PROCESSO DE ENFERMAGEM
(realizar palpação = hipersensibilidade),
Tomada de decisão → pensamento crítico
↓ → Identificação do pcte (I): nome, sexo, raça,
Resoluçãode problemas, alternativas viáveis +
CRIATIVIDADE!
Etapas do processo de Enfermagem:
Avaliação = História de saúde/Anamnese +
Exame Físico
↓ → História da doença atual (HDA): descrição
Diagnóstico de Enfermagem NANDA =
problemas de saúde reais e potenciais +
resultados esperados
↓ localização e freqüência dos mesmos; alívio
Planejamento = Plano de cuidados / prescrição
de Enfermagem (intervenções NIC)
↓ como fatores relacionados.
Implementação = atualização do plano de
cuidados + realização das atividades prescritas
↓ alergias; outras doenças desenvolvidas;
Evolução = avaliar respostas do pcte frente às
prescrições de Enfermagem = compará-las com
os resultados esperados.
OU ENTÃO
Modelo SODIA:
S → Subjetivo: o que o pcte relata verbalmente;
O → Objetivo: o que o enfermeiro tem
condições de avaliar usando técnicas específicas
para o exame físico;
D → Diagnóstico de Enfermagem (NANDA);
I → Intervenção: atividades de enfermagem em
prática (NIC);
A → Avaliação: avaliação dos resultados
obtidos após a intervenção de enfermagem
(NOC).
HISTÓRIA DE SAÚDE
ANAMNESE
estado civil, religião, data e local de nascimento,
procedência, escolaridade e profissão e tipo
sanguíneo.
→ Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o
pcte procurou o serciço de saúde = pq o senhor
está hospitalizado?
dos sintomas sentidos pelo pcte desde o
surgimento do problema de saúde, há qto tempo
surgiram os sintomas, a intensidade, duração,
destes sintomas; hospitalizações relacionadas ao
presente problema; outros dados sobre a doença,
→ Antecedentes fisiológicos e/ou patológicos
(AFeP): doenças da infância; desenvolvimento;
hospitalizações e/ou cirurgias anteriores;
medicamentos usados, descrevendo quais,
posologia e duração do tto.
→ História patológica familiar (HPF):
questionar sobre doenças de pais, irmãos e
cônjuges, principalmente as crônico-
degenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias.
→ Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer
e recreação, sono e repouso, atividade física,
alimentação e hidratação, eliminações,
tabagismo etilismo ou drogadição, vida sexual.
→ História sócio-econômica (HSE): moradia,
saneamento, animais domésticos, com quem
mora, quem é o provedor dos recursos
financeiros da família, relações intrafamiliares.
EXAME FÍSICO
o Aspecto geral: avaliar a resposta do indivíduo
em relação à sua doença, perda de força
muscular ou de peso e o estado psíquico do
pct. Classificação = Bom, regular e mal
estado geral.
o Nível do sensório: Alerta, confuso,
sonolento, obnubilado, torporoso e comatoso
(escala de Glasgow).
o Estado nutricional: avaliar sinais como
edema generalizado, turgor frouxo, cabelos
sem brilho, secos e com tons diferentes entre
os fios, palidez, conjuntiva pálida, xerose
conjuntival, sangramento gengival, manchas
no esmalte dos dentes, alterações pscimotoras
e etc. (+ específico Nutricionistas)
o Hidratação: ressecamento de pele (turgor
diminuído) e boca, sede ocasional e queda no
débito urinário.
o Pele: coloração (palidez, cianótica, ictérica),
umidade (presença de ressecamento,
oleosidade e sudorese), temperatura (calor ou
frio generalizados ou locais – sinais
flogísticos), textura (aspereza, enrugada,
fina), turgor (prega cutânea),
integridade/lesões (mácula, pápula, vesícula,
bolha, pústula, erosão, úlcera, fissura, etc)
presença de edema.
o Mucosas: integridade/lesões, coloração e
hidratação.
o Anexos: unhas, pêlos e cabelos.
o Cabeça e pescoço: crânio (tamanho do crânio
em relação à face, lesões, cistos sebáceos,
hematomas e nódulos no couro cabeludo,
distribuição e alteração na cor dos cabelos,
higiene e presença de parasitas - realizar
palpação do crânio), face (coloração da pele
e presença de lesões); olhos (pálpebras =
ptose palpebral, nódulos e lesões, edema;
globo ocular = protuso/exoftalmia ou
afundamento/enoftalmia;esclerótica =
coloração/icterícia, hemorragia; pupilas =
isocóricas ou anisocóricas, diâmetro,
fotorreagência), nariz (forma, tamanho,
movimento das asas do nariz, secreções,
lesões, ou epistaxe), seios paranasais
ouvidos (forma, higiene, presença de cerume
e qtdade, lesões e sinais flogísticos), boca
(coloração da mucosa oral, hálito, lábios,
gengivas, dente, uso de próteses), língua
(deve apresentar superfície rugosa, recoberta
por papilas e levemente esbranquiçada ≠
superfície lisa, hiperimeada e hipertrofia das
papilas) avaliar também, a úvula, palato
mole, orofaringe e amígdalas (apresentam-se
pqnas ou ausentes nos adultos, exceto em
casos de inflaação), pescoço (mobilidade,
simetria, aumento da tireóide, veias
jugulares, pulo carotídeo, palpar linfonodos =
dor, ou gânglios).
o Avaliação cardíaca: pulsos, FC, e PA;
inspeção do precórdio = pulsações normais e
anormais e avaliação do ictus cordis;
palpação do precórdio = qdo não viísvel, o
ictus cordis pode ser palpado no 5º espaço
intercostal; ausculta = avaliação das bulhas
cardíacas, auscultando os 4 focos:
Caracterizar os sons auscultados qto ao ritmo,
simetria.
o Avaliação pulmonar: FR, padrão respiratório
(eupineico, bradpineico, taquipneico, apnéia,
dispnéia, etc.), amplitude da respiração
(profunda ou superficial, ausculta de ápice a
base bilateralmente = murmúrios vesiculares
ou ridos adventícios (roncos, sibilos,
crepitantes).
o Avaliação abdominal: inspeção = forma
abdominal, cicatriz umbilical, etc; palpação
= hipersensibilidade/dor, contorno de órgãos
(fígado e baço- este ñ palpável em casos
normais); percursão = predomínio de sons
timpânicos, exceto em regiões onde tenham
órgãos como fígado, baço ou vísceras
preenchidas por fezes líquidos; ausculta:
verificar a presença dos ruídos hidroaéreos
(de 5 a 35/min), se estão aumentados,
diminuídos ou se ã há ruídos (íleo paralítico).
o Extremidades: verificação de pulsos (MS’s e
MI’s bilateralmente), integridade da pele
(leões, curativos), mobilidade, perfusão,
temperatura, presença de dispositivos
intravenosos (gotejamento e composição da
medicação infundida), uso de próteses ou
órteses.
o SINAIS VITAIS: estes podem ser descritos
no final ou no início do documento, ou então
distribuídos com seus sistemas
correspondentes.
FC
FR
PA
T°