AULA: PUNÇÃO LOMBAR (DR JOSEMAR) - 16/04/2020

Volume total de 150 mL. A cada minuto é produzido 0,35 mL (líquor renovado 3x/dia).
Se HIC >> cuidado com PL, risco de herniação por forame magno.
Meningite: emergência médica (meningite não tratada – mortalidade de até 100%).
Pensou em puncionar? Punciona

Etiologias:
A maioria são virais.
85-95% das meningites virais são por enterovírus.
Também pode ser por herpes vírus >> pode evoluir de forma devastadora.

Os agentes etiológicos das meningites bacterianas:

- Até 30 dias: Strepto do grupo B, E. coli e outros gram negativos. Listeria. – COBRIR COM AMPI
E GENTA
- 1-3 mês: Strepto pneumoniae, H. influenzar, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Listeria –
Ceftriaxone ou cefepime
- 3 meses – 5 anos: Neisseira, strepto pneumoniae, H. Influezae – cefepime

Manifestações clínicas:
- Sintomas não espefícios.
- Tríade clássica: febre, rigidez nucal e alteração do estado mental.
- Meningismo: 60-70% dos pacientes, menos comum em crianças pequenas.
- Rigidez nucal e sinais de Kernig e Brudzinski: baixa sensibilidade.

Meningite viral:
- Febre, dor de cabeça, náuseas/vômitos, cefaleia, fotofobia.
- Abaulamento de fontanela.
- Exantema viral, faringite vital e conjuntivite viral podem acompanhar o quadro (diarreia
também).
- Por herpes: mais grave.

Meningite bacteriana:
- Febre, cefaleia, náuseas/vômitos, irritabilidade.
- HIC
- Púrpura, petéquias
CRIANÇA PEQUENA NÃO FAZ RIGIDEZ DE NUCA

Lasègue também é sinal de irritação meníngea

Imagem antes do líquor:

- Paciente imunocomprometido.
- Presença de malformações do SNC.
- Presença de derivações ventriculares.
- Rebaixamento do nível de consciência.
- História de trauma ou neurocx recente.
- Papiledema.
- Crise convulsiva.
- Sinal focal.

Cone medular termina em L3 em crianças pequenas e em L1 em crianças maiores e adultos >>

puncionar entre L4 e L5, ou se não for possível, entre L3-L4 ou L4-S1; L4 no nível das espinhas
ilíacas (puncionar abaixo).

Coleta:
- Equipamentos: agulha espinhal 0,5 polegada pra neonato, calibre 22; manômetro, torneira
de 3 vias, tubo flexível.
- 3 frascos (20 gotas) – 4 a 5 mL por gotejamento espontâneo.
Bacteriológico, bacterioscópico, celularidade, citológico diferencial, glicemia, proteínas.
- Outros conforme suspeita: BAAR, VDRL, PCR, anticorpos, eletroforese, pesquisa de fungos.

Técnica:
- Decúbito lateral: Manter paciente com plano sacro na vertical.
- Coluna arqueada com lordose forçada.
- Cabeça do paciente virada para o lado não-dominante do profissional.
- Usar polegar não dominante para marcar processo espinhoso de L4 e com o indicador sobre a
crista ilíaca.
- Mão dominante para manipular a agulha.
- Técnica asséptica (clorexidine ou povidine) e sedação se necessário (midazolam ou cetamina).
- TER SATURÔMETRO/monitorização, AMBU E FLUMAZENIL.
- Anestesia locoregional (lidocaína 1%).
- Conectar o manômetro num na torneira de três vias com um ângulo de 90º.
- Inserção da agulha a 15º no sentido cefálico na direção da cicatriz umbilical com o bisel
voltado para o plano sagital.
- Ligamento amarelo: resistência maior >> progredir um pouco mais e logo chegará no espaço
subaracnóide.
- Manter o estilete dentro o tempo todo enquanto estiver manipulando para não levar
células epiteliais e correr o risco de fazer um epitelioma.
- Quando começar a fluir líquor, conectar a agulha no tubo flexível e fazer a leitura da pressão
(pressão de abertura).
- Se necessário, realizar também leitura de pressão de fechamento.

Complicações:
- Cefaleia, infecção, sangramento, lesão do plexo venoso, hérnia de amígdalas cerebelares
(morte por compressão de centros bulbares)

Contraindicações:
- Sinais de HIC.
- Comprometimento cardiopulmonar grave ou choque.
- Infecção de pele no local da punção.
- Trombocitopenia.

Valores normais:
- De pressão: crianças menores até 5 cmH2O, maiores até 15 cmH2O.

- Neonatos: até 30 leucos e 150 proteínas.

- Após período neonatal: até 5 leucos (75% linfócitos) e proteínas de 20-45.
- Glicemia: 2/3 da sérica (60%).

 Bacteriana: celularidade aumentada 10 a 20.000 com predomínio de PMN; glicemia

diminuída <30, proteínas aumentadas. Bacterioscopia e cultura positivas.
 Virais: aumentadas porém não tanto <2000, predomínio de linfócitos, glicose normal,
proteínas normais ou levemente aumentadas. Bacterioscopia negativa.
 Tuberculosa: levemente aumentadas 200-500, a maioria linfócitos, glicose diminuída,
proteínas bastante elevadas >100, formação de retículo. Bacterioscopia: BAAR
positivo.

Acidente de punção:
- CORREÇÃO: para cada 500-700 hemácias, descontar 1 leucócito e 1 mg de proteína.