,5 a 1,5%

Em anemia hemolítica autoimune,

Pctes com maior capacidade de produção

Causas Extrínsecas X Causas Intrínsecas

deficiência G6PD •Hemoglobinúria Paroxística Noturna

AVALIAÇÃO DO SANGUE PERIFÉRICO

AVALIAÇÃO DO SANGUE PERIFÉRICO

AVALIAÇÃO DO SANGUE PERIFÉRICO

Marchand et al., 1980

• bilirrubina indireta = catabolismo do heme

• teste Coombs direto + = anticorpos anti-eritrocitários

• reticulócitos = normal = 0,5 – 1,5%

• hemoglobina livre no plasma

• hemoglobina livre na urina

• hemosiderina na urina = > 7 dias após início da hemólise

Hemólise sem anemia

se hemólise < 5 a 8 X o normal = dentro da capacidade compensatória da M.O.

ocorre em 20 – 30 % das esferocitoses hereditárias

Hemólise sem reticulocitose

lapso temporário de resposta da M.O. ao "stress" hemolítico

supressão direta da M.O. crise aplástica parvovírus B19

supressão indireta da M.O. ferropenia

Hemólise sem anemia

se hemólise < 5 a 8 X o normal = dentro da capacidade compensatória da M.O.

ocorre em 20 – 30 % das esferocitoses hereditárias

Hemólise sem reticulocitose

lapso temporário de resposta da M.O. ao "stress" hemolítico

supressão direta da M.O. crise aplástica parvovírus B19

supressão indireta da M.O. ferropenia

mulher , 36 anos , anemia moderada

recebe ferro VO intermitentemente

assintomática, esporadicamente fadiga leve

icterícia intermitente , colecistectomia por cálculo biliar aos 22 anos de idade

não utiliza medicamentos, tia e prima com icterícia e anemia

Ht entre 29% - 33%, reticulócitos corrigidos 7%

mulher , 36 anos , anemia moderada

recebe ferro VO intermitentemente

assintomática, esporadicamente fadiga leve

icterícia intermitente , colecistectomia por cálculo biliar aos 22 anos de idade

não utiliza medicamentos, tia e prima com icterícia e anemia

Ht entre 29% - 33%, reticulócitos corrigidos 7%

ANEMIA CRÔNICA / FAMILIAR / HEMOLÍTICA

mulher , 36 anos , anemia moderada

recebe ferro VO intermitentemente