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COLABORADOR:
FUNÇÃO: SETOR:
INÍCIO OBRA: 12/02/2021 CPF:

Eu,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, informo que nesta data recebi gratuitamente da empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, os Equipamentos de Proteção Individual
abaixo listados e em suas respectivas datas, e que fui treinado sobre o uso correto dos mesmos. Declaro ainda, que os utilizarei de modo habitual e permanente, durante a
realização de minhas atividades profissionais, estando ciente que o descumprimento quanto à utilizaçã o dos equipamentos é passível de sanções disciplinares pela
empresa a minha pessoa, responsabilizo-me a usá-los apenas para finalidades que se destinam, a guardá-los e conservá-los corretamente. Estando em conformidade com
a Portaria 3.214/78 – Norma Regulamentadora número 6 – Equipamentos de Proteção Individual.

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ASSINATURA DO COLABORADOR

EPI´S FORNECIDOS
DATA DA ASSINATURA DO DATA DA ASSINATURA DO
QTDE DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO Nº DO CA RESPONSÁVEL RESPONSÁVEL
ENTREGA COLABORADOR DEVOLUÇÃO COLABORADOR

2/1/2021 1 óculos de segurança 35765 / /

2/1/2021 2 protetor auricular tipo plug 35981 / /
2/1/2021 1 Botina de segurança n° 42 28026 / /
2/1/2021 2 camisa uniforme tam. GG - / /
2/1/2021 1 Balaclava / /
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