ESTADO DE ALAGOAS

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS - UNCISAL

Núcleo de Atenção Integral à Saúde e Segurança do Trabalhador-NAISST
Rua Doutor Jorge de Lima,113- Trapiche da Barra
57010-382 Maceió- AL
Telefone: +55 (82) 3315-6700

TERMO DE RECUSA DE IMUNIZAÇÃO DA VACINA ADSORVIDA COVID-19

Eu,
Matrícula: lotado na _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ no cargo de,
setor CPF: , declaro estar ciente dos
benefícios e efeitos colaterais, assim como dos riscos a que estarei exposto por RECUSAR a vacina
Adsorvida COVID-19 (inativada).

[…] É indicada para imunização ativa para prevenir casos de COVID19, doença causada
pelo vírus SARS-CoV-2, em indivíduos com 18 anos ou mais que sejam suscetíveis ao
vírus. O esquema vacinal completo com duas doses é necessário para obter a resposta
imune esperada para a prevenção de COVID-19. A vacina é contra indicado em casos de
Alergia a qualquer um dos componentes desta vacina, pacientes com febre, doença aguda
e início agudo de doenças crônicas, não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
orientação médica ou do cirurgião-dentista, não existe informação sobre o uso da vacina
durante a lactação. A resposta esperada à imunização pode ser afetada pelo uso de
medicamentos que afetem a resposta imune […] (dizeres de texto de bula, Brasil, 2021).

Recebi orientação, por este serviço, quanto à imunização, em função das atividades
desempenhadas neste estabelecimento de saúde, sendo que por minha responsabilidade estou deixando
de ser imunizado. Desta forma, isento este serviço, bem como o órgão de lotação de quaisquer problemas
que a falta de imunização possa vir a trazer para minha saúde ocupacional.

Maceió/AL, / / _
Assinatura Área Técnica

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