Depressão

Autores
Jair de Jesus Mari1
Publicação: Out-2005

1 - O que é depressão?

O que caracteriza a depressão é principalmente a sensação de perda do sentimento de

felicidade. A pessoa deixa de sentir prazer em tudo que gostava, desaparece o prazer de se
alimentar, a sexualidade fica anestesiada e não há mais crença no amor. A pessoa perde a
criatividade, não consegue acompanhar um filme ou ler um livro que tanto apreciava. Acorda de
manhã com a mente invadida por idéias negativas e catastróficas, quer permanecer na cama e
a sensação de angústia se aprofunda. O futuro torna-se incerto e aterrorizador. Nada mais
pode dar certo e tudo se passa como se a própria alma houvesse partido.

2 - Quais os sintomas mais importantes da depressão?

Os sintomas mais freqüentes da depressão passam pela sensação de tristeza persistente e

perda de prazer. Há uma perda de interesse importante na maioria das atividades diárias. Pode
haver aumento ou perda de peso, insônia ou hipersônia. Há uma inquietação ou inibição
motora e diminuição da velocidade dos pensamentos. A sensação de fadiga é freqüente, a
pessoa não consegue se concentrar e torna-se indecisa. Os pensamentos são invadidos por
conteúdo de inferioridade e culpa. O vazio e a desesperança invadem o seu cotidiano. A
sensação pode ser tão desagradável que só lhe resta o suicídio. Mesmo formas suaves da
doença podem ser devastadoras para a vida de alguns. Para se caracterizar como problema
clínico é preciso que haja uma mudança qualitativa na vida pessoa, sendo este um estado
duradouro e persistente, com duração de pelo menos duas a quatro semanas.

3 - Como se faz o diagnóstico de depressão?

Os episódios depressivos (depressão maior) são caracterizados por períodos bem delimitados,
com duração de no mínimo duas semanas, durante os quais o paciente exibe sintomas
depressivos durante a maior parte do dia. Esses sintomas estão listados na tabela 1.
Tabela 1. Sintomas de depressão segundo os critérios
diagnósticos do DSM-IV (APA, 1994)
Humor deprimido na maior parte do dia

Perda de interesse ou prazer em atividades antes aprazíveis

Ganho ou perda de peso significativa sem estar em dieta (pelo menos 5% do peso
corporal)

Alteração do padrão normal de sono (insônia ou hipersonia)

Agitação ou lentificação psicomotora

Fadiga ou perda de energia

Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada

Dificuldade de concentração ou indecisão

Pensamentos recorrentes de morte, ideação, tentativa ou planejamento suicida.

1
Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina; Ph.D. pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de Londres.

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Pelo menos cinco sintomas devem estar presentes e ao menos um deve ser representado por
humor deprimido ou perda de interesse/prazer. Os sintomas devem, via de regra, infligir
considerável grau de sofrimento psíquico ao paciente em questão, ou afetar negativamente
suas atividades cotidianas (o conjunto de atividades fundamentais que compõem o dia-a-dia de
um indivíduo). De acordo com o grau de comprometimento ou sofrimento a ele associado, bem
como com o número de sintomas, o episódio depressivo poderá ser classificado em leve,
moderado ou grave.

4 - O que é depressão-ansiosa?

Há uma relação importante de co-morbidade entre sintomas ansiosos e depressivos nos casos
que se apresentam na comunidade e na clínica geral. Embora a presença de sintomas
ansiosos em pacientes portadores de transtornos depressivos seja bastante comum, deve ser
mencionado um sub-tipo específico de transtorno, incluído entre os transtornos ansiosos na
CID-10. Trata-se do transtorno misto de ansiedade e depressão, quadro onde a pessoa
apresenta concomitância de sintomas ansiosos e depressivos, sem que sejam preenchidos os
critérios para um ou outro diagnóstico isoladamente. A presença de sintomas ansiosos terá
importância específica no que se refere ao tratamento dos transtornos depressivos.

5 - O que é distimia?

No transtorno distímico, o paciente apresenta humor cronicamente depressivo, ao longo de um

período de pelo menos dois anos. Os sintomas são encontrados em número e intensidade
menores que no caso dos episódios depressivos e tendem a ser incorporados ao “jeito de ser”
do paciente que, durante a maior parte do tempo, é percebido como uma pessoa pessimista,
mal-humorada ou cansada.

6 - O que é transtorno afetivo bipolar?

O transtorno afetivo bipolar (TAB) caracteriza-se por oscilações do humor entre os pólos da
depressão e da euforia (mania ou hipomania). Durante a fase depressiva, o TAB pode ser
indistinguível da depressão unipolar, a não ser que se disponha de dados de história sobre
episódios prévios de exaltação do humor, fornecidos pelo próprio paciente ou por familiares.
Sintomas a serem pesquisados para a identificação de tais episódios de exaltação incluem
aceleração psicomotora, logorréia, gastos excessivos, auto-estima excessivamente elevada e
idéias grandiosas, muitas vezes de cunho delirante.

7 - Qual a freqüência da depressão na população?

A depressão é uma causa importante de incapacitação na população e afeta anualmente cerca

de 4% da população feminina e 2% da população masculina. Sua prevalência é mais ou menos
parecida nos diferentes países estudados. A incidência estimada é de aproximadamente 0.4%
para homens e 0.8% para mulheres. Em algum momento da vida, aproximadamente 25% das
mulheres e 10% dos homens vão enfrentar uma crise depressiva. Cerca de 12% dos pacientes
que freqüentam a atenção primária no Brasil apresentam uma síndrome depressiva que
necessita de cuidados psicológicos e/ou tratamento medicamentoso. É, portanto, fundamental
o papel do médico não especialista no tratamento da pessoa com depressão.

8 - O que causa a depressão?

Ainda não se conhece exatamente a causa da depressão. É possível que uma combinação de
fatores dispare o estado depressivo, com cerca de 35% do risco atribuído à genética e 65% aos
eventos vitais. Os eventos vitais que representam mudanças identificáveis no padrão de vida e
que representam uma ruptura do comportamento usual podem afetar o bem estar do indivíduo.
Os eventos podem ter diferentes impactos de acordo com o período da vida, e parece que mais
importante que o evento em si é a percepção de gravidade pessoal do mesmo. No entanto, o
acúmulo de eventos parece ser um fator que predispõe a pessoa a episódios depressivos.
Eventos como separação conjugal, perda por morte de ente querido, perda de emprego,
acidente com lesão corporal, assalto, migração e presença de familiar com doença crônica no
domicílio podem disparar episódios depressivos.

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9 - Qual o impacto social da depressão?

O impacto social da depressão decorre tanto da incapacidade individual como do fardo familiar
associado à doença. Sintomas depressivos e depressão maior são problemas comuns e
importantes em termos de saúde pública. Os custos da assistência médica, o tempo de
trabalho perdido e a diminuição da qualidade de vida associam-se de forma clara e consistente
com transtornos depressivos. Apesar de serem crônicos, os transtornos depressivos são
condições tratáveis e as opções terapêuticas têm crescido enormemente nos últimos 25 anos.
Além disso, mesmo os sintomas menos graves de depressão são relevantes, na medida em
que sua presença é associada ao desenvolvimento de outros transtornos psiquiátricos mais
graves. A depressão é uma das causas mais importantes de incapacidade na população adulta
do planeta, quando se estima os “Dalys” (dias úteis de saúde perdidos por causa da
enfermidade). É a segunda causa mais importante de incapacidade nos países desenvolvidos
e a quarta causa nos países em desenvolvimento.

10 - Existe relação entre depressão e classe social?

Sim. Vários estudos populacionais sugerem que pessoas com baixa escolaridade e renda
apresentam maior prevalência de transtornos mentais. As condições precárias de habitação, o
isolamento social e a desigualdade econômica devem ser fatores importantes que corroboram
para o aumento da incidência de depressão. Os eventos de vida desfavoráveis, como
desemprego, falta de lazer, estresse crônico face à baixa escolaridade e privação social,
convívio mais próximo com a violência, principalmente na periferia dos grandes centros
urbanos, são fatores que devem estar relacionados com o aumento de risco de depressão. Por
isso, esta classe econômica é a mais necessitada de acesso ao tratamento. Enquanto na
população de alta renda pode haver um excesso na prescrição de antidepressivos, boa parte
da população carente está marginalizada quanto ao acesso ao tratamento.

11 - Por que a depressão é mais comum nas mulheres?

Com relação ao gênero, a maioria das pesquisas indica que as mulheres apresentam cerca de
duas vezes mais depressão do que os homens. No entanto, o sexo feminino parece não ser um
fator de risco ‘per se’, mas sim o ambiente e suporte social na maioria das culturas. O fato de
os homens relatarem menos sintomas depressivos do que as mulheres também colabora para
esse achado. O fato é que as mulheres provenientes de áreas carentes e que freqüentam os
centros de atenção primária têm um excesso de transtorno depressivo, que em geral passa
desapercebido pelo clínico geral.

12 - A depressão é hereditária?

Os gêmeos monozigóticos (MZ) e dizigóticos (DZ) sofrem influência ambiental semelhante,

contudo, os MZ são geneticamente idênticos, enquanto os DZ compartilham apenas a metade
de suas cargas genéticas. Desse modo, em enfermidades determinadas pelo ambiente, a
concordância entre MZ e DZ seria próxima, ao passo que em enfermidades genéticas a
concordância nos MZ seria significativamente maior que nos DZ e tenderia a se aproximar de
100%. Na depressão, as taxas de concordância giram em torno de 60% para os gêmeos
monozigóticos e 25% para os dizigóticos, ou seja, taxas duas a três vezes maiores com os
primeiros, dando subsídios à hipótese genética.

O modo de transmissão não está totalmente esclarecido, mas é provavelmente multifatorial,

sem um lócus gênico específico, tratando-se de um transtorno com heterogeneidade etiológica.
Há famílias que concentram vários casos de depressão, o que deve sempre ser investigado
pelo clínico.

13 - O que mostram os estudos de neuroimagem em relação à depressão?

Estudos de neuroimagem estrutural (como a tomografia computadorizada de crânio e a

ressonância nuclear magnética) podem contribuir para um melhor entendimento da
fisiopatologia da depressão. Embora no contexto clínico tais exames sejam, em sua maioria,
normais, alterações morfométricas (por exemplo, redução do volume de determinadas regiões

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cerebrais) podem ser detectadas quando pacientes com depressão são comparados a
voluntários sadios. Dessa forma, foram demonstradas reduções do volume do córtex frontal, da
amígdala, do hipocampo e dos gânglios da base em pacientes portadores de transtorno
depressivo, estruturas estas partes do sistema límbico. Tais achados sugerem que disfunções
nestes circuitos, sejam elas pós-natais (morte neuronal) ou pré-natais (hipoplasia de estruturas
cerebrais), estão envolvidas no estabelecimento de quadros depressivos. Estes achados
possibilitam a formulação de teorias fisiopatológicas, possibilitando a integração de aspectos
neurobiológicos e ambientais. É o caso da redução de volume hipocampal em pacientes
depressivos, a qual tem sido atribuída a níveis cronicamente elevados de cortisol sérico, os
quais, por sua vez, parecem resultar de exposição a fatores estressantes.

14 - Quais os principais neurotransmissores envolvidos no estado depressivo?

A constatação biológica mais importante do envolvimento dos neurotransmissores na

depressão ocorreu com a observação de que os inibidores da mono-amina oxidade (IMAO)
aumentavam as concentrações de noradrenalina (NE) e serotonina (5-HT). Os antidepressivos
tricíclicos, por sua vez, inibiam a recaptura sináptica das monoaminas, principalmente de NE,
mas também de 5-HT, aumentando agudamente nos níveis sinápticos. A primeira hipótese
para explicar a patogenia da depressão, a catecolaminérgica, propunha a depleção de
noradrenalina no nível sináptico. Posteriormente, postulou-se a participação da serotonina e
desde então as atividades noradrenérgicas e serotonégicas têm sido muito pesquisadas. A
hipótese mais aceita atualmente é a de um possível efeito modulador da serotonina sobre os
sistemas noradrenérgicos e dopaminérgicos. Portanto, não há uma correlação da depressão
com a falta ou excesso de serotonina cerebral.

15 - Quais as doenças físicas associadas à depressão?

Doenças físicas estão, sabidamente, associadas a maior risco de ocorrência de quadros

depressivos. Dentre elas, em razão de suas prevalências, destacam-se as cardiovasculares
(acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio), as neoplasias, as doenças endócrinas
(hipotireoidismo, síndrome de Cushing) e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Pacientes portadores de quadros demenciais (por exemplo, doença de Alzheimer) apresentam
sintomas depressivos em até 50% dos casos e a depressão está presente em grande parte dos
pacientes portadores de doença de Parkinson. Discute-se o quanto a depressão, nestes
transtornos, seria resultado dos processos biológicos inerentes às próprias doenças, das
limitações resultantes das mesmas ou de ambos os fatores.

16 - O que é importante rastrear na avaliação clínica da depressão?

São várias as condições médicas que podem estar associadas à emergência de sintomas
depressivos: hipotireoidismo, reumatismo artróide e doença de Parkinson. Algumas
medicações de uso rotineiro na clínica devem ser pesquisadas, pelo potencial de disparar ou
piorar os sintomas depressivos: anti-hipertensinvos (propranolol, reserpina, metildopa e
diuréticos tiazídicos); bloqueadores H2 (cimetidina e ranitidina); antiinflamatórios esteróides e
não-esteróides; digitálicos e metoclopramida. O clínico deve avaliar o possível consumo de
álcool e de drogas e, no caso de mulheres, investigar o uso de drogas ou fórmulas contendo
anfetaminas para inibir apetite, em regimes para perda de peso.

Alguns pacientes referem perda de apetite com subseqüente perda de peso, enquanto outros
podem ter fissura por carboidratos e aumento do apetite, com subseqüente ganho de peso. Os
testes de laboratório devem ser solicitados somente no caso de haver uma causa médica
subjacente ao transtorno depressivo. Não há razão no início do tratamento de se pedir testes
específicos como, por exemplo, de função tireoidiana, a não ser que o paciente não responda
ao tratamento. O ECG deve ser solicitado em caso de uso de tricíclicos.

17 - Como escolher o antidepressivo?

Os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) têm sido extensivamente

utilizados por sua melhor tolerabilidade e segurança no caso de overdose. A tabela 2 relaciona
os ISRS disponíveis no Brasil, com suas respectivas dosagens. Por haver um impacto menor

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nos receptores anticolinérgicos, anti-histamínicos e alfa-adrenérgicos, certos efeitos colaterais,
como boca seca, constipação, ganho de peso, sedação e hipotensão ortostática, são
relativamente pouco freqüentes. Os efeitos colaterais mais importantes dos ISRS são náusea,
perda de apetite, sudorese excessiva, insônia, disfunção sexual, sedação, dor de cabeça e
tontura.
Tabela 2. Antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina
Substância Dose habitual diária
Fluoxetina 20 a 40 mg
Sertralina 50 a 100 mg
Paroxetina 20 a 40 mg
Citalopran 20 a 40 mg
Escitalopran 10 a 20 mg

18 - Quais são os antidepressivos tricíclicos utilizados?

Os antidepressivos tricíclicos devem ser iniciados com uma dosagem menor, que será
aumentada progressivamente para atingir a dose mínima necessária para se obter a resposta
clínica. Os tricíclicos bloqueiam receptores muscarínicos e colinérgicos, podendo causar boca
seca, constipação, retenção urinária, taquicardia sinusal, embaçamento visual e disfunção
cognitiva. O bloqueio de receptores histamínicos produz sedação, aumento do apetite, ganho
de peso e hipotensão. O bloqueio alfa-adrenérgico pode causar hipotensão postural, tontura,
taquicardia reflexa e potencialização de drogas anti-hipertensivas. Os tricíclicos causam efeitos
na condução cardíaca e são contra-indicados no glaucoma e na hipertrofia prostática. A maioria
dos efeitos colaterais é minimizada com o aumento gradual da dose a ser utilizada. É
importante se obter ECG antes e após quatro semanas após o início do tratamento. O ganho
de peso e a sedação podem criar dificuldades para pacientes que se queixam de hipersônia e
hiperfagia. Os tricíclicos são favoráveis para pacientes com queixas de insônia e perda de
peso. Embora o custo dos tricíclicos seja menor, os efeitos colaterais podem prejudicar a
adesão ao tratamento. A tabela 3 lista os antidepressivos tricíclicos disponíveis.
Tabela 3. Antidepressivos tricíclicos
Substância Dose habitual diária
Imipramina 75 a 150 mg
Clomipramina 50 a 150 mg
Nortriptilina 50 a 150 mg

19 - Quais as características dos principais antidepressivos disponíveis?

Essas características estão ilustradas na tabela 4.

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Tabela extraída de Souza, FGM. Tratamento da Depressão. Revista Brasileira de Psiquiatria,
vol.21 s.1, Editado por Delporto, JÁ & Lafer B., São Paulo, Maio 1999 (Direitos autorais obtidos
na RBP).

20 - Qual a conduta a ser adotada na fase aguda da depressão?

Os antidepressivos aumentam os níveis de NE e 5-HT algumas horas depois de administrados,

mas demoram de duas a três semanas para o início do efeito terapêutico. Recomenda-se
aguardar de cinco a oito semanas para saber se aquele antidepressivo foi eficaz no tratamento,
desde que prescrito nas dosagens terapêuticas recomendadas. O tratamento adequado da
depressão requer a melhora dos sintomas observados na fase aguda, aumentando-se a
dosagem de antidepressivo aos níveis terapêuticos, considerando a resposta e a tolerância do
paciente.

O clínico deve prescrever a medicação com a menor probabilidade possível de gerar efeitos
colaterais. Neste sentido, os ISRS oferecem menor risco de abandono do tratamento, quando
comparados aos tricíclicos, por melhor tolerabilidade ao tratamento. A falta de eficácia pode
estar associada a uma baixa dosagem do antidepressivo utilizada pelo clínico e pela falta de
um bom preparo do paciente frente aos efeitos colaterais e o tempo de espera para os
resultados da medicação.

21 - Como tratar a depressão associada com ansiedade?

Os pacientes depressivos com sintomas ansiosos associados, bem como aqueles portadores
de transtorno misto de ansiedade e depressão, podem se beneficiar da utilização de drogas
com maior potencial sedativo, como amitriptilina, nortriptilina e mirtazapina. Os ISRS estão
associados à piora dos sintomas ansiosos nos primeiros dias após a introdução da medicação.

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Caso se opte por um deles, deve-se preferir os de menor potencial ansiogênico, como
sertralina, paroxetina ou citalopram/escitalopram. Considerar associação com medicação
ansiolítica benzodiazepínica (por exemplo, clonazepan 0,5-2 mg/dia ou alprazolan 0,5 a 1,5
mg/dia) nos primeiros dias de tratamento.

22 - Por quanto tempo deve-se prescrever a medicação?

São descritas três fases no tratamento da depressão:

Primeira – terapia aguda: dura de oito a doze semanas, até a obtenção da dose clínica a ser
utilizada.

Segunda – continuidade do tratamento: a administração do medicamento deve durar de cinco

até seis meses, até a remissão dos sintomas e controle do episódio depressivo.

Terceira – manutenção: pode durar meses ou anos, no objetivo de se prevenir a recorrência da

doença.

O risco de recaída com a interrupção do tratamento se reduz após quatro meses de resposta
terapêutica. Os pacientes com episódios anteriores de crise depressiva têm maior risco de
recaídas. A dose de manutenção pode ser mais baixa do que a necessária para se obter a
resposta clínica. Em geral, após quatro meses de remissão dos sintomas, pode-se iniciar uma
tentativa de redução gradual de dose até o mínimo necessário para prevenir as recaídas. Na
retirada gradual da dosagem, se houver suspeita de reinício dos sintomas, deve-se interromper
a redução e retornar à dose do nível anterior.

23 - Quais são os fatores mais importantes de não resposta ao tratamento?

Os antidepressivos produzem, em média, melhora dos sintomas de 60% a 70%, no prazo de

um mês, enquanto a taxa do placebo é em torno de 30%. Contudo, menos de 50% dos
pacientes apresentam uma melhora realmente robusta, sendo que a maioria dos pacientes
mostra uma melhora parcial, embora significante do ponto de vista clínico. Dosagens
inadequadas, abaixo do indicado para se obter a resposta clínica, e não adesão ao tratamento
(uso irregular e associação com álcool) são as principais causas da falha de resposta
terapêutica. A escolha da droga deve considerar esses fatores. Os ISRS são administrados
uma vez ao dia, e os tricíclicos, embora apresentem meia-vida em torno de 24 horas, devido
aos efeitos colaterais, são administrados de duas a três vezes por dia.

24 - Quando se deve mudar de antidepressivo?

Após seis semanas, se o antidepressivo não tiver tido o efeito desejado, uma mudança de
classe e/ou potencialização da terapia podem ser experimentadas, desde que tenha sido
utilizada a dose total da opção inicial. Outra situação de mudança é se houver recaída do
episódio depressivo após três meses de tratamento. Infelizmente, não há um algoritmo
disponível de forma consensual que oriente qual droga deve ser experimentada após a
primeira ter falhado no alívio dos sintomas depressivos. Pode-se mudar de antidepressivo ou
tentar uma combinação estratégica com lítio ( 600 a 900 mg/dia) ou bupropiona ( 150 a 300
mg/dia).

São quatro as estratégias de mudanças de antidepressivos:

• de um ISRS para outro ISRS;

• de um ISRS para um tricíclico;

• de um ISRS para um agente atípico (mirtazapina e bupropiona);

• de um ISRS para um IMAO.

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25 - O que o clínico deve dizer ao paciente com depressão?

É aconselhável que a depressão seja compreendida como uma enfermidade médica com sinais
e sintomas específicos. O médico pode se referir a um desequilíbrio neuroquímico cerebral,
causado por possíveis eventos desfavoráveis, em pessoas com predisposição para
desenvolver o problema. Deve ser enfatizado que ter depressão não é indicativo de fraqueza
ou de falha pessoal. É importante frisar que os sintomas não vão desaparecer
espontaneamente e que, em geral, os antidepressivos demoram de três a cinco semanas para
fazer efeito. O início do tratamento pode ser desconfortável e sua duração é de, no mínimo,
seis meses. Antidepressivos não devem ser confundidos com pílulas da felicidade.

Na presença de idéias de suicídio, o paciente deve ser informado que a depressão poderá
passar nas próximas semanas e que esta sensação de desesperança e impulso suicida
também devem desaparecer no decorrer do tratamento.

26 - Quais os fatores clínicos que influenciam o tratamento?

O tratamento antidepressivo torna-se mais complicado quando são observados os seguintes

fatores clínicos: risco de suicídio; melancolia; episódios recorrentes; mania ou hipomania
anteriores; depressão com características psicóticas (presença de delírios e alucinações);
depressão com características catatônicas; depressão com características atípicas;
dependência de álcool ou abuso de substâncias; depressão com pânico e outros distúrbios de
ansiedade; depressão pós-psicótica; depressão durante a gravidez ou após o parto; depressão
superposta a distimia e depressão superposta a transtornos de personalidade.

27 - As pessoas que cometem suicídio são depressivas?

A depressão, quando se instala, é vivenciada como um estado permanente, do qual a pessoa

não conseguirá se livrar. Portanto, o suicídio pode ser uma alternativa do paciente para aliviar
este sofrimento, tido naquele momento como insuperável.

Cerca de 60% a 70% dos pacientes com depressão apresentam pensamentos suicidas na fase
aguda da enfermidade. Aproximadamente 10% a 15% praticam alguma forma de tentativa de
suicídio e 2% a 3% dos pacientes com depressão poderão se matar por conseqüência direta
da doença. A depressão está presente em mais de 50% dos suicídios em adultos e em mais de
75% nas crianças e adolescentes. O risco de suicídio aumenta na presença de uma doença
grave, no desemprego, nas grandes perdas financeiras, no histórico de tentativas prévias, na
posse de armas e nas situações de isolamento social.

28 - Como deve ser abordado o risco de suicídio?

As questões relacionadas ao suicídio devem ser feitas de forma livre, direta, mostrando afeto e
empatia pelo sofrimento do paciente. As perguntas devem ser formuladas de forma gradual e
progressiva no decorrer do histórico dos sintomas da depressão:

Passa pela sua mente vontade de não continuar vivendo?

Você considerou a possibilidade de terminar com sua vida?

Você chegou a tomar alguma atitude com esta finalidade?

Os pacientes que admitem um plano organizado estão sob alto risco de suicídio, assim como
os pacientes que não possuem amigos ou familiares que possam ajudá-lo nesta fase.

29 - Quais os componentes da avaliação do risco de suicídio?

A avaliação do risco de suicídio é um procedimento de emergência que precede o direito do

paciente à privacidade da relação médico-paciente. O risco de suicídio deve ser compartilhado
com os familiares, que podem auxiliar na vigilância do paciente nas primeiras semanas de
tratamento. O risco de suicídio parece ser o mesmo com tricíclicos e com as novas drogas,
mas as taxas de morte são maiores por superdosagem com tricíclicos (97% de todas as mortes

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por superdosagem de antidepressivos foram decorrentes de tricíclicos). O médico deve seguir
o seguinte roteiro no histórico de risco de suicídio:

• avaliar a ideação e intenção suicida;

• examinar se há detalhes planejados para o suicídio;

• avaliar o grau de desesperança;

• considerar nível de suporte social (amigos e parentes);

• examinar o estado de funcionamento psíquico;

• buscar informação adicional com familiares.

30 - Os antidepressivos causam suicídio?

O Sistema de Vigilância dos Estados Unidos (FDA) exigiu recentemente um alerta para a
prescrição de antidepressivos para crianças e adolescentes com depressão, na suspeita de
que a medicação induziria à ideação e o comportamento neste grupo de pacientes. Este é um
tópico altamente complexo, porque se trata de uma situação em que a própria doença está
associada ao suicídio. Há evidências de que a introdução dos ISRS na década de 90 está
relacionada com uma redução consistente de suicídios nos EUA. Os dados mais preocupantes
dizem respeito a uma possível exacerbação dos pensamentos suicidas em crianças e
adolescentes para a maioria dos antidepressivos, com exceção da fluoxetina. O fato é que o
uso de ISRS pode ter influenciado num afrouxamento na vigilância do risco de suicídio, pela
segurança do baixo risco de overdose.

Contudo, deve-se lembrar que o suicídio tem um risco muito maior de ocorrência nos casos de
depressão não tratados daqueles possivelmente induzidos pela medicação. O clínico deve,
portanto, alertar o paciente e os familiares com a possibilidade da medicação induzir
pensamentos suicidas, principalmente no período de latência, no qual a droga não atingiu a
resposta clínica esperada.

31 - Quais as principais complicações do tratamento antidepressivo?

Nos tricíclicos, os efeitos colaterais mais freqüentes são tontura, sedação, hipotensão
ortostática e alterações cognitivas. As complicações resultantes de bloqueio muscarínico são:
boca seca, visão turva, constipação e esforço para urinar. Pode haver constipação intestinal e
retenção urinária. É comum o ganho de peso entre os tricíclicos e no uso de lítio. A disfunção
sexual, com comprometimento das funções de ereção e ejaculação no homem e perda da
libido e anorgasmia em ambos os sexos são observados principalmente com os ISRS. A
indução de convulsão pode ser atribuída a alguns antidepressivos, mas o risco tem sido
discreto (menor do que 1%) e pode aumentar com o aumento da dose, com exceção da
bupropiona, que não deve ser utilizada em dosagem superior a 300 mg ao dia. A fluoxetina
pode originar distúrbio do sono e aumentar a ansiedade. A bupropiona pode elevar a
ansiedade.

32 - Como tratar a depressão resistente?

A depressão resistente precisa de um enfoque sistemático. A potencialização do efeito

antidepressivo pode ser atingida pelas seguintes estratégias:

• uso coadjuvante de carbonato de lítio na dose de 600 a 900 mg/dia;

• uso de hormônio tireoidiano (T3, na dose de 50 a 75 ug/dia);

• uso de psicoestimulante (metilfenidato, na dose de 20 a 40 mg/dia);

• uso de agentes dopaminérgicos (bupropiona, na dose de 150 a 300 mg/dia).

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Deve-se evitar uso concomitante de carbamazepina, porque ela reduz os níveis sanguíneos de
antidepressivos.

33 - Os antidepressivos causam dependência ou síndrome de abstinência?

Os pacientes devem ser avisados que os antidepressivos não são aditivos, embora síndromes
de descontinuação possam ser observadas em alguns pacientes. Síndrome de descontinuação
ou retirada tem sido mencionada na literatura, incluindo alterações somáticas e gastrintestinais,
alterações do sono, distúrbio dos movimentos e hipomania. Sintomas de descontinuação
normalmente aparecem de um a 14 dias após o fim do tratamento e melhoram dentro de uma
semana.

A síndrome de descontinuação não deve ser confundida com recorrência de depressão, que
começa em média de 3 a 15 semanas após o término de utilização do antidepressivo. Sintomas
de retirada podem ocorrer com dosagens não tomadas regularmente. Os tratamentos do
sintoma de descontinuação incluem: reinstalação de baixas doses do antidepressivo, uso de
anticolinérgicos para alívio sintomático ou simplesmente observar.

34 - Os antidepressivos devem ser tomados por toda vida?

No primeiro episódio, a recomendação da APA (Associação Americana de Psiquiatria) é que o

tratamento deveria perdurar até 16 a 20 semanas após a remissão completa da depressão.
Pacientes com um episódio prévio de depressão apresentam um risco dez vezes maior de
recorrência em relação àqueles indivíduos que não apresentaram nenhum episódio anterior de
depressão. O risco de recaída é de 60% com antecedente de dois episódios depressivos e de
90% na vigência de três episódios.

A duração da terapia deve, portanto, levar em conta a freqüência e a gravidade dos episódios
depressivos. Entre 50% e 85% das pessoas sofrendo de um episódio de depressão aguda irão
ter um futuro episódio, usualmente dentro de dois a três anos. Na vigência de crises freqüentes
e de certa gravidade, assim como nos pacientes com distimia, o tratamento poderá se
prolongar por toda a vida.

35 - Quando interromper a terapia antidepressiva?

O paciente deve estar a par dos riscos envolvidos na interrupção do antidepressivo. Se ainda
assim a descontinuação é processada, seria apropriado ir reduzindo as doses lentamente por
um período mínimo de quatro semanas para avaliar se está ocorrendo recaída. Os níveis de
descontinuação dos IRSS são menores (10%) quando comparados aos dos tricíclicos (20%).
Na suspeita do retorno da sintomatologia, deve-se suspender a redução da dose e aumentá-la
até a remissão dos sintomas. O risco de recaída aumenta na presença de distimia e de outros
transtornos psiquiátricos, como dependência química, síndrome do pânico e paciente com
tentativas prévias de suicídio.

36 - Como proceder no caso do paciente com transtorno afetivo bipolar?

O uso de antidepressivos de forma isolada não é prudente no tratamento de pacientes

bipolares em fase depressiva, já que essas medicações podem precipitar o fenômeno de
“ciclagem”, isto é, o desencadeamento de um quadro de mania ou hipomania. Recomenda-se
que tais quadros sejam manejados, em princípio, com o uso de estabilizadores de humor,
especialmente sais de lítio. Caso a associação com antidepressivos se faça necessária, os
mesmos devem ser mantidos em baixas doses e pelo menor período de tempo possível,
evitando-se longos períodos de manutenção. Deve-se ainda evitar antidepressivos associados
a maior potencial de ciclagem, como por exemplo, os tricíclicos.

37 - Quem deve ser encaminhado para psicoterapia?

As terapias mais estudadas e de comprovação de eficácia nos transtornos depressivos são a

terpapia cognitiva-comportamental e a terapia interpessoal. Essas duas técnicas são de curta
duração, focal e baseadas no aqui e agora. Em geral, a psicoterapia é coadjuvante do
tratamento medicamentoso e deve ser iniciada após remissão da sintomatologia aguda, com o

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objetivo de consolidar o progresso, reduzir possíveis sintomas residuais e prevenir futuras
recaídas.

Na terapia interpessoal, a técnica levanta os relacionamentos atuais e mais significativos para o

paciente, trazendo à tona as expectativas que ele tem em relação aos outros e que podem
afetar seu humor. Também analisa como o paciente se comporta socialmente. Uma vez
identificadas às áreas problemáticas, como mágoas e disputas de papéis, estimula-se à
mudança de comportamento nessas situações específicas. Na terapia cognitivo-
comportamental, destrincham-se os pensamentos distorcidos da realidade e investigam-se
comportamentos atípicos como o de evitar relacionamentos. No Brasil, há ainda uma carência
de profissionais que saibam aplicar estas técnicas de forma acurada. Em princípio, a
psicoterapia pode ser benéfica para a maioria dos pacientes e vai depender da disponibilidade
pessoal e da possibilidade de acesso a estas técnicas.

38 - O que deve ser comunicado aos familiares?

Apesar dos avanços no tratamento, há muito estigma e desinformação quanto ao potencial dos
tratamentos medicamentosos e psicoterápicos na depressão. É senso comum acreditar que a
depressão não tem cura, que pode ser uma fraqueza de caráter e que pode ser devida à falta
de ocupação. Acredita-se também que com esforço e determinação o paciente poderá
melhorar sozinho e que os medicamentos antidepressivos tornam a pessoa dependente.
Portanto, várias pessoas no país ainda resistem à busca de tratamento para depressão, com
conseqüente perda de qualidade de vida e impacto no risco de desenvolver outras doenças,
abreviando a longevidade.Os familiares devem ser informados que no início do tratamento os
pacientes não conseguem participar de atividades sociais. É muito comum a crença de que os
pacientes devem se ajudar buscando atividades recreativas. Na fase aguda da doença não há
como esperar a participação dos pacientes nestas atividades, pelo comprometimento geral da
libido que acarreta a depressão. Os familiares devem, portanto, ser informados da doença e
respeitar os limites do paciente na fase aguda do episódio depressivo.

39 - A eletroconvulsoterapia (ECT) é ainda usada nos casos de depressão?

A ECT tem ação de eficácia comprovada na depressão e pode ser indicado nos casos
resistentes à medicação ou de gravidade clínica que comprometa a vida do paciente. Por
exemplo, são descritos casos de Síndrome de Cotard, onde o paciente apresenta um delírio de
negação. O paciente acredita que não tem mais o coração, sangue nas veias, o intestino e, em
particular o esôfago, deixando de se alimentar. Pode haver desnutrição grave e desequilíbrio
hidroeletrolítico, colocando em risco a vida do paciente. A ECT pode tirar este paciente de seu
estado catatônico. A ECT é hoje realizada com anestesia geral, em ambiente hospitalar (o
paciente pode ficar internado por algumas horas), gerando pouco sofrimento ao paciente. Há
ainda muito preconceito em torno desta técnica, possivelmente confundindo-a com a tortura
praticada no regime militar. Em casos graves e resistentes à medicação a ECT pode ser a
única alternativa para trazer o paciente à vida. Pode ser alternativa importante de tratamento da
depressão na gravidez. A ECT é, portanto, uma boa opção de tratamento desde que
administrada com cuidado, ética e ambiente apropriado. A principal conseqüência do
tratamento é uma disfunção cognitiva que pode remitir após alguns dias ou semanas depois da
última aplicação.

40 - Em que situações o paciente deve ser encaminhado para o psiquiatra?

O paciente deve ser encaminhado para o psiquiatra nas seguintes situações:

• no caso de falha em duas tentativas de uso adequado da dose dos antidepressivos,

após cinco a oito semanas de tratamento;

• na vigência de risco importante de suicídio, na vigência de planejamento ou tentativa;

• no quadro depressivo grave, com parada na ingestão alimentar ou na presença de

inibição psicomotora importante;

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 • na situação de gravidez ou de planos para engravidar;

• na ausência de suporte social (paciente sem amigos ou familiares, vivendo sozinho);

• na incapacitação grave decorrente do estado depressivo;

• em situações de co-morbidade, tais como dependência de álcool e drogas, síndrome

do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e demência;

• na vigência de mania (transtorno afetivo bipolar);

• na dúvida diagnóstica.

41 - O que esperar do sistema único de saúde?

O médico não-especialista irá se deparar, com freqüência, com pacientes portadores de

depressão. A correta identificação destes constitui o primeiro passo para que o tratamento
adequado seja instaurado. Medidas educacionais para melhorar o diagnóstico e o manejo dos
quadros depressivos devem ser incluídas na formação do médico generalista. Adicionalmente,
é necessário que estes profissionais disponham de uma rede efetiva de encaminhamento para
serviços de saúde mental, de modo a poder referir tais pacientes para atendimento
especializado quando necessário.

42 - Leitura recomendada

Del Porto JA, Lafer B. Depressão. Suplemento da Revista Brasileira de Psiquiatria 1999;vol.21
s.1. www.scielo.br/rbp

Mari JJ, Razzouk D, Peres MFT, Del Porto JA. Psiquiatria. Guias de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, Editora Manole, Barueri, São Paulo, 2002.

Stern TA, Herman JB, Slavin PL. The MGH Guide to Psychiatry in Primary Care. McGraw-Hill,
Nova York, 1998.

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