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Florianópolis, ___/___/____

Ilmo. Sr. Prof. Dr. Carlos Eduardo Andrade Pinheiro


D.D. Coordenador do curso de Medicina

Prezado Sr.:
Eu, ____(nome do aluno)____________, estudante regular do curso de
Medicina da UFSC com matrícula n.__________, venho por meio desta
solicitar autorização para realização de estágio no serviço de saúde flutuante
Abaré, do Projeto Saúde e Alegria (Sigla da Razão Social: CEAPS –
Santarém/PA; CNPJ 55.233.555/0002-56), no seguinte período:

Início: (dia) de (mês) de (ano)

Término: (dia) de (mês) de (ano) .

Esclareço que neste período estarei cursando a (XX)a fase do curso,


passando no(s) estágio(s) do Internato no(s) departamento(s) de
(Departamento x e Departamento y, se houver.

Conforme decisão do Colegiado do Curso de Medicina tomada na


reunião do dia 17/02/2011, aguardo sua autorização (após anuência dos
preceptores do internato envolvidos) para dar prosseguimento nos trâmites
devidos junto ao sistema de Estágios da UFSC e demais providências.

Sem mais para o momento e certo de que tal estágio muito contribuirá
para minha formação médica, subcrevo-me.

________________________________
(Nome do aluno)