TERAPIA INTENSIVA

 INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (CHOQUE)

DEFINIÇÃO
CHOQUE: Estado de hipoperfusão tecidual
PRESSÃO = [débito cardíaco] x [resistência vascular sistêmica]
Volume/ Bomba Arteríolas

Choque HIPOdinâmico
(↓ DC, ↑ RVS)
Px com extremidade HIPOVOLÊMICO (hemorragia, desidratação)
pálida, fria, com CARDIOGÊNICO (IAM, valvopatia, miocardite)
Tempo de enchimento OBSTRUTIVO (tamponamento, TEP, pneumotórax)
capilar ruim
Choque HIPERdinâmico
(↑ DC, ↓ RVS) DISTRIBUTIVO (sepse, anafilaxia)
Extremidades mais quente,
mais vermelha, coração taquicardico p tentar compensar

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Principais Parâmetros
Átrio D: volemia
1. Pressão Venosa Central (PVC)
Se PVC ↑: Congesto, hipervolêmico
Se PVC ↓: Desidratado

Átrio E: congestão/ sobrecarga

2. Pressão capilar pulmonar (Pcap ou PoAP)

Ventrículo e Vasos
3. Débito Cardíaco (DC)
4. Resistência vascular sistêmica (IRVS)

Com base nesses parâmetros (1, 2, 3, 4) vai definir o tipo de choque do paciente
Começar por 3 e 4
Hipodinâmico: Se DC ↓ a RVS ↑
Hipovolêmico: ↓ PVC e Pcap
Cardiogênico ou obstrutivo: ↑ PVC e Pcap
Diferença: ECG/ ECO/ TC)

Hiperdinâmico: Se DC ↑ a RVS ↓
PVC e Pcap N ou ↓

E a perfusão tecidual??
Avaliar:
- Hiperlactatemia (produz muito ac láctico)
- Sat venosa mista (SvO2 – capilar pulmonar) ou Sat venosa central (SvcO2 – átrio D)

1
TRATAMENTO
HIPOVOLÊMICO
Cristaloide (SF 0,9%, Ringer Lactato)
Outros: coloide (albumina), hemoconcentrado...
CARDIOGÊNICO
OBSTRUTIVO
Inotrópico: Doputamina (efeito β-adrenérgico)
Dopamina (β se dose: 3-10 ug/kg/min)
Milrinona (inib. de fosfodiesterase)
Levosimendana (sensib. de canais de Ca++)
Considerar em casos refratários ou q n responde a medicação Suporte circulatório/
Balão intra-aórtico
DISTRIBUTIVO
Vasopressor: Noradrenalina (efeito alfa-adrenérgico)
Dopamina (efeito alfa: > 10 ug/kg)
Vasopressina (receptor V1)
Adrenalina (utilizada em anafilaxia, via IM ou IV)

 HEMORRAGIA – ESTIMATIVA PERDA VOLÊMICA

HEMORRAGIA E GRAU DE PERDA VOLÊMICA
Percentual de perda FC Pressão Respiração Débito Reposição
sistólica urinário adequada
Grau I 60 a 100 Normal 14 a 20 Normal > Cristaloide
< 15% (até 750 ml) 30 ml/h
Grau II > 100 Normal 20 a 30 20 a 30 Cristaloide
15 a 30% ml/h
(750 a 1.500 ml)
Grau III > 120 < 90 mmHg 30 a 40 5 a 15 ml/h Cristaloide +
30 a 40% sangue
(1.500 a 2.000 ml)
Grau IV > 140 < 90 mmHg > 35 Muito Cristaloide +
> 40% (> 2.000 ml) baixo sangue O -

SEPSE
DEFINIÇÕES
Infecção + Predisposição
TNF-alfa / IL-1 / IL-6
Inflamação / Vasodilatação / Trombose / Disfunção Celular
Disfunção de Órgão
SEPSE: Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune
desregulada a uma infecção.
Como identificar a disfunção orgânica  ESCORE SOFA ≥ 2
PS: escore sofa NÃO define sepse... mas certamente ajuda a avaliar qual px + grave
com disfunção de órgão

Definir quais fatores considerados no cálculo do SOFA?

SNC, coração, pulmões, rim, fígado e sangue
Sangue (plaquetas)
SNC (Glasgow) QUICK SOFA (qSOFA) ≥ 2
Oxigenação (PaO2/ FiO2) Freq. Respiratória > 22
Fígado (bilirrubina) PA sistólica < 100
Arterial pressure (PAM) Glasgow < 15
Anúria (Creat. Ou diurese)

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CHOQUE SÉPTICO
PS: Não basta ter sepse + hipotensão para considerar q é choque séptico
DEFINIÇÃO: Vasopressor necessário para ter PAM ≥ 65 mmHg e Lactato > 2 mmol/L
(>18 mg/dl) após reposição volêmica.

Fase quente (DC ↑)  Fase Fria (DC ↓)

ABORDAGEM
“Pacote da 1ª hora”
Quanto + rápido a medida, melhor evolução do paciente!
- Medir lactato (tentar normalização)
- Culturas + ATB (amplo espectro)
- Cristaloide – 30 ml/kg (repor dentro de 3 hs)
- Vasopressor para atingir PAM ≥ 65 mmHg
 Preferência: Noradrenalina (começando com 0,01 ug/kg/min)
 Não precisa aguardar volume (“durante ou após reposição volêmica”)
 Pode adicionar: vasopressina ou adrenalina

SE CHOQUE REFRATÁRIO
CORTICOIDE (Hidrocortisona, 200 mg/dia, 5-7 dias)
 Hb < 7 g/dl: Hemotransfusão
 ↓ DC ou SvcO2 < 70%: Dobutamina

ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
1. AVALIAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ESCALAS
FOUR / GLASGOW (GCS)
2. LOCALIZAR A LESÃO: TRONCO ENCEFÁLICO x CÓRTEX
Pesquisar reflexos de tronco: fotomotor, corneopalpebral, oculoencefálico,
oculovestibular, tosse
3. DEFINIR CAUSA: ESTRUTURAL x TÓXICO-METABÓLICA
Tóxico-Metabólica: sem déficit focal (exceto hipoglicemia) e pupilas
fotorreativas

2 situações + graves !
 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
APRESENTAÇÃO:
- Cefaleia e vômitos em jato / Papiledema
- Paralisia 6º par (estrabismo convergente)
- Tríade de Cushing: HAS + ↓ FC + Arritmia Respiratória

CONDUTA (PIC < 20 mmHg):

- Cabeceira a 30-45º / Sedação / Manitol ou salina hipertônica
- Hiperventilação transitória (PaCO2 ↓ = vasoconstrição)
- Corticoide (tumor ou abscesso)
- Drenagem de LCR/ hemicraniectomia

 MORTE ENCEFÁLICA
LESÃO ENCEFÁLICA: conhecida e irreversível
TEMPO DE OBSERVAÇÃO: 6 hs (24 hs se hipóxico-isquêmica)
SINAIS VITAIS: Temp > 35º C, Sat O2 > 94% e PAM ≥ 65

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Fazer 2 exames (p provar  Coma + Reflexos de tronco ausentes)
1 médico: UTI, neurologia, neurocirurgia ou emergencista (1 deles tem q ter alguma
dessas especialidades).
Na indisponibilidade de um dos especialistas capacitados, o procedimento deverá ser
concluído por outro médico especificamente capacitado.
Teste de apneia: PaCO2 > 55 e respiração ausente.
Idade Intervalo entre as avaliações
7 dias e 2 meses incompletos 24 horas
2 meses a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 1 hora

CONFIRMAR POR EXAME COMPLEMENTAR

- EEG
- Doppler transcraniano
- Angiografia cerebral
- Cintilografia / SPECT cerebral

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
DEFINIÇÃO
Incapacidade de captar O2 e eliminar Co2
TIPO 1: HIPOXÊMICA  a troca de O2 entre o alvéolo e o capilar q está banhando
esse alvéolo está prejudicada
Existe um desequilíbrio entre a ventilação (V) e a perfusão capilar (Q)
DISTÚRBIO V/Q  EX: pneumonia, SDRA, Insuf. Cardíaca
PaO2/FiO2 < 300  existe um distúrbio da troca
Gradiente alvéolo-arterial: P (A-a) O2 > 10-15  se estiver aumentado quer dizer q a
troca entre alvéolo e capilar esta ruim  na prova pede o conceito, então tem q saber
que o gradiente esta AUMENTADO
TIPO 2: HIPERCÁPNICA  capacidade ventilatória do ar entrar e sair esta
prejudicada, com isso a pessoa retém CO2
HIPOVENTILAÇÃO  Ex: Miastenia Gravis/ DPOC
PaCO2 > 50 mmHg

 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)

Edema pulmonar inflamatório (causa principal: sepse)
EXSUDAÇÃO – Proliferação – FIBROSE

 COMO DIAGNOSTICAR?
CRITÉRIOS DE BERLIM
Sete dias: da exposição ao fator ou piora recente dos sintomas
Descartar: origem cardiogênica/ hipervolemia
Rx: opacidade bilateral sem outra causa evidente ( ñ é derrame, atelectasia ou nódulo)
Alteração da PaO2/ FiO2
LEVE: ≤ 300
MODERADA: ≤ 200
GRAVE: ≤ 100

 COMO TRATAR?
AJUSTES GERAIS DA VENTILAÇÃO
Frequência respiratória: 10-20 irpm

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Fração inspirada de O2 (FiO2): 100%
PEEP: 3-5 cm H2O
Modo ventilatório:
- VCM: volume (6-8 ml/kg) e fluxo (40-60 L/min)
- PCV: pressão (20 cmH2O) e tempo inspiratório (1-1,2 L)

 SDRA: VENTILAÇÃO PROTETORA

↓ Volume Corrente: ≤ 6 ml/kg (hipercapnia permissiva)
Pressão de platô: ≤ 30 cmH2O
Ajustar PEEP e FiO2: manter SpO2 > 90%

Refratários (P/F < 150)

- Posição prona (decúbito ventral)
- Bloqueador neuromuscular (cisatracúrio)
- Manobras de recrutamento alveolar (???)  tem seu risco e perigo, feito de forma
padronizada e até hoje não mostraram melhora de desfecho nesses pacientes
- ECMO (Membrana extracorpórea de oxigenação)