ANÁLISE DE CAUSAS E PLANO DE AÇÃO

ACIDENTE DE TRABALHO

Data do Acidente: Nome: MATRICULA: Estabelecimento:UNIDADE: Local da ocorrência do acidente/Seção:

Síntese do Acidente :

ANÁLISE DE CAUSAS: Diagrama 5 M

MÉTODO MÃO DE OBRA
Riscos da atividade não Uso incorreto de ferramentas
avaliado Falta de treinamento
Proc.Seg.Trabalho inadequado/desatualizado Falta de habilidade p/ operar Falta de conhecimento p/ executar a atividade com
Treinamento ineficiente
equipamento segurança
Ausência de Procedimento
.Seg.Trabalho Comunicação deficiênte Problemas Físicos ou Pessoais
Não comunicação sobre anormalidade na
Atividade não ferramenta/equipamento
EPI Indisponível Falta
rotineira Descumprimento dos procedimentos seguros de trabalho
EPI inadequado Organização
Falta de sinalização
0 Desconhecimento dos Riscos da atividade Má interpretação dos Riscos da atividade
Falha Não Uso dos
administrativa Atividade
Extraordinária EPI's Uso Incorreto dos EPI's
Manutenção inadequada
outros(descrever):
outros(descrever):

ACIDENTE
Falta de Material
Temperatura desconfortável Mal armazenado
Limpeza Incompatível
Ventilação ineficiênte com o Processo
Iluminação inadequada Condição de funcionamento anormal
Falha na instalação
Piso desnivelado Mal embalado
Piso Mal identificado Falha na manutenção
escorregadio Falha no Projeto
Ruído excessivo Embalagem/ outros(descrever):
Acondicionamen Dispositivo de proteção
Disposição de to inadequado Quebra inadequado
mobiliários outros(descrever): Máquina/equipamen
Lay Out to outros (descrever) :
inadequado
Falta Espaço Estoque
Materiais
MEIO AMBIENTE MATERIAL MÁQUINA (EQUIPAMENTO)
INTERNO
ANÁLISE DE CAUSAS - 5 Porquês
Problema Por que? Por que? Por que? Por que? Por que?

Causa principal (Raíz) técnica comportamental organizativa

Descrever :
 ANÁLISE DE CAUSAS / PLANO DE AÇÃO
ACIDENTE DE TRABALHO

1. Ações Aplicáveis:
AÇÕES DE DISPOSIÇÕES RESPONSÁVEL PRAZO FOLLOW-UP ONDE COMO PORQUE

2 - Observações

3 - Indicadores para avaliação da eficácia das ações

DATA EFETIVA DA 1º MONITORAMENTO 2º MONITORAMENTO 3º MONITORAMENTO JUSTIFICATIVA EM CASO DE Não
INDICADOR IMPLEMENTAÇÃO DA
OK Avaliação Final
AÇÃO OK ÑOK OK ÑOK OK Ñ OK

DATA: EMITENTE (ST): APROVAÇÃO: