SISTEMATIZAÇÃO DA

ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM

Prof. Vinicius Faleiros Martins

e-mail: vinicius.martins@udf.edu.br
ENFERMAGEM

• Surgimento de novas profissões.

• Enfermeiro (a): de provedor a coordenador.

 Corpo de conhecimentos específicos de enfermagem:

visam a solução de problemas do paciente.

 Processo de enfermagem=método.
ENFERMAGEM

A atividade da enfermagem inclui as tarefas

de coletar dados (histórico), diagnosticar,
planejar, tratar e avaliar as reações
observadas em pessoas doentes ou
sadias.
 Processo de Enfermagem
Por que estudar e discutir sobre isto?

 Modelo sistemático para tomada de decisão;

 Método para resolução de problemas;
 Direciona julgamentos clínicos apropriados;
 Desenvolvimento do saber em Enfermagem;
 Estratégia utilizada no processo de ensino-aprendizagem;

 SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem)

• Operacionalização, organização e documentação do

Processo de Enfermagem
 SAE

Coleta dos dados/ Entrevista, Exame Físico,

1 Investigação Consulta ao Prontuário, Observação

Interpretar os dados obtidos – identificar

2 Diagnóstico problemas – propor diagnósticos (nomear)

Estabelecer: Prioridades, Metas,

3 Planejamento Propor: intervenções – Prescrição de
Enfermagem

4 Intervenção Realizar o que foi planejado e prescrito

Verificar se as metas foram alcançadas –

Evolução/ Reavaliação, rever diagnósticos e,
5 Avaliação se necessário, modificação do plano
de cuidados
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009

Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de

Enfermagem e a implementação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados,
em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e dá outras providências.
ONDE DEVE SER REALIZADO?

Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo

deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

§ 1º - Os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a

instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar,
instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde,
domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre
outros.

§ 2º - Quando realizado em instituições prestadoras de serviços

ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações
comunitárias, entre outros, o Processo de Saúde de
Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses
ambientes como Consulta de Enfermagem.
COLETA DE DADOS

• Entrevista
• Exame Físico
• Exames Complementares
• Dados de Prontuário
• Informações da equipe de saúde e de enfermagem
• Informações da família
• Outros
 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Atividade privativa do enfermeiro

Objetivos:

Identificar necessidades do paciente e

família que são foco da assistência de
enfermagem

Interação enfermeiro - paciente

 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Para investigar, o enfermeiro deve ser capaz de:

 Comunicar-se bem
 Ouvir atentamente / Demonstrar interesse
 Observar sistematicamente
 Realizar exame físico
 Interpretar e validar dados
 Reconhecer oportunidades
 Identificar suas limitações
 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
R.L.D., moreno, nascido em 24 de fevereiro de 1984, no
município de Goiânia, Goiás, onde reside até a presente data.
Trabalhava como Auxiliar de Escritório na serralheria do
próprio pai. Devido tratamento, parou de trabalhar há um
ano. (...) O quadro clínico teve início em 2003, com episódios
de diarréia e presença de sangue vivo nas fezes. (...)
(...) Nas fases de reagudização da doença, sempre
apresenta sangramento intestinal e diarréia – mais que cinco
evacuações ao dia, assim como lesões na cavidade oral. (...)
(...) À inspeção abdominal, presença de ileostomia, em
flanco direito (uma boca), com aspecto róseo. Pele
periostomal íntegra. Ileostomia funcionante, mantida com
bolsa coletora, verificando-se efluente líquido, acastanhado-
escuro, em média quantidade (200ml), com odor
característico. Dreno laminar (penrose) em flanco direito,
com efluente serosanguinolento (50 ml). Ausência de sinais
flogísticos no local de inserção do dreno. (...)
QUAIS SERIAM AS NECESSIDADES DE
CUIDADO DESTE PACIENTE??

COMO NOMEÁ-LAS?

QUAIS PRIORIZAR?

COMO DOCUMENTAR AS DECISÕES

(Diagnósticos de Enfermagem) E AÇÕES DE
ENFERMAGEM (Prescrição de Enfermagem)?
O QUE É DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
Diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico das
respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos
processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou
potenciais, os quais fornecem a base para a seleção das
intervenções de enfermagem, para atingir resultados
pelos quais a enfermeira é responsável.
(NANDA, 1990)
FINALIDADE
Orientara assistência de enfermagem a partir de diagnósticos específicos
de enfermagem.

Uniformizar e universalizar a terminologia usada para se referir a

problemas do cliente pelos quais a enfermagem tem responsabilidade
profissional.

Servir como veículo de mudança e transformação da prática.

Facilitar a informatização.

Criar/corpo de conhecimentos/área de domínio da enfermagem.

Orientar o ensino e a pesquisa.

Melhorar a qualidade da assistência.

ESTUDO DE CASO
Caso 1

T.F.S.B, 47 anos, Número de gestações: 5, Paridade: 4, Parto Normal: 1 Fórceps: 1,

Cesárea: 2, Abortos: 1 Há cerca de seis meses começou a perder urina. Queixa que
perde urina em qualquer movimento, se correr, perde no caminho. À noite quando
se movimenta na cama, perde no leito, usa absorvente para não molhar o colchão,
apresenta perda urinária mesmo sem estar com a bexiga cheia. Quando sente
vontade de urinar já começa a perder urina e perde até chegar ao banheiro. Perde
urina em grande quantidade, escorre pela perna se não usar absorvente.
Frequência: cada 10 a 15min, a noite levanta 2 a 3 vezes, perde urina mesmo indo
ao banheiro a toda hora. Não sente alívio completo após micção, sente que “sobra”
urina na bexiga. O início da micção é em jatos e depois, normal. Volume urinário:
cerca de ½ copo. Ingesta: 2 copos de água + 2 copos de suco + 1 xícara de café. Não
consegue interromper o jato. Sente dor na relação sexual e perde urina. O marido
reclama e muitas vezes briga por causa disso, principalmente porque interrompe a
relação. Deixa de sair de casa, pois tem "pavor" só em pensar que não chegará a
tempo ao banheiro e ficará molhada. Frequência Intestinal: 1 vez/dia, fezes de
consistência normal. Exame de urina I sem alterações.
ESTUDO DE CASO
Caso 2

A senhora Iara de 70 anos foi admitida numa unidade médica

respiratória, porque ela apresentava crescente dificuldade
respiratória há alguns dias e tinha uma história crônica de doença
pulmonar obstrutiva. Logo após sua admissão, sua dificuldade
respiratória tomou-se progressivamente pior e ela foi transferida
para uma unidade de cuidados críticos para possível intubação. Ela
disse que tinha sido intubada durante uma hospitalização prévia e
expressou relutância em ser entubada novamente. Ela falou a
respeito de seus "desejos de vida", a seriedade de sua doença e as
implicações de ser intubada. O médico de dona Iara expôs que essa
exacerbação aguda da doença era tratável, e então dona Iara
consentiu na intubação. Ela foi submetida a uma intubação nasal e
foi colocada no ventilador.
ESTUDO DE CASO
Durante a primeira semana na unidade a cliente repetidamente
questionou os membros da equipe que estava manuseando o
ventilador sobre o que eles estavam fazendo. Quando a aspiração
era indicada ela fazia caretas e agarrava-se às grades da cama.
Ela requisitou várias vezes a equipe, tocou a campainha muitas
vezes no plantão, e manteve-se perguntando à equipe sobre como
ela estava indo. A enfermeira responsável pelo leito expôs o que
estava ocorrendo com ela e inclusive tentou diminuir os
parâmetros do ventilador. Durante aquela semana ela participou
de seus cuidados pessoais na medida do possível. A tentativa de
retirar aos poucos o oxigênio (desmame) não foi bem sucedida. A
dona Iara teve um bom apoio de sua filha que a visitou todos os
dias durante o almoço. Mãe e filha comunicavam-se bem e eram
íntimas. A filha frequentemente lia a Bíblia para ela.
ESTUDO DE CASO
Durante a segunda semana ela desenvolveu sinusite
provocada pela intubação nasal. Essa piora em seu
estado a desanimou. Ela frequentemente escrevia ou
balbuciava as palavras "não estou melhorando". A cada
dia o estado de ânimo de dona Iara tomava-se mais
negativo como, "eu não posso sair desse ventilador".
Durante a terceira semana de intubação, a participação
de dona Iara no seu cuidado e o uso da campainha
diminuiu. Ela não mais inquiriu o que as enfermeiras ou
terapeutas estavam fazendo com ventilador. Dormia
durante o dia e frequentemente durante a visita de sua
filha.
Baseando-se nesses dados que diagnósticos de
enfermagem você faria?
PLANEJAMENTO

• Estabelecimento de prioridades;
• Desenvolvimento de resultados
esperados;
• Intervenções de enfermagem;
• Documentação do plano;
 Prescrição de enfermagem

 Documentação das decisões acerca das condutas

a serem implementadas, objetivando uma
assistência individualizada e de qualidade.

 Subsidiada por uma definição dos diagnósticos de

enfermagem prioritários e uma subsequente
determinação das intervenções necessárias para a
solução dos problemas.
(SOUZA et al., 2001)
 Prescrição de enfermagem:
 Impresso próprio: coluna para descrição das
condutas e coluna para horários/períodos
 Realizada exclusivamente pelo enfermeiro
 Sequência dos itens pode ser flexível
 Abrange período de 24h
 Elaborada e revalidada diariamente
 Verbos utilizados evidenciam grau de
dependência do cliente: “ajudar; fazer; orientar;
supervisionar; encaminhar”
 Prescrição de enfermagem
 Itens a serem considerados:
– Controles: SSVV, balanço hídrico
– Alimentação
– Higiene
– Sinais e sintomas a serem observados e
comunicados
– Tratamentos
– Orientações / informações a serem oferecidas
– Assistência às necessidades emocionais
– Encaminhamento a outros profissionais
– Família / acompanhante
IMPLEMENTAÇÃO
Na implementação inicia-se o plano de cuidados de
enfermagem para alcançar resultado específicos
esperados. Envolve:

• Preparação
• Intervenção
• Documentação
AVALIAÇÃO OU EVOLUÇÃO
É um processo constante utilizado para o
julgamento de cada componente do processo de
enfermagem.

Deve-se verificar se:

• Os resultados foram alcançados;

• Os diagnósticos foram resolvidos;
• O cliente apresenta novos diagnósticos de
enfermagem ou problemas colaborativos.
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Registro realizado após a reavaliação do estado geral do paciente nas
24 horas.

Avaliação global da prescrição de enfermagem implementada =

repercussões da assistência.

Atividade privativa do enfermeiro

 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Sua realização exige:

Exame físico e entrevista

Consulta a: evolução e prescrição médica;

evolução e prescrição de enfermagem
anteriores; anotações de enfermagem;
resultados de exames.
IMPORTANTE
= Evolução de enfermagem não é composta só por exame físico
= Evolução de Enfermagem é diferente de Anotação de Enfermagem
ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO X ANOTAÇÃO
 Sites de interesse
 North American Nursing Diagnosis Association:

• www.nanda.org
 Periódico:
• International Journal of Nursing Terminologies and Classifications
 Center for Nursing Classification -University of Iowa, College of
Nursing:
• www.nursing.uiowa.edu/CNC/

 Biblioteca Virtual em Saúde: www.bireme.br

 Portal CAPES: www.capes.gov.br