FS 6.

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FICHA DE CONTROLE DE EPI 17/02/22

Nome:
____________________________________________________________________________Obra : __________________________________________________________________________

Função: ____________________________________ _______________________________Empresa: ________________________________________________________________________

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Declaro ter recebido gratuitamente os Equipamentos de Proteção Individual – EPI’s abaixo relacionados e tenho ciência da OBRIGATORIEDADE de usá-los sistematicamente em minhas atividades na empresa. Declaro
também que recebi TREINAMENTO e ORIENTAÇÃO adequada quanto ao Uso, Finalidade, Higienização, Guarda, Conservação e Ocasiões de Uso dos Equipamentos de Segurança abaixo descritos.
(Conforme determina a NR-6 item 6.6.1)

Declaro ainda ter ciência de que:

a) Os EPI’s deverão ser utilizados unicamente para o fim a que se destinam;
b) Qualquer alteração que os tornem danificados deverá ser por mim comunicada a minha empregadora;
c) A falta do uso por mim dos EPI’s fornecidos pela minha empregadora, constitui ato faltoso sujeito as sanções, disciplinares previstas na legislação, no regulamento interno e nas normas de Segurança da
Empresa, aplicáveis ao assunto inclusive e, especialmente, demissão por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPI’s que me forem entregues;
e) A minha empregadora fica expressamente autorizada a descontar dos meus salários bem como de indenizações os valores dos EPI’s que por ventura eu danificar culposa ou dolosamente, extraviar e/ou não
devolver para substituição ou na ocasião de meu desligamento da empresa (conforme parágrafo 1º do artigo 462 da CLT);

Finalmente, declaro que estou de acordo com os termos presentes, razão pela qual assino nesta data, por livre e espontânea vontade.

Assinatura por Extenso: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Entrega Descrição do EPI QTA C.A. Assinatura Devolução Assinatura

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FICHA DE CONTROLE DE EPI
17/02/22

Entrega Descrição do EPI QTA C.A. Assinatura Devolução Assinatura

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Armazenamento Proteção/Acesso Recuperação Retenção Disposição

Protegido contraluz e umidade /Acesso restrito à
Armário de Arquivos Pasta identificada Até entrega da obra Arquivo Morto – 5 anos
Administração da obra.
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