GOVERNO DO ESTADO DE RORAIMA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE RORAIMA

CURSO SUPERIOR DE ENFERMAGEM

CASO CLÍNICO

Boa Vista – RR
Novembro/2013
 ADRIANA SOARES FILINTO
PAULA TAMARA SIQUEIRA DE MELO

TRABALHO DA DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA E

SEMIOTÉCNICA REFERENTE À CASO CLÍNICO APLICADO À
ENFERMAGEM

Trabalho apresentando à disciplina

de Semiologia e Semiotécnica como
um dos requisitos para obtenção da
nota parcial do semestre.

Professora: Andréa Cardoso

Boa Vista – RR
Novembro/2013
 Caso Clínico

S.S.P, 72 anos, analfabeta, pensionista, deambula com dificuldades. Referiu ter 8

filhos. Porém, a filha relatou que três do primeiro casamento e cinco do segundo, sendo
que 1 aborto, 1 falecido e 1 desaparecido. Veio encaminhada do PS Alfredo Carvalho
em companhia de sua filha, no momento queixava de “dor em todo o corpo, tosse,
coceira nos braços e pernas, fraqueza, mal estar geral. Falta de apetite, cansaço, enjôo e
falta de ar. S.S.P passa a maior parte do tempo deitada, gemendo de queixa de cansaço
ao realizar qualquer atividade(SIC).
A filha relatou ainda que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava esquecendo
as coisas, porém achava se da idade. Ao ver a reportagem na TV, desconfiou da doença
de Alzheimer e levou a mãe ao médico, este receitou Ginkobiloba.
Faz uso de Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x ao dia, Furosemida – 40mg 1
comp. ás 10:00 horas. Ao exame físico apresentou acuidade visual e auditiva diminuída,
face e mucosas visíveis hipocoradas, língua saburrosa, ausência de arcada dentária
superior, higiene oral precária, pele ressequida. Abdome flácido, indolor a palpação,
com presença de sons intestinais hiperativos. Presença de eritema em região
sacrococcígea e trocânter E.
Marcha lentificada, com bradicinesia; movimentos ativos com amplitude
reduzida; força muscular diminuída.
S.S.P, refere que não evacua há quatro dias e urina várias vezes em pequenas
quantidade, não conseguindo controlar a vontade de urinar algumas vezes. Afirma
acordar várias vezes durante a noite, não conseguindo dormir com facilidade.
É católica praticante; a filha informa levar a mãe com pouca frequência á igreja,
apenas quando consegue ajuda de vizinho, devido a dificuldade de deambulação; gosta
de assistir a missa na televisão e programas religiosos no rádio. Contam com o apoio de
vizinhos para trazê-la ao hospital e outros locais necessários.
T 36,8 C, P apic. 72bpm, R 21 rpm, PA 160X80 mmHG (Filha informa que a mãe
não havia tomado a medicação anti-hipertensiva pela manhã).

Principais necessidades/problemas:

 Deambula com dificuldades;

 Fraqueza e cansaço;
 Falta de apetite;
 Perda de memória;
 Acuidade visual e auditiva diminuídas;
 Face e mucosas hipocoradas e língua saburrosa;
 Ausência de arcada dentária superior;
 Higiene oral precária;
 Pele ressequida;
 Presença de eritema em região sacrococcígea e trocânter E;
 Marcha lentificada, com bradicinesia;
 Força muscular diminuída;
 Dificuldade de evacuar;
 Urina com frequência em pequenas quantidades;
 Sono ineficaz.

Diagnóstico de enfermagem: Padrão de sono perturbado

Definição: Estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, uma
mudança na quantidade e qualidade de seu padrão de repouso que cause desconforto ou
interfira no estilo de vida desejado.
Características definidoras: Dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
interrupção do sono várias vezes durante a noite.

Intervenções
1.Ruídos – puxar as cortinas, reduzir o
volume da televisão e de alarmes;
2.Organizar procedimentos,
proporcionando o menor número de
perturbações durante o período de sono;
3.Limitar os líquidos à noite e urinar antes
de deitar.
Evolução
1. A paciente comunica satisfação entre
repouso e atividade;
2. Refere diminuição do cansaço e
fraqueza;
3. Apresenta maior concentração.

Diagnóstico de enfermagem: Deambulação prejudicada

Definição: Estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar,
limitação para andar.

Características definidoras: capacidade prejudicada para percorrer as distâncias

exigidas; marcha lentificada, com bradicinesia.

Intervenções
1.Oferecer auxiliares de mobilidade; 2.
Consultar fisioterapeuta para avaliar e
planejar;
3. Explicar a importância de deambular
para melhorar o quadro de saúde;
4.Encorajar a deambulação independente,
dentro dos limites seguros;
5. Auxiliar a paciente a sentar-se à beira
da cama para facilitar os ajustes posturais.
Evolução
1. A paciente apresenta um aumento nas
distâncias percorridas;
2. Não há evidência de medo de quedas ao
deambular;
3. Marcha menos lentificada.
Diagnóstico de enfermagem: Intolerância à atividade relacionada à fraqueza e
força muscular diminuída
Definição: Estado em que uma pessoa apresenta redução em sua capacidade fisiológica
para tolerar as atividades no grau desejado ou exigido.

Características definidoras: fisiológica alterada à atividade; falta de ar; fadiga; palidez.

Intervenções Evolução
1.Aumentar gradualmente a atividade; A cliente apresenta uma diminuição
2.Iniciar exercícios ativos de amplitude de significativa de falta de ar e cansaço ao
movimento, pelo menos 2x ao dia; realizar suas atividades.
3. Estimular o repouso quando fatigado ou
quando ocorrer dor.

Diagnóstico de enfermagem: Constipação

Definição: Estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, estase
do intestino grosso, resultando em eliminação pouco frequente (2 vezes por semana ou
menos) e/ou fezes secas e duras.
Características definidoras: Evacuação difícil e prolongada. Evacuação que ocorre
menos de 2 vezes por semana; náusea; ruídos intestinais hiperativos; incontinência
urinária.

Intervenções Evolução
1.Sugerir o uso de alimentos com 1.Paciente evacua com mais frequência e
propriedades laxativas naturais (são muito facilidade;
usados o mamão e a ameixa preta); 2.Não queixa-se mais de náusea ou enjoo.
2.Estimular a ingestão de fibras
formadoras e umidificadoras do bolo fecal
(a granola e o farelo de trigo são muito
populares e eficientes).
3. Registrar a frequência e características
das evacuações;
4. Proporcionar conforto e privacidade;
5. Estimular deambulação.

Diagnóstico de enfermagem: Isolamento social

Definição: estado em que o indivíduo ou grupo apresenta ou percebe uma necessidade
ou um desejo de maior envolvimento com os outros, mas é incapaz de fazer o contato.

Características definidoras: desejo de maior contato com as pessoas; desejo de ir à

igreja.

Intervenções:
1. Avaliar a influência do ambiente
doméstico na vida social da paciente;
2. Investigar sua relação com a família e
sua vizinhança;
3.Procurar determinar quais são, na
Evolução
1.A cliente apresenta maior satisfação em
realizar atividades;
2. Expressa-se melhor ao conversar;
3. Colabora com a equipe profissional no
seu tratamento sem queixar-se.
comunidade, os recursos aos quais a
paciente pode recorrer, tais como grupo de
apoio, centro de convivência da terceira
idade, e programas de educação em saúde.

Diagnóstico de enfermagem: :Déficit do autocuidado: banho/higiene

Definição: Estado em que o indivíduo apresenta habilidade prejudicada para
desempenhar ou concluir as atividades de banho/higiene por si mesmo.

Características definidoras: Déficit para banhar-se e escovar os dentes; incapaz de

perceber as necessidades de medidas de higiene.

Intervenções Evolução
1. Avaliar a capacidade de desempenho do 1. Desempenha sua higiene de acordo com
cliente: completamente independente, o nível esperado e comunica a satisfação
exige o uso de equipamento auxiliar, com o desempenho, apesar das limitações;
necessita de ajuda mínima, necessita de
ajuda e/ou alguma supervisão, necessita 2. Sente-se mais útil e menos dependente
de supervisão parcial, necessita de dos outros.
supervisão total ou é incapaz de ajudar;
2. Elogiar conquistas. Pois reforços e
recompensas estimulam esforços
renovados;
3. Verificar se a paciente tem material de
higiene, se possível disponibilizá-los;
4. Ensinar a utilizar dispositivos auxiliares
com o objetivo de estimular a
independência.

Diagnóstico de enfermagem: : Incontinência urinária de urgência

Definição: estado em que o indivíduo apresenta uma perda involuntária de urina
associada a um forte e súbito desejo de urinar.

Características definidoras: urgência urinária; nictúria, (mais do que 2x por noite);

Frequência (esvaziamento da bexiga mais frequente do que a casa duas horas).

Intervenções Evolução
1. Determinar o volume de casa micção; 1. A paciente comunica diminuição de
2. Solicitar que a pessoa “segure” a episódios de incontinência.
micção tanto quanto possível. 2. Apresenta menos episódios de micção
noturna e refere melhor repouso.

Diagnóstico de enfermagem: Nutrição desequilibrada: menos do que as

necessidades corporais

Definição: Estado em que um indivíduo que não está em NPO apresenta, ou está em
risco de apresentar, perda de peso relacionada a ingestão ou metabolismo inadequado
dos nutrientes para as necessidades metabólicas.

Características definidoras: fraqueza e sensibilidade musculares; o cliente que não está

em NPO relata ou apresenta ingestão de alimentos em quantidade menor do que a
recomendada diariamente, com ou sem perda de peso.

Intervenções Evolução
1. Explicar a necessidade do consumo 1. Exibe melhora em seu estado
adequado de carboidratos, gorduras, nutricional através do peso;
proteínas, minerais e líquidos; 2. Apresenta aumento de apetite;
2.Consultar o nutricionista para 3. Melhora na função gastrointestinal;
estabelecer as exigências calóricas diárias 4. Menos cansaço ao realizar atividades.
e as exigências alimentares do cliente;
3.Discutir com o cliente as possíveis
causas do apetite diminuído;
4.Estimular e ajudar o cliente a manter
uma boa higiene oral;
5.Com o apetite diminuído, restringir a
ingestão de líquidos com as refeições e
evitá-los uma hora antes e depois
delas(previne distensão gástrica);
6.Encaminhar ao dentista para que seja
providenciado novas dentaduras.

Diagnóstico de enfermagem: Déficit de memória

Definição: incapacidade de lembrar ou relembrar algumas informações ou habilidades
comportamentais.

Características definidoras: déficit de memória e julgamento.

Intervenções Evolução
1.Ensinar a paciente formas de lidar com a 1.Melhora significativa da capacidade
perda da memória – por exemplo, usar um cognitiva;
despertador para lembrá-la da hora de 2.Momentos de esquecimento diminuídos.
comer ou de tomar remédios, usar uma
caixinha de pílulas organizada por dias da
semana, manter listas nos cadernos de
anotações ou um calendário de bolso, ou
pedir aos familiares ou amigos para
lembrá-la das tarefas importantes,
estimular a paciente a expressar seus
sentimentos associados à perda de
memória, para atenuar o impacto do
déficit de memória sobre a autoimagem do
paciente e reduzir sua ansiedade.

Diagnóstico de enfermagem: Integridade da pele prejudicada

Definição: Estado em que o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar,
alteração do tecido epidérmico e/ou dérmico.

Características definidoras: lesões no tecido epidérmico e dérmico; pele ressequida;

eritema.
Intervenções Evolução
1.Participar da investigação dos riscos; 1. Região sacrococcígea e trocânter E. não
2.Promover a circulação ideal quando apresentam mais eritema;
estiver no leito; 2. Paciente relata melhora na circulação
3.Mudança de decúbito a cada duas horas; sistêmica;
4.Colocar travesseiros entre as pernas; 3. Pele apresenta umidade normal.
5.Orientar o cliente e família sobre
técnicas específicas a serem usadas em
casa, na prevenção das úlceras de pressão;
6. Estimular ingestão hídrica.

Diagnóstico de enfermagem: : Percepção auditiva alterada

Definição: Alterações do sentido da audição em um paciente idoso.

Características definidoras: déficits auditivos e dificuldade de compreensão; alteração

referida ou detectada na audição.

Intervenções Evolução
1.Fornecer informações sobre a perda 1. Paciente apresenta melhora
auditiva progressiva, que ocorre com o significativa em sua capacidade auditiva;
envelhecimento (presbiacusia); 2. Demonstra maior interesse em se
2.Estimular a paciente a expressar seus comunicar e interagir;
sentimentos sobre a sua perda auditiva; 3. Apresenta maior segurança ao realizar
3.Falar com a paciente em tom de voz atividades.
grave e moderado, mantendo o mesmo
volume a cada frase;
4.Descrever para a paciente os tipos de
aparelhos auditivos adaptativos
disponíveis e seus cuidados, para ajudá-la
a fazer opções conscientes e manter sua
independência.

Diagnóstico de enfermagem: Percepção visual alterada

Definição: alteração das características dos estímulos visuais.

Características definidoras: alteração da percepção; alteração da resposta aos estímulos

visuais.

Intervenções Evolução
1.Proporcionar a paciente um ambiente 1. Melhora significativa em sua
seguro, retirando o excesso de móveis ou capacidade visual;
equipamentos do seu quarto; 2. Maior confiança em realizar atividades,
2.Proporcionar informações à paciente tais como deambular;
sobre as seguintes áreas: maneiras 3. Apresenta maior autonomia para
alternativas de lidar com a perda visual; realizar atividades.
cuidados com os dispositivos adaptativos,
tais como óculos, lentes de aumento,
lentes de contato; administração dos
colírios e informações sobre esses
fármacos incluindo-se nome, dosagem,
efeitos terapêuticos e reações colaterias.

Diagnóstico de enfermagem: Risco para déficit de volume líquido

Definição: estado em que o indivíduo apresenta risco de mudança nos níveis séricos de
eletrólitos que pode comprometer a saúde.

Fatores de risco: aumento da perda de líquidos; frequência urinária aumentada.

Intervenções Evolução
1.Pesar a paciente diariamente na mesma 1. Ausência de quadro de desidratação;
hora e verificar o valor; 2. Volume de líquidos dentro dos padrões
2. Manter registro preciso da ingestão e do aceitáveis.
débito, para ajudar a estimar o balanço
hídrico da paciente;
3.Manter líquidos orais à beira do leito e
ao alcance da paciente e estimular sua
ingestão.