Vascular Access Book PT

Acesso
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Vascular
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Canulação e Cuidado
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Manual de boas práticas

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de enfermagem para
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a fístula arteriovenosa
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Editores
Maria Teresa Parisotto
Jitka Pancirova
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Canulação e Cuidado do Acesso Vascular
Manual de boas práticas de enfermagem
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para a fístula arteriovenosa
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Este livro é uma iniciativa de

Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management, NephroCare
T
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Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Alemanha e

N
Jitka Pancirova, (EDTNA/ERCA Executive Director), República Checa

Autores:
Alberto Garcia Iglesias RN, Espanha
Cristina Miriunis RN, B.Ec., Alemanha
Dr. Francesco Pelliccia RN, MSc, Itália
Iain Morris RN, Reino Unido
Iris Romach RN, MA, Israel
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Joao Fazendeiro Matos RN, BSc, MBA (c), Portugal
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Mihai Preda RN, Dipl.-Ing. Roménia
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EP O EM
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Nicola Ward RN, Reino Unido
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L SE M
Raffaella Beltrandi RN, Itália
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Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal
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Theodora Kafkia RN, MSc, PhD (c), Clinical Lecturer, Grécia
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Com a colaboração de:
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Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Bélgica

O R M
Victor Moscardó RN, Alemanha

C PE R
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Dott. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Alemanha

Volker Schoder Sc., Dipl. Statistician, Alemanha
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Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist,

Alemanha
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Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Alemanha

PR
Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Alemanha
Revisores:
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Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist

N
Immediate past President, British Renal Society,

Reino Unido
Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nephrologist,
Researcher at University of Milan,
President, the Vascular Access Society, Itália
Dr. Otto Arkossy MD, Nephrologist
Board Member of the Hungarian Society of
Nephrology, Hungria
Emine Unal RN, Turquia
Natalie Beddows RN, Reino Unido
Marjelka Trkulja RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Croácia
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Versão portuguesa – tradução, atualização e revisão:
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EP O EM
João Fazendeiro Matos RN, BSc, MMBA, Portugal
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Dr. Carla Félix Translator, BSc, Portugal
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Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal
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Bruno Pinto
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Raquel Ribeiro RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Portugal
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Todos os direitos são reservados pelo autor e editor, incluindo os direitos de
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reimpressão, reprodução em qualquer forma e tradução. Nenhuma parte
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deste livro pode ser reproduzida, armazenada num sistema de recuperação ou
transmitida, de qualquer forma ou meio, seja eletrónico, mecânico, fotocópia,
ER A ED
gravação ou outro, sem a prévia autorização por escrito do editor.

R
M ON T
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As ilustrações incluídas nesta publicação são propriedade da Fresenius

O R M
Medical Care Deutschland GmbH e não podem ser usadas sem permissão
C PE R
prévia do proprietário.
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Primeira edição: Setembro 2014

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Segunda edição: Setembro 2015

TI
IN
European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care

Association (EDTNA/ERCA)
PR
Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerland

www.edtnaerca.org
T
ISBN: 978-84-617-4775-7
O
N
D.L.: M-32387-2016
Layout, Encadernação e Impressão: Imprenta Tomás Hermanos

Río Manzanares, 42-44 • E28970 Humanes de Madrid
Madrid - Spain
www.tomashermanos.com
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Agradecimentos
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8 Agradecimentos
Este livro é uma iniciativa da Fresenius Medical Care e da
EDTNA/ERCA. Agradecemos sinceramente aos autores, aos
revisores e a todos os que deram o seu contributo, pela sua
colaboração e entusiasmo por este projeto.
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O conteúdo produzido é um excelente exemplo de trabalho
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de equipa multidisciplinar e internacional que resultou no
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desenvolvimento deste manual de boas práticas para o aspeto
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mais importante do cuidado à pessoa doente em tratamento
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de hemodiálise.
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Editores
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Maria Teresa Parisotto,

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Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination,

C L
M S IT
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemanha

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Jitka Pancirova
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EDTNA/ERCA Executive Director, Prague, República Checa
Patrocinadores
FO FO NG
TI
A Fresenius Medical Care Deutschland GmbH apoiou

IN
gentilmente o desenvolvimento do “Canulação e Cuidado do

PR
Acesso Vascular. Manual de boas práticas de enfermagem

para a fístula arteriovenosa”.
Este livro é o resultado desse projeto.
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Agradecimentos
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Índice
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EP O EM
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11
12
1. Prefácio .................................................................................. 17
S
2. Sumário executivo ................................................................. 23
O Y R
N
R NL BE
3. Introdução .............................................................................. 27
O
EP O EM
TI
3.1 Objetivos da utilização deste manual de boas práticas .... 29
C
3.2 Grupos suscetíveis de beneficiar deste manual
L SE M
U
de boas práticas .............................................................. 29
D
IA U BY
3.3 Âmbito deste manual de boas práticas ........................... 30
4. História ................................................................................... 33
ER A ED
R
M ON T
5. Acessos Vasculares para Hemodiálise .................................. 37

C L
M S IT
5.1 Tipos de Acessos Vasculares ......................................... 38

O R M
C PE R
6. Fístula Arteriovenosa ............................................................. 41

R R PE
6.1 Momento para a construção da Fístula Arteriovenosa .... 42

6.2 Seleção dos Vasos ......................................................... 46
FO FO NG
6.2.1 Artéria .................................................................... 46

TI
6.2.2 Veia ....................................................................... 47

IN
PR
6.3 Localização para criação

de uma Fístula Arteriovenosa........................................ 48
6.4 Tipos de Anastomose ...................................................... 49
T
6.5 Maturação ....................................................................... 51

O
N
6.5.1 Processo de maturação ........................................ 51

6.5.2 Tempo de maturação ............................................ 52
6.6 Falha no amadurecimento de uma FAV .......................... 53
6.6.1 Avaliação instrumental do processo
de maturação ........................................................ 55
Índice
13
7. Higiene e Controlo de Infeção ............................................... 57

7.1 Higiene das mãos ........................................................... 59
S
O Y R
7.2 Equipamentos de proteção individual (EPI)
N
R NL BE
e roupas de trabalho ....................................................... 60
O
EP O EM
7.2.1 Luvas ..................................................................... 61
TI
C
7.2.2 Proteções de boca, nariz, olhos e cabelo ............. 61
L SE M
U
7.2.3 Aventais e Batas ................................................... 62
D
IA U BY
7.2.4 Uniformes .............................................................. 62
ER A ED
8. Canulação da Fístula Arteriovenosa ......................................

R 65
8.1 Competências e responsabilidades ................................ 66
M ON T
C L
M S IT
8.2 Preparação e avaliação .................................................. 67

O R M
8.2.1 Preparação ............................................................ 68

C PE R
8.2.2 Avaliação ............................................................... 70

R R PE
8.2.3 Preparação para canulação da

fístula arteriovenosa ............................................. 72
FO FO NG
8.3 Primeira canulação ......................................................... 73

TI
8.3.1 Procedimento......................................................... 73
IN
8.4 Técnicas de canulação ................................................... 78

PR
8.4.1 Técnica em escada ............................................... 79

8.4.2 Técnica em botoeira .............................................. 82
T
8.4.3 Técnica em área ................................................... 87

O
8.4.4 Belonofobia (medo de injeções/agulhas) .............. 91

N
8.5 Remoção das agulhas e hemóstase ............................... 91

8.6 Complicações relacionadas com a canulação
da fístula arteriovenosa ................................................... 96
8.6.1 Infiltração/Hematoma ............................................ 96
14
8.6.2 Pseudoaneurisma ................................................. 98

8.6.3 Infeções ................................................................. 99
S
O Y R
N
9. Complicações Relacionadas com a Fístula Arteriovenosa .... 104
R NL BE
O
9.1 Estenose ....................................................................... 104
EP O EM
TI
9.2 Trombose ...................................................................... 108
C
L SE M
U
9.3 Aneurisma ...................................................................... 111
D
IA U BY
9.4 Complicações causadas pela Fístula Arteriovenosa .... 112
9.4.1 Complicações cardíacas ..................................... 112
ER A ED
9.4.2 Síndrome de roubo ............................................. 113

R
M ON T
10. Monitorização e Avaliação da Fístula Arteriovenosa ........... 119

C L
M S IT
10.1 Monitorização da Fístula Arteriovenosa ...................... 120

O R M
C PE R
10.1.1 Avaliação dinâmica das pressões venosa

R R PE
e arterial .............................................................. 120

10.1.2 Medição da recirculação de sangue ................. 121
FO FO NG
10.1.3 Eficácia dialítica ................................................ 122

10.1.4 Avaliação instrumental
TI
da fístula arteriovenosa ..................................... 122

IN
PR
11. Reportar Incidentes da Fístula Arteriovenosa ...................... 127

11.1 O Quê, Quando e Porquê reportar .............................. 128
11.2 Ferramentas para referenciação ................................. 137
T
O
11.2.1 Dados em papel ................................................ 138

N
11.2.2 Dados eletrónicos .............................................. 138

11.3 Medidas corretivas ...................................................... 139
11.4 Seguimento das ações corretivas ............................... 140
Índice
15
12. Formação da pessoa doente para cuidar

da Fístula Arteriovenosa ...................................................... 143
S
O Y R
12.1 Preservação dos vasos antes da construção
N
R NL BE
da Fístula Arteriovenosa ............................................. 145
O
12.2 Cuidados com a Fístula Arteriovenosa ....................... 146
EP O EM
TI
C
12.2.1 Construção da FAV ........................................... 146
L SE M
U
12.2.2 Maturação da fístula arteriovenosa ................... 147
D
IA U BY
12.3 Proteja a linha de vida - aspetos a considerar
na vida diária de uma pessoa doente.......................... 150
ER A ED
12.4 Complicações na Fístula Arteriovenosa ...................... 151

R
M ON T
C L
13. Da Observação Empírica à Evidência Clínica ..................... 157

M S IT
O R M
13.1 Recomendações para as melhores práticas

C PE R
de canulação .............................................................. 163

R R PE
14. Conclusões .......................................................................... 167

FO FO NG
15. Apêndices ............................................................................ 171

TI
15.1 Abreviaturas ................................................................ 172

IN
15.2 Bibliografia .................................................................. 174

PR
16. Índice remissivo ................................................................... 179

T
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R R PE
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EP O EM
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Prefácio
R R PE
C PE R
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17
18 Finalmente revelado: ‘Acesso Vascular – Um Manual

muito aguardado sobre a Arte da Canulação’
O acesso vascular é considerado simultaneamente a ‘linha
de vida’ e o ‘calcanhar de Aquiles’ da pessoa com doença
renal crónica. Apesar do progresso e das recomendações de
S
melhores práticas, o acesso vascular continua a ser o ponto
O Y R
fraco da cadeia de terapia de substituição renal, gerando
N
R NL BE
O
uma sobrecarga significativa para a pessoa doente e para
EP O EM
TI
o sistema de saúde. A morbilidade do acesso vascular,
C
incluindo problemas de maturação, disfunção (exigindo
L SE M
U
intervenção repetitiva, revisão, angioplastia), infeção ou
D
IA U BY
complicações mais graves (edema do membro do acesso,
síndrome de roubo, insuficiência cardíaca) é a terceira causa
mais frequente de hospitalização em doentes em tratamento
ER A ED
de hemodiálise.
R
M ON T
C L
M S IT
Apesar dos progressos técnicos na cirurgia do acesso

O R M
vascular, no desenvolvimento de próteses e na imagiologia e

C PE R
monitorização, a fístula arteriovenosa autóloga (FAV) criada

R R PE
há mais de 50 anos por Cimino e Brescia continua a ser o ‘gold

standard’ que proporciona os melhores resultados tanto a curto
FO FO NG
como a longo prazo. Em todo o mundo, a FAV é reconhecida,

TI
com base em evidências e na experiência clínica partilhada,

IN
como tendo o melhor rácio custo-eficiência e custo-utilidade

em termos de acesso vascular e por esse motivo deve ser
PR
considerada como a primeira opção de acesso vascular em

quase todas as circunstâncias.
T
Além disso, um estudo observacional internacional relacionou

O
N
os resultados da diálise com os padrões de práticas -

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) - e
identificou claramente que as práticas clínicas têm um grande
impacto nos resultados das FAV. Este padrão de práticas
tem sido particularmente bem estabelecido no domínio
Prefácio
da gestão do acesso vascular, mostrando que a perícia da 19

equipa é de suma importância para a melhoria dos resultados
nomeadamente quanto à criação, monitorização e canulação
do acesso vascular. Muito poucos estudos se focaram
na associação entre as práticas de canulação do acesso
vascular e a sobrevivência da FAV de modo a disponibilizar
S
O Y R
orientações sobre as melhores práticas aos enfermeiros de
N
R NL BE
diálise que executam essas tarefas à cabeceira do doente.
O
Com a publicação deste manual, Maria Teresa Parisotto e
EP O EM
TI
Jitka Pancirova, sob a égide da EDTNA/ERCA, preencheram
C
L SE M
esta lacuna produzindo um manual de boas práticas de
U
D
enfermagem para a canulação e cuidado do acesso vascular.
IA U BY
A Arte da Canulação do acesso vascular foi resumida num
ER A ED
manual prático, científico e de fácil leitura que todos os

enfermeiros e/ou prestadores de cuidados devem ler a fim de
R
M ON T
C L
melhorarem as suas próprias práticas.

M S IT
O R M
A Arte da Canulação sugere que a canulação de uma FAV com

C PE R
uma agulha exige não só a aquisição de conhecimento, mas

R R PE
também perícia por parte dos enfermeiros. Do ponto de vista

médico e psicológico é importante salientar que a canulação
FO FO NG
do acesso vascular é um drama recorrente que é levado a

TI
cena três vezes por semana, tendo como protagonistas a

IN
pessoa doente e o enfermeiro de diálise, sob a prescrição de

elenco de um nefrologista, num ambiente de bastidores muito
PR
desgastante e “sangrento”, a unidade de hemodiálise.

Cada encenação da peça é constituída por três atos com as
T
cenas correspondentes que são descritas detalhadamente

O
N
neste manual. Primeiro ato, “a preparação”: as diferentes

cenas começam com a preparação psicológica e passam
pela preparação do antebraço/braço, pela escolha das
agulhas e dos materiais, pela avaliação do acesso vascular,
pela limpeza e desinfeção do braço e pela utilização de
20 anestesia local se necessário. Segundo ato, “a canulação”:

trata da inserção das agulhas e tem cenas sobre a escolha
da técnica adequada e dos materiais apropriados, sobre a
fixação das agulhas para garantir segurança absoluta, sobre
a definição dos parâmetros do fluxo de sangue necessário
para a adequação da diálise e sobre a verificação de que isso
S
O Y R
pode ser conseguido e mantido ao longo de toda a sessão de
N
R NL BE
diálise. Terceiro ato, “a desconexão”: as cenas de reinfusão
O
de sangue à pessoa doente e de remoção das agulhas devem
EP O EM
TI
ser entendidas como o desenlace do drama.
C
L SE M
U
Em resumo, este manual de enfermagem prático e bem
D
IA U BY
documentado sobre a canulação e cuidado do acesso vascular
será seguramente bem recebido pelos enfermeiros e pelos
ER A ED
prestadores de cuidados na área da diálise. Vem preencher

a lacuna que existia entre as melhores guidelines clínicas e a
R
M ON T
C L
necessidade de implementar diariamente as melhores práticas

M S IT
clínicas neste domínio. Gostaria de felicitar/ agradecer, a todos

O R M
aqueles que deram o seu contributo, pelo excelente trabalho

C PE R
R R PE
realizado. A minha esperança é que “A Arte da Canulação” do

acesso vascular venha contribuir para a melhoria dos cuidados
FO FO NG
diários às pessoas doentes e reduzir o peso e o drama associados

à canulação do acesso vascular para a pessoa doente em
TI
tratamento de hemodiálise.
IN
PR
T
O
N
Prof. Bernard Canaud,

Emeritus Professor of Nephrology at the School of Medicine of Montpellier
University I, Montpellier, France, and Chairman of the Medical Board
at Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemanha
PR
N IN
O
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R R PE
C PE R
O R M
M S IT
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Prefácio
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21
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R R PE
C PE R
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M S IT
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Sumário
R R PE
Executivo
C PE R
O R M
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M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
23
24 Sumário Executivo
Para pessoas com doença renal crónica (DRC) em tratamento
de hemodiálise, a fístula arteriovenosa (FAV) é quase
literalmente a sua linha de vida. Fornece o meio através
do qual o seu sangue pode ser remotamente filtrado para
S
remover potenciais toxinas e devolvido ao seu organismo.
O Y R
De facto, o sucesso da hemodiálise a longo prazo depende
N
R NL BE
O
essencialmente da pessoa doente ter um acesso vascular
EP O EM
TI
(AV) sem problemas - e a FAV é considerada o gold standard
C
dos AV para diálise.
L SE M
U
D
É importante que a localização da FAV seja cuidadosamente
IA U BY
escolhida. Precisa de ser facilmente acessível para o
procedimento de diálise e ao mesmo tempo ter complicações
ER A ED
mínimas para a pessoa doente. Como as áreas que satisfazem

R
ambos os requisitos são limitadas, é muito importante manter
M ON T
C L
M S IT
o funcionamento da FAV durante o maior período possível.

O R M
Enquanto o cirurgião desempenha claramente um papel

C PE R
vital na criação de um AV que funcione bem, os enfermeiros

R R PE
de diálise, os membros da equipa multidisciplinar e as

próprias pessoas doentes também têm importantes papéis a
FO FO NG
desempenhar.
TI
Utilizar a técnica de canulação correta para realizar o

IN
tratamento de diálise é crucial para a sobrevivência a longo

prazo da FAV. Em geral, o enfermeiro de diálise é responsável
PR
pela canulação e portanto deve aprender e desenvolver

esta competência de modo a evitar causar às pessoas
doentes dor e desconforto desnecessários, para garantir que
T
O
o acesso funcione bem e para reduzir o risco de infeção e

N
outras morbilidades. Até à data, têm estado em falta materiais

formativos e orientações de melhores práticas destinados
especificamente aos enfermeiros de diálise.
Sumário Executivo
Este Manual, que foi desenvolvido por um painel internacional 25

de peritos, visa definir as práticas de canulação com base
nas mais recentes evidências clínicas disponíveis, e produzir
recomendações sobre canulação e cuidado da FAV. Começa
por explicar como e porquê é criada uma FAV, e os fatores que
S
influenciam o momento em que o procedimento é realizado e a
O Y R
localização da FAV. Realça a importância fundamental de uma
N
R NL BE
boa higiene e controlo de infeção, incluindo recomendações
O
EP O EM
relativamente ao equipamento de proteção individual.
TI
C
O Manual faz recomendações detalhadas para permitir
L SE M
U
aos enfermeiros estudar, planear, implementar e avaliar
D
IA U BY
os cuidados a prestar às pessoas doentes antes, durante
e depois da canulação da FAV, e reconhecer e gerir as
ER A ED
complicações associadas ao AV. Fornece orientações passo a

R
passo para a seleção e realização das diferentes técnicas de
M ON T
C L
M S IT
canulação, incluindo listas de verificação dos equipamentos

O R M
necessários e recomendações de registo e comunicação de

C PE R
complicações. Além disso é ainda salientada a necessidade

R R PE
de dispor de enfermeiros de diálise muito experientes para

treinar os restantes enfermeiros nas competências que estes
FO FO NG
adquiriram.
TI
A falência do AV é a maior causa de morbilidade e pode

IN
resultar em hospitalização e/ou perda do local do acesso.

PR
Os enfermeiros devem portanto educar as pessoas doentes

sobre os cuidados a ter para conservar a FAV, os cuidados
diários a manter e como reconhecer sinais e sintomas de
T
possíveis complicações. Por fim, o Manual relembra que a

O
natureza altamente invasiva e frequente da hemodiálise pode

N
ser um grande fardo para as pessoas doentes, que estas

podem precisar de ajuda para compreender o seu diagnóstico
e tratamento, e podem precisar de apoio emocional para lidar
com as alterações feitas pelo tratamento nas suas vidas.
26
O cuidado e gestão de um AV para hemodiálise não estão
S
isentos de desafios. Este Manual foi concebido para abordar
O Y R
alguns desses desafios e para sensibilizar para a importância
N
R NL BE
de uma FAV saudável e eficaz. Ao fazê-lo, o Manual pretende
O
EP O EM
TI
contribuir para a melhoria dos cuidados prestados às pessoas
C
com DRC.
L SE M
U
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IA U BY
ER A ED
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C L
M S IT
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C PE R
R R PE
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FO FO NG
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C PE R Introdução
O R M
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M ON T
ER A ED
C L
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L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
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N
27
28 3. Introdução
Em grande parte, o sucesso da hemodiálise a longo prazo
depende da pessoa doente ter um acesso vascular (AV)
sem problemas. As complicações relacionadas com o AV
continuam a ser um problema clínico grave, sendo a falência
S
do AV uma importante causa de morbilidade e conduzindo a
O Y R
uma elevada percentagem de hospitalizações na população
N
R NL BE
O
em diálise.
EP O EM
TI
A fístula arteriovenosa (FAV) tem sido usada desde que foi
C
L SE M
criada pela primeira vez há mais de 40 anos. Tradicionalmente,
U
D
o principal canulador na comunidade da diálise é o enfermeiro
IA U BY
de diálise; no entanto, atualmente há apenas algumas
recomendações, orientações e materiais educativos
ER A ED
disponíveis para enfermeiros de diálise na literatura publicada,

R
e quase todas as unidade de diálise têm a sua própria técnica
M ON T
C L
M S IT
e procedimento.
O R M
As guidelines atualmente disponíveis são essencialmente

C PE R
R R PE
dirigidas aos médicos e não descrevem técnicas de canulação.

Para o tratamento de hemodiálise é necessário um AV através
FO FO NG
do qual possa ser obtido um fluxo de sangue adequado para

garantir a remoção de toxinas e o retorno do sangue à pessoa
TI
doente. O AV, como é usado regularmente, deve ser fiável

IN
e fácil de utilizar, com risco mínimo para a pessoa doente.

PR
Conseguir obter AV de boa qualidade, fiáveis e seguros é

difícil. Isso é tornado possível recorrendo ao uso de uma FAV
ou de Enxertos Arteriovenosos sintéticos (EAV) feitos p. ex.
T
de politetrafluoretileno (PTFE) em vez de Cateteres Venosos

O
N
Centrais (CVC). A FAV é o AV preferido quando comparado

com o EAV e o CVC devido à relativamente maior duração
do acesso que resulta da ocorrência de menos episódios de
trombose e infeções, de menos hospitalizações e de menores
custos. A FAV é o gold standard dos acessos para hemodiálise,
Introdução
demonstrando ter melhores taxas de sobrevivência e menor 29

número de complicações do que o EAV ou o CVC. A FAV deve
ser visível, palpável, ter sopro, não ter quaisquer sinais de
infeção e deve permitir uma diálise adequada.
O sucesso de um AV pode ser medido pela sua capacidade
S
de proporcionar um fornecimento adequado de sangue
O Y R
(e, por conseguinte, um fluxo de sangue aceitável), pela
N
R NL BE
O
sobrevivência do acesso e pelo número de complicações que
EP O EM
TI
lhe são associadas. Um AV deficiente pode causar aumento
C
das hospitalizações, diálises inadequadas e complicações
L SE M
U
que conduzem a maiores taxas de mortalidade.
D
IA U BY
3.1 Objetivos da utilização deste manual de boas práticas
ER A ED
• Sensibilizar para a importância da FAV como ‘a linha

R
M ON T
C L
M S IT
de vida da pessoa doente’

O R M
• Definir práticas de canulação da FAV baseadas nas

C PE R
evidências clínicas disponíveis e assim minimizar as

R R PE
complicações
• Disponibilizar recomendações sobre canulação e
FO FO NG
cuidado da FAV
TI
• Melhorar a qualidade dos cuidados prestados à

IN
pessoa doente
PR
3.2 Grupos suscetíveis de beneficiar deste manual de

boas práticas
T
O
• Enfermeiros
N
• Médicos
• Auxiliares
• Pessoas doentes
• Entidades pagadoras
30 Os enfermeiros, em particular, desempenham um papel crucial

na gestão da FAV, portanto é essencial concentrarmo-nos
nas suas necessidades formativas e disponibilizar orientação
nesta área.
Este manual de boas práticas foi concebido para ajudar
S
e apoiar todas as equipas envolvidas relativamente à
O Y R
abordagem mais adequada para gerir, preservar e prolongar
N
R NL BE
O
a vida da FAV. A formação das pessoas doentes é essencial
EP O EM
TI
para garantir o melhor cuidado da FAV.
C
L SE M
U
D
3.3 Âmbito deste manual de boas práticas
IA U BY
Incluído no âmbito de aplicação:
ER A ED
• Fistula Arteriovenosa
R
M ON T
• Responsabilidades do enfermeiro
C L
M S IT
• Avaliação da FAV
O R M
C PE R
• Higiene e controlo de infeção

R R PE
• Técnicas de canulação
• Remoção de agulhas e hemóstase
FO FO NG
• Complicações: prevenção e deteção

TI
• Documentação e relatórios
IN
• Formação da pessoa doente

PR
Fora do âmbito de aplicação:

T
• Enxertos Arteriovenosos (EAV)

O
• Cateteres Venosos Centrais (CVC)

N
• Auto-canulação pela pessoa doente

PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
Introdução
TI
O
N
31
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
História
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
33
34
O acesso vascular para hemodiálise está estreitamente
relacionado com a história da diálise. O desafio do acesso
repetido ao sistema circulatório impediu a diálise de se tornar
um método de tratamento de rotina.
S
Em 1924, o alemão Georg Haas realizou o primeiro tratamento
O Y R
N
R NL BE
de diálise em seres humanos. Num procedimento de 15
O
minutos, ele utilizou cânulas de vidro para aceder à artéria
EP O EM
TI
radial e devolver sangue à veia cubital.
C
L SE M
U
Em 1943, o holandês Willem Kolff desenvolveu um ‘rim de
D
cilindros rotativos’ com uma maior superfície de filtro feito de
IA U BY
celofane. O primeiro doente que dialisou fez 12 tratamentos
de diálise, mas depois a terapia foi interrompida devido ao
ER A ED
esgotamento dos locais de acesso, uma vez que cada cânula

R
M ON T
tinha de ser colocada num local de incisão distinto ao longo

C L
M S IT
da artéria.
O R M
Os resultados mudaram drasticamente nos anos 60, quando a

C PE R
R R PE
ideia de ligar uma artéria e uma veia, usando um tubo de plástico

e uma cânula de vidro, inicialmente considerada pelo sueco
FO FO NG
Nils Alwall, foi desenvolvida por Quinton, Dillard e Scribner

e transformada num shunt arteriovenoso externo em Teflon.
TI
O primeiro doente que trataram sobreviveu durante mais de

IN
10 anos após a inserção deste primeiro shunt arteriovenoso

PR
em Teflon, em março de 1960. As extremidades cónicas das

duas cânulas de Teflon de parede fina foram inseridas na
artéria radial e na veia cefálica adjacente, respetivamente, no
T
antebraço distal. Quando não estavam em uso para diálise,

O
as extremidades externas eram ligadas por um tubo curvo em

N
Teflon que mais tarde foi substituído por tubos de borracha

flexível em silicone.
Em 1961, quando Stanley Shaldon não conseguiu encontrar
um cirurgião para colocar a necessária cânula de diálise, usou
História
35
a técnica de Seldinger para inserir cateteres na artéria e veia
femoral.
A FAV nativa nasceu em 1966, quando Brescia, Cimino, Appel
e Hurwich publicaram o marco atingido de 14 anastomoses
S
latero-laterais entre a artéria radial e a veia cefálica no pulso.
O Y R
N
R NL BE
Em 1968, Lars Röhl apresentou resultados de 30 doentes
O
com anastomoses latero-terminais entre a artéria radial e
EP O EM
TI
a veia cefálica. Mais tarde, em 1977, a fístula de Gracz foi
C
apresentada e posteriormente modificada por Klaus Konner.
L SE M
U
Tratava-se de uma fístula no antebraço proximal que dependia
D
IA U BY
da perfuração da veia desde o sistema venoso superficial ao
profundo do antebraço para limitar o fluxo de sangue na fístula
ER A ED
e prevenir a ocorrência de síndrome de roubo em doentes

com doença arterial periférica devido à idade, hipertensão ou
R
M ON T
C L
diabetes.
M S IT
O R M
Em 1969 George Thomas colocou segmentos (patches)

C PE R
de Dacron à artéria e veia femoral comum, que foram, em

R R PE
seguida, ligadas com um tubo silástico e trazidas para a

superfície da parte anterior da coxa. O shunt de Thomas foi
FO FO NG
rapidamente substituído pelo enxerto de politetrafluoretileno

(PTFE) expandido, quando LD Baker apresentou os primeiros
TI
resultados em 72 doentes hemodialisados em 1976. O PTFE

IN
continua a ser o material preferido para os enxertos, apesar

PR
de existirem enxertos feitos de materiais biológicos desde

1972.
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
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N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
para Hemodiálise
L SE M
R
Acessos Vasculares
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
37
37
38
5. Acessos Vasculares para Hemodiálise
5.1 Tipos de Acessos Vasculares

Existem três tipos de AV para hemodiálise que têm vida útil
diferente após a sua criação:
S
O Y R
• O Cateter Venoso Central pode ser utilizado
N
R NL BE
imediatamente após inserção (ver a Figura 1)
O
EP O EM
TI
• O Enxerto Arteriovenoso pode ser usado para realizar
C
L SE M
tratamento de diálise 2-3 semanas após a sua
U
D
implantação; contudo alguns (Enxertos de canulação
IA U BY
precoce - early cannulation grafts) podem ser utilizados
um dia após a sua implantação (ver Figura 2)
ER A ED
R
M ON T
• A Fístula Arteriovenosa geralmente pode ser usada

C L
M S IT
para realizar tratamento de diálise entre 6-12 semanas

O R M
após a sua criação, em circunstâncias selecionadas,

C PE R
pode ser utilizada 4 semanas após criação (ver Figura

R R PE
3)
FO FO NG
A escolha do AV depende do estado vascular e do estado

clínico da pessoa doente bem como do tempo disponível até
TI
ao início do tratamento de hemodiálise.

IN
PR
Atualmente as guidelines recomendam a FAV como o gold

standard para acesso de hemodiálise, em detrimento do CVC
e do EAV.
T
Quando comparada com o CVC ou o EAV, a FAV é

O
associada a:
N
• Maior longevidade e menores taxas de complicações

• Menos episódios de trombose e infeções
• Dose de diálise ideal
• Menor número de hospitalizações
• Menores Custos
Acessos Vasculares para Hemodiálise
39
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
Figura 1. Cateter Venoso Central
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
Figura 2. Enxerto Arteriovenoso

TI
IN
PR
T
O
N
Figura 3. Fistula Arteriovenosa

PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
Fístula
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T Arteriovenosa
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
41
6 Fístula Arteriovenosa
42 Uma FAV é uma “ligação construída cirurgicamente
entre uma artéria anastomosada a uma veia justaposta
(próximas), permitindo que o sangue arterial de alta pressão
flua diretamente para a veia causando o seu alargamento
S
e espessamento da sua parede”1. Este procedimento é
O Y R
conhecido como arterialização seguido de maturação da
N
R NL BE
O
veia, necessário para proporcionar ao AV um fluxo de sangue
EP O EM
TI
adequado para hemodiálise e resistência suficientes para uma
C
canulação eficaz. O vaso a jusante (outflow) deve idealmente
L SE M
U
localizar-se à superfície cutânea ou ser superficializado
D
cirurgicamente1. IA U BY
A construção de uma FAV com bom funcionamento não é
ER A ED
simples de conseguir e por vezes requer correções funcionais

R
M ON T
- mesmo antes da primeira utilização. Portanto, uma FAV deve

C L
M S IT
ser criada o mais cedo possível, de preferência até 6 meses

O R M
antes da primeira utilização.2

C PE R
R R PE
6.1 Momento para a construção da Fístula Arteriovenosa

FO FO NG
É fortemente recomendado o encaminhamento precoce das

pessoas com doença renal crónica (DRC) para um nefrologis-
TI
ta e/ou cirurgião vascular. Essa abordagem ajuda a preservar

IN
os futuros locais para o AV e proporciona tempo suficiente

PR
para planear a sua construção e uma maturação adequada.3

Recomendações baseadas na Taxa de Filtração Glomerular
T
(TFG):
O
N
• TFG <30 mL/min/1,73 m2 - iniciar ensino ao doente

e família sobre a Insuficiência Renal Crónica
(IRC) estadio 5, incluindo as opções terapêuticas,
nomeadamente o transplante, as alternativas de
diálise, e respetivos acessos;
Fístula Arteriovenosa
• TFG ~ 20 mL/min/1,73 m2 - ponderar a criação de

acesso para diálise (FAV, cateter peritoneal) e dar 43
início ao procedimento para a lista de transplante;
• TFG ≤10 mL/min/1,73 m2 - iniciar diálise de acordo

com a avaliação do nefrologista.
S
O Y R
Os doentes com IRC estadio 4 ou aqueles que apresentam
N
R NL BE
O
uma TFG em rápida deterioração, devem ser acompanhados
EP O EM
TI
por um nefrologista que fará a avaliação de necessidade de
C
início de Terapia Renal Substitutiva (TRS). Se a hemodiálise
L SE M
U
for a opção de tratamento preferida, a decisão sobre qual o AV
D
IA U BY
mais adequado deve ser tomada em simultâneo.
Uma avaliação completa do doente é recomendada antes da
ER A ED
criação de uma FAV (Tabela 1).3

R
M ON T
C L
M S IT
Tabela 1. Recomendações para avaliação do doente antes da criação da Fístula Arteriovenosa

O R M
C PE R
Aspetos a considerar Racional

R R PE
História prévia de Associado a estenose da veia subclávia

FO FO NG
CVC, pacemaker
Antecedentes de Canulações repetidas dos vasos dos
TI
implantação de membros superiores podem causar danos

IN
cateter arterial e limitar a construção de uma FAV

PR
ou periférico (ex.:
doença oncológica)
T
Pessoas com diabetes têm maior risco de

O
desenvolver doença vascular periférica

N
(DVP). Esta ocorre quando placas

Diabetes Mellitus ateroscleróticas, compostas de colesterol
e outras substâncias gordas presentes no
sangue, se acumulam nas paredes das
artérias, limitando o fluxo de sangue.

44
Terapia
Complicações durante o uso da FAV,
anticoagulante
como hemorragia após o tratamento e
ou distúrbios
distúrbios hemorreológicos
hemorreológicos
S
O Y R
N
R NL BE
Insuficiência cardíaca Pode ser exacerbada devido ao fluxo
O
congestiva (ICC) sanguíneo adicional exigido pela FAV
EP O EM
TI
C
L SE M
U
Substituição de Pode levar ao aumento do risco de
D
válvula cardíaca IA U BY infeções cardíacas
Comorbilidades Possibilidade de ocorrer o óbito da
ER A ED
que reduzem a R pessoa doente antes da FAV estar pronta

expectativa de vida para ser usada
M ON T
C L
M S IT
Trauma ou cirurgia
O R M
anterior nos Pode prejudicar os vasos sanguíneos dos

C PE R
membros superiores, braços

R R PE
tórax ou no pescoço
FO FO NG
O braço dominante deve ser evitado, se

O braço dominante possível, para minimizar o impacto na
TI
qualidade de vida dos doentes

IN
PR
Uma FAV pode não ser necessária; um

Antecipação de um
CVC ou um Cateter de Diálise Peritoneal
transplante de rim de
pode ser suficiente para um curto período
um doador vivo
de tempo antes do transplante.
T
O
Exame físico e Eco- Avaliar a condição do sistema de vasos

N
Doppler das artérias sanguíneos, em particular veias colaterais

e veias dos braços nas extremidades
Edema indica problemas de fluxo venoso
Avaliação do edema
que podem limitar o desenvolvimento de
nos braços
uma FAV

45
Compatibilidade do
membro (dimensão) Avaliar se há espaço suficiente para
e presença de canular
cicatrizes
S
O Y R
Pode aumentar as dificuldades
Belonofobia (medo
N
R NL BE
associadas à canulação. (A diálise
O
de injeções, agulhas)
peritoneal pode ser uma alternativa)
EP O EM
TI
C
Índice de massa É necessária uma avaliação cuidadosa
L SE M
U
corporal (IMC) das veias em doentes obesos. Pode ser
D
superior a 35 kg/m2
IA U BY necessária transposição do vaso
Diferenças entre os géneros podem em
ER A ED
parte ser devidas ao menor diâmetro dos

vasos em mulheres. No entanto, mesmo
R
M ON T
quando é realizado um mapeamento

C L
M S IT
vascular pré-operatório de rotina de forma

O R M
Género
a selecionar os vasos com diâmetro
C PE R
adequados, um amadurecimento com

R R PE
sucesso de uma FAV nas mulheres tem

menos sucesso comparativamente aos
FO FO NG
homens4.
TI
IN
PR
T
O
N
6.2 Seleção dos Vasos

46 6.2.1 Artéria
A principal artéria do braço é a artéria braquial que vai do
ombro até ao cotovelo, ramificando-se posteriormente em
duas outras artérias - a radial e ulnar - que mais tarde se sub-
S
dividem em artérias menores (ver Figura 4). Uma FAV pode
O Y R
N
R NL BE
ser criada ao longo destas artérias, dependendo do sistema
O
cardiovascular do doente e respetiva avaliação instrumental
EP O EM
TI
(mapeamento vascular).5,6
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 4. Anatomia dos vasos sanguíneos no braço

Requisitos da artéria para a criação de uma FAV:

• Entrada desobstruída, com bom débito, no vaso 47
arterial selecionado;
• Arco palmar patente;
• Presença no local planeado da anastomose de um
S
diâmetro luminal de 2,0 mm ou superior;
O Y R
N
R NL BE
• O vaso possuir a capacidade de se dilatar após a
O
criação da FAV, que é por vezes um requisito mais
EP O EM
TI
importante do que o próprio diâmetro do vaso.4
C
L SE M
U
D
6.2.2 Veia IA U BY
Existem no braço diversas veias com potencial para poderem
ER A ED
ser utilizadas, como descrito no texto abaixo:

R
M ON T
• Na extremidade, encontram-se a veia radial, a ulnar e

C L
M S IT
veias interósseas;
O R M
• As veias basílica e cefálica, que são superficiais,

C PE R
convergem para a veia axilar; no entanto, podem-se

R R PE
encontrar diversas variações anatómicas;

FO FO NG
• A nível mais proximal, a veia axilar, que tem origem

na borda inferior do músculo teres maior e com
TI
continuidade com a veia braquial.

IN
Requisitos da veia para a criação de uma FAV:

PR
• Boa drenagem venosa com a veia selecionada

desobstruída;
T
• Diâmetro luminal do vaso de saída de ≥2,5 mm;

O
• Um segmento em linha reta adequado para canulação

N
segura;
• Profundidade da veia inferior a 1 cm da superfície da
pele;
• Saída direta do fluxo sanguíneo venoso para as veias
centrais
6.3 Localização para criação de uma Fístula Arteriovenosa

48 Uma diálise bem-sucedida começa com a presença de bons
acessos vasculares5. Para se obter uma FAV funcionante,
é essencial a realização de uma avaliação pré-operatória
minuciosa levada a cabo pela equipa de saúde multidisciplinar,
S
idealmente composta por um nefrologista, um cirurgião
O Y R
vascular, um radiologista e um enfermeiro de diálise.
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 5. Anatomia das artérias e veias no braço e pontos de criação de fístula

Como primeira escolha, um acesso vascular deve ser cons-

truído no membro superior não dominante e o mais distal pos- 49
sível, de forma a que, futuramente e caso seja necessário, se
possa construir um novo acesso mais proximal (ver
figura 5)4. Os locais para a criação de uma FAV podem ser:
S
• FAV na base do polegar (rádio-cefálica)
O Y R
N
R NL BE
• FAV Brescia-Cimino localizada no pulso (rádio
O
cefálica);
EP O EM
TI
• FAV no antebraço, ramo dorsal da cefálica;
C
L SE M
U
• FAV Braquiocefálica (meio do antebraço);
D
• IA U BY
FAV Antecubital;
• FAV Cefálica, ao nível do cotovelo;
ER A ED
• FAV Basílica transposta.

R
M ON T
C L
M S IT
6.4 Tipos de Anastomose

O R M
C PE R
Tabela 2. Tipos de anastomoses recomendadas 6,7

R R PE
Tipo de
Vantagens Desvantagens
anastomose
FO FO NG
Latero- Tecnicamente é a Só é possível se a artéria

TI
Lateral (ver mais fácil de realizar. e a veia se encontrarem

IN
Figura 6) muito próximas.

PR
É a técnica com mais

probabilidade de originar
hipertensão venosa
T
O
da mão, por ação das

N
válvulas venosas que

impedem a inversão do
fluxo de sangue venoso
na mão, pelo menos nos
primeiros meses.
Tipo de
Vantagens Desvantagens
50 anastomose
Termino- O fluxo da FAV evita Tecnicamente mais
Terminal o desenvolvimento exigente quando existem
(técnica usada de um estado hiper- grandes diferenças nos
S
na década circulatório. diâmetros luminais entre a
O Y R
de 1970;
N
artéria e a veia.
R NL BE
O
devido às Maior propensão a
EP O EM
TI
desvantagens isquemia da mão,
C
associadas especialmente em
L SE M
U
encontra- pessoas com diabetes e/
D
se hoje em IA U BY ou idosas.
desuso)
Se ocorrer trombose
(ver Figura 7)
ER A ED
venosa, esta irá ser

extensível à artéria da
R
M ON T
C L
M S IT
FAV.
O R M
Menor fluxo sanguíneo

C PE R
Latero- Solução ideal Torção ao transportar o

R R PE
Terminal quando a artéria e a segmento venoso para a

(técnica veia estão distantes artéria.
FO FO NG
mais usada e necessitam de ser

Tecnicamente mais difícil
atualmente, aproximadas.
TI
de construir
sendo a Não há ângulos
IN
variante mais agudos.

PR
amplamente
Trombose venosa
aceite para
afetará apenas o
construção de
lado venoso da FAV.
T
FAV)
O
(ver Figura 8) Se for necessário

N
uma revisão da FAV,

é mais fácil criar uma
nova anastomose
proximal.
51
Figura 6. Anastomose Figura 7. Anastomose Figura 8. Anastomose
S
Latero-lateral Termino-terminal Latero-terminal
O Y R
N
R NL BE
6.5 Maturação
O
EP O EM
TI
Uma FAV primária deve estar amadurecida e pronta para
C
ser canulada sem dificuldades, com um risco mínimo de
L SE M
U
infiltração, e ser capaz de fornecer o fluxo de sangue prescrito
D
IA U BY
durante todo o procedimento de diálise.1
6.5.1 Processo de maturação
ER A ED
O fluxo sanguíneo aumenta imediatamente após a criação

R
M ON T
da FAV devido à vasodilatação e remodelação vascular,

C L
M S IT
levando a:
O R M
C PE R
• Redução de sheer stress, que retorna ao normal após

R R PE
cerca de 3 meses;
• Aumento progressivo do diâmetro da veia antecubital
FO FO NG
proximal;
TI
• Nenhuma alteração na espessura da íntima;

IN
• Aparência de hipertrofia excêntrica no lado venoso da

PR
FAV;
• Remodelação enquanto processo adaptativo da
parede da veia, induzida pela reorganização de
T
componentes celulares e extracelulares;

O
• Deformação das células endoteliais (devido à força de

N
atrito gerada pela passagem do fluxo sanguíneo na

superfície apical das células) na direção do fluxo de
sangue, uma vez que estas células desempenham um
papel central na remodelação adaptativa;
• Aumento do diâmetro arterial devido ao fluxo elevado

52 após a criação de uma FAV;
• Remodelação da artéria radial, sem hipertrofia arterial,
apesar de um aumento significativo no diâmetro e
fluxo sanguíneo
S
• A investigação mostra que um estado urémico em
O Y R
doentes com IRC tem apenas uma ligeira influência
N
R NL BE
sobre a maturação da FAV.6
O
EP O EM
TI
6.5.2 Tempo de maturação
C
L SE M
U
O tempo necessário para amadurecimento de uma FAV varia
D
de pessoa para pessoa. As European Renal Best Practice
IA U BY
(ERBP) recomendam um período mínimo de maturação
ideal de, pelo menos, 4 semanas. Um fluxo de sangue (>600
ER A ED
mL/min) e um diâmetro (>5 mm) adequados, medidos por

R
M ON T
ultrassonografia, podem confirmar a maturação da FAV.

C L
M S IT
O R M
Nos EUA, a opinião geral é que 8-12 semanas serão necessárias

C PE R
para avaliar a eventual ocorrência de complicações.

R R PE
Em contraste, na Europa, considera-se que todos os problemas

ou complicações serão evidentes ao fim de 4 semanas e não
FO FO NG
é necessário esperar 8-12 semanas. No entanto, o momento

TI
adequado para usar a FAV depende da sua maturação, das

IN
características individuais da pessoa doente, situação de

PR
acesso vascular alternativo, e da experiência de canulação

da equipa de enfermagem envolvida.2,3
A regra dos 6 (Avaliação do estado de maturação) 1,2
T
O
• O estado de maturação deve ser avaliado por um

N
perito dentro de 6 semanas após a criação;

• O fluxo através do vaso deve ser ˃600 mL/min;
• O vaso deve apresentar um diâmetro de pelo
menos 6 mm;
• O vaso deve encontrar-se a menos de 6 mm da
superfície cutânea.
Se após 6 semanas, o vaso não apresentar diâmetro suficiente

para canular, a pessoa doente deve ser encaminhada 53
para uma reavaliação (cirurgião vascular e/ou radiologista
intervencionista/nefrologista). Poderão existir veias colaterais
que necessitem de ser laqueadas ou a realização de um
fistulograma para detetar a presença de alguma estenose.2,3
S
O Y R
N
R NL BE
O
6.6 Falha no amadurecimento de uma FAV
EP O EM
TI
A falência primária (do processo de amadurecimento) de uma
C
L SE M
FAV ocorre até 3 semanas após a sua criação (Tabela 3).
U
D
As evidências mostram que entre 28 e 53% das novas FAV
IA U BY
nunca chegam a amadurecer.8
Um fluxo do acesso superior a 400 mL/min aos 1º e 7º dias
ER A ED
após a criação da FAV, é considerado o melhor indicador de

R
M ON T
sucesso do processo de amadurecimento. Nos casos em

C L
M S IT
que o fluxo seja inferior a 400 mL/min, as razões subjacentes

O R M
devem ser identificadas o mais precocemente possível.4,7

C PE R
R R PE
Tabela 3. Causas de falha primária de uma FAV

FO FO NG
Sinais e Avaliação/
Problema Causa
Sintomas Tratamento
TI
Não Baixo fluxo Aumento Realização de

IN
maturação arterial. mínimo do ultrassonografia

PR
da veia de tamanho da e/ou

drenagem Veia de baixo veia limitado fistulograma
calibre. à zona para avaliar o
anastomótica fluxo e detetar
T
O
Frémito a eventual
N
e sopro presença de
inaudíveis à estenose.
auscultação. Angioplastia
ou revisão
cirúrgica.
Sinais e Avaliação/
54
Problema Causa
Sintomas Tratamento
Distúrbios Hipertensão Ingurgitamento Elevação do
na dinâmica venosa dos vasos braço acima
do fluxo distais à do nível do
Síndrome
S
(geralmente anastomose. coração.
do túnel do
O Y R
estenose Ingurgitamento
N
R NL BE
venosa) carpo. da veia Angioplastia
O
polegar. ou revisão
Aumento
EP O EM
TI
Leito venoso cirúrgica.
do retorno
C
venoso. cianótico.
L SE M
U
Edema da
D
IA U BY mão.
Edema do
braço, região
ER A ED
R torácica e face.
M ON T
C L
M S IT
Sem Veias Uma oclusão Laqueação das

O R M
arterialização colaterais da veia de veias colaterais.

C PE R
do lado venoso Estenose drenagem

R R PE
da FAV justa- altera a Angioplastia

anastomótica perceção ou revisão
cirúrgica.
FO FO NG
entre a artéria do frémito

e a veia (diminuído
TI
ou ausente),
IN
tornando-se
pulsátil
PR
Infeção nas 3 Infeções Febre e calor Antibioterapia.

T
semanas após perioperató- local, rubor e/

O
a construção rias. ou edema.

N
6.6.1 Avaliação instrumental do processo de maturação

O processo mais exato para avaliar o estado de 55
amadurecimento de uma FAV é através da monitorização
instrumental.
Estão disponíveis uma série de métodos de monitorização e
S
vigilância da FAV (Tabela 4).
O Y R
N
R NL BE
O
Tabela 4. Técnicas de monitorização e vigilância instrumental 2,9
EP O EM
TI
Parâmetro Método
C
L SE M
U
Pressões do AV Pressão Intra-acesso (PIA)
D
IA U BY Pressão Venosa Estática (PVE)
Pressão Venosa Dinâmica (PVD)
ER A ED
Recirculação R Teste de diluição por ultrassom (TDU)

(utilizando um método
M ON T
C L
M S IT
de diluição de base
O R M
não-ureia)
C PE R
Débito sanguíneo da Eco-Doppler (DDU)

R R PE
FAV (ultrassonografia com codificação por

cores)
FO FO NG
Angiografia por Ressonância Magnética

(MRA)
TI
Medição da Variação do débito sanguíneo

IN
por Eco-Doppler (VFDU)

PR
Diluição por ultrassom (Transonic)

Crit-line III (optodilution by ultrafiltration;
(HemaMetrics)
T
Diluição por Bomba de Glucose (GPT)

O
Diluição por ureia (UreaD)

N
Condutividade por dialisância (diferencial)

In-line Dialysance (DD)
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
de Infeção
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
Higiene e Controlo
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
57
57
7 Higiene e controlo de infeção

Healthcare-Associated Infections (HCAIs) - referem-se a in-
feções associadas a cuidados de saúde e são reconhecidas
mundialmente como uma das principais causas de morte. Um
58
programa de higiene e controlo de infeção eficaz é essencial,
S
O Y R
sendo fundamental que os profissionais de saúde sejam trei-
N
R NL BE
nados adequadamente, dispondo de recursos/equipamentos
O
necessários para realizar tarefas e procedimentos com segu-
EP O EM
TI
rança e eficácia.
C
L SE M
U
A infeção é a segunda causa mais comum de perda de uma
D
IA U BY
FAV, após a estenose/trombose.10
Uma infeção numa FAV geralmente pode ser tratada com an-
ER A ED
tibióticos, mas em alguns casos mais graves, poderá ser ne-

R
M ON T
C L
cessária a construção de novo acesso.11 Assim, a melhor prá-

M S IT
O R M
tica será a de implementação de uma política de prevenção e

C PE R
controlo de infeção nas unidades de diálise, de forma a mini-

R R PE
mizar esta complicação.

Prevenção e controlo de infeção é um termo genérico utiliza-
FO FO NG
do para as atividades destinadas a protegerem as pessoas

TI
contra as infeções hospitalares.12

IN
As precauções padrão têm como finalidade prevenir a trans-

PR
missão de agentes infeciosos, associados à prestação de

cuidados, entre pessoas doentes e profissionais de saúde,
T
devendo ser aplicadas na prestação de cuidados a todos os

O
doentes, independentemente do seu estado de infeção e em

N
todos os serviços de saúde. Elas baseiam-se no pressupos-

to de que todos os fluidos corporais, sangue, secreções, ex-
creções (exceto suor), pele não-intacta e membranas muco-
sas podem conter agentes infeciosos transmissíveis.
Higiene e Controlo de Infeção
7.1 Higiene das mãos

As mãos dos Profissionais de Saúde são as principais
responsáveis pela disseminação de infeções nosocomiais.
De acordo com as metas da Organização Mundial de Saúde
59
(OMS), o cumprimento das boas práticas recomendadas visa
S
O Y R
essencialmente prevenir:
N
R NL BE
O
• Colonização, com possível infeção exógena das pessoas
EP O EM
TI
doentes;
C
L SE M
U
• Infeção endógena e exógena nas pessoas doentes;
D
IA U BY
• Infeção nos Profissionais de Saúde;
• Colonização do ambiente de cuidados de saúde e
ER A ED
Profissionais de Saúde.
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
O conceito dos 5 Momentos na Higiene das Mãos:

A Organização Mundial de Saúde (OMS)13 define cinco
FO FO NG
momentos de higiene das mãos, correspondendo ao

conceito de zona do doente, área de prestação de cuidados
TI
de saúde e locais críticos, sendo aplicáveis a todas as

IN
atividades de prestação de cuidados de saúde:

PR
1. Antes de tocar no doente;

2. Antes de uma tarefa limpa ou asséptica;
T
O
3. Após o risco de exposição a fluidos corporais;

N
4. Após tocar num doente;

5. Após tocar no ambiente em torno do doente.
De acordo com as recomendações do consenso da OMS, a

higiene das mãos deve ser realizada rotineiramente com uma
solução de limpeza à base de álcool.
Existem indicações de quando as mãos têm que ser lavadas
60 com água e sabão.
S
O Y R
Cada profissional de saúde tem que receber formação sobre
N
R NL BE
quando usar cada um dos métodos de higiene das mãos e
O
como executar as técnicas correspondentes.
EP O EM
TI
C
Para assegurar que a higienização das mãos ou a lavagem
L SE M
U
das mãos seja realizada de forma eficaz, deve ser assegurado
D
IA U BY
que a solução de base alcoólica ou que a água e sabão,
respetivamente, cubra a totalidade da superfície das mãos e
ER A ED
pulsos. R
M ON T
Anéis, relógios de pulso e pulseiras não devem ser usados

C L
M S IT
durante a prestação de cuidados de saúde diretos ao doente.

O R M
Apesar de desencorajado, a única exceção será o uso de anel

C PE R
plano e liso de casamento, que durante o ato de higienização/

R R PE
lavagem das mãos deverá ser manipulado de forma que a

pele por baixo seja limpa e seca.
FO FO NG
Uma boa higienização das mãos e uma boa lavagem e

TI
manutenção da pele sobre a FAV limpas são das ações mais

IN
importantes relacionadas com o controlo de infeção.

PR
7.2 Equipamentos de proteção individual (EPI) e roupas

de trabalho
T
O
Os EPI (luvas, máscaras, viseiras, toucas, aventais e batas)

N
servem para proteger os profissionais de saúde de perigos e

lesões evitáveis no desempenho de funções. Alguns EPI tais
como as luvas, as máscaras e as toucas protegem quer as
pessoas doentes, quer os profissionais de saúde:
• Deve ser assegurado que os EPI não representam

um perigo para outros, por exemplo, estes devem ser
mudados entre doentes;
• Os EPI devem ser removidos e descartados ou 61

desinfetados após o término do ato;
S
O Y R
N
R NL BE
• A higiene das mãos deve ser realizada após a remoção
O
EP O EM
do EPI
TI
C
L SE M
U
7.2.1 Luvas
D
IA U BY
O uso de luvas numa unidade de saúde tem um duplo objetivo:
ER A ED
• Proteger o profissional de saúde da exposição ao

sangue e outros fluidos corporais;
R
M ON T
C L
M S IT
• As luvas reduzem a disseminação de microrganismos

O R M
das mãos dos profissionais de saúde para o ambiente,

C PE R
R R PE
a transmissão entre os profissionais de saúde e

doentes, e a transmissão entre pessoas doentes.
FO FO NG
7.2.2 Proteções de boca, nariz, olhos e cabelo

TI
As membranas mucosas dos olhos, nariz e boca requerem

IN
proteção especial durante as atividades de prestação de

PR
cuidados à pessoa doente e que sejam suscetíveis de gerar

salpicos ou borrifos de sangue, fluidos corporais, secreções
ou excreções. As membranas mucosas são mais facilmente
T
penetradas pelos organismos patogénicos do que a pele

O
N
intacta.
Portanto, uma viseira ou óculos de proteção devem ser usados

durante a conexão e desconexão da FAV. O cabelo, ao ser
protegido impede que eventuais fragmentos contaminem o AV
e simultaneamente que seja sujeito a salpicos de sangue.
62 7.2.3 Aventais e Batas
S
O Y R
Os aventais e batas fazem parte do EPI que é usado para
N
R NL BE
cumprir com as precauções padrão14 ou precauções com
O
EP O EM
contacto (para prevenir a transmissão de agentes infeciosos
TI
que são disseminados por contato direto ou indireto com a
C
L SE M
U
pessoa doente ou zona do doente e para os quais a transmissão
D
não pode ser interrompida apenas com a implementação de
IA U BY
precauções padrão.
ER A ED
7.2.4 Uniformes R
M ON T
Os uniformes não são considerados EPI. Não protegem

C L
M S IT
contra os fluidos porque o tecido (normalmente algodão) é

O R M
permeável. No entanto, servem um duplo objetivo: fornecem

C PE R
ao profissional de saúde um vestuário profissional que o apoia

R R PE
na execução do seu trabalho na unidade de diálise ao mesmo

tempo que previnem a contaminação cruzada entre o local
FO FO NG
de trabalho e a comunidade. Também transmitem à pessoa

TI
doente uma imagem profissional.

IN
PR
Não realizar quaisquer atividades sem uma higiene

adequada das mãos. Usar sempre os equipamentos
de proteção individual.
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
63
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
da Fístula
C PE R Canulação
O R M
M S IT
M ON T
Arteriovenosa
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
65
65
8 Canulação da Fístula Arteriovenosa

O objetivo deve ser o de canular sempre com a máxima
segurança sem causar danos à linha de vida do doente.
Deve-se assegurar que todos os membros da equipa de
diálise compreendam e dominem os conceitos e fundamentos
S
de uma FAV. Os princípios fundamentais do AV devem ser
O Y R
usados para ajudar a treinar todos os membros da equipa
N
R NL BE
O
66 de diálise, a fim de melhorar a qualidade no atendimento
EP O EM
TI
que os doentes de diálise recebem. Existe por isso uma
C
demanda constante de os enfermeiros continuarem a adquirir
L SE M
U
conhecimentos através da pesquisa e do ensino contínuo de
D
enfermagem.15 IA U BY
Uma canulação adequada é um aspeto fundamental na
ER A ED
manutenção e preservação de uma FAV

R
M ON T
em bom estado de funcionamento

C L
M S IT
O R M
8.1 Competências e responsabilidades

C PE R
R R PE
A FAV é um capítulo complexo em cuidados de diálise.

Prolongar a vida e patência da FAV são objetivos importantes.
FO FO NG
É assim indispensável ter enfermeiros de diálise altamente

qualificados para assegurar que cada procedimento
TI
de canulação seja realizado, com um mínimo, ou sem

IN
complicações.
PR
Em cada sessão de diálise, e antes de cada canulação, será

necessário assegurar que a FAV da pessoa doente está
T
funcionante e sem problemas, de forma a obter-se o fluxo

O
de sangue ótimo garantindo assim uma diálise adequada. As

N
competências e responsabilidades para atingir este objetivo

são as seguintes:
Enfermeiro
• Competências na avaliação da FAV;
Canulação da Fístula Arteriovenosa
• Competências nas técnicas de canulação e cuidados;

• Competências na gestão de complicações da FAV;
• Competências na educação da pessoa doente sobre
a sua FAV;
S
O Y R
• Responsabilidade de assegurar conforto e segurança
N
R NL BE
à pessoa doente;
O
67
EP O EM
TI
• Dever de informação e documentação de todas as
C
complicações relacionadas com a FAV;
L SE M
U
D
• IA U BY
Dever de interatividade e comunicação com a equipa
médica de forma a identificar, reencaminhar e gerir
ER A ED
eventuais complicações de forma atempada.

R
M ON T
C L
Médico
M S IT
O R M
• Responsabilidade de proporcionar uma prescrição

C PE R
ideal para a preservação da FAV;

R R PE
• Responsabilidade pela gestão eficaz de complicações.

FO FO NG
TI
8.2 Preparação e avaliação

IN
Os procedimentos têm lugar na sala de tratamento de

PR
hemodiálise, garantindo as condições ideais para a realização

dos mesmos, sob a supervisão de um enfermeiro de diálise.
A avaliação adequada antes do início do tratamento permitirá
T
O
a identificação de potenciais problemas que possam vir a

N
surgir durante o tratamento. O enfermeiro deve realizar uma

entrevista inicial e escutar a pessoa doente com atenção,
de forma a detetar quaisquer alterações que possam ser
importantes.
8.2.1 Preparação
8.2.1.1 Ambiente
• A sala deve estar limpa, janelas fechadas, cadeira/
cama e máquina de diálise na posição correta;
S
O Y R
• Cada sala de hemodiálise/secção deve ter um número
N
R NL BE
adequado de:
O
68
EP O EM
TI
* Lavatórios com água corrente, dispensadores
C
automáticos de sabão e toalhetes de papel
L SE M
U
descartáveis;
D
IA U BY
* Dispensadores de desinfetantes de base alcoólica;
ER A ED
• As superfícies e equipamentos utilizados para a

R
M ON T
preparação dos procedimentos devem ser limpos e

C L
M S IT
desinfetados antes e após cada utilização;

O R M
C PE R
• Os materiais necessários devem ser colocados sobre

R R PE
as superfícies já desinfetadas;
FO FO NG
• Iluminação adequada durante o processo de conexão

e desconexão.
TI
IN
8.2.1.2 Equipamento
PR
• Estetoscópio
T
8.2.1.3 Materiais
O
N
• Antissético;
• Campos esterilizados;
• Luvas;
• Compressas esterilizadas;
• Adesivo;
• Seringas (ex.: priming das agulhas de diálise ou
colheitas de sangue, se necessário);
• Tubos para colheita de sangue, se necessário;
• Agulhas (para solução salina estéril a 0,9%, se
S
necessário);
O Y R
N
R NL BE
• Garrote;
O
• Agulhas de diálise (ver tabela 5) 69
EP O EM
TI
• Contentor de resíduos (Grupos II e III);
C
L SE M
U
• Contentor de cortantes/perfurantes (Grupo IV);
D
• IA U BY
Medicação ex.: anticoagulante de acordo com a
prescrição clínica.
ER A ED
R
M ON T
É recomendado o uso de kits com todo o material necessário

C L
M S IT
pré definido para a conexão e desconexão

O R M
C PE R
R R PE
Tabela 5. Recomendação do calibre da agulha em função do débito de sangue
Débito de sangue Calibre da agulha

FO FO NG
<300 mL/min 17 gauge

TI
IN
300–350 mL/min 16 gauge

PR
350–450 mL/min 15 gauge
>450 mL/min 14 gauge

T
O
N
8.2.1.4 Enfermeiro
• Lavar e secar as mãos de acordo com as
recomendações da OMS e utilizar EPI (ver o capítulo
7.2);
• Colocar os materiais necessários na superfície

desinfetada;
• Certificar-se de que a pessoa doente se encontra
relaxada e sentada confortavelmente;
• Explicar à pessoa doente todos os procedimentos
S
ou atividades de rotina e não rotineiras, conforme
O Y R
necessário.
N
R NL BE
O
70 8.2.1.5 Pessoa doente
EP O EM
TI
C
• Usar roupas confortáveis (remover joias ou adornos
L SE M
U
se necessário);
D
• IA U BY
Lavar o braço do acesso vascular com água e sabão
(ver Figura 9). Se não for capaz, deve ser assistido
ER A ED
pelo enfermeiro;
• Certificar-se de que a FAV é facilmente acessível.
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
Figura 9. Lavagem do membro do AV

T
O
8.2.2 Avaliação
N
Deve ser realizada uma avaliação física à FAV antes de cada

canulação independentemente da data da sua construção.
No caso de o enfermeiro não se encontrar familiarizado com a

FAV da pessoa doente, deve procurar ajuda/aconselhamento
de um enfermeiro experiente e verificar os dados clínicos
sobre o acesso vascular.
É importante que o exame físico à FAV seja realizado, de
S
forma a atestar a sua boa funcionalidade e detetar possíveis
O Y R
N
sinais de complicações (como indicado na Tabela 6).
R NL BE
O
71
EP O EM
TI
C
Tabela 6. Monitorização clínica da fístula arteriovenosa
L SE M
U
D
Ação IA U BY Sinais possíveis
Olhar – Edema, rubor, equimose, hematoma, erupção

ER A ED
observar8 cutânea ou soluções de continuidade,

hemorragia, outro exsudado, aneurisma ou
R
(ver Figura 10)
M ON T
pseudoaneurisma
C L
M S IT
O R M
Características do pulso, alterações de

C PE R
temperatura, calor atípico, dureza do vaso

R R PE
Sentir – palpar Direção do fluxo, características de fluxo ao

(ver Figura 11) longo da fístula (frémito vs. pulsatilidade)
FO FO NG
N.B. O frémito deve ser sentido como uma

vibração contínua, não como uma pulsação
TI
forte
IN
PR
Auscultar o sopro ao longo da FAV e avaliar a

qualidade do som e a sua amplitude
Ouvir – auscultar
(ver Figura 12) N.B. O sopro - um chiado semelhante a
T
um sopro de ar - deve ser forte e contínuo;

O
cada som ligado ao anterior

N
Em caso de ausência de sopro e/ou frémito, NÃO canular a FAV!
S
O Y R
N
R NL BE
O
72
EP O EM
TI
C
Figura 10. Olhar - observar Figura 11. Sentir – palpar Figura 12. Ouvir – auscultar
L SE M
U
D
IA U BY
Documentar cada avaliação e relatar qualquer alteração
ao enfermeiro chefe e/ou médico
ER A ED
R
8.2.3 Preparação para canulação da fístula arteriovenosa
M ON T
C L
M S IT
A preparação dos locais de canulação, quer pela pessoa

O R M
doente quer pelo enfermeiro, reduzem a probabilidade de

C PE R
infeção. O local exato a canular deverá ser selecionado antes

R R PE
da preparação/desinfeção final da pele no local da FAV.

FO FO NG
Preparação da pele no local da FAV:

TI
• Limpar e desinfetar a pele da pessoa doente com uma

IN
solução adequada;
PR
• Desinfetar o local da FAV antes do ato de canulação

aproximadamente durante 30-60 segundos. Deixar
secar ao ar por 30-60 segundos. Seguir as instruções
do fabricante sobre o tempo adequado de contacto;
T
O
• Começar o ato mecânico de desinfeção no local de

N
punção escolhido, efetuando um movimento de fricção

circular em espiral, o que removerá microrganismos
para fora do local selecionado (ver a Figura 13);
• Repetir todo o processo de preparação da pele se o
local selecionado for tocado quer pela própria pessoa,
quer pelo enfermeiro ou outro profissional antes da

canulação ser efetuada.
• Se usar a técnica de canulação em botoeira, desinfetar
cuidadosamente o local antes e após a remoção da
crosta
S
O Y R
N
R NL BE
O
73
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
Figura 13. Preparação da pele para canulação
M ON T
C L
M S IT
8.3 Primeira canulação

O R M
C PE R
Uma FAV recém-criada deve ter um tempo de maturação

R R PE
mínimo de pelo menos 4 semanas antes de se ponderar a

primeira canulação. Nas primeiras diálises com recurso a uma
FO FO NG
nova FAV, devem ser redobrados os cuidados.

TI
IN
8.3.1 Procedimento
PR
Para uma canulação bem-sucedida de uma FAV nova, são

necessárias as seguintes etapas:
• Avaliar o estado de maturação da FAV e obter
T
prescrição de canulação do médico responsável antes

O
de iniciar o procedimento;
N
• Explicar o procedimento à pessoa doente, ajudando-a

a superar qualquer medo da canulação inicial;
• As primeiras canulações de uma FAV, apenas devem

ser realizadas por enfermeiros experientes;
• Use um garrote ou outra técnica de ingurgitamento do
vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um
membro da equipa de saúde para comprimir o braço);
S
• Use inicialmente agulhas de calibre 17G ou 16G (ver
O Y R
a Figura 14);
N
R NL BE
O
74 • Puncione sempre a uma distância mínima de 4-5 cm
EP O EM
TI
da anastomose.
C
• Quando um CVC ainda se encontra presente e a FAV
L SE M
U
ainda não está suficientemente desenvolvida, pode
D
IA U BY
ser considerado o início da sua utilização. Caso seja
prescrito, poderá ser usado um dos lúmens do CVC
para a linha venosa e a FAV para a linha arterial - usar
ER A ED
agulha de diálise 16G-17G (ver a Figura 15).

R
M ON T
C L
M S IT
Apenas os enfermeiros experientes e com competências

O R M
adquiridas nas melhores práticas de canulação deverão

C PE R
R R PE
realizar as primeiras punções de uma FAV

FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 14. Figura 15.

Primeira canulação com duas agulhas Primeira canulação com uma agulha e usando o CVC
• A agulha venosa deve sempre ser colocada na direção

do fluxo de sangue. A agulha arterial, nalgumas
circunstâncias, poderá ser orientada em qualquer dos
sentidos:
** Anterógrada – agulha arterial orientada no sentido
do fluxo de sangue;
S
O Y R
** Retrógrada – agulha arterial orientada contra o
N
R NL BE
sentido do fluxo de sangue;
O
75
EP O EM
TI
• Fixar e apoiar o acesso usando uma das seguintes
C
técnicas:
L SE M
U
** A técnica de "três pontos" (ver Figura 16):
D
IA U BY
-- Estabilizar o acesso com o polegar e o indicador;
-- Fazer tração da pele firmemente em sentido
ER A ED
contrário ao que a agulha será introduzida;

R
-- Comprimir a derme e a epiderme, facilitando o
M ON T
C L
M S IT
ato de canulação e permitindo uma interrupção

O R M
temporária da dor;
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
Figura 16. A técnica dos "três pontos"

N
** A técnica em 'L':
-- Manter o polegar e o dedo indicador como um 'L';
-- O polegar deve segurar a pele sobre a FAV e o
dedo indicador deve estabilizar e comprimir a FAV,
exercendo-se tração da pele entre os dedos (ver
S
Figura 17);
O Y R
N
R NL BE
O
76
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
Figura 17. A técnica em 'L'

C L
M S IT
• Inserção da agulha:
O R M
C PE R
** Usar um ângulo de aproximadamente 20-35º de

R R PE
inserção em função da profundidade do acesso (o

ângulo de inserção é medido a partir da pele para
FO FO NG
a base de agulha. A agulha penetra inicialmente a

pele e o tecido sobre o vaso da FAV e de seguida, o
TI
próprio vaso):
IN
-- Um ângulo menos acentuado aumenta o risco de

PR
arrastar a área de corte da agulha ao longo da

superfície do vaso;
-- Ângulos mais inclinados aumentam o risco de
T
perfuração da parede posterior do vaso

O
N
• Progressão da agulha:
** Após a extremidade da agulha ter penetrado a FAV,
observa-se um refluxo de sangue na tubuladura da
agulha. Progredir com a agulha lentamente com
uma pressão mínima e com o bisel da agulha voltado

para cima ou para baixo, em função do sentido da
canulação (anterógrada ou retrógrada)
** Não fazer rotação da agulha em 180º, uma vez que
pode provocar uma dilatação do local de inserção e
originar hemorragia durante a diálise, além de poder
S
O Y R
lacerar a íntima do vaso.
N
R NL BE
O
• Aconselhar a pessoa doente a não mover o braço 77
EP O EM
TI
da FAV durante a canulação/tratamento, para evitar
C
L SE M
U
infiltração para os tecidos adjacentes à FAV
D
• Evitar a rotação das agulhas de diálise
IA U BY
• Evitar ajustes prolongados das agulhas
• Em caso de necessidade de canulações adicionais,
ER A ED
remover se possível a agulha usada na punção não

R
M ON T
sucedida, descartando-a corretamente e em seguida

C L
M S IT
inserir uma agulha nova.

O R M
C PE R
R R PE
• Fixação das agulhas com tiras de adesivo:

** Fixar a agulha no final da inserção (preferentemente
FO FO NG
respeitando o angulo em que se encontra no final da

progressão no vaso)
TI
IN
** Para evitar que o bisel se mobilize, NÃO pressionar

sobre o trajeto da agulha, uma vez que poderão
PR
ocorrer danos da íntima do vaso

** Fixar a agulha usando um mínimo de três tiras
T
de adesivo: uma para fixar as aletas à pele, uma

O
segunda passando sob o tubo e sobre a primeira

N
tira, para ancorar a agulha e uma terceira para fixar

o tubo da agulha (ver Figura 18).
S
O Y R
N
R NL BE
O
Figura 18. Fixação das agulhas de diálise
78
EP O EM
TI
C
L SE M
8.4 Técnicas de canulação
U
D
IA U BY
Um dos procedimentos mais importantes nas atividades
diárias de um enfermeiro de diálise é a canulação da FAV,
sendo executada várias vezes ao longo de um dia de trabalho.
ER A ED
A escolha adequada do local de canulação e da técnica a

R
M ON T
utilizar são fatores fundamentais para uma diálise ótima, e

C L
M S IT
para a satisfação e conforto do doente.

O R M
A canulação da FAV deve ser realizada usando uma das

C PE R
R R PE
técnicas:
• Em escada (Rope ladder)
FO FO NG
• Em botoeira (Buttonhole)
TI
• Em área
IN
A técnica ideal ainda não foi estabelecida, mas a área é a

PR
menos recomendada.
T
O
N
Não canular na área de um aneurisma

Recomenda-se que:
• A canulação arterial seja realizada primeiro
S
• O acesso seja mantido visível em todos os momentos
O Y R
do tratamento de diálise
N
R NL BE
• Os mesmos locais de canulação não sejam usados
O
79
EP O EM
TI
num período de duas semanas (exceto na técnica
em botoeira)
C
L SE M
U
• Os novos locais de canulação sejam a pelo menos
D
IA U BY
3 mm de distância dos locais anteriores, salvo
disposição em contrário no plano de tratamento do
doente (por exemplo, na técnica em botoeira)
ER A ED
• As extremidades das agulhas sejam colocadas pelo

R
M ON T
menos a 5 cm de distância, se possível

C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
8.4.1 Técnica em escada

FO FO NG
A técnica em escada é também conhecida como a técnica de

rotação dos locais de canulação:
TI
IN
• Para cada canulação, é selecionado um novo local a

PR
5 mm do local anterior, usando-se toda a extensão do

comprimento da FAV (ver Figura 19).
Vantagens:
T
O
• Redução do risco de formação de aneurismas.

N
• Permite a cicatrização dos locais de canulação

anteriores.
• Baixo risco de infeção.
Desvantagens:
• Técnica de canulação mais dolorosa;
• Formação de cicatrizes ao longo do trajeto da FAV;
• Risco de falência da FAV devido à ocorrência de
canulações mal sucedidas.
S
O Y R
N
R NL BE
O
80
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
Figura 19. Técnica em escada

O R M
Exemplo de execução correta da técnica em escada:

C PE R
Arterial (A) e Venosa (V): A1 e V1; A2 e V2; A3 e V3; A4 e V4; A5 e V5

R R PE
Antes de Canular
FO FO NG
• Preparar a unidade do doente (ver o Capítulo 8.2)

TI
• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2)

IN
• Considerar os requisitos de higiene (ver o Capítulo 7)

PR
• Preparar a pessoa doente (ver o Capítulo 8.2)

• Avaliar a FAV (ver o Capítulo 8.2).
T
Técnica
O
N
• Usar o garrote ou outra técnica para ingurgitamento

do vaso (por exemplo, pedir à pessoa doente ou a um
membro da equipa para comprimir o braço)
• Usar a técnica dos “três pontos” ou em “L” para
estabilizar o vaso (ver Figuras 16 e 17);
• Localizar o lado arterial da FAV e a direção do fluxo.

Recomenda-se que a agulha arterial seja colocada no
sentido do fluxo de sangue (posição anterógrada) e
bisel para baixo. Em caso de restrições anatómicas,
coloque a agulha contra o fluxo de sangue (posição
retrógrada) e bisel para cima (ver a Figura 20);
S
• Localizar o lado venoso da FAV e o sentido do fluxo
O Y R
N
R NL BE
de sangue. A agulha venosa é sempre colocada no
O
sentido do fluxo de sangue em direção ao coração; 81
EP O EM
TI
• Introduzir as agulhas num ângulo de 20-35°. Quando
C
se observa um refluxo sanguíneo no tubo da agulha,
L SE M
U
horizontalizar a agulha e avançar para o centro do
D
vaso;IA U BY
• Confirmar a existência de fluxo adequado, com uma
ER A ED
seringa, se necessário;
R
• Continuar com o processo de conexão ao circuito de
M ON T
C L
M S IT
sangue extracorporal;
O R M
• Locais que exibam evidências de formação

C PE R
aneurismática devem ser evitados.

R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
1. Agulha arterial direção anterógrada bisel para cima 2. Agulha arterial direção retrógrada bisel para cima
T
O
N
3. Agulha arterial direção anterógrada bisel para baixo 4. Agulha arterial direção retrógrada bisel para baixo
Figura 20. Direção e orientação do bisel da agulha

Solução de problemas para a técnica em escada

• É comum ocorrer lesão da parede do vaso, o que
acontece frequentemente nas primeiras canulações
de uma FAV, devido essencialmente a más técnicas
de canulação. Em situações extremas, poderá
S
manifestar-se por:
O Y R
** Um espessamento local
N
R NL BE
O
82 ** Hematoma
EP O EM
TI
** Descoloração no local nos dias subsequentes ao
C
L SE M
evento
U
D
• Ângulo de canulação:
IA U BY
** Muito agudo pode conduzir a danos na parede
superior e possível infiltração
ER A ED
** Muito reto pode levar a danos na parede posterior e

R
M ON T
possível infiltração
C L
M S IT
O R M
• Se sentir uma resistência em qualquer momento

C PE R
durante o avanço da agulha ou quando se muda

R R PE
a posição da agulha, esta deve ser retirada e

redirecionada num ângulo diferente.
FO FO NG
8.4.2 Técnica em botoeira

TI
• A técnica em botoeira consiste em canular a FAV

IN
sempre no mesmo local exato, no mesmo ângulo e

PR
com a mesma profundidade

• Ao ser usado sempre o mesmo local, irá ser criado um
túnel ou trajeto de tecido fibroso
T
• Recomenda-se fortemente que o procedimento seja

O
realizado pelo mesmo enfermeiro até que o túnel

N
esteja formado
• Usando uma agulha biselada são necessárias cerca
de 6-12 canulações (dependendo de cada pessoa)
para criar um trajeto
• A criação de um túnel ou trajeto de tecido fibroso irá

permitir a utilização de uma agulha romba
• A técnica de botoeira foi originalmente idealizada com
a implantação de 2 túneis (ver Figura 21a), onde quer
o local arterial, quer o local venoso eram canulados
no mesmo local exato em cada tratamento. Porém
S
O Y R
recentemente, a tendência é de criar mais do que
N
R NL BE
dois túneis, em alguns casos até 4 (ver Figura 21b),
O
rodando os locais de canulação, reduzindo assim os 83
EP O EM
TI
riscos de complicações e prolongar a vida útil de cada
C
túnel
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
21a 21b
Figura 21. Técnica em Botoeira
FO FO NG
Vantagens:
TI
• Prolonga a duração da FAV

IN
PR
• Reduz a dor e o sangramento

• Menor probabilidade de canulações mal sucedidas
• Menores riscos de hematoma
T
• Promove a auto-canulação
O
N
• Diminuição de hospitalizações relacionadas com

complicações da FAV
• Reduz o risco de acidentes com agulhas
• Reduz o risco de formação de aneurismas
Desvantagens:
• Técnica destinada apenas a FAV
• Maior risco de infeção
• Requer que um enfermeiro qualificado e experiente
S
O Y R
realize a canulação à mesma pessoa doente todas as
N
R NL BE
diálises até à formação do túnel, a menos que seja
O
84
EP O EM
TI
usado um guia de orientação para a canulação
C
L SE M
• Risco de falência da FAV se usada técnica incorreta
U
D
• IA U BY
De difícil execução, se estiverem presentes sobre a
FAV:
ER A ED
** Demasiadas cicatrizes
R
M ON T
C L
M S IT
** Quantidade elevada/reduzida de tecido subcutâneo

O R M
C PE R
Antes de Canular
R R PE
• Preparar a unidade do doente (ver o Capítulo 8.2)

FO FO NG
• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2)

TI
• Considerar os requisitos de higiene (ver o Capítulo 7)

IN
PR
• Preparar a pessoa doente (ver o Capítulo 8.2)

• Avaliar a FAV (ver o Capítulo 8.2)
T
• Desinfetar os locais a canular antes da remoção das

O
crostas.
N
• Remover as crostas resultantes da última canulação

• Desinfetar os locais a canular depois da remoção das
crostas.
O que Fazer e Não Fazer na remoção das crostas

Fazer
• Usar uma pinça ou outro dispositivo apropriado para
remoção das crostas
S
• Impregnar duas compressas de gaze com soro
O Y R
N
R NL BE
fisiológico ou solução alcoólica
O
• Esticar a pele ao redor da crosta em direções opostas 85
EP O EM
TI
Não Fazer
C
L SE M
U
• Remover a crosta com a agulha que será usada
D
para a canulação – este procedimento contamina a
IA U BY
agulha
ER A ED
• Usar uma agulha para remover a crosta – pode-se

danificar a pele em redor do local de canulação
R
M ON T
C L
• Deixar que os doentes removam as suas próprias

M S IT
crostas
O R M
C PE R
• Canular antes de as crostas estarem e completamente

R R PE
removidas
• Usar o mesmo túnel/local de canulação se ocorrer
FO FO NG
hemorragia quando se retiram as crostas (dever-

se-á usar outro local para canulação, usando uma
TI
agulha biselada).
IN
PR
T
Técnica
O
• Usar o garrote ou outra técnica de ingurgitamento do

N

membro da equipa para comprimir o braço). Usar a
técnica dos “três pontos” ou em “L” para estabilizar o
vaso (ver Figuras 16 e 17)
Canulação durante a formação do túnel:

• Seleção dos locais a canular:
** Quer seja uma FAV nova, quer já previamente
canulada, os locais de escolha para as botoeiras
deverão localizar-se num segmento do acesso
S
vascular sem formações aneurismáticas e com
O Y R
uma extensão suficiente que permita uma distância
N
R NL BE
O
86 mínima de 5 cm entre os biséis das agulhas;
EP O EM
TI
• Após a criação do túnel (deverá ser visível um orifício
C
redondo), a canulação pode ser realizada por outro
L SE M
U
enfermeiro de diálise, sendo recomendado o uso de
D
IA U BY
agulhas rombas;
• Introduzir as agulhas num ângulo de 20-35° (lembrar-
ER A ED
se sempre de manter o mesmo ângulo, direção e

R
orientação do bisel em canulações subsequentes).
M ON T
C L
M S IT
Quando se observar um refluxo sanguíneo no tubo

O R M
da agulha, horizontalizar a agulha e avançar para o

C PE R
centro do vaso. Deve anotar-se a profundidade do

R R PE
mesmo. O uso de força excessiva deverá ser evitado;

FO FO NG
seringa, se necessário
TI

IN
sangue extracorporal
PR
Solução de problemas para a técnica em botoeira

• Pode ocorrer pequena hemorragia em redor da agulha
durante a sessão de diálise se:
T
O
** Forem usadas agulhas biseladas, danificando a

N
parede do túnel
** O túnel for esticado/danificado devido ao facto de se
tentar direcionar a agulha em vez de seguir o trajeto;
** Formação de “falso” túnel
• Se o fluxo de sangue prescrito não for atingido,

verificar:
** A direção das agulhas (diferente comparativamente
com a última diálise?)
** A posição das agulhas (ângulo muito agudo ou
S
muito reto?);
O Y R
** A fixação de agulha (colocação de adesivos muito
N
R NL BE
O
apertados?) 87
EP O EM
TI
• Dificuldades durante a canulação com agulhas
C
rombas podem ocorrer se estiver presente edema em
L SE M
U
torno dos locais de inserção, originando dificuldades
D
IA U BY
em progredir ao longo do túnel;
• Palpar e examinar o vaso, tentando encontrar o
ER A ED
trajeto do túnel, ou usar uma agulha biselada nesse

tratamento (com cuidados adicionais para não
R
M ON T
C L
danificar a parede do túnel);

M S IT
O R M
• Se não for possível progredir ao longo do túnel

C PE R
com a agulha, procure um novo local de canulação,

R R PE
eventualmente para formação de novo túnel.

FO FO NG
Se o doente for admitido numa outra unidade de diálise e

a equipa de enfermagem não estiver familiarizada com a
TI
técnica em botoeira, dever-se-ão procurar outros locais para

IN
canulação com agulhas biseladas, com uma distância mínima

PR
de 2 cm relativamente aos locais usados para botoeira

T
O
8.4.3 Técnica em área

N
Esta técnica consiste em canular sistematicamente numa

curta área do acesso vascular, concentrada em 2 a 3 cm (ver
Figura 22). No entanto, ao restringir-se a canulação a uma
curta área, a parede do vaso, assim como o tecido cutâneo,
irão perder elasticidade, levando à formação de aneurismas
e de zonas estenóticas11, pós-aneurismas, levando a um

aumento do tempo de hemóstase.
Esta técnica de canulação deve ser evitada, em detrimento de
técnicas alternativas a explorar.
S
O Y R
Vantagens
N
R NL BE
• Facilidade de canulação;
O
88
EP O EM
TI
• Menos dolorosa para o doente.
C
L SE M
U
Desvantagens
D
•
IA U BY
Danifica a elasticidade da parede vascular e pele;
• Promove a formação de aneurismas/pseudoaneurismas
ER A ED
e estenose pós-aneurisma;
R
M ON T
• Aumenta o tempo de hemóstase;

C L
M S IT
• Impacto negativo na imagem corporal.

O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 22. Técnica em área

Antes de Canular
• Preparar a unidade do doente (ver o Capítulo 8.2);

• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2);
• Considerar os requisitos de higiene (ver o Capítulo 7);
S
• Preparar a pessoa doente (ver o Capítulo 8.2);
O Y R
N
R NL BE
• Avaliar a FAV (ver o Capítulo 8.2).
O
89
EP O EM
TI
C
Técnica
L SE M
U
D
• Usar o garrote ou outra técnica de ingurgitamento do
IA U BY
membro da equipa para comprimir o braço);
ER A ED
• Usar a técnica dos “três pontos” ou em “L” para

R
M ON T
estabilizar o vaso (ver Figuras 16 e 17);

C L
M S IT
O R M
• Localizar o lado arterial da FAV e o sentido do fluxo.

C PE R
Recomenda-se que a agulha arterial seja colocada no

R R PE
sentido do fluxo de sangue (posição anterógrada) e

bisel para baixo. Em caso de restrições anatómicas,
FO FO NG
colocar a agulha no sentido contrário ao fluxo de

sangue (posição retrógrada) e bisel para cima (ver a
TI
Figura 20);
IN
• Fixar a agulha conforme recomendado (ver Capítulo

PR
8.3);
• Localizar o lado venoso da FAV e o sentido do fluxo
T
de sangue. A agulha venosa é sempre colocada no

O
sentido do fluxo de sangue em direção ao coração;

N
• Introduzir as agulhas num ângulo de 20-35°. Quando

se observar um refluxo sanguíneo no tubo da agulha,
horizontalizar a agulha e avançar para o centro do
vaso;
• Fixar a agulha conforme recomendado (ver o Capítulo

8.3);
seringa, se necessário;
S
sangue extracorporal.
O Y R
N
R NL BE
O
90 Solução de problemas para a técnica em área
EP O EM
TI
• É comum ocorrer lesão da parede do vaso, o que
C
L SE M
acontece frequentemente nas primeiras canulações
U
D
de uma FAV, devido essencialmente a más técnicas
IA U BY
de canulação. Em situações extremas, poderá
manifestar-se por:
ER A ED
** Um espessamento local;
R
M ON T
** Hematoma.
C L
M S IT
O R M
• Ângulo de canulação:
C PE R
** Muito agudo pode conduzir a danos na parede

R R PE
superior e possível infiltração;

** Muito reto pode levar a danos na parede posterior e
FO FO NG
possível infiltração;
TI
• Após sucessivas canulações mal sucedidas, pode

IN
ocorrer a formação de um hematoma e coágulos

PR
extravasculares que podem obstruir sucessivamente

a agulha. Nestas situações é recomendado recanular
num novo local;
T
• Se sentir uma resistência em qualquer momento

O
durante a progressão da agulha ou quando se

N
altera o ângulo da agulha, esta deve ser retirada e

redirecionada num ângulo diferente;
• Após sucessivas canulações no mesmo local, a agulha
pode obstruir devido à presença prévia de hematoma
e coágulo no local. Nestas situações é recomendado

recanular num novo local
8.4.4 Belonofobia (medo de injeções/agulhas)
• A interação entre a equipa de prestação de cuidados
S
e a pessoa doente pode favorecer um ambiente
O Y R
N
R NL BE
calmo e descontraído. Uma comunicação eficaz e
O
assertiva entre o enfermeiro e a pessoa doente é uma 91
EP O EM
TI
ferramenta poderosa que deve ser usada durante o
C
L SE M
U
processo de canulação;
D
• IA U BY
Evite usar as palavras "picar" ou "a inserção de
agulha”; pelo contrário, devem usar-se termos como
ER A ED
"canular", "inserção" ou "colocar" quando se discute o

R
posicionamento da agulha de fístula;
M ON T
C L
M S IT
• As palavras per si podem ser causadoras de medo ou

O R M
contribuir para o seu desaparecimento;

C PE R
R R PE
• Escolha as palavras com sabedoria!

FO FO NG
8.5 Remoção das agulhas e hemóstase

TI
• O procedimento de remoção das agulhas de fístula

IN
pelo enfermeiro é tão importante quanto a canulação

PR
da FAV. A retirada de cada agulha deve ser feita

cuidadosamente, a fim de evitar danos no vaso,
minimizando o trauma do acesso e de forma a facilitar
T
O
a hemóstase.
N
• As hemóstases das primeiras canulações devem ser

sempre realizadas por enfermeiros experientes, dado
que a parede do vaso é frágil e há um risco aumentado
de formação de hematoma.
Procedimento
• Preparar o material necessário (ver o Capítulo 8.2);
• Auxiliar a pessoa doente a colocar uma luva antes de
iniciar a compressão para obtenção de hemóstase
(se for capaz de fazê-lo depois de receber formação
S
adequada);
O Y R
N
R NL BE
• Estabilizar a agulha e remover cuidadosamente as
O
92 tiras de adesivo para evitar a manipulação excessiva,
EP O EM
TI
levando a possíveis danos da parede do vaso do
C
acesso e alargamento dos locais de punção;
L SE M
U
• Retirar as tiras de adesivo com cuidado. A retirada do
D
IA U BY
adesivo em pessoas com a pele muito seca e frágil
pode produzir lesões;
ER A ED
• Cada agulha deve ser retirada lentamente, mantendo o

R
mesmo ângulo usado na inserção, até que a totalidade
M ON T
C L
M S IT
da agulha tenha sido removida. A compressão apenas

O R M
deve ser realizada após a completa exteriorização da

C PE R
agulha para impedir dano na parede do vaso;

R R PE
• A agulha venosa deve ser removida em primeiro lugar,

exceto se a posição/localização da agulha arterial
FO FO NG
representar risco de protusão do bisel através da pele,

durante a compressão do orifício venoso (A pressão no
TI
local venoso tem um efeito garrote na agulha arterial.

IN
Caso a agulha arterial já tenha sido removida, essa

PR
pressão pode causar um hematoma ou recorrência de

sangramento no local arterial);
• Para evitar contusões, uma compressão eficaz é
T
O
essencial para uma boa hemóstase: um dedo deve ser

N
posicionado sobre o local de inserção externa (pele) e

o segundo sobre o local de inserção interna (inserção
no vaso). A pressão deve ser suficiente para parar a
hemorragia, mas não o suficiente para interromper
o fluxo de sangue no vaso. Uma compressão que
restrinja o fluxo sanguíneo (ver Figura 23) pode

causar formação de coágulos e/ou aumentar o tempo
de hemóstase.
S
O Y R
N
R NL BE
O
93
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
Figura 23. Compressão para hemóstase
ER A ED
Um exemplo de boas práticas para a hemóstase é o uso de uma luva e de compressão

com dois dedos que não restrinja o fluxo de sangue através do acesso vascular
R
M ON T
C L
M S IT
• Frémito deverá ser sentido acima e abaixo do local

de compressão. Se o frémito deixar de ser sentido,
O R M
C PE R
a pressão exercida no local deverá ser aliviada até

R R PE
se sentir novamente. A presença de frémito acima e

baixo do local de compressão assegura que o fluxo
sanguíneo se mantém ao longo do vaso;
FO FO NG
• O tempo de hemóstase é variável de doente para

TI
doente; No entanto, habitualmente é de cerca de 8-12

IN
minutos. A verificação precoce vai romper o coágulo

PR
em formação e reiniciar a hemorragia. O processo de

hemóstase está concluído quando não há sinais de
hemorragia após o aliviar de pressão;
T
• Se for a primeira canulação (ou até que a FAV esteja

O
completamente amadurecida), manter a compressão

N
pelo menos durante 20 minutos de forma a evitar

alguma lesão ou hemorragia que possa comprometer
o desenvolvimento da FAV. Quando o tempo de
hemóstase for muito longo, deverá ser realizada
avaliação, quer relativamente à dose de anticoagulante

prescrita quer relativamente a hipótese de uma
formação estenótica venosa. Pode ser considerado o
uso de pensos hemostáticos de celulose.
• Repetir o mesmo procedimento para a segunda
S
agulha;
O Y R
N
• Aplicar um penso hemostático ou colocar uma
R NL BE
O
94 compressa esterilizada e adesivo sobre o local de
EP O EM
TI
inserção das agulhas (não fazer circulares completas
C
com os adesivos, dado que produzem efeito garrote).
L SE M
U
Deve palpar-se a FAV acima e abaixo do penso e
D
IA U BY
verificar frémito. Retirar a luva do doente, se tiver
realizado a hemóstase;
ER A ED
• Assegurar que a pessoa doente abandone a unidade

R
M ON T
de diálise com um penso limpo e seco sobre os locais

C L
M S IT
de inserção das agulhas de HD.

O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
As 10 regras para uma correta hemóstase

• Ajudar a pessoa doente a calçar a luva, se for
S
capaz de realizar compressão;
O Y R
N
R NL BE
• Retirar em primeiro lugar a agulha venosa;
O
95
• Estabilizar a agulha e remover cuidadosamente as
EP O EM
TI
tiras de adesivo;
C
L SE M
U
• Remover a agulha no mesmo ângulo de inserção;
D
•
IA U BY
Aplicar pressão utilizando dois dedos, apenas após
a remoção completa da agulha;
ER A ED
• Aplicar uma pressão adequada, sentindo o frémito

R
M ON T
acima e abaixo do local da pressão;

C L
M S IT
O R M
• Manter uma compressão constante durante 8-12

C PE R
min sem aliviar;

R R PE
• Nas primeiras canulações da FAV, manter pressão

durante 20 minutos;
FO FO NG
• Aplicar um penso hemostático ou uma compressa

TI
esterilizada e adesivo sobre o local;

IN
PR
• Nunca usar tiras de adesivo em redor de todo o

perímetro do braço.
T
O
N
O uso de pinças hemostáticas ou outros dispositivos

podem potenciar os riscos de complicações.
8.6 Complicações relacionadas com a canulação da

fístula arteriovenosa
8.6.1 Infiltração/hematoma
Definição
S
Por definição, infiltração é a passagem de fluido para o
O Y R
N
R NL BE
espaço extravascular. Um hematoma é constituído por uma
O
96 acumulação de sangue extravascular localizada, causado
EP O EM
TI
por uma rutura patológica ou traumática da parede de um
C
L SE M
vaso. Relacionado com o AV para hemodiálise, geralmente
U
D
é causado por um extravasamento de sangue da veia
IA U BY
arterializada para os tecidos circundantes (ver Figura 24).
ER A ED
Etiologia R
M ON T
Normalmente resulta de infiltração periagulha de canulação.

C L
M S IT
Uma infiltração numa FAV nova, é uma complicação

O R M
relativamente frequente, especialmente em pessoas idosas,

C PE R
R R PE
mesmo sem relação com insucesso da canulação.

Caso a FAV já se encontre completamente amadurecida, as
FO FO NG
causas de infiltração/hematoma são normalmente associadas

a uma canulação mal sucedida, deslocação de uma agulha
TI
IN
por deficiente fixação, um movimento brusco do membro do

PR
acesso por parte do doente ou manipulação da agulha.
Sinais e sintomas
T
Os sinais mais comuns de infiltração são uma dor aguda

O
imediata, edema (aumento de volume) e/ou descoloração

N
da pele circundante. Os sinais de hematoma, habitualmente

são também dor aguda, edema e alteração da cor da pele
(variando de tom azul/arroxeado a acastanhado ou amarelado,
conforme o estadio de evolução).
Gestão
Inicialmente a aplicação de gelo (nunca em contato direto com a
pele da pessoa doente) pode reduzir/conter o desenvolvimento
de hematoma. A aplicação tópica de antitrombóticos, apesar
de controversa pode ser tentada. Em casos extremos, o
S
hematoma pode requerer correção cirúrgica e administração
O Y R
de antibióticos para prevenir a infeção.
N
R NL BE
O
97
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
Figura 24. Hematoma em FAV

FO FO NG
A infiltração numa nova FAV é uma complicação

relativamente frequente, especialmente em
TI
pessoas idosas, provavelmente relacionada

IN
com fragilidade vascular.

PR
Recomenda-se a utilização de um novo local

de canulação evitando a área do hematoma.
A utilização de uma técnica de hemóstase cuidada
T
O
pode evitar complicações desnecessárias.

N
8.6.2 Pseudoaneurisma
Definição
Um pseudoaneurisma (falso aneurisma (ver Figura 25))
traduz-se por uma dilatação local, provocada pela rotura
S
de, pelo menos, uma das camadas da parede do vaso da
O Y R
FAV ou mais frequentemente de um enxerto arteriovenoso,
N
R NL BE
com ocupação desse espaço por sangue, formando-se uma
O
98
EP O EM
TI
cavitação, com uma comunicação permanente com o vaso.
C
L SE M
U
Etiologia
D
IA U BY
Geralmente resultam de punções repetidas no mesmo local
(técnica em área), apresentando riscos aumentados de
ER A ED
complicações, incluindo a infeção, erosão da pele sobrejacente

R
e rutura acompanhada de hemorragia com consequências
M ON T
C L
M S IT
potencialmente fatais.
O R M
C PE R
Sinais e sintomas
R R PE
Os pseudoaneurismas geralmente apresentam-se como uma

massa pulsátil, dolorosa e macia. A pele sobrejacente é, por
FO FO NG
vezes eritematosa. Qualquer uma das alterações da pele

TI
sobrejacente referenciadas requer avaliação urgente para

IN
minimizar o risco eminente de rutura.

PR
Gestão
Alguns pseudoaneurismas podem ter resolução espontânea,
T
contudo na generalidade exigem tratamento para prevenir

O
hemorragia ou rutura, ou outras complicações. O diagnóstico

N
deve ser confirmado através de ultrassonografia, que poderá

revelar o fluxo sanguíneo arterial para o pseudoaneurisma. A
angiografia convencional é também um método de diagnóstico
eficaz.
Existem várias opções para o tratamento. Embora a

abordagem cirúrgica tenha sido no passado o método de
eleição, existem outras abordagens de tratamento menos
invasivas como o uso de stents, compressão controlada, por
exemplo pela sonda ecográfica, injeção de trombina guiada
por ultrassom e encerramento cirúrgico (com ou sem desvio
S
O Y R
distal)
N
R NL BE
O
99
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
Figura 25. Aneurisma/Pseudoaneurisma na FAV

C PE R
R R PE
FO FO NG
As canulações no local de um aneurisma ou

pseudoaneurismas devem ser evitadas.
TI
IN
Os pseudoaneurismas relacionados com a técnica de

PR
canulação podem ser evitados usando a técnica em

escada ou em botoeira.
T
O
N
8.6.3 Infeções
Geralmente, a infeção é considerada responsável por
aproximadamente 20% das perdas de AV, sendo o AV a
principal fonte dos eventos de bacteriemia em pessoas em

hemodiálise. O Staphylococcus aureus e o Staphylococcus
epidermidis são os agentes predominantes.14,15 Um episódio
de bacteriemia pode ocorrer com alguma frequência durante
a canulação, sem existência de infeção da FAV.
S
Fatores de risco para infeção das FAV incluem a presença de
O Y R
pseudoaneurisma, hematoma e o ato de coçar em presença
N
R NL BE
O
100 de prurido intenso nos locais de canulação. Adicionalmente,
EP O EM
TI
a utilização da FAV como um acesso intravenoso ou como
C
local de injeção de drogas ilícitas ou ainda para administração
L SE M
U
de medicamentos por via intravenosa durante procedimentos
D
IA U BY
cirúrgicos são fatores de risco.16 Uma infeção da FAV
pode ser superficial ou profunda. As infeções superficiais
habitualmente não envolvem a própria fístula e estão
ER A ED
geralmente relacionadas com os locais de canulação. As

R
M ON T
infeções superficiais, ao exame físico, apresentam pequenas

C L
M S IT
lesões (por exemplo, pequenas manchas brancas na pele),

O R M
com mínima ou nenhuma inflamação, edema ou dor e não

C PE R
são purulentas.
R R PE
O US Data Renal System (USRDS) menciona taxas de sepsis

FO FO NG
relacionadas com FAV de 0,52 por doente/ano, muito inferior

à taxa de 2,32 por doente/ano em pessoas com CVC (USRDS
TI
2008).
IN
A técnica em botoeira tem sido associada a um risco elevado

PR
de infeção em diversos estudos:17,18,19 A literatura refere taxas

de bacteriemia variando entre 0,15-0,6 por doente/1000 dias
e 0,05-0,2 por doente/ano.
T
O
N
Definição
Uma infeção é o resultado de uma invasão do organismo por
agentes patogénicos e dos seus efeitos nos tecidos. Infeções
de FAV são pouco comuns, localizadas principalmente, na
zona circundante e não progridem para bacteriemia, sendo
geralmente causadas por estafilococos.20,21
Canulaçãoo da Fístula Arteriovenosa
EtiologIa
A infeção numa FAV é geralmente causada, por deficiente
higiene da pessoa doente ou por deficiente assepsia
durante canulação. A infeção também pode ser causada por
contaminação de hematoma pós-cirúrgico perianastomose ou
S
linfocelo.21,22
O Y R
N
R NL BE
O
Sinais e sintomas 101
EP O EM
TI
Os sinais clínicos de infeção na FAV são localizados,
C
L SE M
traduzindo-se por vermelhidão, sensibilidade, calor, edema,
U
D
presença de líquido seroso ou purulento local, e aumento
IA U BY
da temperatura corporal. Mesmo na ausência destes sinais
clínicos, a infeção pode estar presente, especialmente se
ER A ED
o doente apresenta sepsis ou aumento inesperado dos

R
parâmetros inflamatórios.20,23,24,25
M ON T
C L
M S IT
O R M
Gestão
C PE R
A infeção numa FAV é um problema clínico grave e deve ser

R R PE
tratado durante pelo menos duas semanas, com recurso a

antibióticos indicados. Zaragatoas cutâneas e hemoculturas
FO FO NG
positivas significam que deve ser suspensa temporariamente

TI
a canulação no local infetado, permitindo repouso da zona ou

IN
membro.26 Em casos de embolia séptica durante a hemodiálise,

pode ser necessária a realização de uma excisão cirúrgica
PR
da fístula.4,22,23,27,28 Se houver recorrência de diagnóstico de

infeção de FAV ou eventual suspeita, deve ser realizada uma
reavaliação do protocolo de higiene das mãos.26 Relatórios
T
O
Canadianos, demonstraram que em pessoas em diálise

N
domiciliária sob a técnica de botoeira, o uso de mupirocina

tópica profilática provou ser eficaz na redução do risco de
desenvolvimento de S. aureus.29
Se forem observados sinais e sintomas de infeção,
devem ser referenciados de imediato ao médico
responsável para reavaliação e tratamento.
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
com
T TI
FO FO NG
a Fístula
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T Relacionadas
Arteriovenosa
Complicações
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
103
103
9 Complicações relacionadas com a Fístula Arteriovenosa

9.1 Estenose
Definição
A estenose é definida como uma redução superior a 50% do
S
lúmen do vaso (ver Figura 26), associada a alterações quer
O Y R
funcionais quer hemodinâmicas que determinam uma redução
N
R NL BE
O
do fluxo sanguíneo.30
EP O EM
TI
A estenose da FAV pode ocorrer em qualquer lugar ao longo
C
L SE M
do trajeto do vaso. Este estreitamento pode desenvolver-
U
D
104 se tanto a montante (lado arterial/inflow), na porção
IA U BY
mediana ou a jusante (lado venoso/outflow) da FAV.20,30,31
Independentemente da localização onde ocorra, a presença
ER A ED
de estenose aumenta o risco de falência da FAV.

R
M ON T
C L
M S IT
Etiologia
O R M
A estenose pode ocorrer precocemente, com relação com a

C PE R
manipulação cirúrgica durante a construção da FAV, devido

R R PE
a estiramento do vaso, torção ou outros traumatismos

intraoperatórios.30
FO FO NG
As principais causas tardias da estenose estão relacionadas

TI
com a turbulência, presença de aneurismas e uso de técnica

IN
de canulação inadequada. Independentemente do tempo de

PR
uso, a estenose da FAV é causada por hiperplasia da íntima

ou fibrose.27
T
O
N
Complicações Relacionadas com a Fístula Arteriovenosa
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
Figura 26. Estenose da FAV
L SE M
U
Com o tempo o vaso da FAV pode tornar-se estenótico,
D
com o lúmen a estreitar devido ao espessamento da camada interna do vaso. 105
IA U BY
ER A ED
Sinais e sintomas R
As manifestações clínicas variam de acordo com o local da
M ON T
C L
M S IT
estenose.
O R M
Uma estenose situada no trajeto arterial irá induzir um fluxo

C PE R
R R PE
sanguíneo baixo através da FAV, causando dificuldades na

canulação e alterações nas pressões arteriais negativas (ex:
usando uma agulha de calibre 15G pode verificar-se falta de
FO FO NG
débito sanguíneo para uma velocidade de até 350 mL/min).

TI
Este tipo de estenose pode ser observado em fases muito

IN
precoces de canulação, ou mesmo durante a maturação.32

PR
Uma estenose localizada na porção intermédia da FAV pode

desenvolver-se numa fase tardia e pode ser causada por
uma técnica de canulação inadequada, traumatismo ou na
T
sequência de uma infeção no local de acesso. Nestes casos,

O
a porção da FAV entre a anastomose e a estenose terá um

N
sopro forte e pulsátil, enquanto, a jusante da estenose, pode

nem ter sopro e/ou frémito.
N.B.: Durante a diálise, as pressões arterial e venosa podem

ser normais, se a agulha arterial for colocada a montante, e a
agulha venosa a jusante da estenose.32
Uma estenose localizada no trajeto venoso da FAV (a jusante)
vai criar um fluxo de sangue pulsátil através do acesso até à
S
estenose. Durante a diálise, as pressões arteriais negativas
O Y R
poderão apresentar-se anormalmente altas (ex: -80 mmHg,
N
R NL BE
O
utilizando uma agulha de calibre 15G com a bomba de sangue
EP O EM
TI
de, até 350 mL/min) e pelo contrário, poderão observar-
C
se pressões venosas elevadas (ex: 300 mmHg, utilizando
L SE M
U
uma agulha de calibre 15G e bomba de sangue de, até 350
D
106
IA U BY
mL/min). A estenose venosa também pode ser induzida na
sequência de uma infeção localizada ou lesão da agulha com
formação de hematoma ou desenvolvimento da hiperplasia
ER A ED
da íntima.
R
M ON T
C L
M S IT
Uma eventual anterior inserção de CVC pode causar uma

O R M
estenose na veia subclávia, resultando numa elevada

C PE R
resistência no lado venoso da FAV.32

R R PE
As estenoses localizadas no trajeto arterial e venoso da FAV

FO FO NG
são caracterizadas por diminuição da dose de diálise, sendo

TI
os principais fatores responsáveis, pela redução do fluxo

IN
sanguíneo e pelo aumento da recirculação de sangue.

PR
Uma estenose grave pode estar associada a dificuldades na

T
canulação, a um braço doloroso, edema e em particular, a

O
uma hemóstase prolongada.

N
Numa estenose justa-anastomose, o pulso pode apresentar-

se como um batimento de “martelo pneumático”. O frémito em
vez de ser contínuo, poderá estar presente apenas na sístole.
O pulso sente-se ao longo de todo o trajeto do vaso da FAV,

mas desaparece ou diminui abruptamente no local onde se
encontra a estenose. A jusante da estenose o pulso é fraco e
a veia está pouco desenvolvida. No local exato da estenose,
o vaso também pode apresentar diminuição de diâmetro
abrupta.20
S
O Y R
Uma estenose no local da anastomose irá reduzir o fluxo de
N
R NL BE
O
sangue na FAV.
EP O EM
TI
Uma estenose a jusante - acima do local de canulação da
C
L SE M
U
agulha venosa - vai aumentar a pressão dentro da fístula
D
e aumentar a percentagem de recirculação. Em qualquer 107
IA U BY
dos cenários estes fatores podem afetar a eficácia dialítica.
Durante a diálise, a pressão venosa muito elevada ou a
ER A ED
pressão arterial demasiado negativa podem levar ao aumento

R
M ON T
da recirculação, e assim, ser indicador de estenose da FAV.23,27

C L
M S IT
O R M
Gestão da estenose
C PE R
R R PE
O exame físico regular da FAV (antes e depois de cada

sessão de hemodiálise) deve revelar o problema. O doente
FO FO NG
deve ser ensinado a inspecionar a sua FAV diariamente.

A monitorização regular da FAV pode detetar estenose
TI
precocemente e prevenir diálise ineficaz.23

IN
PR
A ultrassonografia vascular (com Doppler) pode confirmar

o diagnóstico de estenose, o diâmetro da veia, a respetiva
localização, com precisão. Esta informação será de grande
T
utilidade em eventuais novas intervenções.

O
A deteção precoce facilita a correção da estenose (por

N
angioplastia ou revisão cirúrgica) antes da trombose.23

Estenoses superiores a 50%, com repercussão hemodinâmica,
devem ser tratadas, caso contrário, irá produzir-se uma
redução do fluxo do acesso vascular e uma diminuição
da eficácia dialítica.22 A reconstrução cirúrgica deve ser

considerada em estenoses localizadas no trajeto arterial da
FAV.20,32
Angioplastia ou revisão cirúrgica da FAV para correção da
estenose (antes da ocorrência de trombose) pode reduzir a
S
taxa de trombose e a perda da FAV.22,31,33
O Y R
N
R NL BE
De acordo com a literatura recente, a técnica de canulação
O
EP O EM
TI
em botoeira é suscetível de minimizar o risco de dilatação da
C
área e subsequente formação de aneurisma/estenose.35
L SE M
U
D
108
9.2 Trombose
IA U BY
ER A ED
Definição R
A formação de um coágulo (trombo) na FAV é definida como a
M ON T
C L
M S IT
trombose do acesso vascular. A trombose é a principal causa

O R M
da perda da permeabilidade de uma FAV.21

C PE R
R R PE
Etiologia
A trombose da FAV pode ocorrer logo após a sua criação ou
FO FO NG
ocorrer como um evento tardio. A hipotensão durante ou após

a hemodiálise, a infeção e a hipercoagulabilidade podem
TI
precipitar a trombose.22,23 A trombose da FAV está muitas

IN
vezes relacionada com a estenose venosa (veia de saída ou

PR
drenagem venosa central), estenose na área de canulação ou

ainda, na anastomose arterial, resultando na redução do fluxo
sanguíneo.21,27
T
O
Outras causas incluem a restrição do fluxo sanguíneo, por

N
compressão/oclusão do acesso vascular com ligaduras

apertadas ou clamps durante a hemóstase, hematoma após
perfuração da veia ou hemóstase ineficaz ou ainda pelo
doente dormir em cima do braço da FAV.22
Sinais e sintomas
Muitas vezes, o doente é o primeiro a notar uma perda de
pulso palpável ou frémito na FAV. O exame físico da FAV pode
revelar perda de sopro e frémito, e ausência de sangue ou
aspiração de coágulo quando a FAV é puncionada.21,27
S
Os enfermeiros podem facilmente suspeitar de trombose
O Y R
N
R NL BE
quando a FAV apresentar um fluxo de sangue deficiente
O
durante o tratamento.A trombose pode ser acompanhada por
EP O EM
TI
um aumento do fluxo sanguíneo nas veias colaterais e/ou
C
L SE M
presença ou aumento do edema distal. Níveis de fibrinogénio
U
D
elevados, redução dos níveis de proteína S ou proteína C,
IA U BY 109
mutação do fator V de Leiden, ou síndrome anticoagulante
lúpico (Hipoprotrombinémia), devem ser levados em
ER A ED
consideração. Valores de hematócrito >40% estão também

R
associados a um maior risco de trombose.23 Os parâmetros
M ON T
C L
M S IT
que predispõem para a formação de trombose após a

O R M
diálise incluem: hipotensão arterial (causa mais comum) e

C PE R
hemoconcentração (devido a ultrafiltração excessiva) ou

R R PE
compressão prolongada da FAV durante a hemóstase ou

mesmo compressão excessiva.26
FO FO NG
Gestão da trombose
TI
IN
É crucial uma monitorização organizada incluindo avaliação

PR
regular dos parâmetros clínicos durante a diálise, bem como

a dose de diálise. Da mesma forma, a análise de tendência
destas variáveis, também são importantes. A avaliação
T
cuidadosa da resposta aos agentes estimuladores da

O
eritropoiese e a pressão arterial fazem de igual forma parte do

N
processo de redução do risco.

Os doentes e os prestadores de cuidados devem receber
formação sobre o exame físico do acesso vascular e instruções
claras sobre sintomatologia de suspeita de trombose. Se
houver suspeita de uma trombose, um Eco-Doppler pode

demonstrar a ausência de fluxo,35 e o recurso a angiografia
pode confirmar a trombose e permitir a sua recuperação.
A administração terapêutica de prevenção da trombose é
controversa. Pode ser prescrita varfarina, contudo deve ser
S
dada atenção a estes doentes com deficiência de proteína
O Y R
N
R NL BE
S ou deficiência de proteína C (a varfarina pode provocar
O
hemorragias, hematomas e necrose da pele) e com
EP O EM
TI
hipoprotrombinémia (o tempo de protrombina é uma medida
C
L SE M
confiável da anticoagulação).23 A aspirina e o clopidogrel,
U
D
110 também têm sido recomendados, mas a evidência é limitada.
IA U BY
Em todos os casos, deve ser avaliada a utilização destes
medicamentos contra o risco de efeitos secundários numa
ER A ED
população vulnerável. Quando a trombose oclusiva está

R
M ON T
presente, a angiografia de intervenção é a abordagem mais

C L
M S IT
comum, embora a trombectomia cirúrgica possa ser uma

O R M
alternativa, especialmente para acessos vasculares novos. De

C PE R
qualquer modo, em primeiro lugar, é importante sempre que

R R PE
possível, determinar a causa da trombose.32 Para confirmar o

diagnóstico de trombose da FAV são utilizados os métodos de
FO FO NG
angiografia de intervenção e uma fistulografia pode identificar

TI
exatamente a área da obstrução. O tratamento cirúrgico

IN
(trombectomia) pode também ser indicado na recuperação

PR
da FAV, contudo nem sempre bem-sucedido. A angioplastia

percutânea com recurso a cateter de embolectomia pode ser
melhor sucedida na remoção de trombos.23,31 A trombólise
T
com uroquinase ou outros agentes, como a alteplase, e

O
estreptoquinase, podem ser uma alternativa, administrada no

N
acesso vascular através de uma agulha de fístula. A utilização

de heparina pode também ser um adjuvante na intervenção,
quer antes ou depois de um procedimento, mas ainda não foi
demonstrada evidência dos seus resultados.
9.3 Aneurisma
Definição
Os aneurismas são dilatações anormais localizadas numa
região de um vaso sanguíneo (>150% do diâmetro do trajeto
S
do vaso considerado normal) e envolvem todas as camadas
O Y R
da parede do vaso. Um aneurisma da FAV é uma dilatação
N
R NL BE
O
localizada, envolvendo todas as camadas da parede do vaso,
EP O EM
TI
de pelo menos 1,5 vezes, o diâmetro do segmento da FAV
C
considerado normal.
L SE M
U
D
Etiologia 111
IA U BY
A etiologia dos aneurismas em FAV não é completamente
ER A ED
conhecida, mas é sugerido que o aumento da pressão

R
M ON T
venosa devido a uma estenose venosa central, repetidas

C L
M S IT
canulações no mesmo local (técnica de canulação em área) e

O R M
imunossupressão podem estar envolvidas.36,37

C PE R
R R PE
Os aneurismas são causados principalmente pela

utilização da técnica de canulação em área. A pele torna-
FO FO NG
se gradualmente mais fina em resultado da destruição da

parede do vaso e substituição por tecido cicatricial, nos
TI
IN
locais das repetidas canulações. Este enfraquecimento leva

PR
ao desenvolvimento de aneurismas. A infeção pode também

causar aneurismas. Os aneurismas também estão associados
com o desenvolvimento de estenose a jusante dos locais de
T
canulação. Um pseudoaneurisma do trajeto do ramo venoso

O
resulta de uma inadequada hemóstase com extravasamento

N
de sangue para os tecidos, após a remoção da agulha diálise

(ver o capítulo 8.6.2).20,21,23
Sinais e sintomas
Podem ser observados o alargamento e dilatação da zona
fragilizada da FAV, ulceração da pele envolvente, rutura,
hemorragia e outras lesões.20,23
S
Gestão do aneurisma
O Y R
Os aneurismas devem ser vigiados e deve ser evitada
N
R NL BE
O
a canulação da área afetada.20,23 A correção cirúrgica do
EP O EM
TI
aneurisma ou bypass do local, pode ser muitas vezes
C
realizada sem a necessidade de colocação de um cateter de
L SE M
U
diálise temporário.
D
112
IA U BY
A FAV deve ser corrigida quando o aneurisma dilatar e
apresentar formação de trombos, a pele se tornar muito
ER A ED
fina com sangramento espontâneo, limitação nos locais

R
M ON T
de punção, ou ainda ocorrência de compressão do nervo.

C L
M S IT
A correção cirúrgica também pode ser efetuada, quando o

O R M
doente se sentir desconfortável com a sua imagem corporal

C PE R
(estética).20
R R PE
FO FO NG
9.4 Complicações causadas pela Fístula Arteriovenosa

TI
9.4.1 Complicações cardíacas

IN
Definição
PR
A presença de uma FAV, especialmente proximal com alto

fluxo, exige um débito cardíaco elevado. Esta situação pode
T
provocar uma exacerbação de condições pré-existentes para

O
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

N
Etiologia
A ICC pode ocorrer em doentes com FAV no braço ou fístulas
femorais,23 e tem sido relacionada com a presença de
fístulas construídas em grandes vasos ou com a presença de

múltiplas FAV.38 O débito do fluxo do acesso através de uma
FAV varia de 400 mL por minuto a 2000 mL por minuto (EAV) e
a ICC pode resultar de disfunção sistólica ou diastólica devido
à hipertrofia ventricular esquerda (HVE).
S
O Y R
Sinais e sintomas
N
R NL BE
Pode ser observada dispneia, distensão das veias jugulares e
O
EP O EM
crepitações pulmonares bilaterais.
TI
C
L SE M
U
Gestão das complicações cardíacas
D
11 3
IA U BY
É utilizada a ecocardiografia para avaliar as dimensões e a
função ventricular esquerda. Deve ser realizado regularmente
ER A ED
RX de tórax para avaliar o índice cardiotorácico.39

R
M ON T
Deve ser efetuada intervenção cirúrgica na fístula (redução

C L
M S IT
do lúmen ou aplicação de banda) quando existem alterações

O R M
no débito cardíaco. Para a maioria das pessoas doentes, a

C PE R
função cardíaca a longo prazo não é afetada pela presença

R R PE
de FAV.23,38
FO FO NG
9.4.2 Síndrome de roubo

TI
Definição
IN
PR
A síndrome de roubo é definida por um desvio do fluxo de

sangue a partir do seu percurso natural para a FAV, resultando
em isquemia distal do membro (ver Figura 27).
T
Doentes com veias radiais e/ou ulnar e pulsos normais

O
não são suscetíveis de desenvolver a síndrome de roubo.

N
É comum em doentes com doença vascular coexistente,

diabetes, artérias de pequeno calibre, pulso ausente,
fenómeno de Raynaud, amputações, vasculite e em doentes
que tiveram várias tentativas construção de FAV.21,23,30,40
Esta complicação pode ter consequências graves para o

indivíduo, que vão desde a perda de acesso, à perda da
função do membro através de dano neurológico ou isquémico,
ou dor durante a diálise.
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
114
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
Figura 27. Sinais de isquemia pela síndrome de roubo

O R M
C PE R
Etiologia
R R PE
A principal causa da síndrome de roubo é a pressão arterial

baixa distal à fístula, resultante do desvio excessivo de
FO FO NG
sangue para a veia anastomosada. Durante a construção da

TI
FAV, a artéria radial distal é anastomosada com a veia cefálica

IN
distal. Na síndrome de roubo, um alto fluxo de sangue arterial,

PR
passa através da anastomose causando hipoperfusão distal e

consequentemente isquemia periférica.
Desta forma, a anastomose da artéria radial “rouba" sangue
T
do sistema circulatório, à artéria ulnar, e o sangue destinado

O
à mão e aos dedos, é desviado através da anastomose

N
arteriovenosa, privando a extremidade da oxigenação

necessária. Isto é devido à diferença na resistência ao fluxo
sanguíneo apresentada pela FAV e pela microcirculação da
mão.22,23,30
Sinais e sintomas
Os sintomas físicos dependem da gravidade do problema
e da pré-existência de circulação periférica deficitária. Os
primeiros sinais podem traduzir-se por extremidades frias e
parestesias (dormência) mas sem perda sensorial ou motora.
S
O pulso radial pode estar diminuído ou ausente. Dor na mão
O Y R
durante o exercício, extremidade fria, dormência e palidez
N
R NL BE
durante o tratamento. Nas fases posteriores, o doente pode
O
EP O EM
ainda apresentar, mononeuropatia com fraqueza intrínseca
TI
do músculo da mão, dor em repouso na extremidade afetada
C
L SE M
U
e aparecimento de úlceras que não cicatrizam e gangrena.21,23
D
11 5
IA U BY
Gestão da síndrome de roubo
Pode ser usado o teste de Allen para prever a síndrome de
ER A ED
roubo antes da criação da FAV, mas não é um preditor preciso.

R
M ON T
Durante o exame físico de um doente com um braço frio e

C L
M S IT
doloroso, é importante e útil, efetuar-se uma comparação entre

O R M
o lado afetado, em relação ao lado não afetado e avaliação do

C PE R
pulso radial em ambas as extremidades. O diagnóstico pode

R R PE
ser confirmado com a utilização de Doppler. O fluxo sanguíneo

distal ao nível dos dedos deve ser verificado e comparado
FO FO NG
com os padrões de fluxo antes e após a oclusão temporária

do local.
TI
IN
A diminuição ou ausência do fluxo sanguíneo durante a

PR
manobra é sugestivo da existência de inadequada circulação

colateral da mão. Esta situação pode elevar o risco para a
existência de roubo vascular, se a artéria dominante for usada
T
para a criação do acesso vascular.

O
N
O Eco-Doppler arterial também é utilizado para avaliar o fluxo

vascular das extremidades.21
Ao menor sinal da síndrome de roubo (deteção precoce),
recomenda-se que o local de acesso seja revisto.
O procedimento mais comum é chamado distal

revascularization-interval ligation (DRIL), que inclui
revascularização da mão através de um bypass.
Numa síndrome de roubo grave, que coloca em risco o próprio
membro afetado, deve ser considerada uma intervenção
S
de urgência. Esse procedimento pode incluir uma nova
O Y R
anastomose, ou encerramento da FAV.21,23
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
116
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
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O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
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11 7
PR
N IN
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T TI
FO FO NG
R R PE
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M ON T
ER A ED
C L
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L SE M
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EP O EM
R NL BE
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PR
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O
T TI
Fístula
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T Avaliação da
Arteriovenosa
ER A ED
C L
Monitorização e
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
11 9
11 9
10 Monitorização e avaliação da Fístula Arteriovenosa

O desafio mais importante para manter a permeabilidade da
FAV a longo prazo é a identificação precoce de possíveis
complicações.
Deste modo, é importante realizar sempre a avaliação
S
O Y R
funcional da FAV, antes, durante e após cada tratamento de
N
R NL BE
diálise.
O
EP O EM
TI
10.1 Monitorização da Fístula Arteriovenosa
C
L SE M
U
10.1.1 Avaliação dinâmica das pressões venosa e
D
arterial IA U BY
Pressão arterial
ER A ED
120 Uma diminuição progressiva da pressão arterial (PA) negativa

R
durante sessões de diálise consecutivas, pode também ser
M ON T
C L
M S IT
um sinal de estenose da FAV ou de falta de débito do acesso

O R M
vascular. A monitorização da PA no segmento pré-bomba de

C PE R
sangue ajuda-nos a garantir que o fluxo de sangue é correto.

R R PE
A monitorização da PA dá-nos também informação quando

um acesso vascular está disfuncionante.
FO FO NG
Pressão venosa
TI
IN
Um aumento progressivo da pressão venosa (PV) dinâmica

durante sessões de diálise consecutivas é mais significativo
PR
do que um único valor alto avaliado nas mesmas condições.27

Doentes que apresentem aumento da pressão venosa
dinâmica durante várias sessões consecutivas requerem
T
O
avaliação com angiografia ou um exame de Eco-Doppler para

N
investigar a presença de estenose venosa.

“Medir a pressão dinâmica venosa e arterial é o método
disponível menos dispendioso e mais fácil de vigilância,
embora muito poucos estudos tenham avaliado a sua
Monitorização e Avaliação da Fístula Arteriovenosa
utilidade na FAV. Alguns estudos encontraram baixa precisão

para a deteção de estenose, enquanto outros relataram que a
medição da relação entre o débito da bomba de sangue (Qb)
e a pressão arterial (Qb/PA) pode prever estenose da FAV a
montante (inflow)”.41
S
10.1.2 Medição da recirculação de sangue
O Y R
N
R NL BE
A medição da recirculação de sangue pode indiciar uma
O
EP O EM
TI
estenose na FAV, no entanto, será sempre um diagnóstico
C
tardio.
L SE M
U
Estão disponíveis vários métodos de avaliação da recirculação
D
de sangue
IA U BY
ER A ED
10.1.2.1 Colheita de sangue

121
R
A medição da recirculação de sangue com duas agulhas
M ON T
C L
M S IT
compreende os seguintes passos e deve ser realizada após

O R M
30 minutos de diálise com a ultrafiltração desligada:

C PE R
R R PE
• Colher uma amostra de sangue ao mesmo tempo da

linha arterial (A) e da linha venosa (V).
FO FO NG
• Logo de seguida reduzir o débito da bomba de

sangue para 120mL/min durante 10 segundos e
TI
desligar a bomba de sangue. Clampar a linha arterial

IN
imediatamente após a porta de colheita e colher nova

PR
amostra na linha arterial (S).

• Continuar o tratamento
• Avaliar os níveis de ureia nas três amostras27
T
O
• A taxa de recirculação é calculada pela fórmula

N
S-A/S-V x 100
10.1.2.2 Termodiluição
Pelo método de termodiluição é possível determinar a taxa
de recirculação do sangue, com uma técnica não-invasiva,
através da administração de um bólus de temperatura. Com

este método é possível identificar disfunções no AV que podem
reduzir a eficácia dialítica. Este método pode ser usado para
avaliar tanto a recirculação da fístula como cardiopulmonar.
Se o valor for inferior a 10%, a recirculação é classificada
S
O Y R
como "baixa"; o que pode ser devido apenas a recirculação
N
R NL BE
cardiopulmonar. Um valor superior a 20% indica uma fístula
O
EP O EM
TI
com considerável recirculação e esta deve ser examinada
C
quanto à possível presença de estenose.42
L SE M
U
D
IA U BY
10.1.3 Eficácia dialítica
Se a eficácia dialítica expressa por Kt/V ou a taxa de ureia
ER A ED
122 (URR), estiver a diminuir, uma das explicações pode ser a

R
M ON T
presença de uma estenose na FAV. Os níveis de potássio,

C L
M S IT
fosfato, ureia e creatinina sérica estarão elevados se se

O R M
confirmar a presença de estenose.

C PE R
R R PE
10.1.4 Avaliação instrumental da fístula arteriovenosa

FO FO NG
10.1.4.1 Fluxo de sangue do AV

TI
A presença de um frémito perfeitamente palpável, está

IN
associado a um fluxo de sangue no AV >450 mL/min. Um

PR
fluxo do acesso de 800-2000 mL/min, é aceite como normal.27

O risco de trombose aumenta, quando o fluxo do acesso
desce abaixo de 400 mL/min. Uma FAV com tendência para
T
O
valores baixos do fluxo de sangue é um fator preditivo muito

N
importante para a presença de estenose. Por este motivo,

várias medições consecutivas, são mais úteis do que uma
única avaliação.33 O Eco-Doppler é um dos métodos de
avaliação do fluxo sanguíneo num AV.
10.1.4.2 Angiografia
A angiografia é uma técnica de imagiologia utilizada para
visualizar o interior, ou lúmen de um vaso. Este método
é tradicionalmente realizado por injeção de um meio de
contraste rádio-opaco no vaso sanguíneo.
S
Os doentes com suspeita de estenose venosa ou arterial
O Y R
N
R NL BE
requerem, logo que seja possível, uma avaliação angiográfica
O
da FAV, desde o lado arterial (inflow) a todo o trajeto venoso
EP O EM
TI
(outflow).
C
L SE M
U
Devem ser tomados cuidados suplementares com os efeitos
D
secundários prejudiciais dos meios de contraste, em doentes
IA U BY
com função renal residual.
ER A ED
Se forem identificados problemas com o AV durante a

123
realização da angiografia, podem ser efetuados procedimentos
R
M ON T
C L
num mesmo tempo, de modo a resolver a causa da disfunção.

M S IT
O R M
10.1.4.3 Eco-Doppler
C PE R
R R PE
O Eco-Doppler é um exame não invasivo que fornece

informações precisas sobre detalhes anatómicos e
FO FO NG
hemodinâmicos, e que também permite medir o fluxo do acesso

(mesmo em doentes cuja FAV ainda não amadureceu). Este
TI
exame pode ser realizado como parte de um programa de

IN
vigilância de rotina para detetar precocemente um problema

PR
na FAV, ou suspeita de disfunção.

10.1.4.4 Medições do fluxo de sangue por ressonância
magnética
T
O
Recentemente foi introduzido um novo método de avaliação

N
dos AV disfuncionantes por Angiografia por Ressonância

Magnética com contraste (Angio-RM). Este é um procedimento
preciso, mas muito dispendioso.43 A Angio-RM com contraste é
um procedimento minimamente invasivo, não utiliza contraste
iodado ou radiação ionizante, e fornece um mapa angiográfico

da rede vascular do AV. No entanto, uma grande limitação da
Angio-RM é a impossibilidade de intervenção em caso de
disfunção.44 Além disso, a fibrose sistêmica nefrogênica tem
sido relacionada com o uso de gadolínio (meio de contraste)
em pessoas doentes em diálise.
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
124
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
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M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
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O
N
125
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
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L SE M
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R NL BE
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PR
N IN
O
T TI
Fístula
FO FO NG
Reportar
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T Incidentes da
Arteriovenosa
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
127
127
11 Reportar incidentes da Fístula Arteriovenosa

A disfunção da FAV continua a ser um dos principais
contribuintes para a morbilidade e mortalidade de pessoas em
hemodiálise. É recomendado o controlo e vigilância regulares
de todos os fatores de risco relacionados com as características
S
internas da FAV, bem como qualquer comorbilidade que possa
O Y R
N
R NL BE
influenciar a sua função e preservação.44
O
EP O EM
Os fatores de risco externos associados às técnicas de
TI
C
canulação, também devem ser abrangidos por parâmetros
L SE M
U
de avaliação regulares para que se possam detetar riscos ou
D
IA U BY
complicações associadas a uma disfunção. Esta avaliação,
permite quer prevenir a trombose, quer identificar as suas
causas, tal como intervir em tempo útil para corrigir qualquer
ER A ED
incidente.
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
11.1 O Quê, Quando e Porquê reportar

C PE R
128
R R PE
Todos os fatores que podem influenciar a permeabilidade

e a sobrevivência da FAV devem ser relatados. Muitos dos
fatores de risco de falência da FAV estão associados com
FO FO NG
as comorbilidades que diminuem a probabilidade da sua

TI
sobrevivência.
IN
As atuais guidelines recomendam que a monitorização e

PR
vigilância do acesso vascular sejam parte dos cuidados

prestados às pessoas doentes em diálise com IRCT, a fim de
identificarem problemas e intervirem numa fase inicial.
T
O
Prevenir é melhor do que curar! O diagnóstico precoce

N
traduz-se em intervenção precoce o que permite prolongar

a permeabilidade do acesso e a sua sobrevivência. É
importante esclarecer que a vigilância e a monitorização são
complementares e devem ser combinadas.
Reportar Incidentes da Fístula Arteriovenosa
A falência primária da FAV relacionada com fraco

desenvolvimento e maturação da fístula antes da primeira
canulação, bem como as disfunções ou complicações
associadas à permeabilidade/funcionalidade da FAV, devem
ser referenciadas de acordo com a Tabela 7.
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
129
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
130
Tabela 7: Referenciação de complicações na FAV
PR
ProblemasN O que reportar
IN Quando reportar Porquê reportar
identificados O
T T
Falha na Edema doF membro IN Quando o edema não O reconhecimento
maturação da do AVF com a elevação precoce de uma FAV
FAV O OR G diminui do braço ou persistir disfuncionante, pode
R Ppara além de 2 semanas uma
oportunidade para a
C PE após ERa criação da FAV proporcionar
O R M intervenção atempada
M S IT durante a maturação que
pode prevenir a perda da
M ON T
ER A ED FAV
C L
Pulso fraco Durante U
IA a avaliação BY Se for identificada uma
(hipopulsatibilidade),
45
ou ausência de
L SE MFAV trombosada dentro
R 48 horas e
frémito/sopro EP O das o doente for encaminhado
EMprimeiras
R NLpara um
pode evitar-se
BEcentro de acessos
O vasculares,
Y 33,46
D a sua perdaRS
U
C
TI
O
N
Problemas
O que reportar Quando reportar Porquê reportar
PR
identificados
N I N
OTodos os eventos
Hematoma/
T
infiltração F
TI de Assim que a infiltração O reconhecimento
N ocorrer e/ou o precoce de um hematoma
infiltração F O G hematoma aparecer pode prevenir o risco de
Presença
trombose e/ou estenose
O de R
hematoma R incluindo PE
diâmetro e área
C E R P
afetada O R M
Uso de técnica deM S I
canulação incorreta
M ON TT
ER A ED
C L
IA U BY
Aumento do Prolongada Quando Locorrer S A hemóstase
tempo de hemorragia após prolongamento
R doEtempo Mprolongada ser
remoção da agulha
hemóstase de hemóstase,Eem peloO E preditor pode
um M de estenose
menos dois tratamentos
PR N significativa de uma veia
consecutivos central,
L Binadequada
E
O anticoagulação,
R
S
D ouYoutras comorbilidades
U
(ex:
C insuficiência hepática)
TI
O
N
131
132
Problemas
PR
identificados
N N
Sinais de
OPresença de Isinais/ Intervir perante esta informação
infeção
T
sintomas deF
TI Imediatamente após
infeçãoN (ver identificação de sinais de pode diminuir a morbilidade
o capítulo
FO 8.6.3)O G infeção. e os custos associados com
Presença R
R
de aneurisma P a hospitalização. A análise de
infetado, trombose ouP E várias publicações demonstra
formação de abcesso
C E R que a causa mais frequente de
localizado. hospitalização entre os doentes
O R M
com IRCT são complicações
M S IT
6
associadas ao AV.
M ON T
Sinais de Aneurisma exuberante Imediatamente após encaminhamento e

ER A ED
aneurisma com sinais de fragilidade identificação
C Ldos B Ointervenção grandes
ou rotura. aneurismas.
IA U Y aneurismas em podem impedir uma
rutura e hemorragia
Aneurisma apresenta
severa, com consequências
aumento progressivo
L SE Mpossível
R fatais para o
associado a doente
desenvolvimento de
EM
doentes devem ser
EP O potencialmente
estenose local ou a encaminhados
R NLEstes B de imediato
jusante. O paraY uma Einvestigação mais
Aneurisma com frémito D aprofundadaRe/ouS intervenção
fraco e hiperpulsátil. Upara salvar a FAV
C
TI
O
N
Problemas
PR
identificados
N I N
Sinais de Em presença de uma A monitorização regular do
ODiminuição do T
estenose
T
fluxo do acesso I N diminuição significativa do fluxo de sangue da fístula,
localizada caraterizado associada a um pode prever a presença
a montante pulso fraco. de disfunção numa fase
FO FOpela G frémito
diminuição da R
- upstream pressão arterial
R PDiminuição da pressão inicial e permitir uma
(desde a negativa antes da P arterial
E negativa antes oportunidade imediata
C E da bomba
anastomose bomba de sangue.
R de sangue de intervenção de modo
O R impossibilitando
M atingir o
até ao prescrito. a evitar ou reduzir a
local da Redução do frémito M débito T trombose. 4,47
Presença de fluxo de
SO de Ibomba
canulação e caraterísticas do M T
pulso alteradas. sangue N inadequado A correção da estenose
47
arterial)
Econfirmado
R A em dois
ED
aumenta a eficácia dialítica
Falta de débito e tratamentos
C Lconsecutivos.
Impossibilidade de atingir
B e diminui as taxas de
dificuldade em atingir A U
o Kt/V
Iprescrito. Y
a prescrição.
(ex: incapacidade de
L SE Mmorbidade nos doentes.
obtenção de R eKt/V ≥1,2
numa sessão de
de diálise).
E4PhorasO EM
Kt/V inexplicavelmente R NL BE
baixo (ex:. eKt/V <1,2 O Y R
numa sessão de 4 horas D
de diálise) U S
C
TI
O
N
133
134
Problemas
PR
identificados
N I N
Edema persistente no
Sinais de
OPressões venosasT A monitorização regular do
estenose
T
dinâmicasF ou IN braço da FAV, no ombro, fluxo sanguíneo pode prever
localizada estáticas O G toráx, supraclavicular, uma FAV disfuncionante
FO elevadas.
a jusante -
Tempo de
R Ppescoço e rosto, ou um e proporcionar uma
Rhemóstase
downstream teste
prolongado após aP 46
(desde o C braço anormal. precoce para prevenir
ERde elevação do oportunidade de intervenção
retirada da agulha. E
local da M
O RDor persistente ou reduzir a trombose da
4,47
canulação Presença de edema M S IT fístula.
venosa até do membro da FAV.
M localizada
O naT FAV A vigilância regular da FAV é
EduranteN o tratamento.
às veias recomendada para a deteção

A ED
Desenvolvimento R
centrais) Doente
C comL aumento tratamento da estenose de
de múltiplas veias
progressivo
I da pressão a prevenir a trombose
colaterais por A U BY emodo
venosa intra-acesso.
L S e consequente perda do
vezes distante da
O diagnóstico
anastomose (ex: no R E Macesso.
E precoce
E da disfunção da
toráx). M seguida cirurgia
ou angioplastia eletiva,
PR ON fístula,
L
O pode
BE de
Y permitirR a correção e
D prolongar a função
S da fístula.
UA trombectomia é eficaz em
C 33
mais TIde 90% dos casos.
O
N
Problemas
PR
identificados
N I N
Sinais de Logo que sejam Reduzir ou corrigir os
ODiferença de T
síndrome
T
temperatura I
entreN detetados sinais de problemas associados com
de roubo os dedos
FO daFOmão G síndrome de roubo a isquemia do membro
do membro da R FAV (síndrome de roubo evitar a perda da FAV
R
e os do membro P
PdoEmembro pode ser pode e, em situações extremas,
contralateral.C R identificado eventualmente do membro.
pela confirmação
O ERfacilmente M dos
M S
Diminuição do fluxo M sintomas
ITquer pelo
doente
sanguíneo arterial
O querTatravés do
E N E
para a mão devido ao exame
R físico).A D
alto fluxo através da Sempre
C queL o doenteB
FAV. tenha A
I a mão pálida
U ouY
L
fria, com ou semSdor,
Dor isquémica durante o exercício
R Ee/ou ME
em repouso tratamento E
acompanhado por
PR ON MB
alterações atróficas, O LY ER
tais como ulceração, D S
necrose e gangrena U
do membro da FAV. C
TI
O
N
135
136
Problemas
PR
identificados
N I
Fluxo
N
OImpossibilidade Tde Quando o débito de sangue O débito de sangue é inferior
sanguíneo
T
atingir o débito de I N for inferior ao valor prescrito. ao prescrito o que pode levar
inadequado sangue
FO durante
FOprescrito G Quando pressões arteriais a sub-diálise e pode indicar
o tratamento. R negativas necessidade urgente de
R Pdemasiado
débito de sangue prescrito,
C PE impeçam ER que seja atingido o revisão da FAV.
O Rreduzindo M assim a eficácia
M dialítica.
SO IT
M
E N TE
Recirculação Valores de recirculação Após

R medição A usando D A notificação precoce
superiores a 5% técnicas
C nãoLbaseadasBno da disfunção da fístula
cálculoIAda taxa Ude ureia.Y é importante para a sua
a perda do acesso vascular.
L SE Mcorreção, antes que ocorra
Valores de recirculação Após mediçãoRusando a
E O OE enfermeiro deve informar
superiores a 10% técnica das duas agulhas M
P N todas as alterações e
baseada no cálculo da Rtaxa LfatoresBdeErisco associados
de ureia no sangue. O Ypermeabilidade
R e
D àfuncionalidade
U Sda FAV para
Valores de recirculação Mudança de locais de evitar
C a sua falência.
superiores a 20% canulação TI
O
N
Responsabilidade da referenciação
Cada unidade de diálise deve nomear um coordenador
de acessos vasculares para gerir base de dados e
encaminhamento de doentes com disfunções relacionadas
com a permeabilidade/sobrevivência da FAV.
S
O Y R
Para melhor avaliação, devem ser efetuadas reuniões
N
R NL BE
multidisciplinares, para discussão dos dados dos doentes
O
que apresentem fatores disfuncionais, os quais, exigem uma
EP O EM
TI
investigação mais aprofundada.
C
L SE M
U
Antes de cada tratamento, o enfermeiro deve realizar uma
D
IA U BY
avaliação do AV e documentar os resultados observados,
podendo o médico alterar a estratégia de diálise em caso de
ER A ED
necessidade. R
M ON T
De acordo com o protocolo estabelecido na unidade de

C L
M S IT
diálise, o coordenador de acessos vasculares deve notificar

O R M
o médico responsável pelo doente em relação a todas as

C PE R
137
constatações. Para garantir ações oportunas e eficazes, a
R R PE
equipa multidisciplinar, deve usar a mesma linguagem na

referenciação, proporcionando uma comunicação consistente.
FO FO NG
Estudos indicam que a implementação destes protocolos

TI
é muito importante, pois pode permitir uma permeabilidade

IN
primária e secundária dos AV superiores, resultando numa

PR
menor morbilidade das pessoas doentes.19,48
11.2 Ferramentas para referenciação

T
O
A unidade de diálise deve estabelecer um protocolo para

N
monitorização e vigilância dos acessos vasculares, e definir

metodologias para relatar os resultados. Devem ser criadas
ferramentas para armazenar os dados recolhidos de forma
manual ou eletronicamente.
11.2.1 Dados em papel

Em cada unidade, deve ser criado um programa de
monitorização e vigilância, a fim de recolher os dados
relacionados com a FAV. Os resultados da monitorização do
AV (exame físico e/ou teste de avaliação) devem ser inseridos
S
numa base de dados. O coordenador do acesso vascular deve
O Y R
N
fazer uma observação sistemática dos achados, relacionando
R NL BE
O
os vários fatores monitorizados em gráficos ou tabelas. A
EP O EM
TI
análise das tendências é mais útil do que qualquer avaliação
C
isolada e devem ser utilizadas para prever e prevenir a
L SE M
U
falência do acesso.
D
IA U BY
A ferramenta deve incluir os dados biográficos de cada doente,
juntamente com os seguintes fatores relacionados com a FAV:
ER A ED
R
M ON T
• Localização do AV
C L
M S IT
• Débito do acesso
O R M
• Recirculação
C PE R
138
R R PE
• Calibre das agulhas utilizadas

• Técnica de canulação e complicações relacionadas
FO FO NG
• Distância entre locais de canulação/Biseis das agulhas

TI
• Alterações observadas ao exame físico

IN
• Tempo de hemóstase
PR
• Hospitalização relacionada com complicações na FAV

11.2.2 Dados eletrónicos
T
Os dados de todos os tratamentos podem ser recolhidos em

O
formato eletrónico diretamente das máquinas de hemodiálise

N
e inseridos numa base de dados informatizada. Desta forma,

esse arquivo informatizado pode conter as informações dos
procedimentos e complicações, reunindo automaticamente
todos os doentes. Este programa deve ser gerido por um
coordenador de acessos vasculares, que efetuará a análise

dos dados.
Esta base de dados pode também incluir todos os itens acima
descritos, que podem ser inseridos manualmente. Cada
unidade deve construir a sua própria base de dados, incluindo
S
dados biográficos de cada doente. Para facilitar a análise,
O Y R
pode ser criado um algoritmo para gerar automaticamente um
N
R NL BE
O
aviso se houver um desvio em relação aos indicadores de
EP O EM
TI
disfunção da FAV.49
C
L SE M
Os dados recolhidos e relacionados com o AV devem incluir:
U
D
• Média da pressão arterial
IA U BY
• Média da pressão venosa
ER A ED
• Média do débito da bomba de sangue

R
• Dose de diálise (Kt/V)
M ON T
C L
M S IT
O R M
11.3 Medidas corretivas

C PE R
139
R R PE
Antes do encaminhamento, devem ser analisadas e deter-

minadas as causas da disfunção. Assim, dependendo dos
resultados, a pessoa doente deve ser referenciada para an-
FO FO NG
gioplastia e/ou cirurgia vascular.

TI
• Se a avaliação indicar a presença de estenose, a

IN
montante ou a jusante, pode ser confirmada por

PR
angiografia ou com Eco-Doppler. A estenose de

FAV pode ser corrigida por angioplastia. Quando
ocorre a restenose e dependendo da localização,
T
pode ser necessário uma revisão cirúrgica do AV.

O
N
Estas intervenções podem reduzir substancialmente

o número de tromboses e evitar a necessidade de
construir um novo acesso.
• A FAV trombosada pode ser revista no prazo de até 48
horas, usando angioplastia ou revisão cirurgia. Vários
estudos têm demonstrado que estas intervenções

podem reduzir o número de substituições de acessos
e prolongar a vida útil da fístula.
• Nas fístulas imaturas devido a múltiplas veias
colaterais, estas podem ser corrigidas, com
S
intervenção cirúrgica. A laqueação destas colaterais
O Y R
resulta em altas taxas de recuperação das fístulas.
N
R NL BE
O
• Em fístulas com vasos de diâmetro e fluxo de sangue
EP O EM
TI
adequado, mas inacessíveis pela profundidade, podem
C
L SE M
ser corrigidas cirurgicamente com superficialização da
U
D
veia, de modo a facilitar canulação.
IA U BY
• FAV com aneurisma e formação localizada de
abcessos em risco de rutura pode exigir intervenção
ER A ED
cirúrgica e excisão.
R
M ON T
C L
• A formação de um grande aneurisma pode levar à

M S IT
O R M
falência da fístula por trombose ou eventual rutura e

C PE R
140 morte. Os cirurgiões vasculares podem desenvolver

R R PE
estratégias para intervenção e reparação do acesso.

• Os doentes com sinais e sintomas de isquemia
FO FO NG
grave, devem ser encaminhados de imediato para um

TI
cirurgião vascular.
IN
PR
11.4 Seguimento das ações corretivas

Uma monitorização e vigilância regulares permitem que a
equipa multidisciplinar esteja envolvida de forma coordenada
T
e estruturada, na identificação de doentes com disfunção ou

O
N
incidentes na fístula.
• Devem ser avaliados periodicamente os procedimentos

de higiene e assepsia para garantir que estão a ser
seguidos corretamente.
• Deve ser avaliado se a técnica de canulação em uso

é a mais adequada (a técnica de canulação em área
não é recomendada)
• Devem ser avaliados os níveis de formação dos
doentes e da equipa, a fim de identificar necessidades
formativas adicionais.
S
O Y R
• A FAV deve ser avaliada após uma intervenção
N
R NL BE
cirúrgica ou angiográfica, a fim de garantir a sua
O
permeabilidade.
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
141
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
da Fístula
C PE R
O R M
para cuidar
M S IT
Formação da
M ON T
Arteriovenosa
ER A ED pessoa doente
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
143
143
12 Formação da pessoa doente para cuidar da Fístula

Arteriovenosa
A formação/informação ao doente é uma ferramenta poderosa
para auxiliar a manter a permeabilidade da FAV, e garantir um
tratamento de diálise com sucesso. O diagnóstico de IRC é
S
um acontecimento traumático que pode conduzir a stresse e
O Y R
depressão. Para reduzir o risco destes efeitos, as pessoas
N
R NL BE
O
doentes devem receber o máximo de informação possível. Na
EP O EM
TI
Internet, apenas com alguns cliques do rato, as pessoas em
C
diálise têm uma riqueza de informação acerca da sua doença.
L SE M
U
Os recursos de informação disponíveis, variam desde as
D
IA U BY
explicações básicas de procedimentos dialíticos e tecnologia
a terminologia técnica mais complexa.
ER A ED
Para os doentes IRC, como para outras doenças crónicas,

R
M ON T
as famílias podem também precisar do mesmo conhecimento

C L
M S IT
que os doentes, para ajudá-los na tomada de decisão, em

O R M
relação a muitos aspetos da doença, tais como os cuidados a

C PE R
ter com o acesso vascular e sua preservação.

R R PE
O processo de aprendizagem deve começar imediatamente

quando o doente é diagnosticado com IRC estadio 4 e/
FO FO NG
144
ou referenciado para seguimento em pré-diálise. Esta
TI
antecipação permite à pessoa doente e aos seus familiares

IN
ou cuidadores a compreensão das escolhas sobre o tipo de

PR
terapêutica de substituição e opções de acesso vascular.

A formação ao doente significa mais do que fornecer
informações. Além da informação, a maioria dos doentes
T
com IRC beneficiam do aconselhamento em como participar

O
N
ativamente no seu autocuidado e na gestão das tarefas

necessárias para otimizarem a sua saúde com sucesso. Esta
parte vital da educação ao doente é necessária para aumentar
as habilidades e a confiança dos doentes na gestão dos seus
problemas de saúde.
Formação da pessoa doente para cuidar da Fístula Arteriovenosa
Cada unidade de diálise deve ter um plano de formação para

doentes e prestadores de cuidados. Durante as sessões de
formação, o enfermeiro necessita ter presente que a uremia,
depressão, idade, negação da doença, raiva, etc. são fatores
que podem causar limitações e atrasos na compreensão da
informação pelo doente. Adicionalmente, as pessoas com
S
O Y R
IRC, podem não ter disponibilidade/vontade para longas
N
R NL BE
sessões de ensino; existe mais propensão para relembrar
O
EP O EM
o que é transmitido, nos primeiros 10 minutos da sessão. É
TI
essencial fornecer outros materiais escritos para o sucesso
C
L SE M
U
da formação.
D
IA U BY
A formação à pessoa doente não significa simplesmente
entregar informações. As informações importantes prestadas
ER A ED
ao doente devem ser verificadas e reforçadas durante cada

R
sessão de HD e no início da seguinte.
M ON T
C L
M S IT
A entrega de materiais escritos com imagens e partilha de

O R M
experiências com os doentes já em hemodiálise, podem ser

C PE R
também uma ferramenta educativa muito útil.

R R PE
FO FO NG
12.1 Preservação dos vasos antes da construção da 145

TI
Quer os doentes tenham escolhido hemodiálise, quer diálise

IN
peritoneal, é de extrema importância que eles estejam

PR
conscientes, de que podem ajudar a preservar os vasos

sanguíneos em ambos os braços. Isto pode ter um grande
impacto na construção futura de uma FAV. Mesmo doentes
T
O
que optem inicialmente pela diálise peritoneal podem no

N
futuro necessitar de hemodiálise.
Sempre que o doente é hospitalizado ou vai a um serviço de

saúde, deve estar consciente que deve evitar os seguintes
procedimentos:
• Utilizar grandes vasos e vasos localizados na fossa

cubital para:
** Colheitas de sangue;
** Injeções ou perfusões intravenosas (IV);
** Medição da pressão arterial invasiva.
S
O Y R
• Usar as veias do braço para:
N
R NL BE
** Cateterizações (ex: Angiografia);
O
EP O EM
TI
** Investigação radiológica (meios de contraste).
C
L SE M
• Em alternativa, usar veias da mão ou de menor calibre.
U
D
IA U BY
As• pessoas
Os doentes devem
doentes ser informados
precisam sobre a utilização
de estar conscientes desde o de
possíveis meios de contraste no exame e questionados
ER A ED
início que a FAV representa a sua ligação com a vida e que a

sobre existência de alergias. Os resultados dos
R
sua construção/duração não é infinita.
M ON T
exames, bem como eventuais intervenções, devem

C L
M S IT
ser cuidadosamente explicados ao doente. imediata

A deteção precoce de disfunções e uma intervenção
O R M
C PE R
são essenciais para promover uma FAV de longa duração.

R R PE
FO FO NG
146
12.2 Cuidados com a Fístula Arteriovenosa
TI
12.2.1 Construção da FAV

IN
Quando o doente for informado acerca da construção da

PR
FAV, deve ser também informado sobre efeitos secundários

ou alterações que irão ocorrer, e da importância de contatar
imediatamente a unidade de diálise ou o hospital onde foi
T
construída a FAV.
O
N
Após a cirurgia é importante avisar o doente que deve:

• Manter o braço quente e seco após a cirurgia;
• Observar a área cirúrgica identificando possíveis
alterações de temperatura, rubor, níveis de dor e
drenagem, e se algum destes sinais estiver presente,

contatar de imediato a unidade de diálise;
• Elevar o braço ligeiramente se estiver edemaciado
(contatar a unidade logo que possível);
• Solicitar ao enfermeiro para inspecionar a FAV em
S
cada sessão de HD, (se já estiver em tratamento via
O Y R
CVC).
N
R NL BE
O
Outros conselhos importantes ao doente incluem:
EP O EM
TI
• Usar a outra mão e sentir o frémito três vezes ao dia;
C
L SE M
U
• Evitar dormir sobre o braço da FAV;
D
• IA U BY
Evitar usar mangas apertadas que podem atuar como
um garrote na FAV ou nos vasos adjacentes;
ER A ED
• Evitar transportar objetos pesados (ex: durante as

R
M ON T
compras, carregando crianças, levantando móveis, ou

C L
M S IT
no ginásio);
O R M
• Evitar desportos violentos ou atividades que possam

C PE R
causar traumatismo na FAV;

R R PE
• Em caso de hospitalização deve certificar-se que os

FO FO NG
profissionais de saúde estão conscientes que tem 147

uma FAV, (um método eficaz é o uso de pulseira de
TI
sinalização de modo a evitarem a medição da pressão

IN
arterial, colheitas de sangue, injeções ou infusões no

PR
braço da FAV).
12.2.2 Maturação da fístula arteriovenosa
T
Informar os doentes que, durante o período de maturação da

O
FAV, necessitam dar especial atenção ao braço do acesso

N
vascular. Durante esta fase, a FAV deve ser protegida com

um penso de modo a prevenir a infeção e mantê-la segura.
Periodicamente, o enfermeiro ou o médico deverão examinar
a FAV.
Após a cirurgia, é importante que as pessoas doentes

entendam e adiram às recomendações sobre todos os aspetos
dos cuidados à FAV. Os doentes devem ser orientados a
seguir um programa de exercícios adequados para acelerar
a maturação da FAV. Os exercícios devem começar, após a
remoção dos pontos e cicatrização da incisão.
S
O Y R
Aqui estão alguns exercícios simples que os doentes podem
N
R NL BE
O
praticar, por exemplo repetindo-os durante 5 minutos, seis
EP O EM
TI
vezes por dia (não existe evidência cientifica acerca da sua
C
efetividade):
L SE M
U
D
• Utilizar uma mola de roupa (ver Figura 28):
IA U BY
** Segurar uma mola de roupa normal;
ER A ED
** Apertá-la com o dedo indicador e o polegar

permitindo que ela abra e feche;
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
148
TI
IN
PR
Figura 28. Mola de roupa

T
• Apertar uma bola macia (ver Figura 29):

O
N
** Segurar a bola com a mão do braço da FAV;

** Deixar o braço pender ao lado do corpo;
** Apertar a bola, abrindo e fechando a mão
repetidamente.
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
Figura 29. Apertar uma bola macia
C
L SE M
U
• Tocar na ponta dos dedos (ver Figura 30):
D
IA U BY
** Tocar em cada dedo com a ponta do polegar;
** Abrir a mão após cada toque.
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
149
TI
IN
PR
Figura 30. Tocar na ponta dos dedos

T
O
N
12.3 Proteja a linha de vida - aspetos a considerar na vida

diária de uma pessoa doente
Lembrar os doentes que a FAV exige uma observação diária
usando os olhos, ouvidos e dedos.
Ensinar a pessoa doente para:
S
O Y R
• Reconhecer sinais de rubor e edema quando se olha
N
R NL BE
para o braço da FAV;
O
EP O EM
TI
• Usar a palpação, colocando a mão sobre a FAV, para
C
sentir uma vibração/sensação de zumbido rítmico
L SE M
U
(frémito). Quando efetuar a palpação da FAV, verificar
D
se a zona está dolorosa ou mais quente do que o
IA U BY
habitual.
• Se possível, usar um estetoscópio, para verificar se
ER A ED
há um bom fluxo de sangue através da FAV; e ensiná-

R
M ON T
la a reconhecer os sons "frémito";

C L
M S IT
Ensinar as pessoas sobre a importância da higiene da fístula,

O R M
a fim de evitarem possível migração de bactérias a partir da

C PE R
pele para o sistema circulatório, provocando uma infeção

R R PE
generalizada. Aconselhar os doentes a:

FO FO NG
150 • Lavar o braço do AV com água e sabão todos os dias

e, particularmente, antes de cada sessão de diálise;
TI
• Evitar tossir ou espirrar na direção da FAV;

IN
• Não remover o penso hemostático durante 3-4 horas

PR
após a hemóstase (dependendo do protocolo local)

e evitar coçar na área da FAV - especialmente nos
locais de punção.
T
O
Ensinar as pessoas acerca da importância de manterem uma

N
temperatura constante na zona da FAV. Os doentes devem

estar conscientes que:
• O calor excessivo (ex: saunas ou banhos de vapor)
induz a dilatação dos vasos e reduz a pressão arterial
e fluxo sanguíneo. Se o doente quiser sair de casa

num dia de muito calor, deve tentar permanecer à
sombra.
• Frio excessivo induz a constrição dos vasos e
consequentemente, reduz o fluxo sanguíneo nos
S
membros, especialmente no braço da FAV. Em dias
O Y R
extremamente frios, deve lembrar os doentes, que
N
R NL BE
se quiserem sair, devem usar roupas quentes e
O
EP O EM
TI
adequadas.
C
L SE M
U
12.4 Complicações na Fístula Arteriovenosa
D
IA U BY
Os doentes devem ser ensinados e informados sobre como
reconhecer as seguintes complicações e quais os tratamentos
ER A ED
que podem ser aplicados.

R
M ON T
Deve estar muito claro para as pessoas doentes que,

C L
M S IT
quando elas sentem que "algo está errado", deverão contatar

O R M
C PE R
imediatamente a sua unidade de diálise. Os doentes devem

R R PE
ser ensinados a reconhecer os seguintes sinais:

FO FO NG
Prevenção e sinais de infeção 151

Os doentes devem ser ensinados a:
TI
IN
• Realizarem a lavagem das mãos antes e depois de

PR
cada tratamento;
• Reconhecerem, prevenirem e reportarem qualquer
sinal ou sintoma de infeção como:
T
** Vermelhidão/rubor;
O
N
** Febre;
** Edema, calor ao toque;
** Dor;
** Exsudado.
Tenha sempre em mente, que o S. aureus é o agente

patogénico mais comum, e se houver algum sinal de infeção,
aconselhar o doente a entrar imediatamente em contato com
a unidade de diálise e a relatar os sinais e sintomas. Informar
o doente que pode ser necessário colher amostras de sangue
para hemoculturas e iniciar antibioterapia. Reforçar o ensino
S
O Y R
ao doente sobre a importância da higiene e cuidados com o
N
R NL BE
AV.
O
EP O EM
TI
Hematoma
C
L SE M
U
Um hematoma não tratado pode reduzir o fluxo sanguíneo
D
IA U BY
na FAV por compressão da veia, podendo causar trombose
do AV. A coagulação da fístula pode ser causada por várias
razões, tais como:
ER A ED
• Compressão excessiva durante a hemóstase;

R
M ON T
C L
M S IT
• Hipotensão.
O R M
A desidratação pode ocorrer por remoção excessiva de fluido

C PE R
durante o tratamento, ou por diarreia e/ou vómitos. Isto pode

R R PE
causar um fluxo do sangue reduzido através da fístula e

possível coagulação do AV. É importante formar as pessoas e
FO FO NG
152
envolvê-los no autocuidado, a fim de minimizarem os riscos.
TI
Ensinar o doente a:
IN
• Avaliar diariamente o sua FAV e a reportar qualquer

PR
alteração;
• Aplicar uma compressão adequada e por um período
adequado durante a hemóstase;
T
O
• Reconhecer os sinais e sintomas de hipotensão.

N
Hemorragia
Nas pessoas em diálise pode ocorrer hemorragia durante
a hemóstase. Pode perder-se uma grande quantidade de
sangue num curto período de tempo, se não se atuar de

imediato, contudo, se a compressão for demasiado agressiva
pode ocorrer a trombose da FAV.
Os enfermeiros podem fornecer aos doentes algumas
informações uteis sobre como controlar a hemorragia, se
S
O Y R
após a diálise, os locais da punção começarem a sangrar
N
R NL BE
novamente (pode ocorrer ocasionalmente):
O
EP O EM
TI
• Certificar-se de que o doente faz a compressão
C
L SE M
diretamente no local da punção, nestas circunstâncias;
U
D
• Aconselhá-lo a manter a compressão pelo menos
IA U BY
durante 5 minutos antes de verificar se a hemóstase
está efetuada. Se tiver parado de sangrar, aplicar
ER A ED
um novo penso. Se continuar a sangrar, deve aplicar

R
M ON T
pressão novamente, até a hemorragia parar.

C L
M S IT
O R M
• Dizer-lhe para entrar em contato com a clínica de

C PE R
diálise se a hemorragia continuar/ocorrer após 30

R R PE
minutos; pode necessitar regressar à unidade para

avaliação.
FO FO NG
153
TI
Sinais de uma Fístula Arteriovenosa disfuncionante

IN
Os doentes devem entrar em contato com a unidade de diálise

PR
de imediato se:
• O frémito da FAV parar ou diminuir bruscamente.
T
Informar o doente que nestas situações a FAV

O
pode necessitar de observação imediata ou mesmo

N
necessitar de revisão angiográfica/cirúrgica.

• Ocorrerem alterações na aparência da pele ou no
braço da FAV. Por exemplo, se a pele apresentar
escoriações, vermelhidão, edema ou dor local.
• O doente sofrer um traumatismo ou golpe na FAV, este

acidente pode causar sérios danos. Deve verificar a
presença de edema, hematoma, alterações no braço
e se o frémito continua normal.
Em conclusão, o ensino/informação requerem energia
S
e disponibilidade de tempo da equipa de enfermagem,
O Y R
mas quando são proporcionados os princípios básicos, a
N
R NL BE
morbilidade e mortalidade só pode melhorar.
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
154
TI
IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
155
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
Empírica à
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
Da Observação
C L Evidência Clínica
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
157
157
13 Da Observação Empírica à Evidência Clínica

“A sobrevivência da pessoa doente em programa de
hemodiálise está dependente da disponibilidade de um bom
acesso vascular (AV). Na praxis clínica, os procedimentos
S
de canulação de um acesso vascular variam de clínica para
O Y R
N
R NL BE
clínica. Por esse motivo, investigamos o impacto da técnica
O
de canulação na sobrevivência das fístulas e enxertos
EP O EM
TI
arteriovenosos. Com base num levantamento transversal
C
L SE M
sobre as práticas de canulação nos acessos vasculares,
U
D
realizado em 2009 em 171 centros de diálise, foi efetuada uma
IA U BY
cohort de doentes para follow-up até Março 2012, sobre os
respetivos acessos vasculares e sua sobrevida. Dos 10.807
ER A ED
doentes incluídos na pesquisa inicial, foram obtidos dados

R
M ON T
de 7.058 doentes de nove países, sobre o seu AV. Destes,

C L
M S IT
90,6% possuíam uma fístula arteriovenosa e 9,4% um enxerto

O R M
arteriovenoso. Enquanto técnica de punção, em 65,8% dos

C PE R
doentes foi usada a técnica de canulação em área, em 28,2%

R R PE
a técnica em escada, em 6% a técnica em botoeira. A direção

da agulha arterial mais usada foi a punção anterógrada com
FO FO NG
bisel para cima (43,1%).

TI
Foi aplicado o modelo de regressão de Cox, ajustado a cada

IN
158 país, e definido enquanto evento, a necessidade de criação de

PR
um novo AV. À técnica de canulação em área foi associado um

risco significativamente elevado de disfunção do AV, superior
às restantes técnicas. A direção retrógrada da agulha arterial
T
com o bisel para baixo foi também associada a risco mais

O
elevado de disfunção do AV. Durante a canulação, pareceu

N
mais favorável à longevidade do AV a realização de pressão

no membro do AV pelo próprio doente do que quando é
aplicado um garrote ou não é realizada qualquer compressão.
Observou-se um risco acrescido de disfunção do AV quando
Da Observação Empírica à Evidência Clínica
associado a pressões venosas <100 ou >150 mmHg, as quais

podem questionar os limites atualmente aceites.”50
As tabelas seguintes resumem os dados colhidos neste
estudo.
S
Tabela 8 Características dos doentes sobre os quais existe informação sobre a sobrevida do
O Y R
acesso vascular
N
R NL BE
Características Valor
O
EP O EM
Idade Média (anos) 63,5 ± 15,0
TI
C
Género feminino (%) 38,5
L SE M
U
Diabetes (%) 27,1
D
IA U BY
Fístula Nativa (%) 90,6
Enxerto arteriovenoso (%) 9,4
ER A ED
Tempo em Diálise (meses) 43,2

R
M ON T
C L
Acesso vascular localizado no antebraço (%) 51,2

M S IT
O R M
Tratamento com antiagregante durante o

51,1
C PE R
follow-up, (%)
R R PE
Agulha calibre 15-G (%) 63,7

Agulha calibre 16-G (%) 32,2
FO FO NG
Técnica de canulação (%)

TI
Técnica em área 65,8

IN
Técnica em escada 28,2 159

PR
Técnica em botoeira 6,0

Direção anterógrada da agulha arterial (%) 57,3
T
Direção do bisel da agulha para cima (%) 70,2

O
Rotação da agulha após inserção (%) 42,0

N
Débito de sangue médio (mL/min) 350–400

160
Tabela 9. Resultados do modelo de Cox sobre a sobrevivência do acesso vascular
PR
Marginal
Parâmetro N Categoría Referência HR 95% CI p value
p value
O IN
T 1,01 0,86 1,19
0,91
T 18-50 FAnos IN
Idade F
65-76
O Anos O G 50-65 Anos 1,03 0,89 1,18 0,72 <0,0001
R <0,0001
>75 R
Anos PE 1,45 1,26 1,67
Género MasculinoC
P R 0,93 0,84 1,04 0,21
Diabetes Sim
O M
ER Feminino
M SNão IT 1,12 1,00 1,26 0,06
Falência Cardíaca Sim
O
M Não 1,39 1,12 1,72 0,003
ER NA TED
6-24 meses C L 1,04 B 0,81 1,33 0,79
Tempo em HD ≥24 meses 0-6 meses 0,34
IA U0,98 Y0,77 1,24 0,84
Desconhecido
S
L 0,55
R E 0,26ME1,18 0,13
Antiagregantes
Sim Não 1,11
EP O M
plaquetários N 1,24B 0,05
R 1,00
O LY ER
Tipo de AV interno Enxerto Fístula 1,74 D1,48 2,06 <0,0001
S
U
Localização da
C
Direito Esquerdo 1,13 1,01 1,27
Fístula AV
TI 0,03
O
N
Marginal
Parâmetro Categoría Referência HR 95% CI p value
PR
N p value
O IN
Localização da T
TI
1,49 1,33 1,67 <0,0001
Fístula AV FProximal
FO NG Distal
O R
R PE
P
14 G 1,25 0,85 1,83 0,26
C E R
Calibre da agulha 16 G
O R 15 GM 1,21 1,07 1,38 0,01
17 G
M S IT 1,42 0,93 2,17 0,003 0,11
M ON T
ER A ED
Técnica de Botoeira
C L 0,78 B 0,61 1,00 0,05
I
ÁreaA 0,04
canulação Escada L U0,89 SE Y0,79M 1,00 0,06
R
Anterógrada + Bisel
EP O EM
para baixo R N B
L
Anterógrada 0,97 O 0,82 Y1,14 E 0,71
Direção da agulha e Retrógrada + Bisel
+ Bisel para 0,93 0,03
do bisel para cima
D0,81 1,07 R0,32S
cima 1,18 1,01
U 1,37 0,04
Retrógrada + Bísel C
para baixo
TI
O
N
161
162
p value
Parâmetro Categoría Referência HR 95% CI p value
PR
N IN Marginal
O
T TI
F<300 mL/min 1,18 1,01 1,36 0,03
300-350 mL/
FO NG
Débito de Sangue 350-400
O mL/minR 0,91 0,80 1,04 0,16 0,03
>400RmL/min PEmin 0,93 0,75 1,15 0,49
C E RP
O R M
M S IT
<100 mmHg 1,51 1,11 2,07

M ON T
ER A ED
150-200 mmHg 100-150
C
Pressão Venosa <0,0001
L 1,40 B 1,20 1,64 0,009
200-300 mmHg mmHg <0,0001
IA U1,87 Y1,54 2,26 <0,0001
L SE M 0,008
>300 mmHg R 2,09 1,21 E3,59
EP O M
R NL BE
Pressão
Aplicação de pressão Nenhuma 1,25
O 1,04 Y1,49 R0,02
exercida 0,02
1,30
durante a canulação Com garrote
D1,07 1,58 0,008
S
pelo doente U
C
TI
Legenda: CI, Intervalo de Confiança; HR, Hazard ratio.1
O
N
13.1 Recomendações para as melhores práticas de

canulação
Em resumo, este estudo revelou que a técnica de canulação
em área, apesar de ser a técnica mais utilizada, foi inferior
à técnica em escada e à técnica em botoeira quanto à
S
manutenção da funcionalidade do AV.
O Y R
N
R NL BE
No entanto, ao escolher uma técnica de canulação, é
O
necessário ter em consideração outros aspetos como: as
EP O EM
TI
características dos AV dos doentes, experiência pessoal,
C
L SE M
U
organização do centro, organização dos turnos de serviço,
D
etc. A técnica de canulação em botoeira exige conhecimentos
IA U BY
técnico-científicos específicos, uma excelente organização do
centro e, acima de tudo, um respeito estrito pelas regras de
ER A ED
higiene. Esta não permite qualquer margem de erro.

R
M ON T
C L
Pelas razões acima expostas, a técnica em escada deve ser

M S IT
O R M
a primeira escolha. Esta oferece quase os mesmos resultados

C PE R
em termos de sobrevida da fístula (comparando com a técnica

R R PE
em botoeira) e exige menos pré-requisitos para ser bem-

sucedida. Há poucas exceções que indicam a canulação em
FO FO NG
botoeira enquanto a melhor opção: quando existe uma área

limitada para os locais a canular ou quando o doente realiza
TI
autocanulação.
IN
163
PR
No que respeita à direção da agulha arterial e direção do

bisel, a combinação da posição anterógrada com o bisel para
cima foi associada a uma significativa melhoria da sobrevida
T
do AV, quando comparada com direção retrógrada com bisel

O
para baixo. Porém, segundo os dados, pareceu que o fator

N
direção da agulha tem um impacto superior na sobrevida do

AV relativamente à direção do bisel.
Os resultados referentes ao tipo e localização do AV e os
parâmetros técnicos (ou seja, a pressão venosa) foram os
seguintes: houve um aumento do risco de falência do AV

para enxertos vs fístulas, localização proximal vs distal, braço
direito vs braço esquerdo, e para a presença de uma pressão
venosa >150 mmHg vs pressões entre 100 e 150 mmHg.
Os resultados sobre a pressão venosa devem por si merecer
S
uma reflexão. Atualmente é comummente aceite pela
O Y R
comunidade científica uma pressão venosa de 200-250
N
R NL BE
O
mmHg; os resultados deste estudo colocam porém esses
EP O EM
TI
valores em causa, sendo necessários outros estudos para
C
esclarecer totalmente o assunto.
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
164
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
165
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M Conclusões
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
167
167
14 Conclusões
A FAV é reconhecida mundialmente como o gold standard
dos AV; no entanto, o cuidado e gestão deste AV não estão
isentos de desafios. Tanto o enfermeiro de diálise como
S
a pessoa doente têm um papel importante no sentido de
O Y R
N
R NL BE
garantir a longevidade da FAV. O enfermeiro de hemodiálise
O
precisa de desenvolver competências na avaliação do AV e
EP O EM
TI
estar vigilante relativamente a qualquer indicador de possíveis
C
complicações.36
L SE M
U
D
É necessário um bom conhecimento para permitir aos
IA U BY
enfermeiros analisar, planear, implementar e avaliar os
cuidados prestados às pessoas doentes antes, durante
ER A ED
e após a canulação da FAV e para saberem lidar com as

R
M ON T
complicações.
C L
M S IT
A canulação adequada é crucial para a sobrevivência do

O R M
AV a longo prazo e é uma competência fundamental que o

C PE R
R R PE
enfermeiro deve desenvolver. A primeira canulação de um AV

deve ser realizada por um enfermeiro experiente na arte da
FO FO NG
canulação. A primeira canulação é também uma importante

oportunidade para o enfermeiro experiente demonstrar e
TI
transferir o seu conhecimento e perícia aos canuladores

IN
principiantes. Isto irá assegurar a formação contínua dos

PR
profissionais de saúde envolvidos na prestação de cuidados à

pessoa doente dentro da unidade de hemodiálise.36
As pessoas doentes em tratamento de hemodiálise têm um
T
168
papel a desempenhar e têm que receber formação sobre o
O
N
cuidado e gestão do seu AV e saber como lidar com qualquer

emergência relacionada como o AV que possa surgir mesmo
no seu ambiente familiar.36
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R Apêndices
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
171
171
15 Apêndices
15.1 Abreviaturas
S
Angio-MRA Angiografia por Ressonância Magnética com
O Y R
contraste
N
R NL BE
O
AV Acesso Vascular
EP O EM
TI
CVC Cateter Venoso Central
C
L SE M
U
DD In-line Dialysance
D
DDU IA U BY
Duplex Doppler Ultrasound (ultrassonografia com
codificação por cores)
ER A ED
DRC Doença Renal Crônica

R
M ON T
DRIL Distal revascularisation-interval Ligation

C L
M S IT
DVP Doença Vascular Periférica

O R M
C PE R
EAV Enxerto Arteriovenoso

R R PE
eKt/V Kt/V equilibrado

FO FO NG
EPI Equipamento de Proteção Individual

ERBP European Renal Best Practice
TI
IN
FAV Fístula Arteriovenosa

PR
GPT Diluição por Bomba de Glucose

HCAI Healthcare Associated Infections
T
HVE Hipertrofia Ventricular Esquerda

O
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva

N
IRC Insuficiência Renal Crónica

172
IRCT Insuficiência Renal Crónica Terminal
Apêndices
S
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative
O Y R
Kt/V Dose de Diálise
N
R NL BE
O
MRA Angiografia por Ressonância Magnética
EP O EM
TI
C
OMS Organização Mundial de Saúde
L SE M
U
PA Pressão Arterial
D
PIA
IA U BY
Pressão Intra-acesso
PTFE Politetrafluoretileno
ER A ED
PV Pressão Venosa
R
M ON T
C L
M S IT
PVD Pressão Venosa Dinâmica

O R M
PVE Pressão Venosa Estática

C PE R
R R PE
RM Ressonância Magnética
RN Registered Nurse
FO FO NG
S. aureus Staphylococcus aureus

TI
TDU Teste de Diluição por Ultrassom

IN
TFG Taxa de Filtração Glomerular

PR
TRS Terapia Renal Substitutiva

URR Taxa de ureia
T
O
UreaD Diluição por ureia

N
VFDU Medição da Variação do débito sanguíneo por

Eco-Doppler 173
15.2 Bibliografia
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O
N
177
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
Índice remissivo
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
179
179
16 Índice remissivo
Título Página
A
Agulhas 19, 20, 30, 45, 69, 74,
S
O Y R
75, 76, 77, 78, 79, 81,
N
R NL BE
82, 83, 85, 86, 87, 89,
O
90, 91, 92, 94, 95, 96,
EP O EM
TI
105, 106, 107, 110,
C
111, 121, 131, 134,
L SE M
U
136, 138, 158, 159,
D
IA U BY 161, 163
Anastomose 35, 47, 49, 50, 51, 54,
ER A ED
R 74, 105, 107, 108, 114,

116, 133, 134
M ON T
C L
M S IT
Aneurisma 71, 79, 83, 87, 88, 98,

O R M
99, 104, 108, 111, 112,

C PE R
132, 140
R R PE
Anterógrada 75, 77, 81, 89, 158,

159, 161, 163
FO FO NG
Anticoagulante 44, 69, 94, 109

TI
Artéria 34, 35, 42, 43, 44, 46,

IN
47, 48, 49, 50, 52, 54,

PR
113, 114, 115

Arterial 35, 42, 43, 47, 52, 53,
74, 75, 79, 80, 81, 83,
T
89, 92, 98, 104, 105,

O
106, 107, 108, 109,

N
114, 115, 120, 121,

123, 133, 135, 139,
146, 147, 150, 158,
159, 163
180
Índice remissivo
Aterosclerótica 43
Auscultação 53
Avaliação 19, 30, 43, 44, 45, 46,
S
O Y R
48, 52, 53, 54, 55, 66,
N
R NL BE
67, 70, 72, 94, 98, 109,
O
115, 119, 120, 121,
EP O EM
TI
122, 123, 125, 128,
C
130, 137, 138, 139,
L SE M
U
153, 168
D
B
IA U BY
Bisel 77, 81, 86, 89, 92, 138,
ER A ED
158, 159, 161, 163

R
M ON T
Bomba de sangue 106, 120, 121, 133,

C L
M S IT
139
O R M
C PE R
C
R R PE
Cardíaco 112, 113

FO FO NG
Cateter Venoso Central 28, 29, 30, 38, 39, 43,

44, 74, 100, 106, 110,
TI
112, 147
IN
Complicações 18, 24, 25, 28, 29, 30,

PR
38, 44, 52, 58, 66, 67,

71, 83, 95, 96, 97, 98,
103, 104, 105, 107,
T
109, 111, 112, 113,

O
114, 115, 117, 120,

N
128, 129, 132, 138,

151, 168
181
D
Diálise peritoneal 44, 45, 145
Doença renal crónica 18, 24, 42
Dor 24, 75, 83, 96, 100,
S
114, 115, 134, 135,
O Y R
146, 151, 153
N
R NL BE
O
E
EP O EM
TI
Enxerto Arteriovenoso 28, 29, 30, 35, 38,
C
L SE M
39, 98, 113, 158, 159,
U
D
160,164
IA U BY
Estenose 43, 53, 54, 58, 88, 104,
105, 106, 107, 108,
ER A ED
111, 120, 121, 122,

R
M ON T
123, 131, 132, 133,

C L
M S IT
134, 139
O R M
European Renal Best Practice 52

C PE R
R R PE
Exame fisico 44, 71, 100, 107, 109,

115, 135, 138
FO FO NG
Exercícios 115, 135, 148

TI
F
IN
Febre 54, 151

PR
T
O
N
182
Índice remissivo
Fístula Arteriovenosa 18, 19, 24, 25, 26, 28,

29, 30, 35, 38, 39, 41,
42, 43, 44, 45, 46, 47,
48, 49, 50, 51, 52, 53,
54, 55, 58, 60, 62, 65,
S
66, 67, 69, 70, 71, 72,
O Y R
73, 74, 75, 76, 77, 78,
N
R NL BE
79, 80, 81, 82, 83, 84,
O
85, 86, 87, 89, 90, 91,
EP O EM
TI
93, 94, 95, 96, 97, 98,
C
L SE M
99, 100, 101, 103, 104,
U
D
105, 106, 107, 108,
IA U BY109, 110,111, 112, 113,
114, 115, 116, 117,
ER A ED
119, 120, 121, 122,

123, 125, 127, 128,
R
M ON T
C L
M S IT
129, 130, 131, 132,

O R M
133, 134, 135, 136,

C PE R
137, 138, 139, 140,

R R PE
141, 143, 144, 145,

146, 147, 148, 149,
FO FO NG
150, 151, 152, 153,

154,155, 158, 160,
TI
161, 164, 168

IN
Fluidos corporais 58, 59, 61

PR
Fluxo de sangue 20, 28, 29, 35, 42, 43,

49, 51, 52, 66, 75, 81,
87, 89, 92, 93, 106,
T
107, 109, 113, 114,

O
N
120, 122, 123, 133,

140, 150, 152
Fluxo do acesso 53, 107, 113, 122, 123,
133
183
Fluxo sanguíneo 44, 47, 50, 51, 52, 93,

98, 104, 105, 106, 108,
109, 114, 115, 122,
134, 135, 136, 151,
152
S
Formação do doente 30, 143, 144, 145, 147,
O Y R
149, 151, 153, 155
N
R NL BE
O
Frémito 53, 54, 71, 72, 93, 94,
EP O EM
TI
95, 105, 106, 109, 122,
C
130, 132, 133, 147,
L SE M
U
150, 153, 154
D
H
IA U BY
Hematoma 71, 82, 83, 90, 91, 92,
ER A ED
96, 97, 100, 101, 106,

R
M ON T
108, 110, 131, 152,

C L
M S IT
154
O R M
Hemodiálise 18, 19, 20, 24, 25, 26,

C PE R
28, 34, 37, 38, 39, 42,

R R PE
43, 67, 68, 96, 100,

101, 107, 108, 128,
FO FO NG
138, 145, 158, 168

TI
Hemorragia 44, 71, 77, 85, 86, 92,

IN
93, 98, 110, 112, 131,

PR
132, 152, 153

Hipertensão 35, 49, 54
Hipertrofia 51, 52, 113
T
O
Hipoperfusão 114
N
Hipopulsatibilidade 130
Hipotensão 108, 109, 152
184
Índice remissivo
I
Imagem corporal 88, 112
Infeção 18, 24, 25, 28, 29, 30,
38, 44, 54, 57, 58, 59,
60, 61, 63, 72, 79, 84,
S
O Y R
97, 98, 99, 100, 101,
N
R NL BE
105, 106, 108, 111,
O
132, 147, 150, 151,
EP O EM
TI
152
C
L SE M
U
Infiltração 51, 77, 82, 90, 96, 97,
D
131
IA U BY
L
ER A ED
Locais de canulação 72, 79, 83, 100, 111,

136, 138
R
M ON T
C L
M S IT
M
O R M
Maturação 18, 42, 51, 52, 53, 55,

C PE R
73, 105, 129, 130, 147,

R R PE
148
FO FO NG
Monitorização 18, 19, 55, 71, 107,

109, 119, 120, 121,
TI
123, 125, 128, 133,

IN
134, 137, 138, 140

PR
P
Pseudoaneurisma 71, 88, 98, 99, 100, 111
Pulso 35, 49, 60, 71, 106,
T
O
107, 109, 113, 115,

N
130, 133
185
R
Recirculação 55, 106, 107, 121, 122,
136, 138
Remoção da agulha 20, 30, 91,111, 131
S
Ressonância Magnética 55, 123
O Y R
Retrógrada 75, 77, 81, 89, 158,
N
R NL BE
161, 163
O
EP O EM
TI
Rotação da agulha 77, 159
C
L SE M
S
U
D
Síndrome de rouboIA U BY 18, 35, 113, 114, 115,
116, 135
Sopro 29, 53, 71, 72, 105,
ER A ED
109, 130
R
M ON T
C L
T
M S IT
O R M
Taxa de Filtração Glomerular (TFG) 42

C PE R
Taxa de ureia (URR) 122, 136

R R PE
Técnica em Área 87, 88, 90, 98, 159

FO FO NG
Técnica em Botoeira 79, 82, 83, 86, 87, 100,

101, 158, 159, 163
TI
Técnica em Escada 79, 80, 82, 99, 158,

IN
159, 163
PR
Técnicas de canulação 24, 73, 80, 88, 99, 104,

105, 108, 111, 131,
138, 141, 158, 159,
T
O
161, 163
N
Termodiluição 121
Teste de Allen 115
186
Índice remissivo
Trombose 28, 38, 50, 58, 107,

108, 109, 110, 122,
128, 131, 132, 133,
134, 139, 140, 152,
153
S
V
O Y R
N
R NL BE
Veia 34, 35, 42, 43, 44, 45,
O
47, 48, 49, 50, 51, 53,
EP O EM
TI
54, 96, 106, 107, 108,
C
109, 114, 131, 140,
L SE M
U
146, 152
D
Venoso
IA U BY
28, 30, 35, 38, 39, 44,
47, 49, 50, 51, 54, 81,
ER A ED
83, 89, 92, 104, 106,

111, 123
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
187
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
The European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Ca re
Association (EDTNA/ERCA) represents 1600 members from 70 countries and is
ER A ED
one of the most important forums in Europe for the exchange of information
and experience in Renal Care.
R
M ON T
Visit our website to learn about:

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Membership
C PE R
Research and Education

R R PE
Annual Scientific Conference

lnterest Groups (Anaemia, Nutrition, Chronic Kidney Disease- CKD,
FO FO NG
Social Workers, Transplantation and Technicians)

TI
Journal of Renal Ca re® and Journal Club

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Sponsorship opportunities
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N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
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Acesso

Manual de boas práticas

Este livro é uma iniciativa de

Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Alemanha e

Jitka Pancirova, (EDTNA/ERCA Executive Director), República Checa

Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Bélgica

Victor Moscardó RN, Alemanha

Dott. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Alemanha

Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist,

Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Alemanha

Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Alemanha

Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist

Immediate past President, British Renal Society,

gravação ou outro, sem a prévia autorização por escrito do editor.

As ilustrações incluídas nesta publicação são propriedade da Fresenius

Primeira edição: Setembro 2014

Segunda edição: Setembro 2015

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care

Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerland

Layout, Encadernação e Impressão: Imprenta Tomás Hermanos

Maria Teresa Parisotto,

Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination,

Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemanha

EDTNA/ERCA Executive Director, Prague, República Checa

A Fresenius Medical Care Deutschland GmbH apoiou

gentilmente o desenvolvimento do “Canulação e Cuidado do

Acesso Vascular. Manual de boas práticas de enfermagem

5. Acessos Vasculares para Hemodiálise .................................. 37

5.1 Tipos de Acessos Vasculares ......................................... 38

6. Fístula Arteriovenosa ............................................................. 41

6.1 Momento para a construção da Fístula Arteriovenosa .... 42

6.2.1 Artéria .................................................................... 46

6.2.2 Veia ....................................................................... 47

6.3 Localização para criação

6.5 Maturação ....................................................................... 51

6.5.1 Processo de maturação ........................................ 51

7. Higiene e Controlo de Infeção ............................................... 57

8. Canulação da Fístula Arteriovenosa ......................................

8.2 Preparação e avaliação .................................................. 67

8.2.1 Preparação ............................................................ 68

8.2.2 Avaliação ............................................................... 70

8.2.3 Preparação para canulação da

8.3 Primeira canulação ......................................................... 73

8.4 Técnicas de canulação ................................................... 78

8.4.1 Técnica em escada ............................................... 79

8.4.3 Técnica em área ................................................... 87

8.4.4 Belonofobia (medo de injeções/agulhas) .............. 91

8.5 Remoção das agulhas e hemóstase ............................... 91

8.6.2 Pseudoaneurisma ................................................. 98

9.4.2 Síndrome de roubo ............................................. 113

10. Monitorização e Avaliação da Fístula Arteriovenosa ........... 119

10.1 Monitorização da Fístula Arteriovenosa ...................... 120

10.1.1 Avaliação dinâmica das pressões venosa

e arterial .............................................................. 120

10.1.3 Eficácia dialítica ................................................ 122

da fístula arteriovenosa ..................................... 122

11. Reportar Incidentes da Fístula Arteriovenosa ...................... 127

11.2.1 Dados em papel ................................................ 138

11.2.2 Dados eletrónicos .............................................. 138

12. Formação da pessoa doente para cuidar

12.4 Complicações na Fístula Arteriovenosa ...................... 151

13. Da Observação Empírica à Evidência Clínica ..................... 157

13.1 Recomendações para as melhores práticas