Avaliação epidemiológica de infecção para Covid –

19 entre os colaboradores da Escola Arara Azul

1 – Identificação:

Nome

Nome:____cassia de Souza silva_______________________________________________________

Idade:_40______________
Função:______monitora________Telefone:____61984738076_______________

Sexo: Masculino Feminino Número de pessoas que moram com você na

mesma casa: ________2________.
Além da escola, você trabalha em outro local?
Quantas dessas pessoas têm idade:
Sim Não ,
quais:________eventos_____________________. Até 06 anos____ entre 7 e 11 anos____

Na mesma função? Sim Não entre 12 e 17 anos____ entre 13 a 59

anos__1__

60 anos ou mais____

2. Informações sobre gripe/resfriado ou conato com pessoa com COVID-19.

Você já teve contato com pessoas suspeitas de Sim Não Não sei
COVID-19?

Você já teve contato próximo, menos de 1 metro, Sim Não Não sei
com pessoa confirmada para COVID-19?

Desde que iniciaram os casos de COVID-19, em Sim Não

março de 2020, você apresentou sintomas de
resfriado ou gripe?

Desde que iniciaram os casos de COVID-19, em Sim Não

março de 2020, alguém do seu convívio em casa
apresentou sintomas de resfriado ou gripe?

3. Condição de saúde (você tem alguma das condições abaixo? Marcar todas que tiver).

Diabetes Sim Não Não sei

Hipertensão arterial Sim Não Não sei

Outras doenças cardíacas Sim Não Não sei

 Quais:

Asma Sim Não Não sei

Outra doença pulmonar que não seja asma? Sim Não Não sei

Quais:

Algum problema renal crônico? Sim Não Não sei

Obesidade Sim Não Não sei

Algum problema hematológico? Sim Não Não sei

Algum problema ou quadro de imunossupressão? Sim Não Não sei

Doença neurológica crônica? Sim Não Não sei

Quais:

Outras condições ou doenças a relatar? Sim Não Não sei

Quais: