PLANO DE TRABALHO - FOLHA 1/4

1 - DADOS CADASTRAIS

Órgão/Entidade proponente CNPJ

Endereço

Cidade UF C EP DDD/TELEFONE E.A

FEDERAL
Conta corrente Banco Agência Praça Pagamento

Nome do responsável: CPF

C.I./Órgão Expedidor Data de Expedição Cargo Posse

Endereço:

Cidade: UF CEP Telefone:

Unidade Executora: Departamento:

Coordenador: Telefones:
Fax:

2 - PARTÍCIPES

Nome: CNPJ/CPF E.A

Endereço CEP

Nome do responsável: CPF

C.I./Órgão Expedidor Data de Expedição Cargo Posse

Endereço:

Cidade: UF: CEP: Telefone:

1
 PLANO DE TRABALHO - FOLHA 2/4

3 – DADOS DO PROJETO

Título do Projeto: Período de Execução

início término

Avaliação Institucional e Planejamento da Universidade

Identificação do Objeto:

Justificativa da Proposição:

Produtos Esperados:

Forma de Execução das Atividades:

Forma de Aferição no Cumprimento das Metas:

2
 PLANO DE TRABALHO - FOLHA 3/4

4 – CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO (META, ETAPA OU FASE)

META ETAPA ESPECIFICAÇÃO INDICADOR FÍSICO DURAÇÃO

FASE UNIDADE QUANT. INÍCIO TERM.

5 – PLANO DE APLICAÇÃO (EM REAIS, se houver)

NATUREZA DA DESPESA
TOTAL CONCEDENTE PROPONENTE
Código Especificação

TOTAL : 16.955,56 6.995,56

3
 PLANO DE TRABALHO - FOLHA 4/4

6 – CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO (EM REAIS, se houver)

Meta Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho

Meta Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

16.995,56

Proponente
Meta Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho

Meta Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

16.995,56

7 - DECLARAÇÃO

Na qualidade de representante legal do proponente, declaro, para devidos fins de prova junto ao (a)
________________________________________________________, para os efeitos e sob as penas da lei, que
inexiste qualquer débito em mora ou situação de inadimplência com o Tesouro Nacional ou qualquer órgão ou
entidade da Administração Pública Federal, que impeça a transferência de recursos oriundos de dotações
consideradas no orçamento da União, na forma deste plano de trabalho.

________________________ ______________________________
Local e Data Proponente

8 – APROVAÇÃO (de acordo)

Aprovado

________________________ ____________________________
Local e Data Concedente