FORMULÁRIO PADRÃO

Check list - Caminhão\carreta\basculante

N.º FS-SSMA-009 Revisão: 01

EMPRESA: ÁREA/SETOR: TURNO:

IDENTIFICAÇÃO/TAG: SEMANA: ______/_______/_______á _______/_______/________
(*) Itens Críticos Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo
Semana / Data
N/A - Não Aplicável ________/________/________ ________/________/________ ________/________/________ ________/________/________ ________/________/________ ________/________/________ ________/________/________

Itens a serem verificados SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A

01 *Freio de Serviço

02 *Freio estacionário

03 *Luzes (Setas / Faróis etc..)

04 *Cinto de Segurança

05 *Pneus (+estepe) TWI - Tyre Work Indication

06 *Extintor de incêndio (Carga / Validade)

07 *Sirene de ré esta em boas condições

08 *Está livre de vazamento de óleo, graxa ou combustível?

*Sistema de direção, barras e terminais estão em perfeito estado de
09
funcionamento?
10 *Retrovisores Externo / Interno

11 *Pára-brisa em boas condições?

12 *Limpadores e esguicho de água do pára-brisa em perfeitas condições

13 * Possui cabine climatizada com ar condicionado e esta funcionando?

14 *A buzina está funcionando corretamente para advertência?

15 *As partes rotativas estão devidamente protegidas?

16 Rádio de comunicação

17 Chave de roda / Macaco / Triângulo

Os indicadores do painel estão funcionando, encontram em perfeito estado
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de conservação?
19 Giroflex

20 Circuito elétrico visivelmente em boas condições?

21 Tampa traseira da bascula e trava da tampa estão em perfeito estado?

22 Barulho/ ruído e vibração anormal

23 Cabine do equipamento está em boas condiçoes

24 Disponível calços para rodas e cones de sinalização?

25 Possui maçaneta com trancas nas portas e esta em boas condições?

26 Assentos fixos em boas condições?

27 Outros?

Assinatura do responsável
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Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura
COMENTÁRIOS

INSTRUÇÃO DE USO
Este documento deverá estar sempre n caminhão basculante e seu preenchimento é obrigatório pelo condutor
Se o item avaliado estiver em ordem coloque um "OK" no campo referente ao dia.
Em caso de alguma irregularidade detectada, coloque " NOK " no campo referente ao dia de trabalho, encaminhe para manutenção e justifique no Check-list o defeito.
Ao final de cada semana este formulário deverá ser entregue ao seu superior que encaminhará ao Deptº de segurança AVANCO.
Conserve este formulário, não rasure, suje ou danifique.
Nota: O equipamento não poderá ser operado se os itens críticos ( * ), estiverem preenchido com "NOK" no campo "NÃO".
Legenda : OK: Item está em ordem NOK: Item não está em ordem NA: Item não se aplica
"LEMBRE-SE DA UTILIZAÇÃO CORRETA DESTE FORMULÁRIO. A SUA SEGURANÇA DEPENDE DA VERIFICAÇÃO CORRETA DO CAMINHÃO BASCULANTE "