PRIMER

Doença diverticular do cólon

Antonio Tursi 1 ✉ , Carmelo Scarpignato 2,3, Lisa L. Strate 4, Angel Lanas 5, Wolfgang Kruis 6,
Adi Lahat 7 e Silvio Danese 8
Resumo | Os divertículos são bolsas externas da parede intestinal e são alterações
anatômicas comuns detectadas no cólon humano. A diverticulose colônica (a presença de
divertículos no cólon; referida como diverticulose) permanece assintomática na maioria dos
indivíduos, mas ~ 25% dos indivíduos desenvolverão diverticulose sintomática, denominada
doença diverticular colônica (também conhecida como doença diverticular). A gravidade da
doença diverticular pode variar de doença diverticular não complicada sintomática (SUDD) a
doença sintomática com complicações, como diverticulite aguda ou hemorragia diverticular.
Desde o início dos anos 2000, um maior conhecimento da fisiopatologia da diverticulose e da
doença diverticular, que abrange alterações genéticas, inflamação crônica de baixo grau e
disbiose intestinal, levou a melhorias no diagnóstico e no manejo.
como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, pois os biomarcadores isoladamente são
insuficientes para estabelecer um diagnóstico, apesar de seu papel na determinação da gravidade e progressão da
doença, bem como no diagnóstico indiferente. Os tratamentos para doença diverticular incluíram fibra alimentar,
tratamentos farmacológicos como antibióticos (rifaximina), antiinflamatórios (mesalazina) e probióticos, isoladamente ou
em combinação, e eventualmente cirurgia. Apesar de ser eficaz no tratamento da doença primária, sua eficácia na
prevenção primária e secundária de complicações ainda é incerta.

✉ o email: antotursi@tiscali.it
https://doi.org/10.1038/
s41572-020-0153-5
Divertículos, ou seja, protrusões em forma de saco na parede do
intestino grosso, são as alterações anatômicas mais frequentes
no cólon humano. A diverticulose colônica (doravante
denominada diverticulose) refere-se à presença de divertículos no
cólon. Por muitos anos, o estilo de vida ocidental foi considerado
um fator chave no desenvolvimento da diverticulose, devido à
sua prevalência comparativamente alta em áreas desenvolvidas.
De fato, a prevalência global da diverticulose está aumentando
tanto nas jurisdições desenvolvidas quanto nas em
desenvolvimento, presumivelmente como resultado de
mudanças na dieta e estilo de vida 1 . A patogênese da diverticulose
não é completamente compreendida, mas várias mudanças são
conhecidas por ocorrerem na arquitetura da parede do colo,
incluindo perda da função de elasticidade e deposição de fibras
de colágeno imaturas na matriz extracelular. 2 . A parede do cólon é
composta por mucosa, submucosa, camadas musculares e
serosas. Nas populações ocidentais, as bolsas externas envolvem
a eversão das camadas da mucosa e submucosa, mas não a
camada muscular da parede do cólon ( FIG. 1 ) e, portanto, são
denominados divertículos "falsos" ou pseudodivertículos 3 .
Em populações orientais, a eversão pode envolver todas as
camadas da parede do cólon e esses divertículos são, portanto,
referidos como divertículos 'verdadeiros'. Diverticulose
envolvendo divertículos falsos e verdadeiros são geralmente
assintomáticos, mas podem resultar em diverticulite (inflamação
dos divertículos) e sangramento colônico, que é mais comumente
observado nas populações orientais 3 .
Doença diverticular do cólon (doravante referida como
como doença diverticular) se desenvolve quando a diverticulose se
torna sintomática, o que normalmente envolve inchaço, dor abdominal
e alterações no hábito intestinal e é estimado que ocorra em cerca de
25% dos indivíduos com diverticulose 3 . A gravidade da doença
diverticular pode variar desde doença diverticular não complicada
sintomática (SUDD) até doença complicada sintomática, como
diverticulite aguda ou hemorragia diverticular. SUDD é uma entidade
distinta em que os sintomas, particularmente dor abdominal, podem
ser atribuídos aos divertículos na presença de inflamação de baixo
grau detectada na histologia, mas sem sinais macroscópicos de
inflamação
(FIG. 1 ) A diverticulite aguda pode variar em gravidade desde
inflamação peridiverticular limitada à parede do cólon
(diverticulite aguda não complicada) a peritonite
(inflamação do revestimento da cavidade abdominal;
diverticulite complicada) resultante de perfurações de
divertículos. A hemorragia diverticular ocorre como
consequência da ruptura das artérias associadas aos
divertículos, levando ao sangramento colônico. A
patogênese da doença diverticular é menos
compreendida do que a da diverticulose, mas acredita-se
que envolva predisposição genética, desequilíbrio da
microbiota intestinal, anormalidades neuromusculares,
inflamação crônica de baixo grau ou inflamação aguda,
bem como motilidade colônica alterada 2 ( FIG. 1 )

REVISÕES DA NATUREZA | DIseAse PRIMeRs | ID de citação do artigo: (2020) 6:20 1

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Endereços do autor
Serviço Territorial de Gastroenterologia, Azienda Sanitaria Locale Barletta-Andria-Trani,
1
Andria, Itália.
2 Faculdade de Ciências da Saúde, LUdeS LuganoCampus, Lugano, Suíça.
3 UnitedCampus ofMalta, Birkirkara, Msida, Malta.
4 Division of Gastroenterology, Department ofMedicine, HarborviewMedical Center,
University ofWashingtonMedical School, Seattle, WA, EUA.
5 Service of DigestiveDiseases, UniversityClinicHospital LozanoBlesa, University of
Zaragoza, IISAragón (CIBERehd), Zaragoza, Spain.
6 Evangelisches Krankenhaus Kalk, Colônia, Alemanha.
7 Departamento de Gastroenterologia, ShebaMedical Center, Tel Hashomer,
afiliado à Sackler School ofMedicine, Tel AvivUniversity, Ramat Gan, Israel.
8 IBDUnit, Humanitas Clinical ResearchHospital, Rozzano, Milão, Itália.
A diverticulose geralmente é detectada incidentalmente
em pacientes submetidos a endoscopia ou exames
radiológicos. O diagnóstico de doença diverticular requer
avaliação combinada de sinais clínicos e biomarcadores. O
diagnóstico da diverticulite aguda depende de imagens em
corte transversal, como ultrassonografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética, pois os
biomarcadores geralmente não são suficientes para
estabelecer um diagnóstico. A colonoscopia geralmente não
é recomendada em indivíduos com diverticulite aguda
devido ao risco de perfuração intestinal, mas atualmente é
recomendada 6–8 semanas após um episódio de diverticulite
aguda para descartar câncer colorretal (CCR). Falta consenso
sobre as opções de tratamento ideais para a doença
diverticular, embora o tratamento geralmente inclua
suplementação de fibra dietética, 3 .
Em geral, a diverticulite aguda ocorre com menos frequência do
que se pensava anteriormente 2 e a recomendação de longa data para
tratar a diverticulite aguda com antibióticos tem sido contestada
recentemente 4 . Embora os divertículos possam ocorrer em todo o trato
gastrointestinal (incluindo o esôfago 5 , o estômago 6 e o intestino
delgado 7 ),
as que surgem no cólon são as mais frequentes.
Neste Primer, revisamos o conhecimento atual da epidemiologia,
patogênese, diagnóstico, prevenção e tratamento da diverticulose
colônica e doença diverticular colônica. Além disso, são discutidas
ferramentas atuais e em evolução para prever o resultado da doença.
Epidemiologia
A prevalência e incidência 'verdadeiras' de diverticulose e doença
diverticular são desconhecidas. De fato, os dados
epidemiológicos vêm de jornais ou registros, que muitas vezes
não relatam o fenótipo específico da doença e incluem qualquer
condição de todo o espectro da doença diverticular, a menos que
especificado de outra forma.
Prevalência e incidência
Diverticulose. Os divertículos do cólon podem se manifestar em
várias apresentações clínicas 8 . Como a diverticulose é geralmente
assintomática e detectada incidentalmente, faltam estimativas
precisas de sua verdadeira incidência e prevalência. No entanto, a
incidência de diverticulose parece estar aumentando
globalmente, especialmente em regiões desenvolvidas, onde
aproximadamente dois terços das populações adultas (> 18 anos
de idade) eventualmente desenvolvem diverticulose. 1 .
Idade e localização geográfica, que está associada a diferentes estilos
de vida (ou seja, dieta e atividade física), são
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os dois determinantes mais importantes da prevalência da
diverticulose.
A prevalência de diverticulose é muito baixa entre
indivíduos <40 anos de idade e alta entre aqueles
> 65 anos de idade, embora esteja aumentando atualmente,
especialmente entre os indivíduos mais jovens (<40 anos de
idade) 1 . Por exemplo, nos EUA, a diverticulose é o achado
mais frequente na colonoscopia de rotina 9 e foi o oitavo
diagnóstico gastrointestinal ambulatorial mais frequente em
2010 ( reF. 10 ) Em 2009, nos EUA, a prevalência relatada de
diverticulose foi de 32,6% em indivíduos de 50 a 59 anos de
idade e 71,4% naqueles com ≥80 anos de idade 9 .
No México, a prevalência de diverticulose está na faixa
1,9-9,2%, enquanto na África a prevalência varia de
2% no Egito a 9,4% na Nigéria 1 . Entre as jurisdições
asiáticas, a prevalência é de 12,5% na Coreia do Sul e
70,1% no Japão; na Europa, a prevalência mais baixa foi
relatada na Romênia (2,5%) e a prevalência mais alta foi
encontrada na Itália (51,4%) 1 .
Nas regiões oeste, a diverticulose foi detectada no
sigmóide ou cólon esquerdo em 90% dos pacientes, enquanto no
Japão 11 e Coreia do Sul 12 , diverticulose foi encontrada com mais
frequência no cólon ascendente ou direito (75–85% dos pacientes).
Além disso, os negros têm uma proporção maior de divertículos (tanto
na distribuição quanto no número total) no cólon direito do que os
brancos. 13 , 14 .
A prevalência de diverticulose detectada na colonoscopia
também aumentou na Ásia, de 13% no período de
1990–2000 para 24% no período de 2001–2010 ( reF. 15 )
Além disso, a frequência de diverticulose do lado direito
também está aumentando no mundo ocidental 16 .
Doença diverticular. Aproximadamente 25% dos indivíduos com
diverticulose desenvolvem SUDD, e uma proporção ainda menor
desenvolve diverticulite aguda 1 . A progressão para diverticulite
ocorreu em apenas ~ 1% dos indivíduos com
diverticulose ao longo de 11 anos de observação 17 . Um quinto de
pacientes com diverticulite incidente (primeira ocorrência de
um divertículo inflamado) terão pelo menos um episódio
recorrente 10 . Aproximadamente 12% dos pacientes que
apresentam diverticulite terão uma complicação como per-
foração, abscesso (acúmulo de pus dentro do divertículo)
ou fístula (um túnel ou uma conexão anormal entre duas
partes do corpo). A hemorragia diverticular é
a causa mais comum de sangramento gastrointestinal inferior 18 , com
aproximadamente 200.000 admissões nos EUA anualmente.
Menos de 5% dos pacientes com diverticulose apresentam
hemorragia diverticular 18 .
Um estudo envolvendo veteranos em Los Angeles, CA,
relatou que apenas 4,3% dos pacientes (uma taxa de 6 casos
por 1.000 pacientes-ano) com diverticulose desenvolveram
diverticulite aguda. O tempo médio para desenvolver
um episódio agudo de diverticulite foi de 7,1 anos e o risco de
diverticulite aumentou com a idade menor no momento do
diagnóstico de diverticulose 15 . A maior prevalência relatada de doença
diverticular foi relatada no Japão (13–28 casos por milhão de
indivíduos), nos EUA (12–22 casos por milhão de indivíduos) e na
Europa Ocidental (8–12 casos por milhão de indivíduos) 1 . Por outro
lado, a prevalência da doença diverticular é baixa (0,1-5 casos por
milhão de indivíduos) na África e na Ásia (com exceção do Japão) 1 . Na
Europa, a prevalência varia entre
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uma Cólon Característica ou sintoma Classificação clínica

Transversal Divertículo Diverticulose

cólon

Impactação fecal
SUDD
Gastrointestinal
Ascendente
sintomas
cólon

Diverticular
hemorragia

Peritonite Complicado
diverticular
Abcesso ou fístula doença

Sigmóide descendente
cólon cólon Diverticulite aguda

b c d

Fig. 1 | Diverticulose e doença diverticular.a | Os diverticuloses podem ocorrer
em qualquer parte do cólon. No entanto, nas jurisdições do oeste geralmente
ocorre no cólon esquerdo (descendente e sigmóide) envolvendo a mucosa e
submucosa, enquanto nas jurisdições do leste, a protrusão geralmente ocorre no
cólon direito (ascendente) envolvendo todas as camadas do cólon. Estase fecal
e impactação fecal no divertículo pode levar à disbiose intestinal, resultando
no desenvolvimento de sintomas (sintomático não complicado
doença diverticular (SUDD)) e, às vezes, evidência macroscópica de inflamação
diverticular (diverticulite aguda). A hemorragia diverticular também pode ocorrer
e é mais comumente observada no leste do que nas populações ocidentais. b | SUDD histológicas são de seções fixadas em parafina, coradas com hematoxilina eosina.
é caracterizada pela ausência de evidência macroscópica de inflamação (painel
esquerdo), mas a histologia frequentemente mostra irregular
inflamação linfoplasmocitária com folículos linfóides que expandem a lâmina
própria (seta, painel direito; × 40). c | Às vezes, os pacientes apresentam dor
abdominal persistente após diverticulite aguda, uma situação clínica chamada
SUDD pós-diverticulite. Nesses pacientes, a endoscopia pode não mostrar sinais
de inflamação (painel esquerdo) e a inflamação geralmente está localizada na
parte inferior da cripta colônica pela histologia (painel direito com círculo; × 10).
d | A inflamação diverticular na diverticulite aguda pode ser observada na
endoscopia (painel esquerdo) e infiltrado inflamatório agudo e crônico, bem
como criptite (seta; painel direito) na histologia ( × 100). Todas as imagens
Imagens em partes b e d cortesia de C. D. Inchingolo, L. BonomoHospital, Andria,
Itália. Imagem em parte c cortesia de M. Walker, Universityof Newcastle, Austrália.

regiões, mas não segue nenhum padrão geográfico. Por
exemplo, na Itália, Áustria e Suécia, foi relatada baixa
prevalência, enquanto na Alemanha, França e Reino Unido
foi relatada uma prevalência mais alta do que em outros
países europeus. 19 . No entanto, essas diferenças podem ser,
pelo menos em parte, devidas a disparidades na
metodologia de coleta de dados epidemiológicos.
As taxas de hospitalização por doença diverticular também
aumentaram na maior parte do mundo. Por exemplo, nos EUA,>
216.000 internações hospitalares foram relatadas por diverticulite
aguda sem hemorragia em 2012, um aumento de 21% em
relação a 2003 ( reF. 10 ) No Reino Unido, a taxa de internação
hospitalar por doença diverticular aumentou de
0,56 por 1.000 pessoas-ano em 1996 a 1,20 por 1.000 pessoas-ano em
2006 ( reF. 20 ) Na Itália, a taxa de hospitalização por diverticulite aguda
aumentou constantemente no período de 2008-2015, com uma
variação anual de ~ 1,9% 21 .
Os pacientes eram principalmente indivíduos mais jovens (<40 anos de
idade), principalmente homens. Um aumento significativo também foi notado
na mortalidade intra-hospitalar, especialmente entre mulheres (> 18 anos de
Fatores de risco
Diverticulose. As diferenças na prevalência de diverticulose entre as
regiões podem ser devidas à dieta pobre em fibras consumida no
mundo ocidental, que tem sido patogeneticamente ligada ao aumento
da pressão intraluminal do cólon que resulta na formação de um
diverticulose.
lum 2 . No entanto, os resultados de um estudo questionam o papel
de fibra em indivíduos afetados 22 . Um estudo japonês descobriu
que idade, sexo masculino, uso de tabaco, ganho de peso na
idade adulta, condições pré-diabéticas, consumo de álcool e
aumento dos níveis de triglicerídeos séricos eram fatores de risco
para diverticulose 11 . A maioria desses fatores, além de uma dieta
pobre em fibras, também são fatores de risco para diverticulose
em outras áreas do mundo 22 .
Doença diverticular. Numerosos fatores de risco para
doença diver- ticular foram identificados, incluindo
fatores não modificáveis, como idade, sexo e genética 23 ,
e fatores de risco modificáveis, como estilo de vida (dieta e
atividade física) e o uso de medicamentos prescritos 22 , 24

idade), idosos (> 70 anos de idade) e durante a primeira internação. 21 . Todas (Tabela 1 ) Em um estudo, pessoas de regiões não ocidentais que
as descobertas acima apontam para a necessidade de maior conscientização migraram para a Suécia tiveram um risco reduzido de
e habilidades clínicas no manejo dessa condição comum. hospitalização por doença diverticular em comparação com
indivíduos nascidos na Suécia, mas, após um curto período de

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o apoio de algumas dessas hipóteses está se acumulando, os

Tabela 1 | Fatores modificáveis associados a diverticulite incidente
mecanismos biológicos que fundamentam o
Fator de risco Categoria uma Risco relativo Recomendação para desenvolvimento dessas condições não foram totalmente
(IC 95%) b prevenção
elucidados. Como mencionado anteriormente, a etiologia da
Dieta doença diverticular tende a ser multifatorial e os
Fibra Quintil mais alto 0,59 (0,46–0,78) Aumente o consumo mecanismos são susceptíveis de diferir para diferentes
manifestações da doença ( FIG. 2 ) Por exemplo, anormalidades
Nozes >2 vezes por semana 0,80 (0,63-1,01) Aumente o consumo
do tecido conjuntivo, como reticulação de elastina alterada
Pipoca >2 vezes por semana 0,72 (0,56–0,92) Aumente o consumo
(uma proteína-chave da matriz extracelular que fornece
Dieta vegetariana Sim ou não 0,69 (0,55–0,86) Implementar ou adotar resiliência e elasticidade aos tecidos e órgãos), podem
Westerndietary Quintil mais alto 1,55 (1,20-1,99) Reduza a gordura e alimentos predispor os indivíduos ao desenvolvimento de diverticulose
padronizar refinados assintomática 29 , considerando que mudanças adicionais ou
Carne vermelha Quintil mais alto 1,58 (1,19-2,11) Reduzir consumo fatores precipitantes, como disbiose microbiana intestinal ou
uso de medicamentos, podem ser necessários para o
Estilo de vida
desenvolvimento de sintomas ou complicações, como
Atividade física Quintil mais alto 0,75 (0,58–0,95) Aumento físico diverticulite aguda e hemorragia diverticular. Evidências
atividade
crescentes de estudos de associação de todo o genoma
IMC IMC ≥ 30kg / m 2 1,78 (1,08–2,94) Reduzir IMC (GWAS) prometem orientar pesquisas futuras e melhorar
Relação cintura-quadril Quintil mais alto 1,62 (1,23-2,14) Reduzir a gordura nossa compreensão dos mecanismos biológicos subjacentes.
consumo
Fumar Atual ou ≥ 15 1,56 (1,42-1,72) Desistindo Estase fecal e impactação fecal
cigarros por dia Uma hipótese de longa data para o desenvolvimento de

Medicamento
diverticulite sugere que a estase fecal e impactação fecal
(aprisionamento de fezes em um saco diverticular) pode
Non-aspirinNSAIDs ≥ 2 vezes por semana 1,72 (1,40-2,11) Evite ingerir
resultar na formação de um fecalito (uma massa dura e
Aspirina Nunca ou ≥ 2 vezes 1,25 (1,05-1,47) Evite ingerir pedregosa de fezes), que pode obstruir um divertículo. Essa
por semana
obstrução pode levar à estase bacteriana e trauma local,
Todos os AINEs ≥ 2 vezes por semana 1,65 (1,36–2,01) Evite ingerir seguido de isquemia, microperfuração, inflamação e
Corticosteróides Uso atual 2,74 c ( 1,63-4,61) Evite ingerir infecção. Para apoiar esta hipótese, as amostras de
ressecção de pacientes com diverticulite aguda geralmente
Analgésicos opiáceos Uso atual 2,16 c ( 1,55–3,01) Evite ingerir
contêm um fecalito 30 . Além disso, a diverticulite compartilha
Pós-menopausa Uso anterior 1,35 (1,25-1,45) d Cuidado ao tomar muitas características clínicas e histopatológicas com a
hormônios reposição hormonal
apendicite aguda, incluindo obstrução do apêndice por um
terapia d
fecalito (um apendicólito). No entanto, apesar da impactação
As estimativas de efeito são de grandes coortes de base populacional selecionadas ou estudos de caso-controle
(modificados a partir de reF. 22 ) uma Quando comparado com a categoria mais baixa; b Ajustado para possíveis fatores de
fecal que causa disbiose intestinal, nenhuma evidência liga
confusão; c Representa a razão de chances; d Dados de reF. 24 . diretamente a obstrução fecal dos divertículos à diverticulite.

aculturação ao estilo de vida ocidental, o risco aumentou na Inflamação crônica

população imigrante, tornando-se semelhante ao da Além da inflamação aguda evidente que ocorre na diverticulite
população nativa sueca 25 . Com base nesses dados, a etnia aguda, a inflamação crônica de baixo grau em indivíduos com
parece ser menos importante do que o estilo de vida como diverticulose pode predispor a
fator de risco para doença diverticular. o desenvolvimento de diverticulite e SUDD. Muitos dos
O risco de hospitalização por doença diverticulite, fatores de risco para diverticulite, como dieta pobre em fibras 26 ,
especialmente diverticulite aguda, está associado a fatores de alto consumo de carne vermelha 31 , obesidade 32 , 33 , fumar 34
risco modificáveis. Nas regiões oeste, os fatores que aumentam o e inatividade física 35 , que também são fatores de risco para doenças
risco de hospitalização incluem obesidade, ingestão elevada de cardiovasculares 36 e diabetes mellitus 37 , são conhecidos por estarem
carne vermelha, hipertensão, hiperlipidemia, uso de associados à inflamação crônica de baixo grau. Assim, a inflamação
anticoncepcionais orais, terapia de reposição hormonal, crônica pode ser o elo mecanicista subjacente entre a dieta e os fatores
tabagismo e uso de alguns medicamentos (como aspirina, AINEs de estilo de vida e a diverticulite. Em um grande estudo prospectivo
e corticoesteróides) . Da mesma forma, os fatores que diminuem que incluiu apenas homens (40-75 anos de idade), o potencial
o risco de hospitalização incluem atividade física vigorosa e inflamatório da dieta foi correlacionado com o risco de diverticulite
regular, alto nível de escolaridade, alto consumo de fibras e dieta após ajuste para outros fatores de risco conhecidos, incluindo ingestão
vegetariana 26 , 27 . Um estudo descobriu que a adesão a um estilo de de fibra alimentar e carne vermelha consumo 38 .
vida de baixo risco, definido como baixo consumo de carne
vermelha, alto consumo de fibras, atividade física vigorosa e O potencial inflamatório da dieta foi avaliado usando a pontuação do
regular, um IMC de 18,5-24,9 kg / m 2 e sem tabaco, foi associado padrão inflamatório alimentar empírico validado,
a uma incidência reduzida de diverticulite aguda 28 . que é um índice ponderado de nove grupos de alimentos
pró-inflamatórios e nove anti-inflamatórios, preditivo dos níveis de três
Mecanismos / fisiopatologia marcadores de inflamação, CRP, IL-6
Uma série de hipóteses foi postulada para explicar e TNFRSF1B. Além disso, em um caso-controle aninhado, a
patogênese da diverticulose e os vários homens estudam dentro da mesma coorte, os níveis plasmáticos de PCR são
testados de doença diverticular. Embora as evidências em e IL-6 estivessem associadas ao risco de diverticulite,

4 ID de citação do artigo: (2020) 6:20 www.nature.com/nrdp

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uma Diverticulose b Doença diverticular não complicada sintomática

• ↓ Células gliais e neurônios
• Neurotransmissores alterados Hipersensibilidade visceral

Alterado
colágeno

↑ Intracolônico
pressão
Fibrócito Bactérias
Lúmen
Artéria 1 2
Mucosa
Engrossado
Epitélio músculo
Antimesentérico
camada
tênia Mucin

Músculo circular

c Diverticulite Bacteriana
d Sangrando
Assimétrico
estase espessamento vascular
Ruptura
de vasa
recta

Luminal
Faecolith trauma
formação

3 4

Trauma da mucosa
• Prejudicada
barreira intestinal
• ↑ Inflamatório
resposta

e 1 2 3 4

• Envelhecimento Microbiota intestinal alterada e Dieta e estilo de vida • Envelhecimento

• Genética metabólitos microbianos • Genética
• Dieta e estilo de vida • Dieta e estilo de vida
Microbiota intestinal alterada e
Inflamação de baixo grau metabólitos microbianos

Trauma luminal
Regulação positiva de taquicininas
Anormalidades neuromusculares Barreira disfuncional da mucosa
e germinação de fibras nervosas
e aumento da pressão luminal
Remodelação vascular
Hipersensibilidade visceral Inflamação

Diverticulose SUDD Diverticulite Sangramento diverticular

Fig. 2 | Mecanismos biológicos propostos para doença diverticular. a | A diverticulose é considerada como resultado de
anormalidades neuromusculares, como alterações do colágeno e do sistema nervoso entérico, em caso de aumento da pressão
intraluminal. b | A doença diverticular não complicada sintomática (SUDD) pode surgir de uma microbiota intestinal alterada,
causando inflamação crônica de baixo grau, mediada por taquicininas. O aumento da brotação nervosa leva à hipersensibilidade
visceral subsequente. c | Alterações na microbiota intestinal que causam disfunção e inflamação da barreira tomucosa e / ou trauma
local de fezes são mecanismos propostos para diverticulite. d | A hemorragia diverticular ocorre em locais de espessamento vascular
assimétrico. Fatores de risco para lesão vascular, como obesidade, hipertensão e trauma luminal, contribuem para o sangramento. e | Resumo
dos mecanismos subjacentes a diferentes espectros de doença diverticular.

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apoiando ainda mais a ligação entre inflamação indivíduos com diverticulose. Além disso, amostras de biópsia
sistêmica crônica e diverticulite 38 . da área de diverticulose (isto é, dentro de 1 cm de um
Além disso, em um pequeno estudo, os pacientes com SUDD divertículo em pacientes com SUDD) apresentaram níveis mais baixos de
mostraram aumento da expressão do receptor neuropeptídeo Akkermansiamuciniphila ( bactéria degradadora de amucina
tor NK 1 ( também conhecido como taquicinina 1, que é conhecido que promove a integridade da barreira epitelial pela supressão
por estar envolvido na contração do músculo liso e inflamação da inflamação) do que as amostras de biópsia obtidas de um local
) e a citocina pró-inflamatória TNF em comparação com indivíduos com do cólon distante (pelo menos 20 cm de um divertículo) 55 . Outro
diverticulose assintomática, indicando que os sintomas em SUDD estudo envolvendo 28 pacientes com SUDD encontrou uma maior
podem ser mediados por inflamação crônica de baixo grau e regulação abundância de Pseudobutyrivibrio spp.,
positiva de taquicininas 39 . Em outro estudo, os pacientes com SUDD Bifidobacterium spp. e Christensenellaceae em pacientes
demonstraram níveis elevados de calprotectina fecal (que reflete a com história de diverticulite aguda do que naqueles sem
infiltração de neutrófilos na mucosa intestinal), enquanto os indivíduos história 56 . Alterações no metaboloma fecal e urinário
com diverticulose não 40 . No entanto, dois grandes estudos baseados na também foram observadas em pacientes com SUDD 55 , 57 . No
comunidade que avaliaram pacientes submetidos à colonoscopia de entanto, um estudo, comparando 226 indivíduos com
rotina não encontraram evidências de inflamação da mucosa, com diverticulose incidental (assintomáticos) e 309 indivíduos
base em marcadores imunológicos como IL-6, IL-10, TNF e PCR sérica sem diverticulose na colonoscopia de triagem, constatou
ou histopatologia, em pacientes com diverticulose, que a comunidade bacteriana aderente à mucosa não
independentemente dos sintomas 41 , 42 . As diferenças na população de diferiu entre esses dois grupos 58 .
pacientes nesses estudos populacionais podem ser responsáveis
pelas discrepâncias nos resultados. Por exemplo, a detecção de Alterações neuromusculares
inflamação em pequenos estudos de caso-controle pode ser o Diverticulose. O desenvolvimento de diverticulose tem sido
resultado de episódios anteriores de diverticulite que não foram historicamente atribuído a uma combinação de aumento da
explicitamente excluídos. Na verdade, a inflamação endoscópica e / ou pressão intracolônica e fraqueza na parede do cólon. A pressão
histológica persistente após a resolução da diverticulite aguda foi intracolônica mais alta foi atribuída à baixa ingestão de fibra,
associada a um risco aumentado de diverticulite recorrente 43 , 44 . enquanto a fraqueza na parede do colo pode estar associada ao
envelhecimento 59 . GWAS identificou loci de risco de diverticulose
que contêm genes envolvidos na conexão
integridade tecidual ativa e motilidade intestinal, destacando a
importância das anormalidades neuromusculares no
Alterações na microbiota intestinal desenvolvimento da diverticulose 60 . No entanto, o aumento em
Alguns fatores de risco para diverticulite, incluindo dieta pobre em a incidência de diverticulose com a idade sugere que, na maioria dos
fibras, obesidade e sedentarismo, são conhecidos por influenciar a casos, essas alterações neuromusculares podem estar relacionadas ao
composição e função da microbiota intestinal 45 - 47 . Por exemplo, a envelhecimento e não a fatores genéticos.
ingestão de fibra alimentar aumenta a diversidade microbiana Indivíduos com diverticulose apresentam alterações no cólon
intestinal por meio da produção bacteriana de ácidos graxos de cadeia composição do tecido conjuntivo e metabolismo do colágeno.
curta (SCFAs) 48 - 50 , Morfologicamente, as camadas musculares longitudinais e
que aumentam a barreira da mucosa e a função imunológica 51 . circulares tornam-se hipertróficas, o que aparece na colonoscopia
Na verdade, o butirato de SCFA, quando entregue ao cólon por como dobras colônicas espessadas e um calibre luminal reduzido,
meio de formulação amicroencapsulada, pode diminuir o risco de denominado miocose coli. 30 . Níveis de degradação de tecidos
diverticulite recorrente 52 . as metaloproteinases da matriz são maiores em áreas do cólon
Estudos preliminares indicaram que a microbiota com divertículos do que naqueles sem 61 . Alterações no
intestinal em pacientes com história de diverticulite sistema nervoso entérico 30 , como número reduzido de células
aguda difere daquela de indivíduos com diverticulite e gliais, células nervosas 62 e células marcapasso intestinal 63 , bem
daqueles com várias outras doenças intestinais. Dois como mudanças nos níveis de neurotransmissores,
estudos transversais encontraram níveis reduzidos de receptores de neurotransmissores e fatores neurotróficos 64 , 65
bactérias associadas à produção de SCFA, como , também são observados em indivíduos com diverticulose.

Clostridium spp. e níveis aumentados de bactérias com Estudos de motilidade colônica usando manometria de 24
efeitos pró-inflamatórios, incluindo Marvinbryantia spp. e Subdoligranulum
horas (que mede a pressão e as ondas de pressão no cólon)
spp. 53 , 54 , em pacientes com diverticulite aguda em indicaram que os pacientes com diverticulose aumentaram a
comparação com controles. Foi previsto que o metabolismo pressão intraluminal, aumentaram a resposta colônica à
de carboidratos e a biossíntese de metabólitos secundários alimentação e aumentaram o número de contrações de alta
sejam reduzidos com base em uma pesquisa de genes amplitude nos segmentos envolvido com divertículos em
marcadores nas comunidades microbianas intestinais em comparação com indivíduos sem diverticulose 66 . Esses
pacientes com história de diverticulite aguda em achados sugerem que as anormalidades motoras
comparação com indivíduos com diverticulose 53 . Outro contribuem para o desenvolvimento da diverticulose ou são
estudo descobriu que a diversidade de Proteobacteria era o resultado da diverticulose.
maior em pacientes com diverticulite aguda do que em
indivíduos com diverticulose. Poucos estudos enfocaram a Doença diverticular. Os distúrbios neuromusculares também estão
microbiota intestinal em pacientes com SUDD. Um estudo associados a sintomas em pacientes com doença diverticular.
envolvendo oito pacientes com SUDD encontrou níveis mais Pacientes com SUDD, mas não indivíduos com diverticulose, têm
baixos de bactérias produtoras de SCFA spp. Clostridium cluster percepção aumentada de distensão em segmentos do cólon
IX, Fusobacterium spp. e Lactobacillaceae do que em envolvidos com diverticulose

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e no reto 67 . Esta hipersensibilidade visceral pode ser mediada
por inflamação crônica de baixo grau e regulação positiva de
taquicininas 39 . Além disso, em pacientes com SUDD, mas não
em indivíduos com diverticulose, o brotamento das fibras
nervosas estava aumentado na região da diverticulose, o
que pode ser a causa da hipersensibilidade visceral e,
portanto, estar envolvido na geração de sintomas 68 . Além
disso, a proporção de colágeno tipo I para tipo III,
reticulação das fibras de colágeno 69 e níveis de
metaloproteinases de matrizes que degradam os tecidos 61 estãoenvolvidos no sistema imunológico, motilidade intestinal,
aumentados em pacientes com doença diverticular. No
entanto, não está claro se essas alterações estão
relacionadas ao próprio desenvolvimento da diverticulose ou
aos sintomas e complicações da doença diverticular.
Genética
Várias linhas de evidência indireta sugerem uma base genética
para diverticulose e doença diverticular. Em primeiro lugar, como
discutido anteriormente, a maior prevalência de diverticulose e a
distribuição do cólon esquerdo versus direito no oeste versus
leste do mundo pode ter uma base genética subjacente 25 . Em
segundo lugar, a doença diverticular é comum em várias
síndromes genéticas causadas por mutações em genes que
também estão implicados no desenvolvimento da doença
diverticular. Por exemplo, a diverticulose extensa de início
precoce ocorre em pacientes com doenças hereditárias do tecido
conjuntivo, como síndrome de Marfan, síndrome de
Ehlers-Danlos, síndrome de Coffin-Lowry e síndrome de
Williams-Beuren 70 - 72 . Terceiro, dois grandes estudos de agregação
familiar de base populacional na Escandinávia descobriram que o
risco de hospitalização por doença diverticular era maior nos
irmãos de indivíduos com doença diverticular do que na
população geral e em gêmeos inmonozigóticos mais altos do que
em gêmeos dizigóticos; esses estudos estimaram que ~ 50% do
risco de doença diverticular que requer hospitalização é
hereditário 73 , 74 .
Estudos de caso-controle identificaram variantes genéticas dentro
de genes candidatos implicados na diverticulose e diverticulite. Um
estudo de 433 indivíduos com diverticulose e 285 indivíduos sem
diverticulose identificou uma associação entre rs3134646 (uma
variante de
COL3A1, codificando colágeno tipo III) e diverticulose em homens
brancos 75 . Dois estudos de caso-controle menores identificaram
uma associação entre rs7848647, uma variante dentro
TNFSF15 ( que codifica uma citocina da família TNF) e diverticulite
que requer cirurgia 76 . Outro estudo descobriu que uma variante
em RPRM ( que codifica reprimo, uma proteína envolvida na
regulação do ciclo celular e reparo de DNA), está ligada à
presença de diverticulose 77 . Finalmente, um SNP raro em LAMB4 ( quecomplicados de diverticulite seja simples, o diagnóstico de SUDD
codifica a subunidade β4 da laminina, um constituinte da matriz
extracelular) foi identificada em cinco membros da família com
diverticulite de início jovem (<52 anos de idade) 78 .
Três GWAS identificaram loci de suscetibilidade para doença
diverticular 79 . Em um estudo da Islândia, variantes em ARHGAP15 ( que
codificam proteínas que regulam a atividade GTPase) e COLQ ( que
codifica a subunidade da cauda de colágeno da acetilcolinesterase na
junção neuromuscular) foram associadas à doença diverticular em
pacientes hospitalizados, e variantes em FAM155A ( que codifica uma
proteína de função desconhecida) foram associadas especificamente a
diverticulite complicada ou diverticulite que requer
REVISÕES DA NATUREZA | DIseAse PRIMeRs | ID de citação do artigo: (2020) 6:20
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cirurgia 80 . Um GWAS maior envolvendo> 27.000 indivíduos com
doença diverticular e 382.000 indivíduos sem diverticulite,
hemorragia diverticular ou diverticulose conhecida do UK
Biobank identificou 40 loci com associações significativas com
doença diverticular e 112 loci com associações sugestivas 60 . Em
uma coorte americana separada de 2.572 indivíduos com doença
diverticular e 28.649 indivíduos saudáveis sem esses
diagnósticos, oito loci significativos e dois sugestivos foram
replicados 60 . Os loci de risco identificados contêm genes
organização do citoesqueleto, adesão celular, matriz extracelular
e transporte de membrana. A Associação
com COLQ variante foi confirmada no estudo do Reino Unido
e as associações com ARHGAP15 e FAM155A as variantes
foram confirmadas no Reino Unido e nos Estados Unidos
coortes, mas não a associação com TNFSF15 ( reF. 60 )
O UK Biobank foi novamente usado em um GWAS ligeiramente
maior com replicação em uma amostra europeia envolvendo
3.893 indivíduos com doença diverticular ou diverticulose e
2.829 controles saudáveis 81 ; Foram identificados 48 locos com
associações significativas, sendo 12 novos e 35 replicados.
Para a maioria dos loci, as associações foram semelhantes
para diverticulose e diverticulite, e nenhuma sobreposição
foi identificada entre as variantes significativas do genoma
para doença diverticular e aquelas previamente identificadas
para doença inflamatória intestinal (DII) e síndrome do
intestino irritável (IBS). No entanto, mutações em 12 dos
principais genes candidatos associados à doença diverticular
estão envolvidas em 18 síndromes monogênicas 79 .
As funções dos genes candidatos identificados apoiam ainda
mais um papel para a função neuromuscular, do músculo
liso mesentérico e do tecido conjuntivo prejudicados na
patogênese da doença diverticular 79 . Além disso, um dos
genes candidatos identificados, PHGR1, qual é
envolvido na função das células epiteliais gastrointestinais, foi
especificamente associado a diverticulite 81 .
Diagnóstico, triagem e prevenção
Diagnóstico
Os objectivos do processo de diagnóstico não são apenas diagnosticar
directamente a doença diverticular, mas também identificar os
diferentes fenótipos, nomeadamente diverticulose, SUDD e
diverticulite. Na diverticulite, é importante reconhecer a gravidade e as
complicações (ou seja, distinguir doença não complicada de doença
complicada, que tem abscesso, fístula e estenose). O diagnóstico exato
é um pré-requisito para estratégias de tratamento adequadas. Embora
o reconhecimento de episódios cronicamente recorrentes ou
crônica pode ser desafiador. Sintomas inespecíficos como inchaço, dor
e movimentos intestinais alterados
mentos, sem patologia macroscópica na colonoscopia
e / ou imagiologia podem dificultar o diagnóstico diferencial
com IBS. Aqui, biomarcadores (por exemplo, calprotectina
fecal) podem ser úteis.
Se doença diverticular (incluindo diverticulite aguda)
suspeita-se, o primeiro passo é obter uma história médica
detalhada e realizar um exame físico, para avaliar os fatores
que afetam os resultados e o tratamento da doença, como
comorbidades e medicamentos, e avaliar os indicadores de
gravidade da doença, como febre e peritonite 82 .
7
Pr imer

Ultrassonografia Tomografia computadorizada exame de ressonância magnética

uma b c

Diverticulose

d e f

Agudo
diverticulite

Fig. 3 | Imagem transversal de diverticulose e doença diverticular. A diverticulose do cólon pode ser claramente visualizada usando
ultrassonografia (parte uma), CT (parte b) andMRI (parte c). Na ultrassonografia, a ausência de envolvimento pericolônico (ou seja, ausência de
espessamento da parede diverticular e ausência de envolvimento de gordura pericólica) é indicativa de falta de inflamação (parte uma, secção
transversal do cólon sigmóide caracterizada por uma muscular própria espessada, com um diverticuluma aparecendo como uma lesão
hiperecoica (seta) com um halo hipoecoico posterior). O canal de ultrassonografia é muito útil na detecção de inflamação aguda dos divertículos
(parte d, seção transversal do cólon sigmóide caracterizada por uma muscular própria espessada, com um diverticulum inflamado aparecendo
como uma protrusão hipoecóica (setas) circundada por tecido mesentérico hiperecoico). A TC pode revelar espessamento da parede diverticular
com inflamação da gordura pericolônica (chamada de encalhe de gordura; parte e, seta), e a ressonância magnética também pode mostrar
inflamação diverticular (parte f, seta). Imagens internas uma e d cortesia de G.Maconi, University ofMilan, Itália. Imagens internas b, c, e e f cortesia
de M.Maiorano, L. BonomoHospital, Itália.

A avaliação clínica, incluindo testes laboratoriais isoladamente, não
é precisa o suficiente para estabelecer um diagnóstico de doença
diverticular. Um grande estudo conduzido na Holanda demonstrou de
fato que a avaliação clínica tem sensibilidade limitada (68%; valor
preditivo positivo 65%) 83 .
Além disso, a avaliação clínica por si só resultou em um
diagnóstico incorreto em 34-68% dos pacientes 84 , 85 , o que pode
atrasar o tratamento adequado, levar a investigações
redundantes e resultar em hospitalização injustificada. Além
disso, os biomarcadores não são específicos o suficiente para um
diagnóstico inicial (veja abaixo).
Imagem transversal. Tradicionalmente, a imagem de
divertículos e doença relacionada foram realizados com
enema de bário. Embora a taxa de detecção de divertículos
do cólon seja alta e mais precisa do que a obtida por
colonoscopia 86 , enema de bário não é uma técnica de
imagem apropriada para diagnosticar diverticulite aguda. De
fato, uma revisão sistemática encontrou baixa sensibilidade
e especificidade do bariumenema em comparação com
imagens transversais modernas 87 . No entanto, em pacientes
selecionados (por exemplo, aqueles com estenose intestinal),
o enema de bário ainda pode ser indicado.
métodos são a base no diagnóstico da doença
diverticular e obrigatórios para um diagnóstico preciso
da diverticulite 82 ( FIG. 3 )
Embora a TC seja atualmente o diagnóstico amplamente adotado
abordagem nostic, os avanços tecnológicos levaram a um uso
crescente da ultrassonografia em todo o mundo 89 - 91 . Uma
comparação inicial de ultrassonografia e TC encontrou acurácia
diagnóstica muito semelhante para essas duas abordagens 84 .
Na verdade, uma revisão sistemática com meta-análise
confirmou que a ultrassonografia e a TC não diferiram sub-
substancialmente em sensibilidade (92% e 94%, respectivamente)
ou especificidade (90% e 99%, respectivamente) 92 , 93 . Porém,
outras condições patológicas que não a doença diverticular foram mais
frequentemente descritas com TC 92 . Um retrocesso desta meta-análise
é que os estudos incluíram pacientes em todo o espectro da doença
diverticular. Um estudo comparando a acurácia diagnóstica da
ultrassonografia e TC em pacientes com SUDD, diverticulite aguda não
complicada ou complicada encontrou uma clara superioridade da TC
no diagnóstico de doença diverticular complicada, enquanto as duas
abordagens tiveram acurácia diagnóstica comparável em pacientes
com SUDD 94 . Dados sobre
a precisão do diagnóstico de ressonância magnética em doenças diverticulares

Em contraste com o enema de bário e a colonoscopia, as
modalidades de imagem em corte transversal, como ultrassonografia,
tomografia computadorizada e ressonância magnética podem exibir
toda a parede do cólon, permitindo assim a visualização do tecido
peridiverticular e alterações na parede intestinal 88 . Assim, estes
facilidade são esparsas, mas promissoras. O único estudo
comparativo entre TC e RM em pacientes admitidos no
pronto-socorro com suspeita clínica de diverticulite aguda
encontrou sensibilidade de 94% e especificidade de 88%
para RM. Curiosamente, a precisão do diagnóstico

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de ressonância magnética foi considerada melhor em pacientes mais jovens
(<60 anos de idade) do que em pacientes mais velhos 95 .
Os achados ultrassonográficos típicos na diverticulite aguda
incluem espessamento hipoecogênico da parede intestinal, divertículos
com inflamação circundante que aparece como uma borda
hiperecogênica, coleção de fluidos, abscessos ou fístulas 92 , 93 , 96 , 97 . Além
dessas características, a TC também pode detectar abscessos distantes
(por exemplo, na pelve), encalhe de gordura (para detectar inflamação
mesentérica) e extravasamento de contraste (para detectar
perfuração). No entanto, o rendimento diagnóstico da ultrassonografia
e da TC pode diferir em alguns aspectos, sendo as duas técnicas
complementares e não concorrentes. Por exemplo, a ultrassonografia
é uma ferramenta de investigação dinâmica que fornece informações
sobre a atividade motora do intestino. Na verdade, a pressão da sonda
de ultrassonografia pode causar dor, o que pode levar o operador a se
concentrar em determinada área abdominal. Por outro lado, a TC tem
uma profundidade de penetração superior e pode exibir melhor o
espaço retroperitoneal e pélvico, independentemente da presença de
gases intestinais ou obesidade. Após um episódio de diverticulite
aguda, achados da TC, 98 .
De fato, a espessura da parede do cólon e a gravidade da
diverticulite detectada pela TC foram preditivas da necessidade
de colectomia parcial eletiva 99 . Ao contrário da ultrassonografia e
da ressonância magnética, a TC envolve a exposição à radiação, o
que limita seu uso repetido. A diverticulite aguda pode progredir
rapidamente (em <12 horas). Por natureza, a inflamação é um
processo dinâmico e uma visualização apropriada exigiria
exames reiterativos. Por exemplo, o tamanho de um abscesso
visível pode ser seguido de perto, o que pode levar a
procedimentos crescentes, como drenagem ou mesmo cirurgia. A
ultrassonografia pode ser replicada sempre que for útil para
decisões difíceis.
Em princípio, para todas as metodologias de imagem
(especialmente ultrassonografia), a precisão do diagnóstico depende
do operador e é melhor realizada em centros de referência (onde
todos os procedimentos diagnósticos estão geralmente disponíveis) do
que em um ambiente hospitalar geral 89 , 100 . A escolha do procedimento
diagnóstico geralmente é determinada pela disponibilidade e
habilidade local. Idealmente, a ultrassonografia pode ser usada como
uma primeira etapa, seguida por TC, se necessário 89 .
Colonoscopia. Tradicionalmente, a colonoscopia é evitada em
pacientes com diverticulite aguda devido aos perigos percebidos
do procedimento 101 , especialmente um risco aumentado de
perfuração local ou distante, embora esse risco não tenha sido
confirmado em um pequeno estudo 102 . Como as principais
características fisiopatológicas da diverticulite aguda ocorrem
fora da parede do cólon, a colonoscopia tem apenas um papel
menor no diagnóstico inicial de diverticulite aguda. Em um
estudo prospectivo, todos os pacientes com diverticulite aguda
confirmada foram submetidos a uma colonoscopia inicial. Os
pacientes que melhoraram rapidamente em alguns dias não
demonstraram patologia na colonoscopia, enquanto quatro de
23 pacientes com diverticulite persistente (> 1 semana) se
beneficiaram com a colonoscopia precoce 102 , o que ajudou a
identificar o motivo da diverticulite persistente ou alterar o
diagnóstico final nesses pacientes. Os diagnósticos diferenciais
para doença diverticular incluem IBD, IBS, apendicite, colite
microscópica, câncer ou colite segmentar associada a divertículos
REVISÕES DA NATUREZA | DIseAse PRIMeRs | ID de citação do artigo: (2020) 6:20
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Pr imer
(SCAD). SCAD não é discutido neste Primer, pois é
agora considerado um precursor do IBD, em vez de um
plicatura da doença diverticular 3 . A colonoscopia é, no
entanto, aconselhável antes da cirurgia eletiva em pacientes
com diverticulite aguda para descartar outros achados do
cólon, incluindo lesões neoplásicas 82 .
A hemorragia diverticular geralmente se apresenta como dor
menor, intermitente e grande volume de sangramento gastrointestinal
inferior 103 , que muitas vezes para espontaneamente, mas também pode ser
fatal 103 - 105 . As modalidades de diagnóstico e intervenção disponíveis para
diagnosticar e tratar a hemorragia divericular incluem colonoscopia,
angiografia, cintilografia com radionuclídeos (varredura de glóbulos
vermelhos marcados) e TC. A colonoscopia pode identificar com precisão a
origem do sangramento e oferece uma gama de intervenções eficazes para a
hemostasia. Em estudos prospectivos e em um estudo de banco de dados
nacional, a colonoscopia em 24 horas de sangramento gastrointestinal
inferior agudo foi relacionada a menor permanência hospitalar e menores
custos de hospitalização 106 , 107 .
O sangramento gastrointestinal superior de alto volume
causa hematoquezia de início agudo (sangue fresco nas
fezes), que precisa de diagnóstico diferencial antes da
investigação do cólon. Neste momento, é recomendado
inserir um tubo gástrico ou realizar endoscopia digestiva
alta antes da colonoscopia 108 . Além disso, várias diretrizes
recomendam a colonoscopia dentro de 24 horas após a
limpeza do intestino em pacientes com hematoquezia
grave 107 .
Onde houver uma fonte identificável de sangramento,
deve-se tentar a hemostasia endoscópica. Se o tratamento
endoscópico não for possível, a angiografia com embolização pode ser
realizada após a identificação do sangramento. Em todos os outros
casos de sangramento persistente ou em caso de recidiva de
sangramento clinicamente relevante
após a hemostasia endoscópica ou angiográfica inicial,
terapia cirúrgica deve ser realizada com urgência 18 , 82 , 104 , 108 .
Se a cirurgia for inevitável, o conhecimento preciso da localização
é crucial para qualquer procedimento cirúrgico necessário. As
ressecções do cólon em pacientes com hemorragia diverticular
com localização incerta de sangramento mostraram uma
mortalidade pós-operatória de 43% em comparação com 7% em
pacientes com localização bem definida de sangramento 109 .
A necessidade de colonoscopia de rotina em pacientes assintomáticos
após um surto de diverticulite aguda é intensamente
debatido devido à longa discussão sobre a associação entre
doença diverticular e lesões neoplásicas colônicas
simultâneas. Uma grande meta-análise envolvendo 50.445
pacientes com diverticulite aguda analisou 31 estudos
conduzidos em todo o mundo e mostrou heterogeneidade
substancial entre os resultados do estudo ( eu 2 = 57%,
P < 0,01) 110 . A meta-análise incluiu uma prevalência combinada de CRC
associada de 1,9%. Notavelmente, o risco de CCR foi seis vezes maior
em pacientes com diverticulite complicada do que em pacientes com
diverticulite não complicada. Além disso, a meta-análise mostrou que a
colonoscopia detectou pólipos com uma prevalência combinada de
22,7% (4,4% dos quais eram adenomas avançados, 14,2% eram
adenomas e 9,2% eram pólipos hiperplásicos).
Como a doença diverticular e o CCR compartilham alguns
fatores de risco (como idade, dieta e peso corporal), é
esperada a coexistência de ambas as doenças na população
em geral. A questão clinicamente relevante é que o
9
Pr imer
10 ID de citação do artigo:
sintomas de doença diverticular podem mascarar sinais de CCR, que
foi significativamente associado a intervalos diagnósticos mais longos 111
. Levando todas essas considerações em consideração, a colonoscopia
deve ser considerada após um episódio de diverticulite aguda, desde
que ainda não tenha sido realizada 111 . Devido aos riscos de perfuração,
um atraso de 6-8 semanas após o tratamento é geralmente
recomendado 112 . De acordo com duas meta-análises 112 , 113 ,
na maioria dos estudos, a colonoscopia foi realizada dentro de
6–8 semanas (e em qualquer caso dentro de 6 meses) após o
episódio índice. No entanto, a taxa de detecção de CRC por
endoscopia é relativamente baixa, especialmente após um
episódio de diverticulite aguda não complicada 114 ; uma
meta-análise de 11 estudos 113 mostrou um baixo risco de
malignidade após um episódio comprovado por TC de
diverticulite aguda não complicada (0,7%, IC 95% 0,4–1,4) em
comparação com 1,6% (IC 95% 1,6–2,8) em pacientes com
diverticulite complicada em avaliação subsequente do cólon. De
acordo com uma meta-análise de 17 estudos, a colonoscopia de
rotina pode ser omitida em pacientes com diverticulite não
complicada se a TC for clara 115 . No entanto, como a prevalência de
lesões precursoras, como adenomas, é grande e o procedimento
é relativamente seguro, a colonoscopia deve ser oferecida a
todos os pacientes (especialmente aqueles com idade> 50 anos)
após um episódio de diverticulite aguda.
Biomarcadores. Biomarcadores podem substanciar a
suspeita clínica e podem ser úteis para avaliar a gravidade
da doença e monitorar a doença 116 . Por exemplo, marcadores
pró-inflamatórios, como PCR, taxa de sedimentação de
eritrócitos e contagem de leucócitos, calprotectina fecal e
procalcitonina, podem ter um papel como biomarcadores de
doença diverticular, dada a importância dos processos
inflamatórios na fisiopatologia da doença.
Com base nos dados disponíveis, a CRP é o biomarcador mais útil
para a diverticulite. Um estudo comparativo descobriu que um valor de
PCR de alto índice foi o melhor preditor de complicações graves em
pacientes com diverticulite aguda 116 . Além disso, as concentrações
séricas de PCR estão intimamente relacionadas à gravidade clínica e
histológica da diverticulite. Níveis baixos de PCR (<50mg / l) são
indicativos de diverticulite aguda não complicada, enquanto a PCR
> 200mg / l pode indicar complicações como perfuração com
peritonite ou abscessos.
A calprotectina fecal é um biomarcador útil para os resultados da
terapia de acompanhamento; seus níveis diminuem em pacientes que
respondem ao tratamento, ao passo que níveis persistentemente
elevados indicam falha do tratamento 117 . Uma revisão sistemática que
examina o uso de calprotectina fecal para distinguir IBS de IBD 118 mostraram
'dispersos', 'escassos', 'difusos' ou 'numerosos'. Cada característica e
que os níveis de calprotectina fecal> 50mg / g detectaram IBD com
uma sensibilidade combinada de 93% (intervalo 83-100%) e uma
especificidade combinada de 94% (60-100%) 119 .
O teste de calprotectina fecal parece ser o teste
preliminar mais sensível para discriminar IBD de IBS e é
superior à PCR sérica em sua precisão diagnóstica 120 ,
sugerindo que a calprotectina fecal também pode ser uma
ferramenta valiosa para discriminar IBS e SUDD 40 . Os sintomas
típicos de SUDD são dor localizada no abdômen inferior
esquerdo, sem sinais macroscópicos de inflamação 121 . Embora os
sinais clínicos de IBS e SUDD possam mostrar algumas
semelhanças, uma história detalhada (como o curso da dor) e os
níveis de calprotectina fecal podem ajudar a esclarecer
(2020) 6:20
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o diagnóstico 122 . Um estudo prospectivo comparando os níveis de
calprotectina fecal em pacientes com SUDD e IBS de acordo com
os critérios de Roma III encontrou níveis de calprotectina fecal
significativamente mais elevados em SUDD do que em IBS, que
diminuiu após o tratamento bem-sucedido 40 . Embora a
calprotectina fecal seja um biomarcador bem estabelecido de
atividade inflamatória na DII, sua utilidade para o diagnóstico de
diverticulite ainda não foi totalmente estabelecida.
De acordo com as diretrizes, o algoritmo de diagnóstico para
uma gama de doenças infecciosas bacterianas compreende a
medição da procalcitonina sérica (para identificar sepse) 123
antes de iniciar a terapia com antibióticos 124 , 125 . Seu uso levou
a uma diminuição na prescrição de antibióticos 126 , uma meta
que também é perseguida no tratamento da diverticulite.
Um estudo demonstrou alta acurácia diagnóstica de
pró-calcitonina na diferenciação de diverticulite complicada e
complicada 127 . No entanto, o papel da procalcitonina precisa
ser mais investigado.
Até o momento, entre muitas outras proteínas que foram
estudados como potenciais biomarcadores para doença
diverticular, nenhum alcançou significância clínica 117 . Além disso,
os níveis séricos de vitamina D mostraram estar associados à
gravidade das alterações endoscópicas da mucosa na doença
diverticular 128 . No entanto, no geral, CRP permanece o
biomarcador mais útil até o momento.
Classificação
DICA. Um estudo constatou que a persistência de alterações
da mucosa após um episódio de diverticulite aguda pode ter
um papel prognóstico na determinação do risco de
recorrência da diverticulite, mostrando pela primeira vez que
o exame endoscópico pode ser útil na predição do desfecho
da doença 44 . TheDiverticular Inflammation
e Avaliação de Complicação (DICA) 129 , desenvolvido em
a base da colonoscopia, é um escore de gravidade de três
estágios que classifica a doença em leve, moderada ou grave 129
(FIG. 4 ) O DICA leva em consideração várias características principais
e subcaracterísticas: os quatro itens principais são extensão da
diverticulose (esquerda ou direita e o comprimento do cólon
envolvido), o número de divertículos em cada segmento do cólon
( ≤15 ou> 15), a presen ça de inflamação (edema e / ou hiperemia,
erosões e SCAD) e a presença de complicações (rigidez, estenose,
pus
e sangramento). SCAD, embora agora seja considerado um precursor
sor do IBD, foi incluído na classificação DICA original. Os resultados de
um estudo prospectivo em andamento permitirão estabelecer se SCAD
deve ser excluído da classificação 130 . Quando os divertículos são
detectados durante a colonoscopia, eles são descritos como
subfuncionalidade tem uma pontuação numérica, e a soma das
pontuações leva a três pontuações DICA diferentes: DICA1 ( ≤3 pontos),
DICA 2 (4-7 pontos) e DICA 3 (> 7 pontos) 129 ( FIG. 4 )
Essa classificação pode ser preditiva do resultado da doença;
por exemplo, em um estudo retrospectivo de 2016, o escore
DICA foi preditivo do risco de ocorrência e / ou recorrência
de diverticulite aguda e o risco de cirurgia 131 . Estudo
prospectivo de validação internacional de A3 anos está em
andamento 130 e a análise preliminar dos resultados em 1 ano
confirmaram os resultados do estudo retrospectivo 132 . A
pontuação DICA precisa de mais validação. Os primeiros
resultados fornecidos (em 1 ano) podem ser
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 Pr imer

Divertículo esquerdo ≤15 divert ículos Edema ou hiperemia Estenose

Erosões

Divertículo direito > 15 divertículos Sangrando

SCAD

Número de divertículos Inflamação

Localização de diverticulose (em cada segmento do cólon) • Edema ou hiperemia (1 ponto) Complicações
• Esquerda (2 pontos) • ≤15: grau I (0 pontos) • Erosões (2 pontos) • Rigidez, estenose, pus
• Direita (1 ponto) • > 15: grau II (1 ponto) • SCAD (3 pontos) ou sangramento (4 pontos)

Classificação DICA Pontuação numérica

DICA 1 1 –3 pontos
DICA 2 4 –7 pontos
DICA 3 > 7 pontos

Fig. 4 | O sistema de classificação DICA. Avaliação de inflamação e complicação diverticular (DICA)

classificação é a primeira classificação endoscópica desenvolvida especificamente para descrever objetivamente a presença de
diverticulose no cólon e sinais de inflamação diverticular atual ou passada. Esta classificação consiste em quatro características
principais do cólon (a localização da diverticulose, o número de divertículos em cada segmento do cólon, a presença
ou ausência de inflamação, incluindo colite segmentar associada a divertículos (SCAD), e a presença ou ausência
de complicações). Sub-recursos são considerados e pontuados. Se dois graus diferentes de gravidade forem detectados na mesma
tempo (por exemplo, alguns divertículos com hiperemia e outros apresentando erosões), o grau mais grave de inflamação
(por exemplo, erosões em vez de hiperemia) devem ser pontuadas e a soma das pontuações leva a três pontuações DICA
diferentes: DICA1, DICA2 e DICA3.

confirmada, a colonoscopia de acompanhamento após
diverticulite aguda pode fornecer benefícios adicionais à
classificação existente.
Diverticulite. Vários sistemas de classificação para
diverticulite estão disponíveis, incluindo dois clínicos
(classificações de Hansen– Stock e Köhler) e três radiológicos
(classificações de Hinchey, Ambrosetti e Dharmarajan
modificadas) 99 . A classificação de Hinchey modificada é a
mais comumente usada devido à sua alta sensibilidade (94%)
e especificidade (99%) e oferece uma boa visão geral, muitas
vezes com informações adicionais importantes sobre outras
patologias 133 . Além de diagnosticar a diverticulite, a TC
tornou-se importante na determinação da gravidade da
doença.
A classificação original desenvolvida por Hinchey et al. é
uma classificação cirúrgica da diverticulite aguda perfurada
com quatro estágios individuais com base nos achados
intra-operatórios 134 ( FIG. 5 ) Esta classificação é muito
simples com bom valor prognóstico, mas produz correlação
limitada com achados de TC. Versão amodificada deste
classificação, que agora é a mais comumente usada, consiste
em cinco (em vez de quatro) categorias 135 . Quando
presentes, os abscessos são diferenciados dependendo de
sua localização em abscessos pericólicos confinados (Ib) e
abscessos distantes (intra-abdominais ou intra-peritoneais)
(II). O objetivo inicial dessa modificação era discriminar entre
pacientes gerenciáveis com drenagem percutânea guiada
por imagem e aqueles que necessitavam de cirurgia.
Prevenção
Como já discutido, a diverticulose foi hipotetizada como
sendo o resultado de uma dieta pobre em fibras 136 . Mais
trabalho científico moderno, incluindo base populacional
estudos de gêmeos e irmãos 74 bem como GWAS 81 destacaram
o background genético da doença, indicando uma
etiologia multifatorial, de difícil modificação. Na verdade,
atualmente não há evidências baseadas em

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Hinchey Hinchey Hinchey Hinchey

estágio I estágio II estágio III estágio IV

Pericólica localizada Grande mesentérico Perfuração livre Peritonite fecal

abscesso abscesso

Diverticulite complicada

Fig. 5 | Apresentações clínicas de diverticulite aguda. A apresentação clínica da diverticulite, em que os divertículos ficam
inflamados e / ou infectados, depende da localização do divertículo afetado, da gravidade do processo inflamatório e da presença de
complicações. Os divertículos do cólon têm um pescoço estreito que pode ser facilmente obstruído por matéria fecal. A obstrução do
pescoço inicia uma cascata de eventos que podem causar distensão do saco, supercrescimento bacteriano, comprometimento
vascular e perfuração. A maioria das perfurações é localizada e contida, de modo que a diverticulite não complicada está presente
como um pequeno abscesso pericólico localizado. A diverticulite complicada geralmente resulta do agravamento da infecção.
Se for esse o caso, grandes perfurações se desenvolvem com os consequentes abscessos mesentéricos, perfuração livre e peritonite fecal.
Essa descrição, que classifica a diverticulite aguda em quatro estágios, foi desenvolvida inicialmente por Hinchey et al. 134 . As fístulas e a obstrução
podem se desenvolver repentinamente durante um episódio de diverticulite ou podem ser uma complicação tardia. No entanto, a hemorragia
diverticular representa uma complicação não infecciosa.

medidas de prevenção primária da diverticulose. Embora apenas
uma pequena proporção de indivíduos com diverticulose
desenvolva a doença diverticular, o número absoluto de
indivíduos afetados pela doença diverticular é suficiente para
representar uma enorme carga para os sistemas nacionais de
saúde, o que torna a prevenção primária altamente desejável.
Fatores de risco modificáveis oferecem oportunidades para
prevenção primária de doença diverticular em pacientes com
diverticulose conhecida 23 . Digno de nota, como os fatores de risco
foram normalmente identificados em estudos observacionais
retrospectivos, esses dados fracos apenas permitem que
recomendações de prevenção sejam feitas ( Tabela 1 )
Gestão
A abordagem terapêutica da doença diverticular é
adaptada à gravidade da doença. A presença de
divertículos não é indicação de terapia farmacológica,
pois na maioria dos indivíduos a diverticulose não
progride para doença sintomática.
SUDD
Em pacientes com SUDD, a terapia farmacológica deve ter como
objetivo reduzir a intensidade e a frequência dos sintomas e prevenir
complicações 137 , 138 . Embora os pacientes com SUDD se queixem de dor
moderada e leve e inchaço, bem como alterações intestinais, sua
qualidade de vida é marcadamente prejudicada e pode ser melhorada
com tratamento médico 139 . Os tratamentos para SUDD incluem fibras,
antibióticos (incluindo o antibiótico mal absorvido, rifaximina),
medicamentos antiinflamatórios como mesalazina ou balsalazida e
probióticos, sozinhos ou em combinação 3 , 138 .
Fibra. Uma dieta rica em fibras foi e ainda é recomendada
para pacientes com doença diverticular. No entanto, uma
revisão sistemática 140 concluiu que o nível de evidência que
apóia o alívio dos sintomas em pacientes com
SUDD com uma dieta rica em fibras ou suplementos dietéticos de
fibra é muito baixo. Na verdade, a maioria dos estudos tinha
limitações metodológicas substanciais (por exemplo, o desenho
experimental nem sempre era adequado para responder à
questão clínica) e os regimes terapêuticos usados eram
heterogêneos. 140 . Assim, o benefício da fibra dietética ou
suplementar no tratamento de SUDD precisa ser estabelecido.
Antibióticos mal absorvidos. A justificativa para o uso de
antibióticos mal absorvidos, que exibem uma alta disponibilidade
intraluminal, se baseiam nas evidências de que os mergulhadores
ticula, em indivíduos predispostos, pode favorecer o aprisionamento
fecal. Isso será seguido por supercrescimento bacteriano e potencial
quebra do revestimento epitelial,
levando à translocação bacteriana, inflamação da mucosa e
complicações 141 , o que leva à doença diverticular complicada.
Estudos que mostram a presença de disbiose em pacientes
com SUDD 55 , 57 e diverticulite 142 fortemente
apoiar esta hipótese. Drogas antimicrobianas foram
mostrado para reduzir o H do cólon 2 produção e sintomas
relacionados ao gás 143 . Além disso, a terapia antimicrobiana causa
um aumento no peso médio das fezes em indivíduos com uma
ingestão constante de fibras, provavelmente por causa da degradação
de fibras reduzida como consequência de um declínio na população
bacteriana 144 . Ambos os achados fornecem uma justificativa adicional
para o uso de antibióticos na doença diverticular. A redução na
produção de gás e o aumento da massa fecal reduzem a pressão
intraluminal, portanto, melhorando os sintomas e diminuindo o
alargamento e alongamento dos divertículos, bem como a geração de
novo divertículo 145 .
Em um duplo-cego, controlado por placebo, randomizado
ensaio clínico (RCT) 141 bem como estudos abertos 146 e suas
meta-análises 147 , 148 , a combinação de rifaximina e fibra
(solúvel ou insolúvel) foi mais eficaz na redução dos sintomas
em pacientes com SUDD do que a fibra sozinha.

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Como o número necessário para tratar (NNT) foi três, o tratamento
deve ser considerado custo-efetivo. A rifaximina é um antibiótico mal
absorvido, direcionado para o trato gastrointestinal, que exibe
propriedades eubióticas e antiinflamatórias 149 , 150 . Também é muito
eficaz e seguro no tratamento do supercrescimento bacteriano do
intestino delgado (SIBO; a forma mais amplamente detectada de
disbiose intestinal) 151 , que está subjacente a vários distúrbios
gastrointestinais (orgânicos e funcionais) 152 . A combinação de rifaximina
(administrada por 7–10 dias, todos os meses) e fibra solúvel como
glucomanano (um extrato vegetal capaz de absorver até 200 vezes seu
peso em água) foi muito eficaz no tratamento de SUDD, uma
descoberta confirmada em estudos da vida real de gastroenterologia e
prática geral 153 , 154 . Um estudo descobriu que a rifaximina sozinha (800
mg / dia, 10 dias por mês) foi mais eficaz do que a fibra dietética na
melhoria dos sintomas e da qualidade de vida em pacientes com SUDD 155 baixo grau 172 ou poderia modular a nocicepção 172 . Em pacientes
. A eficácia desse medicamento parece se manter em longo prazo,
conforme demonstrado por um grande estudo retrospectivo com
acompanhamento de 8 anos 156 .
Na verdade, como os divertículos não desaparecem (se alguma
coisa, aumentam), o SIBO pode reaparecer após meses se as
condições predisponentes não forem eliminadas 157 . SUDD é uma
doença crônica recorrente e precisa de um tratamento cíclico
(7–10 dias por mês). Na verdade, várias diretrizes 158 - 164 recomendam os probióticos são menos invasivos e fornecem uma abordagem
a administração cíclica de rifaximina a longo prazo para o
tratamento de SUDD.
De acordo com a Farmacopeia Europeia, a rifaximina
apresenta polimorfismo de cristal com cinco formas distintas
de cristal, a saber, α, β, γ, δ e ε 165 . Estudos in vitro
demonstraram diferentes taxas de dissolução e solubilidade
desses polimorfos, e investigações in vivo em cães
encontraram padrões farmacocinéticos significativamente
diferentes entre as várias formas de cristal, com o polimorfo
γ exibindo a maior biodisponibilidade sistêmica 165 . Além dos
polimorfos de cristal, também existe uma forma amorfa de
rifaximina. Todos os estudos clínicos mencionados acima
foram realizados com rifaximina-α. Vale a pena enfatizar que
os resultados terapêuticos obtidos com este polimorfo não
devem ser simplesmente traduzidos para as formulações
genéricas de rifaximina, que não afirmam conter apenas
rifaximina-α, apresentarão absorção sistêmica
significativamente maior em indivíduos saudáveis e
pacientes com SUDD, e não mostrará as características
(especialmente a segurança) de um antibiótico mal
absorvido 166 .
A disseminação da resistência antimicrobiana é um dos principais
problemas de saúde pública em todo o mundo e foi acelerada pelo uso
excessivo e incorreto de medicamentos antimicrobianos 167 . Os
programas de manejo antimicrobiano mostraram melhorar os
resultados dos pacientes, reduzir os eventos adversos antimicrobianos
e diminuir a resistência antimicrobiana 168 . Em doenças digestivas, esses
programas têm sido implementados principalmente no tratamento de
pacientes com cirrose, que são amplamente considerados 'frágeis' e
suscetíveis a infecções associadas aos cuidados de saúde. 169 . Por ser
mal absorvida, a rifaximina está associada a um risco muito baixo de
resistência sistêmica 136 . A resistência microbiana no trato
gastrointestinal é rara e transitória, devido à alta concentração local do
fármaco e à ausência de transmissão horizontal.
Clostridium difficile infecção não é comum em pacientes
REVISÕES DA NATUREZA | DIseAse PRIMeRs | ID de citação do artigo: (2020) 6:20
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Pr imer
receber rifaximina na ausência de condições predisponentes,
como hospitalização e imunossupressão, que são incomuns em
pacientes afetados por SUDD 170 .
No ensaio TARGET 3, o tratamento repetido de curto prazo com
rifaximina não teve efeitos aparentes de longo prazo na
suscetibilidade microbiana das fezes à rifaximina, rifampicina ou
antibióticos não rifaximina 171 .
Drogas antiinflamatórias. A mesalazina (ácido
5-aminossalicílico) é um medicamento antiinflamatório
estabelecido com múltiplos efeitos farmacológicos, embora o (s)
mecanismo (s) de ação não tenham sido totalmente elucidados 172 . Na
doença diverticular, a mesalazina pode exercer atividade
antiinflamatória, melhorando assim a inflamação crônica de
com SUDD, um estudo duplo-cego mostrou a eficácia da
mesalazina no alívio da dor durante crises sintomáticas 173 enquanto
outro estudo descobriu que a mesalazina foi mais eficaz na
manutenção da remissão 174 do que o placebo. Uma revisão
sistemática 175 descobriram que a mesalazina proporcionou
melhor alívio dos sintomas do que o placebo, uma dieta rica em
fibras ou rifaximina em baixa dose em pacientes com SUDD.
Probióticos. Em comparação com o tratamento com antibióticos,
mais fisiológica para o tratamento da disbiose microbiana em
pacientes com doença diverticular. O mais amplamente utilizado
misturas probióticas contêm lactobacilos e bifidobactérias, mas
leveduras (como Saccharomyces boulardii) também são usados
com bons resultados clínicos. Os probióticos restauram a
microecologia intestinal inibindo competitivamente o
supercrescimento bacteriano patogênico na mucosa, diminuem a
translocação bacteriana ao aumentar a integridade da junção
compacta e diminuem a regulação das citocinas pró-inflamatórias
(como o TNF). Todas essas ações levam à melhora da defesa da
mucosa, um recurso potencialmente benéfico no tratamento da
doença diverticular 176 .
Apesar desses benefícios potenciais, as evidências disponíveis
A eficácia dos probióticos no tratamento de SUDD é pobre.
Na verdade, os desenhos dos 11 estudos publicados eram
muito heterogêneos e apenas dois desses estudos eram
duplo-cegos e randomizados 177 . Por exemplo, alguns estudos
investigaram a melhora dos sintomas, enquanto outros
avaliaram a manutenção da remissão dos sintomas
abdominais. Além disso, as populações de pacientes eram
pequeno e a duração do acompanhamento foi curta (nunca
> 12 meses). Os critérios de inclusão e as formulações
probióticas utilizadas (cepa única ou multi-cepa) eram
diferentes, dificultando qualquer comparação dos resultados
de diferentes estudos. Assim, uma análise crítica dos dados
disponíveis sugere um efeito benéfico no tratamento de
SUDD, mas não permite qualquer conclusão definitiva
baseada em evidências. 176 , 177 . Na verdade, a Conferência de
Consenso Italiana sobre Doenças Diverticulares 160 e as
diretrizes da Sociedade Italiana de Cirurgia do Cólon e Retal 161
afirmaram que não há evidências suficientes para concluir que os
probióticos mostram eficácia na redução dos sintomas em pacientes
com doença diverticular. No entanto, os probióticos podem ser úteis
em combinação com outras terapias. Em um estudo duplo-cego,
randomizado, controlado por placebo, terapia de combinação com
mesalazina cíclica e um probiótico ( Lactobacillus casei DG) parecia ser
mais
13
Pr imer

têm sido usados na tentativa de prevenir a ocorrência de

Diverticulite aguda não complicada
• Imunocompetência diverticulite em pacientes com SUDD, mas as evidências a
• Doença comórbida favor de seu uso são baixas. Duas meta-análises 147 , 148
• Suporte ambulatorial descobriram que a rifaximina em combinação com fibra é mais
eficaz do que a fibra isolada na prevenção da diverticulite aguda,
uma tendência que também é observada na prática clínica diária. 156
WBC normal HighWBC
LowCRP CRP alto . No entanto, o valor terapêutico da rifaximina foi bastante baixo
Sem febre Febre (NNT 59) 148 . Uma meta-análise 179 descobriram que a mesalazina
também evitou a ocorrência de diverticulite em pacientes com
Baixo risco Alto risco
SUDD. No entanto, a análise incluiu apenas dois ensaios clínicos
randomizados e 221 pacientes e mostrou um nível moderado de
Tratamento ambulatorial Tratamento hospitalar heterogeneidade entre os ensaios, impedindo conclusões
• Dieta líquida clara • Nada pela boca definitivas.
• Repouso na cama • Fluidos intravenosos
• Sem microbianos orais uma • Antibióticos intravenosos
Diverticulite aguda
O manejo da diverticulite aguda depende da gravidade
da condição (como diverticulite não complicada ou
Melhoria 2–4 dias
diverticulite complicada com abscesso, perfuração ou
peritonite), bem como da presença de comorbidades 22 , 23 , 180
sim Não
, 181 . A maioria dos pacientes admitidos com diverticulite

• Retome a dieta lentamente • Pesquisa diligente para complicações aguda responde ao tratamento conservador, embora
• Complete um tratamento de 7 a 10 dias • Considere diagnósticos alternativos 10–20% dos pacientes eventualmente precisem de
• Fechar acompanhamento • Consulta Cirúrgica cirurgia.

Fig. 6 | Algoritmo para o manejo da diverticulite aguda não complicada. Diverticulite aguda não complicada. Pacientes mais íntimos com
A suspeita clínica de diverticulite aguda deve ser confirmada por imagem (ultrassonografia e / ou diverticulite não complicada (ou seja, pacientes que são imunocompetentes,
tomografia computadorizada) e parâmetros laboratoriais (contagem de leucócitos, taxa de
não apresentam comorbidade, podem tolerar ingestão oral e têm suporte
hemossedimentação e PCR, que se correlaciona com a gravidade da doença).
ambulatorial), o manejo ambulatorial é possível ( FIG. 6 ) No cenário de
No cenário de diverticulite aguda não complicada (com ou sem imunocompetência, doença de
diverticulite aguda não complicada, em pacientes com doença de baixo risco,
comorbidade e suporte ambulatorial), a contagem normal de leucócitos (leucócitos) e baixa PCR (junto
contagem normal de leucócitos e baixo nível de PCR (e ausência de febre), o
com ausência de febre) caracterizam os pacientes como de baixo risco, nos quais o tratamento
ambulatorial é viável e a omissão da terapia antimicrobiana é segura. Além das comorbidades, a tratamento ambulatorial é viável e a omissão da terapia antimicrobiana é

imunossupressão e a disponibilidade de suporte ambulatorial devem ser levados em consideração na segura 182 . Um grande estudo que analisou> 1.000 pacientes com diverticulite

avaliação de risco. Pacientes ambulatoriais devem ser tratados com uma dieta líquida transparente (com aguda não complicada comprovada por TC descobriu que pacientes com
baixo teor de fibras) e antimicrobianos devem ser administrados apenas em pacientes selecionados. Para comorbidade sistêmica, vômitos, sintomas que duraram> 5 dias ou níveis de
pacientes que precisam de internação, devem ser administrados fluidos intravenosos e antimicrobianos PCR> 140 mg / l na apresentação inicial tinham um risco maior de
intravenosos. Tanto em pacientes com baixo risco quanto em pacientes com doença de alto risco, a desenvolver uma ' curso complicado de diverticulite inicialmente não
melhora dos sintomas é esperada em 2–3 dias e, em seguida, um quadro normal
complicada, exigindo tratamento intensivo e, eventualmente, cirurgia 183 . Dois
a dieta pode ser retomada. Se a melhora continuar, os pacientes podem receber alta para
estudos confirmaram altas concentrações de CRP como um fator que prediz
completar um curso de antibiótico de 7 a 10 dias em casa, se necessário. A falha do tratamento
um resultado pior (ou seja, o desenvolvimento de
médico conservador justifica uma busca diligente por complicações, consideração de diagnósticos
alternativos e consulta cirúrgica. uma Em uma base caso a caso.

eficaz do que o placebo ou qualquer tratamento sozinho na doença principal complicada) 184 , 185 . Esses estudos também descobriram que
manter a remissão de SUDD 174 . Devido à pequena amostra - uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (que é o tamanho deste
estudo, estudos maiores são necessários para confirmar uma resposta de defesa exagerada do corpo a um nox - esta observação
interessante. Ious estressor, como infecção, trauma, cirurgia, inflamação
aguda, isquemia ou reperfusão ou malignidade, para citar
Prevenção primária da diverticulite aguda alguns), um alto índice de dor e farmacologicamente-
A progressão de SUDD para diverticulite é incomum porque o a imunossupressão induzida prediz um desfecho ruim da
curso da doença costuma ser benigno. Em um estudo diverticulite não complicada.
prospectivo de longo prazo 178 , 97% dos pacientes com SUDD Quando a classificação do paciente foi precisa, a
apresentaram sintomas leves ou nenhum sintoma após um abordagem do paciente provou ser segura e econômica 186 - 189 .
acompanhamento médio de 66 meses e apenas 2,5% dos O tratamento geralmente consiste em 7–10 dias de terapia
pacientes desenvolveram diverticulite aguda. A prevenção antimicrobiana de amplo espectro oral, incluindo cobertura
(primária e secundária) da diverticulite aguda é um desafio. contra microorganismos anaeróbios. A combinação mais
Embora estudos sobre terapias médicas para reduzir a ocorrência popular é ciprofloxacina mais metronidazol, mas outros
e recorrência de diverticulite estejam disponíveis, a maioria deles regimes também são eficazes. Uma crítica da Cochrane 190

é de baixa qualidade e o manejo costuma ser empírico, e não encontraram não inferioridade entre diferentes regimes de antibióticos

baseado em evidências. (cefoxitina versus combinação gentamicina-clindamicina) e duração do

Uma dieta vegetariana e alta ingestão de fibra tratamento (24-48 horas de tratamento com antibiótico intravenoso versus

dietética reduziu o risco de hospitalização e mortalidade tratamentos mais longos). Na diverticulite sigmóide não complicada, um
por doença diverticular 26 . Rifaximina e mesalazina estudo

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não encontraram nenhuma diferença na melhora dos sintomas entre
um curso curto de antibióticos de 4 dias e um curso de 7 dias 191 .
Embora não seja rigorosamente estudada, uma dieta líquida com
baixo teor de fibras é comumente recomendada, pois as fibras podem
ser aprisionadas nos divertículos. No entanto, isso se baseia mais na
tradição do que em evidências. Nos últimos anos, dois estudos
mostraram que uma dieta irrestrita não está associada a um aumento
nas complicações diverticulares 192 , 193 .
Embora a terapia antimicrobiana tenha sido a pedra
angular do tratamento da diverticulite aguda, o uso rotineiro
desta terapia em pacientes com diverticulite não complicada
tem sido questionado 194 devido aos conceitos em evolução
na patogênese da doença (mudança da infecção bacteriana
para um processo inflamatório), as crescentes preocupações
sobre o uso excessivo de antibióticos e os resultados de
vários estudos. Dois RCTs 195 , 196 levou ao questionamento do
uso de antimicrobianos e mostrou que o tratamento
observacional pode ser considerado adequado em pacientes
com diverticulite não complicada. Cinco meta-análises
(incluindo RCTs, estudos de coorte e estudos de
caso-controle) 197 - 201 demonstraram que os resultados clínicos
entre pacientes tratados com e aqueles tratados sem
antimicrobianos não são significativamente diferentes. De
fato, nenhuma diferença substancial foi evidente na
proporção de pacientes que requerem tratamento ou
intervenção adicional, taxa de readmissão ou admissão
adiada, necessidade de intervenção cirúrgica ou radiológica
e taxa de recorrência ou complicação. Uma meta-análise 197 descobriram
percutânea do abscesso diverticular do cólon pode ser tentada 209 , 210
que a única variável que estava significativamente associada
à falha do tratamento no grupo de tratamento não
antibiótico era comorbidades associadas, um achado
esperado na prática clínica que provavelmente se aplica a
pacientes imunocomprometidos e mulheres grávidas.
Análise post hoc do ensaio DIABOLO 202 ( um ECR multicêntrico
que comparou o tratamento com antibióticos e o tratamento
observacional em 528 pacientes com diverticulite aguda não
complicada) 203 encontraram mais pacientes com coleções de
fluidos e um segmento colônico inflamado mais longo no
grupo de pacientes com um curso complicado de
diverticulite inicialmente não complicada.
Evitar agentes antimicrobianos no tratamento de pacientes
com diverticulite aguda não complicada está associado a uma
permanência hospitalar substancialmente mais curta 199 , 204 .
A omissão de antibióticos no tratamento da diverticulite aguda não
complicada não resultou em uma maior incidência de diverticulite
complicada, diverticulite recorrente ou a necessidade de intervenção
cirúrgica mesmo em longo prazo 205 .
Como consequência, as orientações da Italianmedical 160
e cirúrgico 161 sociedades e da Sociedade Mundial de
Cirurgia de Emergência 204 bem como da American
Gastroenterological Association (AGA) 206 recomendam o
uso seletivo de antimicrobianos em vez da administração
de rotina em pacientes com diverticulite aguda não
complicada.
Pacientes com apresentações graves de diverticulite não
complicada (ou seja, pacientes com níveis elevados de CRP, febre
alta, vômitos ou sintomas de longa duração), aqueles incapazes
de tolerar a ingestão oral ou sem suporte ambulatorial devem ser
hospitalizados e devem receber fluidos intravenosos e
medicamentos antimicrobianos intravenosos (como como um
β-lactamantibiótico com inibidor de β-lactamase, ormetronidazol
e uma cefalosporina de terceira geração) 22 , 23 , 180 , 181 .
REVISÕES DA NATUREZA | DIseAse PRIMeRs | ID de citação do artigo: (2020) 6:20
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Pr imer
Em ambos os pacientes com doença de baixo risco e pacientes
com doença de alto risco, os sintomas geralmente melhoram em
2–3 dias com terapia conservadora, após os quais uma dieta
sólida pode ser reiniciada. Com a melhora contínua, os pacientes
podem receber alta e continuar seu curso de antimicrobiano oral
em casa por um total de 7 a 10 dias. Um estudo 207 descobriram
que os pacientes não conseguem melhorar
após 48 horas de tratamento exigiu internação prolongada
ização ou cirurgia. Quando o tratamento medicamentoso
conservador falha, uma busca diligente por complicações é
garantida e diagnósticos alternativos, bem como consulta
cirúrgica devem ser considerados ( FIG. 6 )
Diverticulite complicada. Abscesso é o mais com-
complicação única de diverticulite (ocorrendo em ~ 10% dos pacientes).
Pacientes com pequenos abscessos (<3–4 cm de diâmetro), fleuma (áreas
localizadas de inflamação ou inchaço dos tecidos moles) ou pequenas
quantidades de ar extra-luminal geralmente podem ser tratados apenas com
medicamentos antimicrobianos 208 ( FIG. 7 ) Abcessos maiores geralmente são
tratados com drenagem percutânea quando a terapia antimicrobiana é
insuficiente. A drenagem percutânea pode transformar a cirurgia de
emergência em uma operação eletiva, reduzindo a necessidade de um
procedimento de dois estágios 180 , 181 .
Em pacientes cuidadosamente selecionados (aqueles que estão
imunocomprometidos ou aqueles com doença cardíaca ou
pulmonar grave), a observação (sem cirurgia) após a drenagem
. No entanto, as evidências atuais sugerem que a diverticulite
complicada com abscesso está associada a uma alta
probabilidade de exigir cirurgia de ressecção, e o manejo
conservador sozinho pode frequentemente resultar em sintomas
diverticulares crônicos ou recorrentes 209 , 211 .
A abordagem cirúrgica para diverticulite complicada
está evoluindo e geralmente se tornando menos agressivo 212 .
A ressecção cirúrgica geralmente é necessária para aliviar os
sintomas quando a diverticulite é complicada por uma fístula
ou obstrução crônica devido à estenose. A intervenção
cirúrgica urgente é necessária em pacientes com sepse e
peritonite difusa (estágios III e IV de Hinchey) ( FIG. 5 )
ou naqueles que não respondem à terapia conservadora 22 , 23 , 180 , 181 . Historicamen
colectomia sigmóide com colostomia final (procedimento de
Hartmann, que traz uma extremidade do intestino grosso para
fora através da parede intestinal) foi realizada, mas esta
abordagem está associada à necessidade de cirurgia de grande
porte subsequente para restaurar a continuidade intestinal. Este
procedimento também está associado a um signifi-
taxa de risco de complicações perioperatórias e risco de
estoma permanente, embora relacionado à doença e à
comorbidade do paciente, e não ao procedimento cirúrgico
em si. Alternativamente, colectomia sigmóide com
anastomose primária (com ou sem ileostomia em alça de
desvio), que parece estar associada a uma menor mor-
talidade, foi proposta 213 . Alguns estudos europeus 213
compararam o procedimento de Hartmann com a anastomose
primária e encontraram resultados comparáveis. No entanto, a
dificuldade em aplicar os princípios de RCT a estudos em
configurações cirúrgicas agudas e as limitações intrínsecas dos
estudos não permitem conclusões definitivas 22 .
A lavagem laparoscópica também foi proposta como um meio de
controlar a peritonite purulenta (não feculenta), permitindo a
ressecção eletiva subsequente com
15
Pr imer

Diverticulite complicada

Abscesso Peritonite purulenta ou fecal

Abscesso (<3–4 cm) Abscesso (> 3–4 cm) e / ou Hospitalização, nada por via oral, antibióticos intravenosos,
e adjacente a distante da diverticulite paracetamol e analgésicos opiáceos, se necessário
diverticulite, e
sem sinais de sepse,
imunocomprometimento Hospitalização, claro
ou significativo Hemodinamicamente Hemodinamicamente
líquidos se tolerados e
doença comórbida instável estábulo
antibióticos intravenosos

Drenagem percutânea Avaliação cirúrgica urgente

e ressecção com
Avaliação cirúrgica urgente anastomose primária com
Líquidos claros e antibióticos Cirúrgico eletivo e ressecção com provável ou sem desviar
orais, se tolerados ressecção uma colostomia final ileostomia em alça

Fig. 7 | Tratamento da diverticulite complicada aguda. A avaliação e a abordagem do tratamento da doença complicada
dependem da gravidade da apresentação, da presença de complicações (peritonite, abscesso) e das condições comórbidas. A TC
abdominal é muito útil para o diagnóstico de complicações diverticulares de acordo com a classificação de Hinchey. Pacientes com
pequenos abscessos geralmente são tratados por medicamentos antimicrobianos e líquidos. Se a terapia antimicrobiana for ineficaz,
abscessos maiores precisam ser tratados por drenagem percutânea, que pode possibilitar cirurgia eletiva subsequente. Além do
tratamento médico, em caso de peritonite difusa, a cirurgia de ressecção é obrigatória. A abordagem cirúrgica mais adequada deve
ser selecionada caso a caso, de acordo com fatores individuais, como extensão da inflamação na área da anastomose proposta e
estabilidade e comorbidade do paciente. Modificado de reF. 22 . uma Recomendado pelas diretrizes atuais, mas algumas evidências
sugerem bons resultados sem ressecção em pacientes selecionados.

anastomose primária, reduzindo o risco de um estoma
permanente 214 , 215 . No entanto, no momento, seu uso não é
recomendado fora dos ensaios clínicos 22 . Na verdade, uma
revisão sistemática 216 concluiu que a lavagem laparoscópica
tem um risco aumentado de complicações maiores 217 em
comparação com a ressecção primária para diverticulite
estágio III de Hinchey. A ressecção primária com
anastomose continua a ser a abordagem de tratamento
ideal para diverticulite complicada com perfuração, pois a
taxa de reversão do estoma e de complicações é menor do
que com o procedimento de Hartmann 216 . No entanto, que a
abordagem cirúrgica mais adequada deve ser selecionada
caso a caso de acordo com fatores individuais, como a
localização e extensão da inflamação, bem como a
estabilidade e comorbidade do paciente 218 ( FIG. 7 )
Prevenção secundária da diverticulite aguda
Após um episódio de diverticulite aguda, os pacientes podem
apresentar diverticulite recorrente ou latente, estenose e fístula e
frequentemente desenvolver sintomas gastrointestinais e não
gastrointestinais crônicos 219 . Por exemplo, um estudo descobriu
que, após um acompanhamento de 1 ano, 40% dos pacientes
com diverticulite aguda confirmada por TC queixaram-se de dor
abdominal leve moderada e / ou alterações no hábito intestinal 195 .
O risco geral de recorrência de diverticulite aguda é de ~ 36% em
5 anos 220 . A recorrência geralmente ocorre <12 meses após o
episódio inicial e o risco de complicações é muito baixo 221 . Em uma
análise retrospectiva de pacientes ao longo de um período médio
de acompanhamento de 6,3 anos, os pacientes com diverticulite
aguda tiveram um
Risco 4,7 vezes maior de ser diagnosticado posteriormente
com SII 222 . A disbiose intestinal associada à infecção e a
inflamação crônica da mucosa de baixo grau resultante
pode estar subjacente à chamada SII pós-diverticulite (mais
apropriadamente denominada como 'SUDD pós-diverticulite'), que tem
uma fisiopatologia semelhante à da SII pós-infecção 223 . Várias
estratégias têm sido aplicadas para prevenir a recorrência da
diverticulite.
Intervenções dietéticas. As diretrizes da AGA sobre o manejo da
diverticulite aguda 206 condicionalmente recomendar uma dieta rica em fibras
ou suplementação de fibras em pacientes com história de diverticulite aguda,
embora seja uma revisão sistemática 224 descobriram que as evidências para
essa abordagem são de qualidade muito baixa. Após a resolução de um
episódio de diverticulite aguda, uma dieta rica em fibras não foi eficaz na
prevenção da recorrência ou no tratamento de recorrência
sintomas gastrointestinais em comparação com uma dieta
padrão ou pobre em fibras. Assim, na prática clínica, as restrições
alimentares poderiam ser substituídas por dietas menos rígidas.
A falta de evidências sobre a eficácia dos probióticos impede
a recomendação de seu uso para prevenção secundária de
diverticulite 176 , 206 .
Terapias farmacológicas. Uma meta-análise de seis tri
als, que avaliou a eficácia da mesalazina na prevenção da
diverticulite recorrente em 2.461 pacientes, não mostrou
diferença significativa na taxa de diverticulite recorrente com o
tratamento com mesalazina 225 . No entanto, o uso de mesalazina
após um episódio de diverticulite não deve ser excluído. De fato,
no estudo DIVA, o tratamento com mesalazina resultou em
menos sintomas e menos graves do que o placebo, um benefício
que persistiu no acompanhamento de 9 meses 226 . Além disso, um
pequeno estudo retrospectivo de pacientes com diverticulite
aguda não complicada descobriu que o tratamento com
mesalazina levou a uma recuperação mais rápida 227 .

16 ID de citação do artigo: (2020) 6:20 www.nature.com/nrdp

0123456789 ();

Em um estudo de prova de conceito 228 , a combinação de
tratamento com rifaximina cíclica e suplementos de fibra reduziu
o risco de recorrência de diverticulite em pacientes em remissão
(HR2,64, IC 95% 1,08-6,46), uma tendência posteriormente
confirmada em um estudo observacional 229 . Devido às limitações
intrínsecas de ambos os estudos, as evidências atuais a favor da
rifaximinusa são baixas. Um RCT internacional multicêntrico 230
com uma nova formulação de rifaximina (liberação intestinal
prolongada) para prevenção secundária de diverticulite
aguda está em andamento e os resultados são aguardados
com ansiedade. Além disso, uma combinação de mesalazina
e rifaximina (ambas administradas 7 dias por mês durante
12 meses) parece ser mais eficaz do que a rifaximina sozinha
para a resolução dos sintomas e prevenção de diverticulite
(taxa de recorrência de 2,7% versus 13,0%, respectivamente,
no fim do acompanhamento) 231 . Além disso, a normalização
dos índices inflamatórios foi mais rápida com o tratamento
combinado 231 . Embora o uso da rifaximina possa ser
considerado promissor, as diretrizes da AGA não consideram
as evidências disponíveis suficientes para recomendar seu
uso na prevenção secundária da diverticulite. 206 .
A revisão sistemática de 2012 concluiu que as evidências
sobre a terapia médica para prevenir a diverticulite recorrente
são pobres 232 . Portanto, nenhuma recomendação de qualquer
terapia de prevenção de recaída não cirúrgica para doença
diverticular poderia ser feita naquele momento. Infelizmente,
pouco progresso foi feito desde então. Na verdade, nenhum
tratamento farmacológico modificador da doença para a
prevenção da diverticulite aguda e / ou para o tratamento de
pacientes com doença diverticular sintomática está atualmente
aprovado na América do Norte ou na Europa.
Cirurgia. A cirurgia também é considerada de forma eletiva
em pacientes com diverticulite não complicada recorrente.
No passado, a cirurgia era recomendada após duas
ocorrências e potencialmente mais cedo em pacientes mais
jovens (<50 anos de idade) 233 . No entanto, o acúmulo de
dados sobre a história natural da doença levou ao abandono
desta recomendação, uma vez que a maioria das
complicações (exceto fístulas e obstrução) ocorre durante o
primeiro ou segundo episódio e a cirurgia de emergência
raramente é necessária na doença recorrente. 22 . Como
consequência, várias avaliações 234 - 236 concluíram que não há
evidências para apoiar a prática de cirurgia eletiva após dois
episódios de diverticulite.
A morbidade é comum após a ressecção eletiva (10-15%)
e a cirurgia não elimina o risco de recorrência de diverticulite 237 questionário geral de QVRS que mede oito aspectos diferentes do
. A taxa de recorrência em pacientes com diverticulite
persistente provavelmente será maior. No ensaio DIRECT 184 , 11%cada para saúde física e saúde mental), para avaliar a eficácia do
dos pacientes tratados cirurgicamente tiveram vazamento
anastomótico e 15% dos pacientes tratados cirurgicamente
necessitaram de reintervenção em 5 anos. No entanto, o
manejo conservador (tratamento farmacológico combinado
com mudanças dietéticas e de estilo de vida) foi associado a
mais reinternações devido à recorrência do que cirurgia 184 . Resultados
qualidade de vida.
de curto e longo prazo do estudo DIRECT 184 , 238 mostraram
que a sigmoidectomia eletiva, apesar do risco inerente de
complicações, resulta em melhor qualidade de vida do que o
manejo conservador em pacientes com queixas abdominais
recorrentes e persistentes após um episódio de diverticulite.
Levando esses achados em consideração, a cirurgia eletiva é
recomendada para
REVISÕES DA NATUREZA | DIseAse PRIMeRs | ID de citação do artigo: (2020) 6:20
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Pr imer
diverticulite recorrente não complicada caso a caso, levando
em consideração fatores como gravidade e frequência dos
sintomas, efeito da cirurgia na qualidade de vida,
necessidade de imunossupressão, perfil de risco cirúrgico e
preferência do paciente 22 .
Notavelmente, no contexto de diverticulite aguda
(excluindo pacientes com peritonite generalizada, o que faz
representam uma emergência cirúrgica), os tratamentos
médicos e cirúrgicos não foram diretamente comparados em
RCTs. Na ausência de evidências claras a favor da cirurgia
(que é invasiva e não isenta de morbidade e mortalidade) 239 , é
razoável favorecer (sempre que possível) a terapia médica
conservadora na maioria dos pacientes 237 , 240 .
Qualidade de vida
A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é especificada
como a saúde física e mental percebida de um indivíduo ou
grupo ao longo do tempo 241 . Por definição, a QVRS se refere aos
efeitos crônicos de uma doença, e não aos efeitos durante uma
fase aguda. Embora os pacientes com doença diverticular
enfrentam um curso prolongado da doença e sintomas recorrentes
tomos devido à inflamação subclínica prolongada 1 , 40 ,
estudos que avaliam o efeito da doença diverticular na qualidade
de vida são surpreendentemente raros. Durante o curso da
doença, uma proporção substancial de pacientes com doença
diverticular apresenta dor abdominal recorrente, mudança nos
hábitos intestinais e distensão abdominal, mas sem sintomas
evidentes de diverticulite aguda 121 , 122 . Além disso, durante e após
as recorrências de diverticulite aguda, os pacientes com SUDD
atribuíram uma ampla gama de efeitos psicológicos negativos,
sintomas sociais e físicos ao seu estado, que
prejudicaram sua qualidade de vida 219 .
Em um estudo de 2003 242 envolvendo 50 pacientes com SUDD
e 50 indivíduos saudáveis, entrevista pessoal e o questionário de qualidade
de vida IBD 242 foram usados para avaliar a QVRS. O questionário IBD
abordou quatro aspectos da qualidade de vida dos pacientes - função
emocional, função social, sintomas sistêmicos e sintomas gastrointestinais.
Embora dados clínicos detalhados descrevendo a gravidade da doença
estivessem ausentes, os pacientes com SUDD tiveram pontuações
significativamente mais baixas do que os indivíduos saudáveis ( P < 0,003) em
todos os aspectos, com os menores escores para sintomas sistêmicos e
gastrointestinais, demonstrando que a doença diverticular afeta
negativamente a qualidade dos pacientes.
vida. Um estudo italiano envolvendo 58 pacientes com SUDD 139
utilizou o questionário de 36 perguntas abreviadas (SF-36) 243 , um
estado de saúde e bem-estar de um paciente (quatro domínios
tratamento farmacológico na melhoria da qualidade de vida dos
pacientes. Os escores de linha de base em todos os oito domínios
de qualidade de vida foram menores em pacientes com SUDD do
que na população italiana em geral e 6 meses de tratamento com
rifaximina ou mesalazina melhoraram todas as medidas de
A questão da qualidade de vida da diverticulite (DV-QOL)
questionário, um questionário direcionado a doenças 219 desenvolvido
com base em um estudo transversal de validação envolvendo 197
pacientes com SUDD, contém 17 itens que abordam quatro
principais aspectos específicos da doença: sintomas físicos,
preocupações, emoções e mudanças comportamentais. O estudo
concluiu que a gama de sintomas em pacientes com
17
Pr imer
A SUDD afeta adversamente seu bem-estar físico, psicológico
e social, que pode ser monitorado de forma eficaz por meio
do questionário DV-QOL.
Uma extensão de longo prazo do estudo DIABOLO 244
avaliaram o efeito dos sintomas persistentes na QVRS
usando a pontuação da escala visual analógica (VAS) da
pesquisa EuroQol 5D (EQ5D), um questionário geral de QVRS 245 identificar o nível de corte ideal para a calprotectina fecal
, a pesquisa SF-36 243 e o Gastrointestinal Quality of Life Index
(GIQLI), um questionário de QVRS para doenças
gastrointestinais que contém 36 itens que avaliam os quatro
principais aspectos da vida de um paciente: função física,
social e emocional e sintomas gastrointestinais 245 . Aos 2 anos,
32-38% dos pacientes relataram que os sintomas
persistentes afetaram negativamente sua qualidade de vida 244
. A qualidade de vida não foi diferente entre os pacientes
tratados com antibióticos para diverticulite aguda e o grupo
de observação.
Por fim, dois estudos, um no Reino Unido e outro na
Alemanha, revelaram taxas mais altas de ansiedade e
depressão em pacientes com doença diverticular do que em
indivíduos saudáveis. 246 , 247 .
Panorama
O manejo ideal da doença diverticular requer fatores prognósticos
definidos, que podem ser avaliações clínicas, laboratoriais ou
instrumentais ( FIG. 8 ) O conhecimento dos fatores prognósticos será
fundamental na previsão da principal complicação da doença, a saber,
diverticulite aguda. Embora não existam características clínicas claras
que sejam preditivas desta progressão, os pacientes com SUDD, que
têm diverticulose extensa (tanto em termos do número de divertículos
por segmento e do número de segmentos do cólon com divertículos),
têm maior risco de desenvolverem divertículos agudos diverticulite 174 , 222 .
Fatores prognósticos para recorrência de diverticulite aguda também
são importantes. Quando ocorre diverticulite aguda, alguns fatores
clínicos e radiológicos, como história familiar de diverticulite (HR2.2, IC
95% 1,4–3,2),> 5 cm de comprimento do cólon inflamado
Preditores de resultado
• História familiar de • Gravidade de acordo com • Microbiota fecal
diverticulite o endoscópico DICA • Metaboloma fecal
• Comprimento do envolvido classificação • Metaboloma urinário
cólon> 5 cm • Calprotectina fecal
• Abcesso retroperitoneal
• Coleta de fluido Preditores atuais de
• ↑ Calprotectina fecal doença diverticular
resultado (agudo
ocorrência de diverticulite
Preditores futuros de
Preditores atuais de recorrência ou recorrência e doença diverticular
de diverticulite aguda necessidade de cirurgia) ocorrência
Fig. 8 | Preditores atuais e futuros do resultado na doença diverticular. Os preditores de
desfecho em doença diverticular foram identificados e incluem história familiar, características de
imagem (como a extensão dos abscessos de cor ou retroperitoneal envolvidos) e parâmetros
laboratoriais (calproteção fecal elevada durante o acompanhamento). Os preditores futuros
incluem as características endoscópicas do cólon afetado, de acordo com a classificação da
avaliação da inflamação e complicação diverticular (DICA). Outros preditores futuros, que
precisam de mais estudos para confirmar os resultados preliminares, são a identificação de
alterações na microbiota colônica e nos metabólitos fecais e urinários em pacientes com doença
urinária. Esses preditores podem ajudar a identificar pacientes com diverticulose que
desenvolverão doença diverticular.
18 ID de citação do artigo: (2020) 6:20
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(HR 1,7, IC 95% 1,3–2,3) e presença de abscesso retroperitoneal (HR
4,5, IC 95% 1,1–18,4) 220 pode ser facilmente
identificados como fatores de risco para recorrência. Outros fatores
preditivos identificados incluem aumento persistente da taxa fecal
níveis de protectina após um episódio de diverticulite aguda 40 ,
embora estudos adicionais sejam necessários para
para detectar inflamação ativa nesses pacientes. Além disso,
inflamação endoscópica e histológica persistente após
diverticulite aguda 44 são fatores prognósticos bem
estabelecidos para a recorrência da diverticulite aguda.
Levando todos esses fatores de risco em consideração, é evidente
dente que as características endoscópicas têm um papel importante na
previsão da ocorrência e recorrência da diverticulite aguda. A classificação
DICA ( FIG. 4 ), com base na colonoscopia tornou-se disponível apenas em 2015,
o que é surpreendente
premiação, dada a alta frequência de detecção incidental
de diverticulose durante a colonoscopia de rotina. A classificação
DICA pode ser uma ferramenta importante para fornecer uma
abordagem personalizada em pacientes com diverticular
doença, em particular na prevenção da ocorrência de diverticulite
aguda e / ou recorrência 129 . O primeiro estudo retrospectivo
avaliando esta ferramenta descobriu que o tratamento não era
capaz de influenciar os resultados em pacientes classificados como
DICA 1 ou DICA 3 em termos de ocorrência e / ou recorrência de
diverticulite aguda. Isso significa que os pacientes classificados como
DICA 1 apresentam menor risco de diverticulite aguda e os pacientes
classificados como DICA3 apresentam maior risco de diverticulite
aguda, apesar de um tratamento programado durante o
acompanhamento. Por outro lado, apenas os pacientes classificados
como DICA2 se beneficiaram de um tratamento programado durante o
acompanhamento, apresentando menor risco de ocorrência ou
recorrência de diverticulite aguda em comparação com aqueles que
não receberam nenhum tratamento durante o acompanhamento. 131 . Os
tratamentos médicos não mostraram vantagem significativa na
prevenção da ocorrência ou recorrência de diverticulite aguda, ou
evitando a necessidade de intervenção cirúrgica em pacientes
classificados como DICA 1 e DICA 3, direcionando tratamentos médicos
apenas para aqueles classificados como DICA 2 pode economizar
recursos econômicos consideráveis que pode ser direcionado para
outros fins de saúde. A este respeito, um estudo estimou que, na Itália,
a adoção de tal abordagem orientada para DICA para gerenciar a
doença diverticular economizaria> 475 milhões de euros por ano 248 .
Outra área que requer investigação adicional é o diagnóstico
correto de pacientes com SUDD. Embora em alguns estudos os
pacientes com diverticulose e sintomas abdominais semelhantes aos
da SII continuem a ser categorizados como tendo 'doença diverticular
sintomática' 41 , 42 , SUDD é uma doença distinta com características
clínicas claramente definidas, principalmente características específicas
da dor abdominal 249 . Consequentemente, os pacientes com
diverticulose que apresentam sintomas semelhantes aos de pacientes
com IBS devem ser diagnosticados como tendo 'diverticulose
semelhante à IBS' 250 . Embora outras características dos pacientes com
SUDD, como níveis aumentados de calprotectina fecal, presença de
inflamação da mucosa de baixo grau e níveis aumentados de algumas
citocinas pró-inflamatórias 250
Para permitir um diagnóstico diferencial preciso, são necessários
estudos adicionais para estabelecer características clínicas claras
e facilmente identificáveis na prática clínica.
Os fatores que promovem a progressão da diverticulose
para SUDD precisam ser melhor elucidados. Embora
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 Pr imer

Alguns mecanismos fisiopatológicos que desencadeiam a ocorrência
de sintomas (como fatores ambientais, dismotilidade colônica e
hipersensibilidade visceral) foram bem estudados, o entendimento do
papel da disbiose microbiana intestinal é relativamente novo e de
importância fundamental. No entanto, conforme discutido
anteriormente, os resultados dos estudos preliminares nem sempre
foram consistentes. Por exemplo, um estudo encontrou níveis mais
baixos de A. muciniphila em pacientes com SUDD do que em indivíduos
saudáveis 55 , enquanto outro estudo descobriu o oposto 57 .
Curiosamente, uma maior abundância de A. muciniphila
foi observada em indivíduos mais velhos em comparação com
indivíduos mais jovens 251 , uma observação que se sobrepõe à
população em geral. Além disso, um estudo piloto descobriu que
o tratamento resultou em uma menor abundância de
A. muciniphila, que voltou aos níveis de pré-tratamento dentro de
60 dias após a interrupção do tratamento 252 . Essas mudanças em A. quinurenina, e seis biomarcadores urinários fornecem valor
muciniphila a abundância se correlaciona com a dor abdominal
no quadrante inferior esquerdo e com o metaboloma fecal 252 .
Os estudos atuais relativos à microbiota fecal e associada à
mucosa na doença diverticular não permitem que conclusões
definitivas sejam tiradas sobre as alterações precisas (se houver) da
microecologia intestinal associada à doença. Muitos estudos
apresentam desvantagens e limitações, incluindo tamanho reduzido
da amostra, não possuindo critérios de inclusão bem definidos,
diferentes populações de pacientes e metodologia adotada. Os
resultados de diferentes estudos nem sempre são consistentes e
às vezes são realmente conflitantes 138 , 253 . A diverticulose assintomática
não parece estar associada a alterações substanciais na microbiota
intestinal. Entretanto, mudanças consideráveis ocorrem na
composição da microbiota quando a diverticulose evolui para SUDD ou
diverticulite aguda (em particular, depleção de taxa microbiana com
suposta atividade antiinflamatória). Esses achados são consistentes
com a ideia de que a microbiota pode estar envolvida na progressão
da diverticulose para SUDD e diverticulite, mas não na patogênese dos
divertículos. Terapias dirigidas à microbiota podem, portanto,
representar uma abordagem racional para a doença diverticular 138 , 253 .
Caracterização do metabolismo fecal e urinário
lome é uma área de pesquisa com probabilidade de melhorar a
precisão do diagnóstico. As mudanças no metaboloma urinário e fecal
em pacientes com SUDD envolvem as vias de hipoclorito e
diagnóstico para distinguir pacientes com SUDD de indivíduos
saudáveis 55 . O metabo-
lome em pacientes com SUDD é caracterizado por baixo nível
els de valerato, butirato e colina, e por altos níveis de
derivados N-acetil, enquanto hipurato, metanol e
3,5-dihidroxibenzoato fornecem valor discriminatório para
distinguir entre pacientes com SUDD e indivíduos saudáveis 254
. É provável que as assinaturas metabolômicas representem
um aspecto-chave da futura caracterização de diferentes
fenótipos de doença diverticular.
Publicado online xx xx xxxx

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REVISÕES DA NATUREZA | DIseAse PRIMeRs | ID de citação do artigo:
254. Tursi, A. et al. Perfil metabólico urinário e
doença diverticular não complicada sintomática do cólon.
Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 41, 344–346 (2017).
Reconhecimentos
Os autores agradecem a RH Hunt (McMaster University) pela
leitura crítica do manuscrito, discussões e sugestões úteis, e
GA Binda (Biomedical Institute, Gênova) pela útil discussão e
revisão da seção dedicada ao tratamento cirúrgico.
Contribuições do autor
Introdução (AT e SD); Epidemiologia (A. Lanas); Mecanismos /
fisiopatologia (LLS); Diagnóstico, rastreio e prevenção (WK);
Gestão (CS); Qualidade de vida (A. Lahat); Outlook (AT, CS e SD);
Visão geral do Primer (AT). AT e CS contribuíram igualmente e
são co-primeiros autores.
(2020) 6:20
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Pr imer
Interesses competitivos
CS e A. Lanas são membros do Speakers 'Bureau e do Scientific
Advisory Board da Alfasigma SpA. WK atuou como palestrante,
consultor e / ou membro do conselho consultivo para Abbvie,
Ardeypharm, Falk, Ferring, Análise Genética, Gräfe & Unze,
Institut Allergosan, Nikkiso, Otsuka e Tillots. SD atuou como
palestrante, consultor e / ou membro do conselho consultivo
da Abbvie, Allergan, Alfa Wassermann, Biogen, Boehringer
Ingelheim, Celgene, Celltrion, Ferring, Gilead, Hospira, Johnson
e Johnson, Merck, MSD, Mundipharma, Pfizer Inc., Sandoz,
Takeda, Tigenix, UCB Pharma, Vifor. Os demais autores
declaram não haver interesses conflitantes.
Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações
jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
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