ATENÇÃO SECUNDÁRIA EM DERMATOLOGIA

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

ESTUDO SOBRE ÚLCERAS CUTÂNEAS

Lucas Campos Garcia

Ao final desse estudo o aluno deverá ser capaz de:

• Conhecer as principais etiologias relacionadas às úlceras

cutâneas

• Ser capaz de fazer o diagnóstico das úlceras vasculares de

membros inferiores

• Saber orientar a limpeza ideal das feridas

• Escolher qual cobertura indicar baseado na avaliação do leito

da ferida
Para o desenvolvimento dessas habilidades recomenda-se a leitura/consulta
dos textos abaixo, disponibilizado no Moodle

Abbade LPF, Frade MAC, Pegas JRP, Dadalti-Granja P, Garcia LC,

Bueno Filho R, et al. Consensus on the diagnosis and management of
chronic leg ulcers - Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol.
2020;

Para leitura complementar, buscar os textos abaixo, disponíveis no portal

CAPES e/ou internet

Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME
for an update. International Wound Journal.2016 Aug 22;13(S3):8–14.

Atkin L. Understanding methods of wound debridement. British Journal of

Nursing. 2014 Jun;23(sup12):S10–S15
.
Korting H, Schöllmann C, White R. Management of minor acute
cutaneous wounds: importance of wound healing in a moist environment.
Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.
2010 Jul 6;25(2):130–7.

Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R.

Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10
years?*. International Wound Journal. 2012 Nov 12;9:1–19.

Dabiri, Ganary, Elizabeth Damstetter, and Tania Phillips. “Choosing a

Wound Dressing Based on Common Wound Characteristics.” Advances
in Wound Care 5, no. 1 (January 2016): 32–41.
 Úlceras ou feridas são rupturas da estrutura anatômica e funcional

resultantes de um processo patológico. No nosso contexto, representam

quebras da integridade cutânea. Há inúmeras causas de úlceras crônicas, o

primeiro passo ao atender um paciente portador de uma úlcera cutânea é

determinais qual a possível etiologia.

Complete o quadro abaixo com possíveis diagnósticos de úlceras

cutâneas para cada uma das categorias listadas na coluna da esquerda:

Causas Vasculares

Causas Neuropáticas

Causas Inflamatórias

Causas Infecciosas

Causas Tumorais

Causas físicas
 Cada uma dessas etiologias irá demandar uma investigação

diagnóstica apropriada que necessariamente irá incluir anamnese completa

e exame físico detalhado. Em alguns casos, será necessária uma

propedêutica complementar: realização de biópsias, exames de imagem ou

de patologia clínica. O médico deve ter em mente quais os diagnósticos

mais prováveis para cada caso, evitando expor o paciente a procedimentos

desnecessários.

Úlceras de membros inferiores

A prevalência e incidência de úlceras crônicas estão aumentando à

medida que a população envelhece e aumenta a prevalência de condições

crônicas de saúde associadas a estas úlceras, tais como hipertensão arterial

sistêmica e diabetes mellitus.

Há inúmeras causas de úlceras crônicas dos membros inferiores,

entretanto as mais comuns de são as de etiologia venosas (cerca de 70% das

causas), neuropáticas e arteriais.

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 67 anos, com úlcera na região maleolar

há seis meses. É professora aposentada. Relata dor intermitente que

melhora com uso de dipirona. Relata sensação de peso nas pernas e edema

importante no final da tarde. Paciente é obesa e hipertensa.

Fonte: www.atlasdermatologico.com.br

Descreva o exame físico a partir da imagem acima. Qual sua hipótese

diagnóstica e quais achados do exame físico a corroboram?

 Quais características da anamnese e exame físico nos ajudam a

diferenciar esta úlcera das úlceras neuropáticas e arteriais?

Os métodos de compressão são fundamentais para o tratamento das

úlceras venosas. Explique o que é e qual a importância de realizarmos a

medida do índice tornozelo-braquial.

 A partir do momento que definimos qual a causa etiológica de cada

úlcera, devemos orientar o paciente como deve ser feito o cuidado local da

ferida. A limpeza deve ser realizada, de preferência, com soro fisiológico.

Soluções de limpeza contendo sabões, clorexidine ou iodo não estão

indicadas, pois agridem o tecido de granulação.

Toda ferida crônica é colonizada por bactérias. A piora do odor,

surgimento secreção esverdeada, acúmulo de esfacelo no leito e aumento

do volume do exsudato são sinais de que a carga bacteriana aumentou,

condição conhecida como COLONIZAÇÃO CRÍTICA.

 Diante dessas alterações, devemos instituir o uso local de substâncias

antimicrobianas. Estas não podem ser citotóxicas e agredir o leito da ferida.

A prata impregnada em curativos como placa de carvão, alginato e espuma

deve ser utilizada.

Os processos de desbridamento da ferida também ajudam a

combater o aumento da carga bacteriana e manter o leito adequado para a

reepitelização. Cite dois métodos de desbridamento.

O uso de antibioticoterapia sistêmica está reservado para os casos de

úlceras associadas aos sinais flogísticos clássico: eritema, edema, dor e

calor, além de secreção purulenta. É importante aprender distinguir a

secreção purulenta, amarelo fosco e espessa, da secreção associada à

colonização crítica: amarelada ou esverdeada e fluida. Em caso de

infecção, está indicada a coleta de material microbiológico para realização

de cultura e antibiograma.
 Úlcera infectada

O leito da ferida necessita de um bom controle de umidade para que

o processo de cicatrização ocorra. A manutenção da umidade facilita

remoção de debris e a migração celular, que irá restaurar a pele e combater

os patógenos. Por outro lado, o excesso de umidade ocasiona maceração

das bordas, facilita aumento da carga bacteriana e provoca desconforto.

Feridas secas irão necessitar de tecnologias que aumentem a umidade,

enquanto feridas com excesso de exsudato irão precisar de curativos que

absorvam e retenham líquido. No quadro abaixo encontramos exemplos de

curativos que podem ser prescritos quando consideramos o volume de

exsudato de uma ferida.

Leve Moderado Intenso

Hidrogel, Hidrocoloide Placa de alginato de cálcio, Placa de carvão

Hidropolímeros/Espumas ativado, Hidrofibra

Para cada uma das situações abaixo, cite dois tipos de curativo que

poderiam ser utilizados:

Curativos:
Curativos:

A avaliação do grau de umidade e da cobertura adequada deve ser

realizada periodicamente. A ferida é um microambiente dinâmico e as

condutas devem ser ajustadas a cada consulta. O cuidado multiprofissional

envolvendo dermatologistas, cirurgiões vasculares, enfermeiros, técnicos

de enfermagem, dentre outros, é fundamental para o sucesso na condução

dos casos.