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FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE EPIs Pagina: 1/1

NOME DO FUNCIONÁRIO:
EMPRESA:
MATRÍCULA: FUNÇÃO:
SETOR:
DECLARAÇÃO:
a) Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os equipamentos de proteção abaixo descrito, os quais me comprometo a utiliza-los
de acordo com as orientações que me foram dadas quanto ao seu uso, tarefa e locais determinados pela empresa.
b) Responsabilizo-me também, pela guarda econservação dos equipamentos, respondendo pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau
uso.

c) Comprometo-me, ainda, a apresentar para troca todo equipamento que no decorrer do uso apresentar defeito ou desgate natural da utilização, tão logo for
constatado. Cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da empresa, conforme determina a Lei 6.514 de 22-12-1977 Art. 158, parágrafo único e NR 06, item
6.7.1 da Portaria 3214.
Data _____/_____/_____
Assinatura do Funcionário
EQUIPAMENTOS RECEBIDOS
Item. Quant. Descrição (tipo, marca) Nº C.A Entrega Devolução Assinatura
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