Área de Recursos Humanos – Benefícios TDB SOR

TERMO DE EXCLUSÃO DO PLANO ODONTOLÓGICO SUL AMÉRICA

NOME DO (A) COLABORADOR (A): Rodrigo Lima Gomes RE: 4967 ID: 13420

SOLICITO A EXCLUSÃO:

X Minha e de todos os meus dependentes;

Dos seguintes dependentes:

__________________________________________________________ PARENTESCO: _______________________

__________________________________________________________ PARENTESCO: _______________________

ABAIXO DESCREVO O MOTIVO PELO QUAL SOLICITO A EXCLUSÃO:

Fui a rede credenciada mais perto e fiz todos os procedimentos para a colocação do aparelho,
porém a dentista disse que não faz a manutenção com o aparelho e não posso pagar o
convênio e o valor da manutenção que é de R$85,00

CONDIÇÕES CONTRATUAIS PARA SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO

• A exclusão será efetuada após análise da utilização do plano;

• O retorno ao convênio somente será aceito após 12 meses do mês de exclusão;

Declaro que estou ciente e que me foram esclarecidas todas as informações pertinentes à
exclusão do plano.

Sorocaba, ____15___ de ____junho________ de 2021.

Assinatura do (a) colaborador (a): _____________________________________________________________

Celular: ( 15 ) 988136113_

RH BENEFÍCIOS
Atividade Data Realizado por:
Envio doc. fornecedor
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