Ventilação Mecânica Avançada

Sincronia paciente ventilador

Finalidade:
Descrever as fases do ciclo respiratório e os fatores relacionados aos tipos de assincronia paciente-ventilador.

Objetivos:
Ao final desta unidade, você estará apto a:
• Definir as fases do ciclo respiratório que pode ocorrer a assincronia;
• Identificar os fatores relacionados ao paciente para gerar assincronia paciente-ventilador;
• Relacionar os tipos de assincronia e a sua definição.
 Índice
Índice................................................................................................................................................................. 2

Seção 1: Definição........................................................................................................................................ 3
Sincronia versus Assincronia......................................................................................................................... 3
Concluindo.................................................................................................................................................... 6

Seção 2: Tipos de Assincronia....................................................................................................................... 6

Tipos de Assincronia..................................................................................................................................... 6
Fase Disparo.................................................................................................................................................. 7
Fase Inspiratória........................................................................................................................................... 9
Fase Ciclagem............................................................................................................................................. 10
Fase Expiratória.......................................................................................................................................... 10
Como Avaliar a Presença de Assincronia Paciente Ventilador.................................................................... 10
Modo NAVA................................................................................................................................................ 13
Modo PAV................................................................................................................................................... 14
Modo PAV Plus............................................................................................................................................ 15
Modo Volume de Suporte (VS)................................................................................................................... 15
Ventilação de Suporte Adaptativa (ASV)..................................................................................................... 15
Compensação Automática do Tubo Endotraqueal (ATC)............................................................................ 15
Concluindo.................................................................................................................................................. 16
Considerações finais................................................................................................................................... 16

Exercício de Fixação - Unidade 2..................................................................................................................... 16

Material complementar.................................................................................................................................. 17

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 2................................................................................................... 18

Consolidação................................................................................................................................................... 22

Conexão de Ideias........................................................................................................................................... 22

Referências Bibliográficas................................................................................................................................ 22

2
Seção 1: Definição

Sincronia versus Assincronia

A sincronia paciente-ventilador é definida como a sincronização perfeita de todas as fases do ciclo respiratório
programadas no ventilador pelo estímulo neural do paciente, seu objetivo é minimizar a assincronia quando
este apresenta o estímulo respiratório.
Sabe-se ainda que as fases do ciclo respiratório em que pode ocorrer a assincronia são:
• no disparo do ventilador;
• na fase inspiratória;
• na ciclagem (mudança da fase inspiratória para a expiratória);
• na fase expiratória.
Confira na Tabela 1 como é caracterizada a sincronia e assincronia paciente-ventilador.
Vamos relembrar agora dois importantes conceitos de resistência do sistema respiratório. Leia-os atentamente.

Tabela 1. Descrição da Sincronia e Assincronia

Vamos entender agora o que é assincronia paciente-ventilador.

Figura 1. Assincronia paciente-ventilador

A interação paciente-ventilador depende de fatores relacionados ao paciente e fatores relacionados ao ventilador.

3
 Tabela 2. Fatores entre paciente-ventilador

Tabela 2. Fatores relacionados ao paciente que influenciam na interação paciente-ventilador.

Fatores relacionados ao ventilador

Conheça os fatores relacionados ao ventilador a seguir.

1. Hardware
Há diferentes hardwares internos, dependendo do ventilador. Por isso, o seu não funcionamen-
to correto pode acarretar uma ventilação não adequada ao paciente, favorecendo a assincronia
paciente-ventilador.

2. Modo ventilatório
O modo ventilatório escolhido precisa suprir as demandas do paciente para favorecer a sincro-
nia paciente-ventilador. Por exemplo, caso seja ajustado o modo ventilatório controlado, que
não permite a detecção do esforço respiratório do paciente, muito embora o paciente apre-
sente esforço respiratório, observaremos que o paciente não estará ventilando adequadamen-
te, com esforços respiratórios perdidos durante a ventilação mecânica, e consequentemente
assincronia paciente-ventilador.
Entretanto, a assincronia está presente por ajuste inadequado do ventilador frente às necessi-
dades do paciente. O simples ajuste do modo ventilatório, escolhendo um modo que permita a
detecção do esforço respiratório, melhorará a interação paciente-ventilador.

O entendimento aprofundado de cada modo ventilatório disponível no ventilador é de

extrema importância aos profissionais que atuam com ventilação mecânica, pois permite
minimizar a assincronia decorrente de fatores relacionados ao ventilador.
Muitas vezes, não há necessidade de utilizar modos ventilatórios específicos para melho-
rar a sincronia paciente-ventilador.

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 3. Operador profissional
Muitas das causas de assincronia paciente-ventilador estão relacionadas ao ajuste inadequado
do ventilador frente às necessidades do paciente. O responsável por esses ajustes inadequados
é o profissional que atua na ventilação mecânica desses pacientes.
Dessa forma, é fundamental que o profissional que lida com ventilação mecânica tenha o
entendimento do processo de ventilação, da resposta fisiológica frente aos ajustes dos parâ-
metros ventilatórios, além do conhecimento aprofundado dos modos ventilatórios, a fim de
escolher o melhor modo e ajuste frente as necessidades de cada paciente.

Em relação ao modo ventilatório, segundo um estudo de Levine e colaboradores (2008)1, o uso de ventilação
mecânica controlada por um período acima de 18 horas resultou em atrofia das fibras do diafragma. A pre-
sença de atrofia muscular resulta em diminuição da força muscular e sua efetividade, favorecendo a assincronia
paciente-ventilador durante a ventilação espontânea, prolongando o tempo de ventilação mecânica desses
pacientes, conforme indica a imagem a seguir.

Figura 2. Assincronia paciente-ventilador

Figura 2. Figura do lado esquerdo representa a comparação das fibras musculares entre o grupo caso (mais de
18 horas de ventilação mecânica) versus o grupo controle (tempo menor que 18 horas de ventilação mecânica),
demonstrando a redução do tamanho da fibra muscular a nível microscópico. O gráfico ao lado direito demonstran-
do a diferença da área transversa da fibra muscular de contração rápida e contração lenta entre os dois grupos,
representando menor área transversa no grupo caso (mais de 18 horas de ventilação mecânica modo controlado).
Fonte: Adaptado de Levine S. et al. N Engl J Med 2008;358:1327-35.

A presença de assincronia paciente-ventilador traz diversas consequências ao paciente, conforme descrito

no esquema abaixo:

Consequências da assincronia paciente-ventilador.

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 A assincronia paciente-ventilador está presente em torno de 25% dos pacientes ventilando em modo assis-
to-controlado e pressão suporte. Essa incidência aumenta para 53% nos pacientes em ventilação mandatória
intermitente sincronizada (SIMV) durante os ciclos mandatórios.
Devido as consequências que a assincronia paciente-ventilador levam ao paciente, torna-se extremamente
importante o seu reconhecimento precoce, para reversão do quadro. Por isso, para reconhecer a assincronia
paciente- ventilador é precisa entender quais são suas possíveis causas.

Concluindo

Nesta seção, você conheceu o conceito de sincronia e assincronia e sua importância na prática clínica. Reforçamos
que e as fases do ciclo respiratório em que a assincronia pode ocorrer são: no disparo do ventilador; na fase inspi-
ratória; na ciclagem (mudança da fase inspiratória para a expiratória) e na fase expiratória.
Por fim, reiteramos que a interação paciente-ventilador depende de fatores relacionados ao paciente e ventilador,
conforme descrito abaixo:

Lembre-se é fundamental a experiência e o conhecimento do profissional para o manejo adequado destes pacientes.

Seção 2: Interação Cardiopulmonar

Nesta seção identificaremos as causas do fluxo de assincronia.

Tipos de Assincronia

A assincronia paciente-ventilador pode ocorrer em diferentes fases do ciclo respiratório, tais como:
• do disparo (mudança da fase expiratória para inspiratória);
• da ciclagem (mudança da fase inspiratória para expiratória);
• inspiratória;
• expiratória.
Por isso, os diferentes tipos de assincronia dependem da fase do ciclo respiratório, em que o paciente não se
acople bem ao ventilador. A figura 1 representa tais fases. Analise-a:

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Figura 3. Fases do Ciclo Respiratório

Figura 3. Fases do ciclo respiratório onde se pode observar assincronia paciente-ventilador.

É extremamente importante identificar a fase do ciclo respiratório em que a assincronia esteja

ocorrendo, para que os ajustes necessários no ventilador sejam realizados a fim de minimizar o
! estresse do paciente ou até mesmo justificar a troca de modo ventilatório para melhorar a sincro-
nia paciente-ventilador.

Fase Disparo

Na fase de DISPARO da ventilação podem-se observar três tipos de assincronia:

1. Disparo inefetivo;
2. Duplo disparo;
3. Autodisparo.
Confira, detalhadamente, cada um destes tipos de assincronia.

1. Disparo inefetivo

Esforço respiratório do paciente incapaz de ser reconhecido pelo ventilador, não permitindo o início do ciclo
respiratório frente à demanda do paciente.
Esse evento é fisiologicamente caracterizado pelo aumento da pressão transdiafragmática ou por atividade
elétrica do diafragma incapaz de ser identificada pelo ventilador para iniciar o ciclo respiratório.

Causas:

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);

• Uso de valores de pressão de suporte elevados (sobreassistência);
• Uso de alto volume corrente;
• Alcalose;
• Sensibilidade do ventilador baixa;
• Fraqueza muscular;
• Presença de auto PEEP.

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 Figura 4. Exemplo de esforço respiratório inefetivo

Figura 4. Paciente em modo de ventilação espontânea (pressão de suporte). Porém, em

alguns momentos, o esforço não é suficiente para ser detectado pelo ventilador e, con-
sequentemente, o ventilador não envia volume pulmonar frente à demanda do paciente.
Fonte: Acervo de imagens do autor.

2. Duplo disparo

Consiste na ocorrência de dois ciclos inspiratórios consecutivos com intervalo menor que a metade do tempo
inspiratório entre cada ciclo.

Causas:

• Esforço respiratório aumentado;

• Suporte ventilatório fornecido ao paciente insuficiente (baixo volume corrente, baixo volume minuto);
• Tempo neural do paciente é maior que o tempo inspiratório ajustado no ventilador.

3. Autodisparo

Trata-se do fornecimento não programado do ciclo respiratório na ausência de esforço respiratório

do paciente.

Causas:

• Vazamento no circuito;
• Presença de água no circuito;
• Oscilações cardíaca;
• Nebulização;
• Aspiração negativa aplicada através do tubo endotraqueal.

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Gráfico 1. Exemplos de autodisparo

Gráfico 1. À esquerda temos um exemplo de autodisparo devido a escape de ar por fístula broncopleural, enquanto
à direita é exemplificado um autodisparo devido à oscilação cardíaca, comum em pacientes pós-cirurgia cardíaca.
Fonte: Adaptado de 1- Rozé, H et al. Intensive Care Med 2012;38:922-923.

Fase Inspiratória

Nesta fase pode-se observar a assincronia de fluxo, que ocorre quando o fluxo inspiratório (tempo de subida
da pressão inspiratória) é insuficiente para responder à demanda do paciente.
Trazemos a seguir as possíveis causas para sua ocorrência. Confira.
• Valor de fluxo ajustado
No modo ventilatório, o volume o fluxo inspiratório é fixo em todos os ciclos respiratórios, não variando con-
forme a demanda do paciente e propiciando maior chance de assincronia quando comparado com os modos
ventilatórios pressão controlada e pressão de suporte, onde o fluxo inspiratório é variável.
• Formato de onda de fluxo
A onda de fluxo quadrada, muito comum no modo ventilatório a volume na maioria dos ventiladores, gera
maior assincronia quando comparada à onda de fluxo descendente. Isso porque uma onda de fluxo descen-
dente aproxima-se mais da respiração fisiológica, minimizando, portanto, a assincronia paciente-ventilador.
• Aceleração do fluxo inspiratório
Dependendo da velocidade de entrega do fluxo inspiratório frente à demanda do paciente, pode-se observar
assincronia paciente-ventilador. Uma entrega muito rápida de fluxo inspiratório leva ao aumento do pico de
fluxo inspiratório e consequente aumento do pico de pressão inspiratório.
Observe no gráfico 2 como é representado esta assincronia.

Gráfico 2. Exemplos de autodisparo

Gráfico 2. Exemplo de assincronia por aceleração do fluxo inspiratório. A linha verde representa a assincronia por
aceleração de fluxo inspiratório levando a aumento do pico inspiratório no começo da fase inspiratória.
Fonte: Adaptado de MacIntyre, N.; Nishimura, M.; Usada, Y; Chest 1990.

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 A entrega muito lentificada do fluxo inspiratório também pode causar assincronia, pois ocorre a diminuição
do pico do fluxo e consequentemente o paciente aumenta o seu esforço respiratório para tentar compensar
a queda deste fluxo.

Gráfico 3. Assincronia de fluxo devido a fluxo de entrega lentificada

Gráfico 3. Exemplo de assincronia de fluxo devido a fluxo de entrega lentificada, favorecendo o aumento do
trabalho respiratório do paciente para compensar a queda do fluxo, representada pela linha verde no gráfico.
Fonte: Adaptado de MacIntyre, N.; Nishimura, M.; Usada, Y; Chest 1990.

Fase Ciclagem

Na fase de ciclagem do ciclo respiratório podem-se observar dois tipos de assincronia:

1. Atraso na ciclagem

Ocorre quando o tempo inspiratório programado no ventilador é maior que o tempo neural do paciente,
isto é, o paciente quer finalizar a inspiração e iniciar a expiração, porém, a válvula exalatória não se abre no
momento adequado, gerando assincronia devido aos ajustes realizados no ventilador.

2. Ciclagem precoce

O tempo inspiratório do ventilador é programado por tempo inferior ao tempo neural do paciente, isto é,
o ventilador abre a válvula exalatória antes de o paciente realizar a expiração, gerando um novo ciclo respi-
ratório, na sequência, pelo paciente, para prolongar a fase inspiratória.

Fase Expiratória

Esse tipo também reflete os ajustes realizados no ventilador pelo profissional, finalizando o tempo expiratório
de maneira precoce à demanda do paciente, gerando a presença de AutoPEEP (devido a tempo expiratório
insuficiente para exalar todo o ar antes de iniciar o próximo ciclo respiratório).

Como Avaliar a Presença de Assincronia Paciente Ventilador

A assincronia paciente-ventilador pode ser avaliada através da análise das curvas de fluxo, volume e pressão
de via aérea. No entanto, se não houver interpretação correta dessas curvas, a assincronia não será detecta-
da e corrigida adequadamente.

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A monitorização da pressão esofágica, atividade elétrica do diafragma e eletromiograma do diafragma po-
dem fornecer informações adicionais, mas não são usados rotineiramente e não são práticos, necessitando
de dispositivos invasivos. Dessa forma, a análise das curvas do ventilador acaba sendo mais prática no dia a
dia para monitorização da sincronia paciente- ventilador.

Gráfico 4. Monitorização da ventilação através do diafragma (EAdi)

Gráfico 4. Exemplo de monitorização da ventilação através da atividade elétrica do diafragma (EAdi).

Fonte: Rozé, H et al. Intensive Care Med 2012;38:922-923.

Na figura acima pode-se observar que o ventilador envia diversos ciclos respiratórios, porém o paciente apre-
senta apenas um estímulo elétrico (exemplo de autodisparo do ventilador).
Para avaliar a Incidência de Assincronia(IA) paciente-ventilador, é necessário quantificar a frequência respi-
ratória total (FR total) que o paciente está realizando (observar todos os ciclos respiratórios dentro de uma
hora) e o número de eventos desse tipo que ocorrem nesse intervalo de tempo.
Logo, o cálculo da IA deve ser:

Índice maior que 10%: refere-se a um quadro relevante, favorecendo as complicações associadas a assincro-
nia paciente-ventilador, já descrito na seção anterior, como consequência desse evento.
No entanto, muitos autores comentam a importância de se avaliar em mais de um momento o paciente para
avaliar a presença de assincronia e sua frequência.
Recentemente, vem sendo discutido em alguns estudos a detecção automática do evento pelos ventiladores,
mas estes ainda apresentam diversas limitações para o uso na prática, por exemplo:

Como essa informação será repassada ao profissional? Toda a assincronia será relatada pelo
ventilador ou apenas quando o IA passar de 10%? O ventilador irá automaticamente corrigir
esses eventos por meio de algoritmos específicos?

Segundo o estudo de Epstein2 e colaboradores, algumas doenças específicas estão mais suscetíveis à assin-
cronia do que outras. Dessa forma, torna-se essencial uma maior monitorização nesses grupos de pacientes,
conforme a figura abaixo:

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 Gráfico 5. Monitorização dos grupos de pacientes com doenças específicas mais suscetíveis à assincronia

Gráfico 5. Porcentagem de pacientes com esforços inefetivos relacionado a doença de base.

Fonte: Adaptado de Epstein, S. K. Respir Care 2011;56(1):25-35.

Como Podemos Minimizar a Assincronia?

A assincronia, muitas vezes, é gerada pelo simples ajuste inadequado da ventilação frente à demanda do paci-
ente. Dessa maneira, na maioria das vezes o simples ajuste de parâmetros ventilatórios é capaz de minimizar
ou reverter a o problema. Em algumas situações específicas o ajuste ventilatório em modos convencionais não
é suficiente para reverter o quadro, sendo necessário o uso de modos avançados.
Em relação aos ajustes ventilatórios em modos convencionais para minimizar a assincronia, precisa-se primeiro
identificar em qual fase do ciclo respiratório está ocorrendo esse evento para que, posteriormente, os ajustes
adequados sejam realizados, conforme descrito abaixo:

O uso de modos ventilatórios espontâneos minimizam a ocorrência da assincronia, assim como o controle ade-
quado da dor e ansiedade do paciente. Caso o ajuste ventilatório nos modos convencionais não resolva o prob-
lema, nem mesmo com o controle da dor e ansiedade, pode-se tentar o uso de modos ventilatórios avançados
para ajustes mais finos da ventilação mecânica. O uso de sedação deve ser evitado ao máximo, avaliando risco-
benefício, pois seu uso inadequado aumenta a incidência do evento.
Confira no esquema abaixo o resumo de como tratar este quadro.

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Figura 5. Como tratar assincronia do paciente-ventilador

Figura 5. Procedimentos para minimizar a assincronia paciente-ventilador

Em algumas situações, o simples ajuste da ventilação não é suficiente para minimizar a assincronia, tornan-
do-se interessante o uso de alguns modos ventilatórios avançados. No entanto, cada ventilador (marca)
apresenta um tipo diferente de modo ventilatório avançado, tornando na prática a dificuldade de obter esses
modos no dia a dia dos pacientes. Para que os modos avançados possam ser aplicados adequadamente é
necessário o entendimento de cada modo, pois se ajustado inadequadamente não resolverá o problema.
Em relação aos modos avançados disponíveis, os que tentam auxiliar a sincronia paciente-ventilador são:
• assistência ventilatória ajustada neurologicamente (NAVA);
• ventilação proporcional assistida (PAV);
• ventilação proporcional assistida plus (PAV plus);
• volume de suporte e pressão de suporte variável (VS);
• ventilação de suporte adaptativa (ASV);
• compensação automática do tubo endotraqueal (ATC).

Infelizmente, até o momento há poucas evidências dos benefícios desses modos avançados em
! relação os desfechos clínicos dos pacientes.

Como Avaliar a Presença de Assincronia Paciente Ventilador

O modo NAVA trata-se de um modo ventilatório assistido que fornece pressão proporcional à atividade elétri-
ca do diafragma, permitindo que o disparo e a ciclagem sejam comandados pelo estímulo neural do paciente.
No fluxo abaixo pode-se observar que a entrega do ciclo respiratório do NAVA é bem mais rápido que os
modos convencionais de ventilação, no entanto, necessita-se de uma sonda nasogástrica para a captação da
atividade elétrica do diafragma (método invasivo).

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 Figura 6. Entrega do modo NAVA

Figura 6. No fluxo, é possível observar que a entrega do ciclo respiratório do

NAVA é bem mais rápida que os modos convencionais de ventilação.
Fonte: Adaptado de Suarez-Sipmann F et al. Med Intensiva 2008;32(8):398-403.

Modo PAV

O modo PAV fornece pressão na via aérea proporcional ao esforço do paciente, variando o volume corrente
fornecido ao paciente frente às suas alterações de esforço a cada ciclo respiratório, uma vantagem quando
comparado ao modo de pressão de suporte convencional, em que a mesma pressão é fornecida em todos os
ciclos respiratórios independentemente da demanda do paciente.

Figura 7. Comparação do modo de pressão PSV versus PAV

Figura 7. Comparação do modo pressão de suporte (PSV) versus modo PAV. Na primeira curva de ambos os modos apre-
senta-se a curva da pressão diafragmática, representando o esforço respiratório do paciente. A segunda curva representa
a curva de pressão exercida na via aérea, seguida pela curva de fluxo e por último a curva de volume.
Pode-se observar, nesse exemplo, o paciente em modo pressão de suporte; na primeira curva com as setas vermelhas todos
os seus esforços respiratórios, porém ele não recebe pressão, fluxo ou volume toda vez que realiza esforço, caracterizan-
do-se este como inefetivo. Quando o paciente ventila em modo PAV (gráficos ao lado direito), a cada esforço realizado, no
primeiro gráfico o ventilador fornece pressão, fluxo e volume, ventilando de maneiraproporcional ao esforço do paciente.
Fonte: Adaptado de Lara P. Couto. Pulmão RJ 2011;20(3):34-38.

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Modo PAV Plus

No modo PAV plus, a entrega da ventilação também ocorre proporcional ao esforço do paciente, porém leva
em consideração não apenas o esforço, mas também o trabalho respiratório e a mecânica pulmonar do pa-
ciente, tornando-se mais interessante que o modo PAV, principalmente em relação ao benefício na sincronia
paciente-ventilador.

Figura 8. Entrega do modo PAV Plus

Figura 8. Barra gráfica de ”work of breathing” (WOB, trabalho respiratório), monitorização durante o modo PAV plus, pois a ven-
tilação é proporcional ao trabalho respiratório. Quanto maior o trabalho maior o auxílio fornecido pelo ventilador e vice-versa.
Fonte: Adaptado de Lara P. Couto. Pulmão RJ 2011;20(3):34-38.

Modo Volume de Suporte (VS)

Outro modo com o objetivo de melhorar sincronia paciente-ventilador é o modo VS, no qual ocorre o controle
de duas variáveis durante a ventilação, conhecido como modo de duplo controle.
Ajusta-se um volume corrente mínimo a ser atingindo, nos três primeiros ciclos o ventilador calcula a mecânica
e o pico de pressão inspiratória gerada, para que nos próximos ciclos o ventilador forneça 75% da pressão de
pico observada para atingir o volume corrente mínimo.

Esse modo tenta auxiliar o desmame dos pacientes em ventilação mecânica, tentando usar a menor
pressão de via aérea possível.

Ventilação de Suporte Adaptativa (ASV)

Na ventilação de suporte adaptativa (ASV), o ventilador monitora a mecânica pulmonar com o objetivo de
fornecer um volume corrente e frequência respiratória frente à demanda do paciente, buscando o menor
trabalho respiratório.

Compensação Automática do Tubo Endotraqueal (ATC)

A compensação automática do tubo endotraqueal (ATC) é um modo ventilatório que visa auxiliar na ventilação
através da redução da resistência imposta pelo tubo traqueal e circuito do ventilador por uma compensação
ventilatória, fornecendo a menor pressão inspiratória necessária para vencer essa resistência, auxiliando na
sincronia paciente-ventilador.

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 Existem diversos modos ventilatórios avançados com propostas para melhorar a sincronia
! paciente-ventilador, apesar da baixa evidência científica de cada um deles até o momento.

Concluindo

Nessa seção foram apresentados os tipos de sincronia e assincronia paciente-ventilador e os modos

avançados disponíveis que tentam auxiliar a sincronia.

Considerações Finais

A assincronia paciente-ventilador pode ocorrer em diferentes fases do ciclo respiratório:

• disparo (mudança da fase expiratória para a fase inspiratória);
• ciclagem (mudança da fase inspiratória para a fase expiratória);
• inspiratória;
• expiratória.
Dessa forma, torna-se importante saber identificar em qual fase do ciclo respiratório o evento está ocorren-
do, não apenas para identificar o tipo, mas também para saber quais parâmetros ventilatórios são possíveis
de serem ajustados para melhorar a sincronia paciente-ventilador durante a ventilação mecânica.
A maioria das ocorrências pode ser tratada ou evitada através de ajustes simples do ventilador nos modos
convencionais. No entanto, em algumas situações ela permanece, deve-se pensar na possibilidade de dor ou
ansiedade do paciente que podem causá-la. Caso a dor e ansiedade estejam controladas e mesmo assim o
quadro permaneça, deve-se pensar na possibilidade do uso de modos avançados de ventilação e, em último
caso, usar sedação para controlar a ventilação do paciente. O uso de sedação, ao invés de auxiliar, pode pio-
rar a assincronia paciente-ventilador, assim como aumentar a incidência de delirium dos pacientes.
Deve-se lembrar que é preciso entender os modos avançados a fim de escolher o melhor modo para cada
situação clínica e para o sucesso do ajuste ventilatório.

Exercício de Fixação - Unidade 2

Que tal reforçar agora os principais conceitos discutidos nessa Unidade?

1) Quando ocorre a assincronia do paciente-ventilador?

a) Quando a interação do paciente com o ventilador não está adequada.
b) Sempre quando o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente.
c) Sempre quando o paciente desejar suporte ventilatório.
d) As alternativas “a” e “b” estão corretas.

Comentários
d) Correta: A assincronia acontece sempre quando não há interação do paciente com o ventilador,
em que não ofereça suporte ventilatório conforme a demanda do paciente, podendo levá-lo à fadiga
e disfunção diafragmática.

16
2) Em quais fases do ciclo respiratório a assincronia pode ocorrer?
a) Disparo, ciclagem e fase expiratória.
b) Disparo, fase inspiratória, ciclagem e fase expiratória.
c) Fase inspiratória, ciclagem e fase expiratória.
d) Fase inspiratória e fase expiratória.

Comentários
b) Correta: A assincronia paciente-ventilador pode ocorrer em qualquer fase do ciclo respiratório.

3) Em relação ao tratamento da assincronia paciente-ventilador, é incorreto afirmar:

a) Ajustes dos parâmetros ventilatórios reconhecendo a fase do ciclo em que ocorre a assincronia.
b) Uso de modos controlados ou assisto-controlados.
c) Controle da dor e da ansiedade.
d) Uso de sedação (como última opção).
e) Uso de modos avançados de ventilação mecânica.

Comentários
b) Correta: A - Ajustes dos parâmetros ventilatórios geralmente conseguem reverter a maioria
das assincronias, desde que o reconhecimento da fase do ciclo respiratório em que o evento está
ocorrendo seja identificada de maneira correta, pois favorecerá a identificação de qual parâmetro
ventilatório necessita ser ajustado.
B- O uso de modos controlados e assisto-controlados podem aumentar a presença de assincronia
paciente-ventilador. Modos espontâneos, se ajustados corretamente, minimizam a presença do
evento por permitir que o paciente controle o início do ciclo respiratório, fluxo inspiratório livre
(minimizando a assincronia por fluxo) correspondem melhor à demanda do paciente.
C - Controle da dor e ansiedade também é extremamente importante, pois a presença desses fatores
geralmente leva ao aumento da frequência respiratória (da demanda ventilatória do paciente), e o
simples controle já consegue reverter a assincronia.
D - A sedação deve ser a última opção para tratar o evento, pois se identificado o motivo da assin-
cronia, o sucesso da sua reversão é maior e sem necessidade de usar a sedação. Lembrando que
a sedação deprime o esforço respiratório, dificultando posteriormente que o paciente assuma a
ventilação espontânea.
E - Modos avançados de ventilação podem auxiliar na ventilação com ajustes ventilatórios mais
específicos e minimizar a assincronia paciente-ventilador.

Material complementar

• Subirá C, de Haro C, Magrans R, Férnandez R, Blanch L. Respir Care 2018; 63(4): 464-478.
Link: http://rc.rcjournal.com/content/63/4/464/tab-pdf
• Holanda MA, Vasconcelos RS, Ferreira JC, Pinheiro BV. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol
2018; 44(4): 321-333
Link: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v44n4/pt_1806-3713-jbpneu-2017000000185.pdf

17
 Finalidade da indicação: Aprofundar os conhecimentos em relação a assincronia paciente-ventilador, sobre as
formas de identificá-las e revertê-las. A unidade 2 aborda sobre os diferente os tipos de assincronia possíveis
nos pacientes em ventilação mecânica e como revertê-las.

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 2

Neste momento, convidamos você a refletir sobre o que aprendeu, aplicando o seu conhecimento a situ-
ações práticas, a partir das seguintes propostas:

1. Leitura e análise de situação-problema;

2. Relação dos dados com a teoria trabalhada;
3. Discussão e interação com Professor-Tutor e alunos sobre os principais aspectos que devem ser con-
siderados na avaliação.

Leia e responda com atenção, pois a nota obtida será aplicada no cálculo da sua média final. Mas não se
preocupe, você pode responder as questões quantas vezes quiser até a data de término do curso.

Clique em “Fazer o teste” para iniciar a atividade e não se esqueça de clicar em “Enviar teste” assim que finalizá-lo.

Você irá iniciar agora a resolução do Momento de Prática e Reflexão. Para isso, leia atentamente a Situação-Problema
apresentada abaixo e responda as questões propostas.

18
Pergunta 1

Em relação a situação problema apresentada, qual o tipo de assincronia que a paciente se encontra:
a) Assincronia por disparo (auto-disparo).
b) Assincronia por fluxo.
c) Assincronia por ciclagem (ciclagem precoce).
d) Nenhuma está correta.

Justificativa
c) Correta: a. Incorreta. O novo ciclo respiratório apenas inicia-se após iniciar a fase expiratória. Se
fosse por auto-disparo, a frequência de ciclos respiratórios seria maior e ocorreria também durante
a fase inspiratória.
b. Incorreta. Pela curva de pressão não há diferença na entrega da fase inspiratória. Não observa-se
pico de pressão no início ou final da fase inspiratória que seria característico do tipo de assincronia.
c. Correta. Através da curva de fluxo podemos observar que ao terminar a fase inspiratória logo
inicia-se um novo ciclo respiratório, refletindo a ciclagem precoce. Paciente com ”fome” de ar, pois
gostaria de um tempo inspiratório maior para conseguir atingir o volume pulmonar esperado para
aquele ciclo respiratório.
d. Incorreta. A alternativa ”C” está correta.

Pergunta 2

Relacione as colunas abaixo, considerando o modo ventilatório escolhido com seu respectivo ajuste possível
para melhorar a assincronia.
1. Pressão Controlada
2. Volume Controlado
3. Pressão de Suporte

A. Reduzir a porcentagem de ciclagem.

B. Aumentar tempo inspiratório.
C. Aumentar volume corrente, ou reduzir fluxo inspiratório, ou reduzir tempo inspiratório.
Selecione a alternativa que apresenta a ordem correta da relação:
a) 1 - A; 2 - B; 3 - C.
b) 1 - B; 2 - A; 3 - C.
c) 1 - C; 2 - B; 3 - A.
d) 1 - C; 2 - A; 3 - B.

Justificativa
d) Correta: Ventilando em modo Pressão Controlada, a ciclagem (mudança da fase inspiratória para
expiratória) ocorre pelo ajuste do tempo inspiratório, portanto, se há assincronia por ciclagem precoce
nesse modo, isso quer dizer que o tempo inspiratório está sendo menor do que a demanda neural do
paciente. Deve-se aumentar o tempo inspiratório para ajustar o tempo do ventilador com o tempo
neural do paciente.
No modo Volume Controlado, a ciclagem pode ocorrer ao atingir um volume corrente pré-ajustado,
ou ajuste do fluxo inspiratório (que quanto maior, menor será o tempo inspiratório, pois a entrega do
volume será mais rápida) ou em alguns ventiladores, por ajuste do tempo inspiratório. Dessa forma, se

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 há ciclagem precoce, pode-se aumentar o volume corrente (aumentará o tempo para atingir o volume
pré-ajustado), ou reduzir o fluxo inspiratório (quanto menor o fluxo, mais o ventilador demorará para
atingir o volume pré-ajustado), ou aumentar o tempo inspiratório.
No modo Pressão de Suporte, a ciclagem ocorre pelo ajuste de % de queda do pico e fluxo inspiratório.
Quanto menor a % do pico de fluxo inspiratório, maior será o tempo inspiratório, atrasando o tempo
de ciclagem.

Pergunta 3

A paciente Ana começa a despertar um pouco mais, e suas curvas ventilatórias são representadas na figura
abaixo. Logo, qual o tipo de assincronia existente?

a) Atraso no disparo.
b) Esforço inefetivo.
c) Auto-disparo.
d) Disparo duplo.

Justificativa
b) Correta: a. Incorreto. Seria atraso no disparo se aparecesse uma queda na curva de pressão no meio
da fase inspiratória, demonstrando esforço do paciente para tentar expirar enquanto o ventilador ainda
está enviando fluxo inspiratório.
b. Correto. Pode-se observar na curva de pressão, assim como na curva de fluxo, momentos de es-
forço respiratório, porém não entra nada de volume pulmonar no paciente, representando esforço
respiratório, porém não suficiente para abrir a válvula inspiratória conforme a demanda do paciente.
c. Incorreto. Na assincronia de auto-disparo ciclos respiratórios estariam sendo enviados aos paciente
sem que o mesmo queira respirar, por exemplo, na presença de vazamento de ar pelo circuito ou cuff
pouco insuflado.
d. Incorreto. No disparo duplo veríamos dois ciclos respiratórios ocorrendo sem que haja uma expira-
ção completa. Geralmente acontece em pacientes com aumento do esforço respirtório, que estejam
com alta demanda ventilatória.

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Pergunta 4

A paciente Ana apresenta assincronia paciente-ventilador. Em relação ao tratamento da assincronia, qual

seria a ordem ideal para tentar resolver este problema?
a) Sedação, controle de dor e ansiedade, ajustes dos parâmetros ventilatórios e modos avançados.
b) Controle de dor e ansiedade, ajustes de parâmetros ventilatórios, sedação e modos avançados.
c) Ajustes de parâmetros ventilatórios, modos avançados, controle de dor e ansiedade e sedaçao.
d) Ajustes de parâmetros ventilatórios, controle de dor e ansiedade, modos avançados e sedação.

Justificativa
d) Correta: a. Incorreta. A sedação deve ser a última opção para se tratar a assincronia paciente-venti-
lador. Ajustes simples dos parâmetros ventilatórios devem ser a primeira opção, seguido do controle de
dor e ansiedade, e se necessário uso de modos avançados específicos para a assincronia em questão.
b. Incorreta. Novamente a sedação deve ser considerada como a última opção para tratamento da
assincronia. Ajustes de parâmetros ventilatórios simples devem ser tentados como primeira opção e
muitas vezes já resolvem o problema.
c. Incorreta. Antes de pensar em modos avançados é importante controlar dor e ansiedade, que muitas
vezes após ajustes simples de parâmetros ventilatórios já resolvem o problema.
d. Correta. Ajustes simples de parâmetros ventilatórios muitas vezes resolvem os prolemas de assincro-
nia, em seguida deve-se pensar no controle de dor e ansiedade que também são comuns em pacientes
sob ventilação mecânica, posteriormente pensar em modos avançados específicos para cada tipo de
assincronia e por último pensar em ajustar a sedação.

Pergunta 5

Relacione o tipo de assincronia com seu respectivo tratamento.

1. Auto-disparo
2. Esforços perdidos
3. Ciclagem tardia

A. Reduzir tempo inspiratório, reduzir volume corrente e aumentar fluxo inspiratório.

B. Corrigir água ou vazamento no circuito e ajustar sensibilidade.
C. Tratar PEEP intrínseca, diminuir assistência (PSV), PEEP 85% da PEEP intrínseca e diminuir tempo inspiratório.
Selecione a alternativa que apresenta a ordem correta:
a) 1 - A; 2 - B; 3 - C.
b) 1 - B; 2 - C; 3 - A.
c) 1 - A; 2 - C; 3 - B.
d) 1 - B; 2 - A; 3 - C.

Justificativa
b) Correta: a. Auto-disparo: corrigir água ou vazamento no circuito, ajustar sensibilidade.
b. Esforços perdidos: tratar PEEP intrínseca, diminuir assistência (PSV), PEEP 85% da PEEP intrínseca,
diminuir tempo inspiratório.
c. Ciclagem tardia: reduzir tempo inspiratório, reduzir volume corrente, aumetar fluxo inspiratório.

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 Consolidação
Nesta unidade você conferiu a importância em caracterizar corretamente os tipos de assincronia a fim de
planejar o seu tratamento adequado. No quadro a seguir trazemos, portanto cada tipo de assincronia com
seu respectivo tratamento. Análise-o atentamente. Caso haja alguma dúvida retorne ao conteúdo intera-
tivo ou compartilhe com seu tutor no fórum. Lembre-se este é o momento ideal para você aprender mais
sobre assincronia.

Conexão de Ideias
De acordo com as informações discutidas nesta unidade e com seu conhecimento, perguntamos: quais os
tipos possíveis, o que está associado ao paciente e o que está relacionado ao ventilador, como podemos
reverter a assíncronia paciente-ventilador?
Acesse o fórum compartilhe seus conhecimentos!

Referências Bibliográficas
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Care 2011; 56(1): 25-35.
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proportional assist and pressure support ventilation. Intensive Care Med 2013; 39: 1040-1047.
4. Blanch L, Villagra A, Sales B, Montanya J, Lucangelo U, Luján M et al. Asynchronies during mechanical
ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med 2015; 41(4):633-41
5. Schmidt M, Kindler F, Cecchini J, Poitou T, Morawiec E, Persichini R et Neurally adjusted ventilatory assist
and proportinal assist ventilation both improve patient-ventilator interaction. Critical Care Med 2015;
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6. Mellott KG, Grap MJ, Munro CL, Sessler CN, Wetzel PA, Nilsestuen JO et al. Patient ventilator asynchrony
in critically ill adults: frequency and types. Heart Lung. 2014;43(3):231-43.
7. Wrigge H, Reske Patient-ventilator asynchrony: adapt the ventilator, not the patient! Crit Care Med.
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large broncho-pleural fistula and air leakage.Intensive Care Med 2012;38:922-923.
9. MacIntyre N1, Nishimura M, Usada Y, Tokioka H, Takezawa J, Shimada Y.The Nagoya conference on system
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