Ficha de Controle de Equipamento de Proteção Individual - EPI

Nome: __________________________________________________________ Função:___________________________________________

Obra: Empreiteira:________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pela presente, declaro que recebi da Empresa, os equipamentos de proteção individual especificados abaixo, tendo sido treinado quanto ao
uso dos mesmos, assumindo o compromisso de usá-los corretamente, zelar pela sua guarda e conservação, devendo devolvê-lo a empresa quando
tornar impróprios para o uso, por motivo de demissão ou afastamento, e ainda, comunicar a minha chefia imediata ou à Segurança do Trabalho,
sobre qualquer defeito ou dano nos EPI’s sob minha responsabilidade, solicitando sua substituição.
Estou ciente de que o não cumprimento do procedimento acima sujeitará em punições tais como: advertência, suspensão e até dispensa por
justa causa em caso de reincidência. Autorizo debitar em minha conta os valores referentes aos EPI’s não devolvidos.

____________________________________________ Data: _____/_____/_____

Assinatura do Empregado
Quant. Especificação do EPI Data CA Fabricante Assinatura do empregado Devolução
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Form.SEG.01/03
Quant. Especificação do EPI Data CA Fabricante Assinatura do empregado Devolução
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Form.SEG.01/03