PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO - PTS

SEÇÃO 1 – LIBERAÇÃO DE TRABALHO – A ser preenchido pelo resposável da atividade

DESCRIÇÃO DO TRABALHO E RISCOS POTENCIAIS:

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO: DATA: PRÉDIO / PISO / ÁREA: RAMAL DE EMERGÊNCIA

0
TIPO DE PERMISSÃO
1. Trabalho a quente 3. Trabalho em altura (h > 1,20 m) 5. Trabalho com equipamento de guindar 7. Manutenção geral
2. Abertura de linha 4. Escavação: h > 0,15 m 6. Trabalhos com eletricidade 8. Outros (detalhar em "descrição do trabalho")
INÍCIO DA PERMISSÃO: h min FIM DA PERMISSÃO: h min
ESTA PERMISSÃO É VALIDA APENAS PARA LOCAL, DATA E TRABALHO INFORMADO ACIMA. O PERÍODO DE VIGÊNCIA DA PTS NÃO DEVE EXCEDER UM TURNO DE TRABALHO (8 horas).

SEÇÃO 2 – PRECAUÇÕES – Inspeção de área a ser completada pelo responsável pela atividade e pessoas competentes listadas na Seção 3.
TIPO PRECAUÇÕES SIM NÃO N/A TIPO PRECAUÇÕES SIM NÃO N/A
Todos Todas as pessoas envolvidas no trabalho foram avisadas sobre os riscos e 1, 2 Todas as linhas e sistemas pressurizados foram desconectados e
procedimentos em caso de emergência? descarregados?
Todos A rota de fuga e os equipamentos de resposta a emergência próximos ao 1, 2 Os resíduos de substâncias combustíveis e inflamáveis foram removidos
local de trabalho foram identificados? das tubulações e equipamentos?
Todos Foi realizada análise preliminar de risco (aplicável para trabalhos de alto 1, 2, 3, 4, Foi disponibilizado sistema de combate a incêndio adequado para o
risco)? 6 cenário de emergência (extintor ABC, linha de mangueira, etc.)?
Todos O local de trabalho está isento de materiais perigosos? 1, 2, 4, 7 Foi disponibilizado recipiente para disposição de resíduos e materiais
perigosos?
Todos Todos os trabalhadores são capacitados e qualificados para o trabalho? 1, 2, 4, 7 Foi realizado o monitoramento inicial da atmosfera local (O2 / LIE/ H2S/
CO)
Todos Ferramentas e equipamentos estão em condições adequadas para o 1, 2, 4, 7 Foi estabelecido monitoramento contínuo da atmosfera local com registro
trabalho? a cada ____ __ minutos? (Seção 4)
Todos A área foi isolada e sinalizada de acordo com os riscos existentes? 1, 2, 6 Aplicado POP 661-183 - LOTO (versão vigente)? Preencher seção 7.
Os cuidados e equipamentos especiais para trabalhos em local com
Todos 1, 2, 7 O chuveiro de segurança e o lava olhos estão disponíveis para uso?
atmosfera explosiva (área EX) foram adotados?
Todos Os EPI necessários para o trabalho foram inspecionados e aprovados para 1, 2, 6, 7 A seguradora foi comunicada sobre a necessidade da intervenção no
uso? sistema de detecção e combate a incêndio?
Todos O trabalho será realizado por mais de uma pessoa? 1, 4, 7 O local é dotado de boas condições de ventilação / exaustão?

Todos Um plano para resgate emergencial foi estabelecido? 2, 4, 7 As possibilidades de derramamento de produto químico (contaminação
ambiental) foram eliminadas?
Todos Foram disponibilizados os recursos humanos e físicos necessários para o 2, 7 As precauções específicas para descontaminação química/biológica foram
resgate? adotadas? - Se sim, detalhar "Precauções adicionais"
Todos As recomendações da avaliação de riscos (APR) foram adotadas? 3 Os recursos para trabalho em altura (plataforma aérea, andaime, escada)
foram inspecionados e liberados para uso?
Todos Escopo de trabalho livre de interação com materiais contendo asbesto? 3, 4 As escadas portáteis de acordo com o POP-655-130 (versão vigente)?

1 Foi avaliada a possibilidade de realizar o trabalho na oficina? 3, 4, 5, 6 As condições climáticas permitem que o trabalho seja realizado?

1 O cabeamento elétrico dos equipamentos (maçarico, máquina de solda,
lixadeira, furadeira, etc.) foi inspecionado e aprovado?
1 O piso dos locais próximos a atividade foram limpos e molhados?
1 Há barreiras de proteção para evitar a projeção de fagulhas?
3 Há pontos de ancoragem ou de fixação disponíveis para os trabalhadores?
3 Foi verificada a inexistência de risco elétrico no local? (linhas aéreas e
cabeamentos)
3 A superfície do local de trabalho e de seus meios de acesso estão secas?

1 O equipamento de solda está aterrado? 3, 4, 5, 7 Os pontos de ancoragem e linhas de vida foram projetados e montados
por pessoa competente?
As mangueiras de gás estão em condições adequadas e o dispositivo
1 corta-chama está instalado? 3 A superfície do local de trabalho suporta a carga pretendida?

1 Os cilindros de gás estão presos de maneira que permaneçam sempre na
posição vertical?
1 Foi designado observador para acompanhamento constante do trabalho e
início do plano de emergência caso seja necessário?
1 O local (incluindo pisos superiores e inferiores) será monitorado
constantemente e durante 60 minutos após o fim da atividade?
1 Serão realizadas rondas no local a cada 60 minutos por até 3 horas após o
fim do trabalho ?
1 A atmosfera explosiva (área classificada) foi eliminada?
3 Foi estabelecido sistema de proteção contra queda se h > 1,20 m?
Detalhar no campo "Precauções adicionais".
3 Há proteção contra a queda acidental de materiais, objetos e ferramentas?
3, 5, 6 Foi definido sistema de comunicação eficaz? (rádio, visual, entre outros)
4 A escavação foi aprovada pelo Checklist B da seção 6?
5 O equipamento de guindar foi aprovado pelo Checklist A da seção 6?

1, 2 Os materiais combustíveis e inflamáveis foram removidos para D > 11 m 6 Foi aberta PTS específica para o trabalho em equipamento/ painel
do local? Se não, montar sistema de proteção térmica. energizado com tensão maior que 50V? Se "sim" anexar a esta.
*OBS.: RESPOSTAS NEGATIVAS PARA AS QUESTÕES ACIMA IMPEDEM A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO. EM CASO DE "NÃO" O TRABALHO DEVERÁ SER REAVALIADO.
Precauções adicionais:

SEÇÃO 3 – TRABALHO A QUENTE – As pessoas abaixo devem ter conhecimento de susas responsabilidades dentro dos padões de segurança da MSD.
Responsável Observação: Empresa: Horário:
Responsável Rondas: Empresa: Horário:

SEÇÃO 4 – MONITORAMENTO DE ATMOSFERA – Deve ser realizado em locais onde o acúmulo de contaminantes ou a falta de ventilação possa ocorrer.
% Oxigênio (de 19,5 % à 23,0 %) CO H2S % LIE (deve ser < 10 %)
Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado:
Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado:
Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado:
Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado:
Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado: Hora: / Resultado:

Proprietary
Monitoramento contínuo: ( ) Sim ( ) Não TAG equipamento de medição de gases:

Proprietary
 PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO - PTS
SEÇÃO 5 – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Óculos de segurança comum Capacete de segurança com jugular Respirador semi facial Talabarte duplo para h < 4,0 m
Óculos de segurança ampla visão Capacete de segurança para resgatista Respirador facial completo Trava quedas para corda ou cabo de aço
Protetor facial Colete com faixas refletivas Filtro para poeiras e névoas Trava quedas retrátil
Máscara de solda Calçado de segurança (bico de aço) Filtro para vapores orgânicos Macacão Tyvec
Avantal em raspa de couro Calçado de segurança (bico plástico) Filtro para vapores ácidos Macacão Tychem
Mangote em raspa de couro Luva _____________________ Linha de ar respirável Protetor solar
Plug de inserção (espuma/ silicone) Luva _____________________ Purificador de ar motorizado Roupa classe II - proteção arco elétrico
Abafador tipo "concha" Respirador PFF-1 Cinto tipo paraquedista Balaclava classe II - proteção arco elétrico
Botas em PVC com cano alto Respirador PFF-2 Talabarte duplo para h > 4,0 m Protetor facial para arco elétrico
EPI adicional:

SEÇÃO 6 – CHECKLISTS
CHECKLIST A – EQUIPAMENTO DE GUINDAR
SIM NÃO Item
1. Para este trabalho, há plano de rigging elaborado por pessoa competente?
2. Se sim em 1, todas a recomendações do plano foram seguidas?
3. O equipamento, as cintas e cabos de içamento suportam o peso da carga?
4. Cintas e cabos estão livres de avarias e contaminações por produtos químicos?
5. Há sistema de comunicação entre a equipe e o operador do equipamento?
6. Foi avaliada a necessidade de evacuação do prédio em que a movimentação acontecerá?
7. O solo local suporta o peso do equipamento e esforço das patolas?
8. O equipamento irá operar distante de linhas de energia (raio mínimo de 6,0 m)?
9. Se não em 8, as linhas de energia elétrica foram desenergizadas?
10. Equipamento possui sistema de segurança para limite de carga e velocidade?
11. No guindaste há sistema de segurança para limite de velocidade dos ventos?
12. Contra peso devidamente instalado e fixado ao equipamento? (para guindastes)
13. Ruas e calçadas do entorno da movimentação foram bloqueadas e sinalizadas?
14. O operador do equipamento é capacitado conforme NR-18?
*OBS.: RESPOSTAS NEGATIVAS PARA AS QUESTÕES ACIMA IMPEDEM A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO. EM CASO DE "NÃO" O TRABALHO DEVERÁ SER REAVALIADO.
CHECKLIST B – ESCAVAÇÕES
SIM NÃO Item
1. O subsolo do local da escavação foi devidamente avaliado?
2. O local está isento de tubulações de utilidades (água, gás, eletricidade, etc.)?
3. O POP 661-183 (versão vigente) - LOTO foi aplicado?
4. O trabalho respeita as diretrizes do POP 655-131 (versão vigente) - Escavações?
5. O projeto de escoramento da vala foi elaborado por pessoa competente?
6. Material retirado foi depositado em distância maior que metade da profundidade?
7. Foi estabelecido monitoramento da atmosfera da vala?
8. Foram garantidas boas condições de ventilação no local?
9. A escada de acesso ultrapassa em 1,0 m a borda da vala?
10. A borda da vala é dotada de guarda-corpo contra quedas acidentais?
11. Foi dimensionado plano de emergência para o trabalho?
12. Foi garantido que o trabalho não causará danos ao patrimônio de vizinhos?
13. Ruas e calçadas do entorno da escavação foram bloqueadas e sinalizadas?

SEÇÃO 7 – LOCK OUT / TAG OUT

TIPO DE ENERGIA E LOCAL DO DISPOSITIVO DE UTILIZAR CÓDIGOS DA LEGENDA DATA E HORA DO
NÚMERO DO CADEADO DATA E HORA DA REMOÇÃO
MAGNITUDE BLOQUEIO TIPO DE BLOQUEIO DISPOSITIVO BLOQUEIO

Tipo de Bloqueio: VF - Válvula Fechada LD - Linha Desconectada Dispositivos Utilizados: CB -Cadeado de Bloqueio DB - Dispositivo de Bloqueio
VA - Válvula Aberta ED - Eletricidade Desconectada EB - Etiqueta de Bloqueio FC - Flange Cego

SEÇÃO 8 – LIBERAÇÃO DO TRABALHO

AS CONDIÇÕES DO TRABALHO E RESPECTIVAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA PARA MITIGAÇÃO OU ELIMINAÇÃO DOS RISCOS FORAM AVALIADAS, REVISADAS E APROVADAS POR:
Responsável: Data / Hora: Assinatura:
Responsável contratada: Data / Hora: Assinatura:
Liberação PTS: Data / Hora: Assinatura:

SEÇÃO 9 – REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO – A extensão da PTS só é permitida sobre as mesmas condições da permissão inicial
Motivo da revalidação:
Início da extensão: h min Fim da extensão: h min
Nome (legível) Assinatura
Liberação PTS: verificar definição de nome no SN
Responsável serviço:
Responsável área:
Prestador de serviço:

SEÇÃO 10 – FECHAMENTO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO – O responsável pelo serviço deve encerrar a PTS e informar o responsável do setor.
Certifico que as atividades que motivaram a abertura desta PTS foram concluídas e que a área e/ ou equipamento encontram-se disponíveis para retornar às condições normais de operação dentro dos
padrões de saúde, segurança e meio ambiente da MSD.
Responsável serviço: Responsável área:
Assinatura e data: Assinatura e data:

Proprietary
 PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO - PTS
SEÇÃO 11 – RELAÇÃO DE PESSOAS AUTORIZADAS A TRABALHAR

DECLARO ESTAR CIENTE DAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA PRESENTES NA AVALIAÇÃO DE RISCO (JSA) E NESTA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO (PTS).

NOME LEGÍVEL FUNÇÃO MATRÍCULA/ EMPRESA ASSINATURA

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SEÇÃO 12 – PLANO DE EMERGÊNCIA

DESCRIÇÃO DO PLANO:

EQUIPE DE RESGATE:
NOME: EMPRESA: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: ASSINATURA:

NOME: EMPRESA: ASSINATURA:

SEÇÃO 13 – OBSERVAÇÕES GERAIS

a) Se a atividade a ser realizada for diferente da autorizada nesta permissão, interromper imediatamente os trabalhos e comunicar a área de EHS
b) Esta permissão deve ser devolvida ao setor de EHS logo após o encerramento dos trabalhos.

Proprietary
 MONITORAMENTO DE ATMOSFERA EM ESPAÇO CONFINADO

Nº PTS: Data: Início: Término:

Vigia: Local:

Para todos os trabalhos em espaço confinado o vigia deverá realizar o monitoramento da atmosfera do espaço confinado a cada 30 minutos após a liberação da PTS. Para espaços confinados verticais o
monitoramento deverá ser no fundo, meio e topo do local. Nos espaços horizontais, a medição deve ser feita na boca de entrada.

Medição Hora %LIE O2% H2S CO Tipo de medição Assinatura *Observação.:

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Tipo de medição: Espaços Verticais TP - Topo ME - Meio FD - Fundo Espaços Horizontais BE - Boca de Entrada

Recomendações Gerais: (1) Se o trabalho em espaço confinado durar mais que um turno, um novo documento de registro de medições deverá ser anexado a PTS revalidada; (2) O vigia atual deverá passar todas as
informações sobre as medições ao seu sucessor; (3) Caso o aparelho de medição pare de funcionar durante o trabalho, as atividades em espaço confinado deverão ser interrompidas imediatamente; (4) Em
nenhum momento o vigia deve adentrar o espaço confinado.

Este documento deve ser anexado e arquivado junto a PTS!

Proprietary
 CHECKLIST DE SEGURANÇA PARA TRABALHOS EM ALTURA

ESCADAS PORTÁTEIS PLATAFORMA MOTORIZADA DE TRABALHO AÉREO

INSPECIONADO POR: INSPECIONADO POR:

MATRÍCULA/ EMPRESA: DATA: MATRÍCULA/ EMPRESA: DATA:

Nº MATERIAL: ÁREA: PANTOGRÁFICA (TESOURA) ARTICULADA (GIRAFA)

TIPO DE ESCADA: LOCADORA: RESPONSÁVEL :

VERIFICAR SIM NÃO NA VERIFICAÇÃO DIÁRIA SIM NÃO NA

1 Há dados do fabricante, inclusive capacidade de carga? 1 A estrutura do guarda corpo está íntegra?

2 Elementos de fixação (parafusos e outros) em boas condições? 2 Realizado o isolamento e sinalização da área?

3 O material (metal ou fibra) está em boas condições? 3 O sistema sonoro de movimentação funciona (subida e descida)?

4 A escada está isenta de partes pontiagudas? 4 Extintor de combate a incêndio disponível?

5 Há sapatas antiderrapantes em boas condições? 5 O equipamento suporta a peso requerido? (consultar tabela de carga)

6 Todos os degraus estão presentes? 6 O equipamento dispõe de comandos de emergência?

7 Os degraus são planos e estão em boas condições? 7 Pneus e rodas estão íntegros?

8 Escada convencional com altura inferior a 7,0 m? 8 Os freios funcionam?

9 Escada de abrir com altura inferior a 6,0 m? 9 O equipamento está nivelado no solo?

10 A escada possui trava horizontal? 10 As sinalizações de risco estão em português?

11 As escadas metálicas estão isentas de ferrugem ou oxidação? 11 Há olhal de ancoragem para o cinto de segurança?

12 Os montantes (laterais) das escadas estão isentos de danos? 12 Sistema hidráulico isento de vazamentos?

13 Nas de extensão, as cordas e polias estão em boas condições? 13 Todos os comandos do painel estão identificados?

14 A escada está isenta de partes soltas? 14 A portinhola de acesso ao equipamento permite a entrada e saída?

15 A escada está posicionada fora da abertura de portas e de vãos? 15 O solo do local suporta o equipamento?

16 Todos os pés da escada estão nivelados? (sem empenamento) 16 Operadores possuem treinamento de acordo com a NR-18?
NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO! NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO!

Aprovado para uso? Aprovado para uso?

Assinatura: Data: Assinatura: Data:

ESCADA MARINHEIRO E PLATAFORMAS FIXAS ANDAIMES

INSPECIONADO POR: INSPECIONADO POR:

MATRÍCULA/ EMPRESA: DATA: MATRÍCULA/ EMPRESA: DATA:

LOCAL DO TRABALHO: TIPO DE ANDAIME:

Nº DA ESCADA: LOCADORA: RESPONSÁVEL MSD:

VERIFICAR SIM NÃO NA VERIFICAR SIM NÃO NA

1 A escada marinheiro possui arco de proteção a partir de 2,0 m? 1 Há sapatas de apoio para os pés do andaime?

2 O arco de proteção ultrapassa em 1,0 m o patamar da plataforma? 2 Se "sim" em 1, as sapatas estão em base sólida?

3 A escada é dotada de cabo de aço para utilização de trava quedas? 3 Os andaimes tubulares estão de acordo com o projeto?
4 A estrutura da escada está livre de oxidações? 4 O andaime possui guarda-corpo e rodapé adequados?

5 O guarda-corpo está livre de oxidações? 5 As pranchas do andaime estão em bom estado e atendem a NR-18?

6 O guarda-corpo abrange toda a área da plataforma de trabalho? 6 Foi instalado trava quedas para uso de cinto durante a montagem?

7 As distância entre as barras do guarda-corpo oferece segurança? 7 O piso de trabalgo possui forração completa, isento de vãos?

8 A plataforma de trabalho está livre de oxidações? 8 As pranchas possuem travamento lateral contra deslocamento?

9 O piso da plataforma está isento de aberturas? 9 Há travamento diagonal de todos os módulos?

10 O piso da plataforma suporta a carga requerida? 10 O andaime está estaiado / amarrado? A partir dos 3 metros.

11 A plataforma está isenta de desníveis ou obstáculos? 11 O andaime possui escada de acesso?

12 Há sistema de proteção contra queda para o vão da escada? 12 As rodas possuem travas?

13 As estruturas estão livres de cantos vivos e rebarbas? 13 O andaime foi montado por profissional qualificado conforme NR 18?

14 Há rodapé na plataforma? 14 As redes elétricas estão a mais de 6 metros do local do trabalho?

15 O rodapé impossibilita a queda de materiais? 15 A altura do andaime de quatro não excede em 4 vezes a medida da base?

16 16 Nas peças há identificação do fabricante, lote e ano de fabricação?

NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO! NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO!

Aprovado para uso? Aprovado para uso?

Proprietary
Assinatura: Data: Assinatura: Data:

Proprietary
 LOGO DA EMPRESA
Nome:

Empresa:

to
Cargo:

fo
PERMISSÃO DE TRABALHO
Emitente Executante

ASO
Apto:
Altura Espaço Confinado
Validade: / /
APROVAÇÃO RESPONSÁVEL MSD
Visto: Data: / /

LOGO DA EMPRESA

QUALIFICAÇÕES
NR 10 NR 10-SEP
Venc.: / / Venc.: / /
NR 11 NR 13
Venc.: / / Venc.: / /
NR 18 NR 20
Venc.: / / Venc.: / /
NR 33-Trab. /vigia NR 33-Supervisor
Venc.: / / Venc.: / /
NR 35 LOTO
Venc.: / / Venc.: / /
Outro:
Venc.: / /
Obs.:

Proprietary